ใบคำขอเอาประกันภัยกรมธรรม์ประกันภัยชดเชยผลประโยชน์จากอุบัติเหตุหรือการใช้รถยนต์ NKI Add-on 1. รายละเอียดผู้ขอเอาประกันภัยชื่อ-นามสกุล ………………………………………………………………… ………………………………………….……..……………………………...………...................................วัน/เด ือน/ปีเกิด...

ใบคำขอเอาประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยxxxxxxxxxxxxxxxจากอุบัติเหตุหรือการใช้รถยนต์ NKI Add-on
1. รายละเอียดผู้ขอเอาประกันภัย ชื่อ-นามสกุล …………………………………………………………………………………………………………….……..……………………………...………................................... วัน/เดือน/ปีเกิด ………………………………….…… อายุ……………………….....…ปี เชื้อชาติ / สัญชาติ …………..……..……./………………............ 🞏 บัตรประจำตัวประชาชน 🞏 บัตรประจำตัวข้าราชการ หรือเจ้าหน้าที่ของรัฐ เลขที่ …………………………………………………………….……..….
ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….................…………….……... โทรศัพท์บ้าน …………………………………..………… โทรศัพท์มือถือ ……………………………………………………… อีเมล….....................................……………...
2. ระยะเวลาขอเอาประกันภัย: เรมต้นxxxxxx เวลา น. สิ้นสุดxxxxxx เวลา 16.30 น.
3. รายละเอียดรถยนต์
ลำดับ	รหัสรถยนต์	ชื่อรถยนต์/รุ่น	เลขทะเบียน	เลขตัวถัง	ปี รุ่น	จำนวนที่นั่ง / ขนาด / น้ำหนัก
4. รายxxxxxxxxxxประกันภัยรถยนต์ที่ทำไว้
ทำประกันภัยรถยนต์ไว้กับบริษัทประกันภัยใด
ประเภทความคุ้มครองของการประกันภัยรถยนต์
วันสิ้นสุดของกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์
5. แผนประกันภัยที่ต้องการซื้อความคุ้มครอง
ความคุ้มครอง				จำนวนเงินเอาประกนภัย (บาท)			ความเสียหายส่วนแรก (บาท)
คำถามทั่วไป 1. ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา รถยนต์ที่ระบุหมายเลขทะเบียนไว้ในใบคำขอเอาประกันภัยนี้ เคยได้รับความสญู เสียหรือความเสียหายจนต้องเข้าอหรือศูนย์ ซ่อมหรือต้องถูกลากจูงหรือไม่ ⭘ ไม่เคย ⭘ เคย โปรดระบุสาเหตุ ………………………………………………………………………………………………………………..…………….……………………………

ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอ รับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและxxxxxxx ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของxxxxxxxxxxxxxxระหว่างข้าพเจ้า และบริษัท

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท ฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการ ประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย

ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านทางช่องทางใด (ใ👉้บริษัทระบุคำถามนี้ 👉ากบริษัทได้รับการขึ้นทะเบียน กิจกรรมการออกกรมธรรม์ประกันภัยโดยใช้วิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์จากสำนักงาน คปภ. แล้ว)

⭘ รับเป็น e-policy ทางอีเมล์ (Email) ที่ระบุไว้

⭘ รับเป็นเอกสาร โดยส่งให้ตามที่อยู่ที่ระบุไว้

xxxxxx ……… เดือน …………………….. พ.ศ. ………… ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย …………………..……………….………….…

( )

🞏 การประกันภัยโดยตรง

🞏 ตัวแทนประกันวินาศภัย

🞏 นายหน้าประกันวินาศภัยรายนี้ ใบอนุญาตเลขที่ ………………………

xxxxxxxของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกนภัย (คปภ.) ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงขอความอันเป็นเท็จจะมีผลให้xxxxx xxxxxxxxxxxxตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865