Contract

ใบสมัครบริษัทประกันภัยอุบัติเหตุ มหาวิทยาลัยราชภัฏลำปาง มหาวิทยาลัยราชภัฏลำปาง ประจำปีการศึกษา 2567

ข้าพเจ้า (xxx/xxx/นาวสาว)............................................................................................................. ............

ที่อยู่ปัจจุบัน....................................................................................................... .........................................................

เป็นตัวแทนของบริษัท.................................................................................................................................................

ที่อยู่ของบริษัท............................................................................................................................................................

เบอร์โทรศัพท์/โทรสาร................................................................................................................................................

มีความxxxxxxxจะสมัครรับทำประกันอุบัติเหตุแก่นักศึกษามหาวิทยาลัยราชภัฏลำปาง ประจำปีการศึกษา 2567

ดังนี้

1) ผู้เอาประกันภัยชำระค่าเบี้ยประกันอุบัติเหตุ อัตราคนละไม่เกิน บาทต่อปี

บริษัทฯ เสนอ ค่าเบี้ยประกันอุบัติเหตุจำนวน. บาท/คน/ปี

2) ผู้ยื่นข้อเสนอราคาต้องเสนอเงินxxxxxxxxxxตอบแทน ต่อราย ต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้ง ดังนี้

(1) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีค่ารักษาพยาบาลอุบัติเหตุต่อครั้ง รายละไม่น้อยกว่า 15,000 บาท

ถึง 20,000 บาท

200,000 บาท

บริษัทฯ เสนอ ค่ารักษาพยาบาลต่อครั้งรายละ จำนวน. บาท

(2) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ รายละไม่น้อยกว่า 150,000 บาท ถึง

บริษัทฯ เสนอ จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ รายละ จำนวน. บาท

(3) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียชีวิตด้วยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่อุบัติเหตุ รายละไม่น้อยกว่า 15,000 บาท ถึง 30,000 บาท

บริษัทฯ เสนอ จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียชีวิตด้วยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่อุบัติเหตุ

รายละ จำนวน. บาท

(4) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียสายตา มือ เท้า 1 ส่วน รายละไม่น้อยกว่า 90,000 บาท

บริษัทฯ เสนอ จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียสายตา มือ เท้า 1 ส่วน รายละ จำนวน. บาท

(5) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียสายตา มือ เท้า 2 ส่วน รายละไม่น้อยกว่า 150,000 บาท

บริษัทฯ เสนอ จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียสายตา มือ เท้า 2 ส่วน รายละ จำนวน. บาท

(6) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียจากการขับขี่ หรือประสบอุบัติเหตุจากการซ้อนท้าย รถจักรยานยนต์รายละไม่น้อยกว่า 150,000 บาท

บริษัทฯ เสนอ จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียจากการขับขี่ หรือประสบอุบัติเหตุจากการซ้อนท้าย

รถจักรยานยนต์ รายละ จำนวน. บาท

(7) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียชีวิต อันเนื่องจากการถูกฆาตกรรมหรือลอบทำร้าย รายละ ไม่น้อยกว่า 150,000 บาท

บริษัทฯ เสนอ จำนวนเงินเอาประกัน กรณีสูญเสียชีวิต อันเนื่องจากการถูกฆาตกรรมหรือลอบทำร้าย

รายละ จำนวน. บาท

(8) จำนวนเงินเอาประกัน กรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงxxxxจากอุบัติเหตุ รายละไม่น้อยกว่า 150,000 บาท

บริษัทฯ เสนอ จำนวนเงินเอาประกัน กรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงxxxxจากอุบัติเหตุ รายละ จำนวน. บาท

(9) ทั้งนี้ให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุเป็นไปตามxxxxxxxxxxพื้นฐาน (แบบ อบ.2) (แบบ อบ.2 คุ้มครอง การเสียชีวิต การสูญเสียมือ เท้า และสายตา นิ้ว หูหนวกและเป็นใบ้ หรือทุพพลภาพxxxxxxxxxxxx ทุพพลภาพxxxxบางส่วน), (แบบ อบ.1 คุ้มครอง การเสียชีวิต การสูญเสียมือ เท้า และสายตา หรือทุพพลภาพxxxx xxxxxxxx)

3) ผู้ยื่นข้อเสนอต้องเสนอให้ความคุ้มครองอุบัติเหตุทุกชนิดทั่วโลกตลอด 24 ชั่วโมง

4) ผู้ยื่นข้อเสนอต้องเปิดเครดิตสัญญาการรักษาพยาบาลกับโรงพยาบาลของรัฐ หรือเอกชนไม่น้อยว่า 1 แห่ง พร้อมแนบรายชื่อโรงพยาบาลในเครือข่ายมาให้มหาวิทยาลัยรับทราบ และจะต้องมีโรงพยาบาลที่xxxxxxให้บริการxxx xxxxxxx เพื่อทำการรักษาผู้ประสบอุบัติเหตุในแต่ละพื้นที่ ในวงเงินค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายจริงตามที่กรมธรรม์กำหนด โดยบริษัทจะต้องxxxxxxการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับโรงพยาบาลโดยตรง

5) ผู้เอาประกันxxxxxxเข้ารับการรักษาพยาบาลเมื่อเกิดอุบัติเหตุทุกกรณี กับทางโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับ บริษัทผู้รับประกันได้ โดยผู้เอาประกันไม่ต้องxxxxxจ่ายxxxxxxxx

6) บริษัทผู้รับประกัน จะต้องมอบเงินยืมxxxxxค่ารักษาพยาบาลไม่ต่ำกว่า 50,000 บาท ให้กับมหาวิทยาลัย และมหาวิทยาลัยฯ จะคืนเงินxxxxxให้กับบริษัทภายใน 90 วัน นับถัดจากวันสิ้นสุดระยะเวลาประกันภัย โดยไม่มีดอกเบี้ย

7) บริษัทผู้รับประกันภัยต้องมีผู้แทนในการให้บริการ เพื่อติดต่อxxxxxxงานกับผู้ดูแลประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม นักศึกษาของมหาวิทยาลัย

8) การจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทน บริษัทผู้รับประกันภัยจะต้องจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามข้อตกลงคุ้มครองที่ บริษัทผู้รับประกันให้การคุ้มครอง โดยเป็นไปตามข้อกำหนด เงื่อนไข และคุณสมบัติผู้ให้บริการประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม นักศึกษา มหาวิทยาลัยราชภัฏลำปาง ประจำปีการศึกษา 2567 ข้อ 5. 5) และภายใต้เงื่อนไข ดังนี้

(1) ผู้เอาประกันภัยจะได้รับเงินภายในระยะเวลาไม่เกิน 15 วันทำการ หลังจากยื่นเอกสาร ขอรับค่า สินไหมทดแทน และเมื่อตรวจสอบเอกสารถูกต้องครบถ้วน

(2) กรณีเสียชีวิต การจ่ายค่าสินไหมทดแทนภายในระยะเวลาไม่เกิน 30 วันทำการ หลังจากยื่นเอกสาร ขอรับเงินค่าสินไหมทดแทน และเมื่อตรวจสอบเอกสารถูกต้องครบถ้วน

(3) วิธีการจ่ายค่าสินไหมให้โอนเข้าบัญชีของผู้เอาประกันภัยโดยตรงโดยไม่หักค่าใช้จ่ายในการโอน หรือ สั่งจ่ายเป็นเช็คให้แก่ผู้เอาประกันภัย พร้อมแจ้งรายละเอียดให้มหาวิทยาลัยราชภัฏลำปางรับทราบ

9) กรณีค่าสินไหมรักษาพยาบาลหรือค่าสินไหมกรณีเสียชีวิตเกิดขึ้น ระหว่างที่มหาวิทยาลัยฯ ยังxxxxxxชำระ ค่าเบี้ยประกันภัยบริษัทผู้รับประกันภัยจะต้องจ่ายค่าสินไหมให้ก่อนxxxxxxxx

10) ค่ารักษาพยาบาล หากเกิดอุบัติเหตุต้องเข้ารับการรักษา บริษัทผู้รับประกันภัย จะต้องชดใช้ ค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง นับจากวันเกิดอุบัติเหตุในวงเงินค่ารักษาพยาบาลที่เอาประกันภัยต่ออุบัติเหตุ แต่ละครั้ง

11) ผู้ยื่นข้อเสนอที่ให้xxxxxxxxxxสูงสุดกับผู้เอาประกันและมหาวิทยาลัยฯ ในการประกันภัยอุบัติเหตุ และ คณะกรรมการได้พิจารณาถือเป็นที่สุดแล้วจะเป็นผู้xxxxxxรับการคัดเลือก ให้ทำสัญญากับมหาวิทยาลัยราชภัฏลำปาง

12) xxxxxxxxxxอื่นๆ

ผู้ยื่นข้อเสนอxxxxxxเสนอxxxxxxxxxxอื่นๆ นอกเหนือที่มหาวิทยาลัยฯ กำหนด ทั้งนี้ เพื่อเป็นการxxxxxxxxให้ นักศึกษาxxxxxถึงความปลอดภัย ช่วยลดอุบัติเหตุ หรือกระตุ้นให้นักศึกษาหมั่นดูแลสุขภาพหรือสวัสดิการอื่นๆ เพื่อเป็นค่าช่วยเหลือหากเกิดกรณีฉุกเฉินต่างๆ ฯลฯ

13) มหาวิทยาลัยฯ ขอxxxxxxxxxxในการพิจารณารับหรือไม่รับผู้ยื่นข้อเสนอราคาที่มหาวิทยาลัยฯ เห็นว่ามี ประวัติการค้างชำระหรือมีหลักฐานการร้องเรียนด้านการชดใช้ค่าสินไหมทดแทน หรือถูกประกาศหรือโฆษณาการฝ่าฝืน หรือไม่ปฏิบัติตามกฎหมาย ว่าด้วยการประกันวินาศภัยตามมาตรา 111/2 แห่งพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2551 ประกอบกับประกาศคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์และ วิธีการในการประกาศหรือโฆษณาการฝ่าฝืน หรือไม่ปฏิบัติตามกฎหมายว่าด้วย การประกันวินาศภัย พ.ศ. 2552 ลงxxxxxx 11 กันยายน 2552

14) มหาวิทยาลัยฯ ขอxxxxxxxxxxในการยกเลิกสัญญาหรือข้อตกลง โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า หาก ตรวจสอบพบภายหลังว่า บริษัทxxxxxxxxxxxxxxxxxxยื่นเอกสารต่างๆ อันเป็นเท็จต่อราชการ

(1) มหาวิทยาลัยขอxxxxxxxxxxในการเลือกบริษัทผู้รับประกันภัย โดยไม่จำเป็นต้องพิจารณาค่ าเบี้ย ประกันภัยที่ต่ำสุดเสมอไป แต่จะxxxxxxxxxxxxxxxxxสูงสุดที่มหาวิทยาลัยฯ พึงจะได้รับ

(2) ผลการพิจารณาของคณะกรรมการพิจารณาคัดเลือกฯ ถือเป็นที่สิ้นสุด ผู้ยื่นข้อเสนอราคาจะ เรียกร้องค่าเสียหาย หรือจะอุทธรณ์และจะนำไปฟ้องร้องคดีต่างๆ มิได้ทั้งสิ้น

15) บริษัทผู้รับประกันภัยต้องรายงานผลสรุปการจ่ายสินไหมทดแทนให้มหาวิทยาลัยรับทราบภายหลังจากสิ้นสุด กรมธรรม์

16) บริษัทประกันภัย จะต้องให้ความคุ้มครองประกันอุบัติเหตุกับคณาจารย์ ข้าราชการ บุคลากร ของ มหาวิทยาลัยราชภัฏลำปางทุกคน โดยเป็นไปตามข้อกำหนด เงื่อนไข และคุณสมบัติผู้ให้บริการประกันภัยอุบัติเหตุกลุ่ม นักศึกษา มหาวิทยาลัยราชภัฏลำปาง ประจำปีการศึกษา 2567 ข้อ 5. 6)

17) อื่นๆ (ถ้ามี)

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................ ...

...............................................................................................................................................................................................

18) บริษัทจะสนับสนุนมหาวิทยาลัยราชภัฏลำปาง (ถ้ามี) โดยมีข้อเสนอดังนี้

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................... ......

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………….

(…………………………………………………………….) ผู้จัดการ/ผู้รับมอบอำนาจ

(ประทับตรา)