ใบคำขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล ยูนิเวอร์แซลพลัส Application Form Individual Health and Accident Insurance “Universal Plus”

ใบคำขอเอาประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วนบุคคล xxนิเวอร์แซลพลัส Application Form Individual Health and Accident Insurance “Universal Plus”

รายละเอียดข้อมูลของผู้ขอเอาประกันภัย (Insured Personal Information)

ชื่อ-นามสกุล (นาย/นางสาว/นาง/อื่นๆ) Full Name (MR./MISS/MRS./Other)

เพศ (Gender)  ชาย (Male)  หญิง (Female)

เบอร์โทรศัพท์มือถือ (Phone No.)

เลขประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง (ID Card No./Passport No.)

วันหมดอายุ (Date of Expiry)

สัญชาติ(Nationality)

เชื้อชาติ (Race)

รหัสประจำตัวผู้เสียภาษี (Federal tax identification number)

น้ำหนัก (Weight)

กก. (Kg)

xxxxxxx

ซม. (Cm)

วันเดือนปีเกิด Date of Birth (DD/MM/YY)

อายุ (Age)

ปี (Yr.)

อาชีพ (Occupation)

ตำแหน่ง/ลักษณะงาน (Position / Details)

รายได้ต่อเดือน (Salary per month)

บาท (THB)

อีเมล์ (Email Address)

ที่อยู่ปัจจุบัน

(Contact Address)

ชื่อ-นามสกุล ผู้รับประโยชน์ คนที่ 1 (Beneficiary’s Name No.1)

อายุ (Age)

ปี (Yr.)

ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย (Relationship with Insured)

ชื่อ-นามสกุล ผู้รับประโยชน์ คนที่ 2 (Beneficiary’s Name No.2)

อายุ (Age)

ปี (Yr.)

ความxxxxxxxxกับผู้ขอเอาประกันภัย (Relationship with Insured)

ระยะเวลาขอเอาประกันภัย (Insurance Period)

xxxxxxกรมธรรม์ประกันภัยเริ่มต้นให้ความคุ้มครอง คือ (Effective Date) สิ้นสุดxxxxxx (Expiry Date) เวลา (time) at 24.00 น. (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จะต่ออายุโดยอัตโนมัติหากมีการชำระเบี้ยประกันภัยภายในระยะเวลาผ่อนผัน การสิ้นสุดของxxxxxxxxxxxxxxเป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย) (This policy will auto renew if premium paid within grace period. Policy termination applies per term and condition stated in policy wording)

แบบประกันภัย/ความคุ้มครอง (Insurance Package / Coverage)

กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ ชื่อแผน (Plan Name) _____________________________________________________________ ความคุ้มครองเพิ่มเติม (Additional Benefits) _____________________________________________________________

จำนวนเบี้ยประกันภัยที่ต้องชำระ (Insurance Premium)

บาทต่องวด (รวมอากรแสตมป์และภาษีมูลค่าเพิ่ม) Baht (Including Tax and Stamp duty)

วิธีการชำระเบี้ยประกันภัย (Insurance Premium Method of Payment)

 เงินสด (Cash)  บัตรเครดิต / บัตรเดบิต (Credit/Debit Card)  ชำระผ่านธนาคาร (Bank)  อื่นๆ (โปรดระบุ)

ประวัติสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย : xxxxxใส่ เครื่องหมาย  และให้ข้อมูลในช่องคำตอบ ตามความจริงในตารางต่อไปนี้ (Insured’s health declaration : Please  the appropriate box)	ไม่มี/ ไม่เคย No	มี/เคย Yes
ท่านมีประกันภัยสุขภาพ ประกันชีวิต ประกันภัยอุบัติเหตุ หรือประกันภัยชดเชยรายได้รายวัน กับบริษัทอื่นหรือไม่ (Do you have any health, life, accident or hospital income benefit (HIB) insurance with other Insurers?)		
ท่านเคยถูกปฏิเสธการรับประกันภัย xxxxxเบี้ยประกันภัย xxxxxเงื่อนไข หรือยกเลิกประกันภัยสุขภาพหรือไม่ (Have you ever been declined, increased/loaded premium, accepted on special terms or been nullified for health insurance?)		
ท่านเคยได้รับการผ่าตัด การตรวจวินิจฉัย การxxxรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือประสบอุบัติเหตุภายในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาหรือไม่ (Have you ever undergone a surgical procedure of investigative nature or hospitalized or had a major accident in the last 5 years?)		
ท่านเคยได้รับคำแนะนำจากแพทย์xxxxxxรักษาโดยการผ่าตัด หรือการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นใดที่ยังxxxxxxกระทำหรือไม่ (Have you ever been advised to have a surgical/operation or further investigations which had not been performed?)		
ใน 5 ปีที่ผ่านxx xxxxเคยได้รับการตรวจxxxxxxxx xxxx เอ็กซxxxxทรวงอก เอ็กซxxxxคอมพิวเตอร์ การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิxxxxx การตรวจxxxตร้าซาวด์ การตรวจคลื่นหัวใจและการตรวจอื่นๆ หรือไม่ (In the past 5 years, have you ever been diagnosed/investigations with Chest X-Ray, CT scan, MRI, Pathology from a Biopsy, Ultrasound, and Electrocardiogram or others?)		
ท่านเคยมี หรือกำลังมีอาการผิดxxxx หรือโรคต่างๆ ตามรายละเอียดด้านล่างนี้หรือไม่ (Have you ever had or currently have symptoms/diseases as the following details?)
ความผิดxxxxเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ xxxx โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง ปอดอักเสบ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หอบหืด โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจที่เกิดจากไวรัสxxxxxxสวี วัณโรค ไอเป็นเลือด จุดที่ปอด มะเร็งปอด และอื่นๆถ้ามี (Respiratory Tract problems such as Chronic Bronchitis, Pneumonia, COPD, Asthma, Respiratory Syncytial Virus(RSV), Tuberculosis(TB), Hemoptysis, Lung Nodule, Lung Cancer or others)		
ความผิดxxxxเกี่ยวกับหัวใจ xxxx ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจโต ภาวะหัวใจวายหรือหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด และอื่นๆถ้ามี(Heart Problems such as Palpitations, Arrhythmias, Cardiomegaly, Congestive Heart Failure, Coronary Artery Disease(CAD), Congenital Heart Disease or others)		
ความผิดxxxxเกี่ยวกับระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ xxxx โรคเส้นxxxxxxมีเดียนกดทับที่ข้อมือ ข้ออักเสบเรื้อรัง โรคเกาต์ ข้ออักเสบรูมาxxxด์ กระดูกสันหลังคดกระดูกสันหลังxxxxxxxxxxxxx ปวดหลังเรื้องรังโรคกระดูกพรุน และอื่นๆ ถ้ามี (Musculoskeletal problems such as Carpal Tunnel Syndrome, Chronic Arthritis, Gout, Rheumatoid Arthritis, Scoliosis, Spondylosis, Herniated Disc, Severe Back pain, Osteoporosis or others)		
ประวัติสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย : xxxxxใส่ เครื่องหมาย  และให้ข้อมูลในช่องคำตอบ ตามความจริง ในตารางต่อไปนี้ (Insured’s health declaration : Please  the appropriate box)	ไม่มี/ ไม่เคย No	มี/เคย Yes
ความผิดxxxxเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร xxxx กระเพาะอาหารอักเสบเรื้อรัง โรคแผลในกระเพาะอาหาร อาหารไม่ย่อยภาวะลำไส้xxxxxxx xxxกรดไหลย้อน เลือดออกในทางเดินอาหารไส้เลื่อน ริดสีดวงทวาร มะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น (Gastrointestinal tract problems such as Chronic Gastritis, Gastric Ulcer, Dyspepsia, Irritated Bowel Syndrome, Gastroesophageal Reflux Disease(GERD) Gastrointestinal Hemorrhage, Hernia, Hemorrhoid, Colon Cancer or others)		
ต่อมต่างๆโต มีติ่งเนื้อ ก้อนไขมัน ก้อนถุงน้ำหรือซีสต์ ก้อนเนื้องอกธรรมดา ก้อนเนื้อร้ายหรือมะเร็ง และอื่นๆถ้ามี(Enlarged glands, Polyps, Lipoma, Cysts, Tumor, Cancer or others)		
ความผิดxxxxเกี่ยวกับ ตา หู คอ จมูก xxxxต้อกระจก ต้อหิน ภาวะที่มีการอักเสบของหูชั้นกลาง ไซนัสอักเสบ ต่อมทอนซิลอักเสบ xxxxxxxxxxxxxxเสียง โรคหยุดหายใจขณะหลับ และอื่นๆถ้ามี(Any problems about Eyes, Ears, Noses or Throat such as Cataract, Glaucoma, Chronic Otitis Media, Sinusitis, Tonsillitis, Vocal Cord Nodule, Sleep Apnea or others)		
โรคเกี่ยวกับตับ และถุงน้ำxx xxxx โรคถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี ตับอักเสบชนิดเอ หรือ บี ไขมันที่ตับ ตับแข็ง มะเร็งตับ และอื่นๆถ้ามี(Liver and Gall bladder problems such as Cholecystitis, Gallstones, Hepatitis A or B, Fatty Liver, Cirrhosis, Liver Cancer or others)		
ความผิดxxxxเกี่ยวกับระบบสืบพันธุ์ xxxxโรคหนองใน โรคเริมที่อวัยวะเพศ โรคซิฟิลิส ติดเชื้อ HIV โรคต่อมลูกหมากโต มะเร็งต่อมลูกหมาก และอื่นๆ ถ้ามี (Reproductive system diseases such as Gonorrhea, Genital Herpes, Syphilis, HIV, Benign Prostatic Hyperplasia(BPH), Prostate Cancer or others)		
ความผิดxxxxของระบบทางเดินปัสสาวะ xxxx นิ่วในไต ปัสสาวะลำบาก กรวยไตอักเสบ โรคไตเรื้อรัง กลุ่มอาการโรคไต มีไตข้างเดียว ปัสสาวะเป็นเลือด และอื่นๆถ้ามี (Urinary Tract Disorders such as Renal Stone, Dysuria, Pyelonephritis, Chronic Kidney Disease(CKD), Nephrotic Syndrome(NS), Hematuria, or others)		
ความผิดxxxxของระบบไหลเวียนโลหิตและโรคเลือด xxxx ความดันโลหิตสูง โลหิตxxx xxxทาลาสซีเมีย โรคเลือดออกแล้วหยุดยาก โรคแพ้ถั่วปากอ้าในภาวะพร่องxxxxxxม์ G6PD มะเร็งต่อมน้ำxxxxxx มะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคxxxxxxxxxxแพ้ภูมิตัวเอง และอื่นๆถ้ามี(Circulatory and Hematology Disorders such as Hypertension, Anemia, Thalassemia, Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP), G6PD Deficiency, Non-Hodgkin Lymphoma, Leukemia, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) or others)		

ประวัติสุขภาพของผู้ขอเอาประกันภัย : xxxxxใส่ เครื่องหมาย  และให้ข้อมูลในช่องคำตอบ ตามความจริง ในตารางต่อไปนี้ (Insured’s health declaration : Please  the appropriate box)	ไม่มี/ ไม่เคย No	มี/เคย Yes
ความผิดxxxxเกี่ยวกับต่อมไร้ท่อ xxxx เบาหวาน คอพอก ไทรอยด์เป็นพิษ ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานต่ำ และอื่นๆถ้ามี (Endocrine Disorders such as Diabetes Mellitus, Hyperthyroidism, Hypothyroidism or others)		
ความผิดxxxxเกี่ยวกับระบบxxxxxxและสมอง โรคหลอดเลือดสมอง xxxx โรคลมชัก โรคหลอดเลือดสมองโป่งxxx xxxกล้ามเนื้ออ่อนแรงxxxxx ไมเกรน ปวดศีรษะเรื้อรัง เนื้องอกในสมอง โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน ความจำเสื่อม เส้นเลือดสมองโปร่งxxx และอื่นๆถ้ามี (Brain and Nervous system disorders such as Epilepsy, Cerebral Aneurysm, Myasthenia Gravis(MG), Migraine, Chronic Headache, Brain Tumor, Stroke, Parkinson’s Disease, Alzheimer, Autistic or others)		
อาการผิดxxxxทางxxxxx xxxx โรคxxxxxxxxxxxxxสองขั้ว โรควิตกxxxxx xxxซึมเศร้า โรคนอนไม่หลับ อาการประสาทหลอน ภาวะย้ำคิดย้ำทำ xxxxxxxxx การxxxxxxฆ่าตัวตาย xxxxxxxxส์ โรคลมชัก ภาวะแคระแกร็น และอื่นๆถ้ามี (Mental Disorder such as Bipolar, Anxiety Disorder, Depressive Disorder, Insomnia, Hallucination, Obsessive-Compulsive Disorder(OCP), Schizophrenia, Attempted Suicide or others)		
นอกจากข้อ 6 แล้ว ท่านกำลังเจ็บป่วย หรือได้รับบาดเจ็บหรือไม่ (Apart from item 6, are you currently injured or sick?)		
ขณะนี้ท่านกำลังรับประทานยาหรือฉีดยาเพื่อรักษาโรคประจำตัวหรือไม่ (Are you currently taking any medications or undergoing any treatments regularly?)		
ปัจจุบันท่านสูบบุหรี่ หรือไม่? (Do you currently smoke cigarettes?) xxxxสูบบุหรี่ (No) สูบบุหรี่น้อยกว่า 20 มวนต่อวัน (Yes, less than 20 cigarettes per day)  สูบบุหรี่มากกว่า 20 มวนต่อวันเป็นเวลา (Yes, more than 20 cigarettes per day for) ...............ปี (years) หากเลิกสูบแล้ว เลิกสูบเมื่อ (If quitted, when?) …………………… xxxxxระบุสาเหตุที่เลิก (please provide reason) ............................
ท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่ (Do you drink alcohol?) xxxxดื่ม (No) ดื่ม (Yes) ถ้าใช่ โปรดระบุ ชนิด (If yes, please specify)  สุรา (Whiskey) x xxxxxx(Beer) ไวน์ (Wine)  อื่นๆ (Other)................. ปริมาณ ครั้งละ (Amount per time)............................ เฉลี่ย (Average frequency).............................ครั้ง / สัปดาห์ (times/week)  อื่นๆ (Other) ......................................

เฉพาะสตรี (Female Only)

ไม่มี/ไม่เคย

No

มี/เคย

Yes

11. ในระยะ 5 ปีที่ผ่านxx xxxxเคยมีความผิดxxxxเกี่ยวกับเต้านม ความผิดxxxxของระบบสืบพันธุ์เพศหญิง การตั้งครรภ์ หรือโรคแทรกซ้อนหรือxxx xxxx ก้อนที่เต้านม โรคถุงน้ำรังไข่ เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ เนื้องอกมดลูก มะเร็งปากมดลูก ปวดประจำเดือน ถ้าใช่ โปรดระบุ (In the past 5 years, have you ever had any Breasts problems, Gynecological problems or Pregnancy-related disease or complications?, Such as Breasts mass/cyst/tumor, Ovarian Cyst, Endometriosis, Myoma Uteri, Cervix Cancer, Dysmenorrhea, if yes, please specify.)





12. ท่านกำลังตั้งครรภ์อยู่หรือไม่ ถ้าใช่โปรดระบุอายุครรภ์

Are you pregnant? If yes, please specify Gestational age……………. เดือน (Months)





ถ้าท่านตอบ “มี/เคย” ในคำถามข้อ 1 - 12 xxxxxระบุรายละเอียดเกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาลในช่องว่างด้านล่าง If you answer “Yes” in any questions (item 1 – 12) please specify details in the space below.

ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะใช้xxxxxขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่ Would you like to claim for personal income tax deduction with this insurance premium?

 ไม่มีความxxxxxxx No

 มีความxxxxxxx และยินยอมให้บริษัทส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์วิธีการที่กรมสรรพากรกำหนด และหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตามกฎหมาย ว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีxxxxxxรับจากกรมสรรพากร เลขที่ ........................................ Yes, and I permit the insurer to send and reveal the information about this insurance premium to the Revenue Department. If the applicant is a non-Thai resident, please enter the taxpayer ID number given by the Revenue Department: ……………………………….

ผู้ขอเอาประกันภัยxxxxxxxจะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด How would you like to receive the policy??

 รับเป็น e-policy ทางอีเมล์ (Email) ที่ระบุไว้ E-policy delivered via specified e-mail

 รับเป็นเอกสาร โดยส่งให้ทางไปรษณีย์ ตามที่อยู่ที่ระบุไว้ By post via specified address

บริษัทมีxxxxxตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้ และมีxxxxxทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท The company has the right to check the medical history and diagnosis of the insured as necessary with this insurance. And has the right to perform examination in the event that it is necessary and does not violate the law at the expense of the company

ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxแก่xxxxxxxxxxxxxxxxxx In the event that the insured does not allow the company to check the medical history and diagnosis of the insured to support the consideration of the claims. The company may refuse coverage under this insurance policy to the insured.

ข้าพเจ้ามีความxxxxxxxขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxบริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและxxxxxxx ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท หากรายละเอียดของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาxxx

X request to obtain the insuring agreement according to the terms and conditions. I declare and warrant that the above answers are true and completed. This proposal shall be the basis of the contract between the Company and me. If any of my statement is untrue or false, this policy becomes voidable. The company is entitled to void the policy.

ข้าพเจ้าทราบดีว่าxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะไม่ให้ความคุ้มครองสำหรับโรค (รวมxxxxxxxแทรกซ้อน) อาการหรือความผิดxxxxxxxเกิดขึ้นกับผู้ขอเอาประกันภัยภายใน 24 เดือนก่อนxxxxxxคุ้มครองตามxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxจะมีผลบังคับ ซึ่งบริษัทมีxxxxxปฏิเสธค่าสินไหมทดแทน I understand that this policy does not cover sickness, symptom or irregularity that happened to the Insured Person within 24 months before the period of insurance. The Company is entitled to refuse the claim.

ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย And I agree that LMG Insurance may collect, use and disclose my information to the Office of Insurance Commission (OIC.) For the purpose of insurance system governance.

ลายมือชื่อ (Signature)

ลายมือชื่อ (Signature)

(_______________________)

ผู้ขอเอาประกันภัย (Insured)

(_______________________)

ผู้กระทำการแทน (Authorize Person)*

วันเดือนปี (Date)

*กรณีเป็นผู้กระทำการแทนต้องเป็นเฉพาะบิดา/มารดา/สามี/ภรรยา/บุตร เท่านั้น (Authorize person must be Parent/ Spouse/ Child only)

โปรดระบุความxxxxxxxx (Please specify relationship to Insured person)

วันเดือนปี (Date)

หมายเหตุ : หากผู้ขอเอาประกันภัยอายุต่ำกว่า 20 ปี ต้องให้บิดา มารดา หรือผู้xxxxxxลงชื่อด้วย (Remark: If applicant age under 20 years old, guardian must sign)

 การประกันภัยโดยตรง Direct ตัวแทนประกันวินาศภัย Agent นายหน้าxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxx

ใบอนุญาตเลขที่ License No.

xxxxxxxของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

WARNING of Office of Insurance Commission (OIC.)

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความเท็จจะมีผลให้xxxxxxxxxxxxxxxxxตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกล้างxxxxxxxxxxxxxxตามxxxxxxกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 The applicant should disclose all the facts you know. Any nondisclosure shall make the policy issued hereunder voidable. The company has the right to void the contract and refuse the claims according the Civil Commercial Code Section 865

หน้า 12 / 7

บริษัท xxxxxxxจี ประกันภัย จำกัด (มหาชน) อาคารจัสมินซิตี้ เลขที่ 2 ชั้นที่ 19 ซอยสุขุมวิท 23 ถนนสุขุมวิท แขวงคลองเตยเหนือ เขตxxxxx กรุงเทพฯ 10110 โทรศัพท์ : 02 648 6272 โทรสาร: 02 665 2728 Email : lmgah@ xxxxxxxxxxxx.xx.xx xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx