ุมครอง (waiting period) เป็นเหตใุ หม้ ความจา˚ เป็นทางการแพทยใ์ หต้ องรบ
บรษท
เมืองไทยประกน
ชีวต
จำ˚ กด
(มหำชน)
สญญำเพม่
สรุปสำระสำคญั เติมกำรประกน
ภยสุขภำพ
แบบ xx xxxท์ พลสั
..............(ช่ือแผน)..............
อำณำเขตควำมคุมครอง...........................................
สญญาน้ีเป็นสญ
ญาเพมxxxxxxประโยชนรายบุคคล โดยแนบและถอเป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป
ระกนภย
ผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพมเติมน้ีจะจ่ายให้ เมอ
ผูเอาประกนภย
ไดร้ บ
การบาดเจ็บ หรอ
การป่วยเมอ
พนระยะเวลา
ท่ไมค
ุมครอง (waiting period) เป็นเหตใุ หม้ ความจา˚ เป็นทางการแพทยใ์ หต้ องรบ
การรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล
โดยบรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนส
าหรบ
ค่าใชจ้ ่ายซงึ xxxข้นจากการรกษาพยาบาลทม่
ความจาเป็นทางการแพทยแ์ ละ
มาตรฐานทางการแพทยต
ามค่าบรการอต
ราทว่ ไป สา˚ หรบ
รายการตามตารางผลประโยชนด
งั ต่อไปน้ี ตำมจำนวนทจ
ำยจรง
แต่ไม่xxx
จำ˚ นวนxxxxxxxxxxท่ีระบไุ วใ้ นหนำ้ ตำรำงxxxxxxxxxxของสญ
ญำเพม่
เตม
น้ี หรอบน
ทกสลกั หลง
(ถำ้ มี)
สาหรบ
ผลประโยชนด
งต่อไปน้ี
ตำรำงผลประโยxx
xxxxxxxxxx/ Benefit | xxxxxxxxxx (บำท) | จำ˚ นวนสูงสดุ (วนั หรือครง้ั ) | xxxxxxxxxx สูงสดุ (บำท) |
1. xxxxxxxxxxกรณีผูป้ ่ วยใน | |||
xxxxxxx 1 ค่าหอง และค่าอาหาร ค่าบรการในโรงพยาบาล (ผูป้ ่วยใน) ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | xxxxxxxxxx | ||
จ่ายตามจรงิ | xxxxxxxxxx หมวดย่อยท่ี 1.1 และ 1.2 รวมสูงสุดไม่ เกนิ XXX วนั | xxxxxxx 1 - 8 | |
(แต่รวมทกุ | และ 12 - 13 | ||
รายการแลว้ | รวมทกรายการ | ||
หมวดยxxxxx 1.1 ค่าหอง และค่าอาหาร ค่าบรการในโรงพยาบาล (ผูป้ ่วยใน) ต่อการเขาพกรกษา | ไม่xxxค่า | สูงสุดต่อ | |
ตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | หองพกเดยี ว | การเขาพกรกษา | |
ราคาเรมตน้ | ตวั xxxใด | ||
ของ | xxxหนึ่ง | ||
โรงพยาบาล) | หลงหกความ | ||
หมวดยxxxxx 1.2 ในกรณีทxxx xเ้อาประกนภยไดร้ บการรกษาตวั ในหองผูป้ ่วยวกฤติ (Intensive Care Inpatient Room) จะจ่ายค่าหอง และค่าอาหาร ค่าบรการในโรงพยาบาล (ผูป้ ่วยใน) ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง สูงสุดไม่เกนิ ... วนั | จ่ายตามจรงิ | รบผดส่วนแรก (ถาม)ี ไม่เกนิ XXX บาท | |
xxxxxxxxxx/ Benefit | xxxxxxxxxx (บำท) | จำ˚ นวนสูงสดุ (วนั หรือครง้ั ) | xxxxxxxxxx สูงสดุ (บำท) |
xxxxxxx 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพ่ือการตรวจวินิจฉัยหรือบ˚าบดั รักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต | |||
ค่าบรการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลอด และค่าเวชxxฑ์ ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | |||
หมวดย่อยท่ี 2.1 ค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื การตรวจวนิจฉยั | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 2.2 ค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื การบาบดรกษา ค่าบรการโลหตและส่วนประกอบ | จ่ายตามจรงิ | - | |
ของโลหติ และค่าบรการทางการพยาบาล | |||
หมวดย่อยท่ี 2.3 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลอด และค่าเวชภณั ฑ์ | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 2.4 ค่ายา และค่าเวชxxฑส์ ้นเปลอง (เวชxxฑ์ 1) สาหรบั กลบบาน | XXX บาท | 7 วนั | |
xxxxxxx 3 ค่าผูประกอบวชาชพเวชกรรม (แพทย)์ ตรวจรกั ษา ต่อการเขา้ พกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน xxxใดxxxหนึ่ง | จ่ายตามจรงิ | XXX วนั | xxxxxxxxxx |
xxxxxxx 4 ค่ารกษาพยาบาลโดยการผ่าตดั (ศลั ยกรรม) และหตถการ ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | xxxxxxx 1 - 8 | ||
หมวดย่อยท่ี 4.1 ค่าหองผ่าตดั และค่าหองทาหตถการ | จ่ายตามจรงิ | - | และ 12 - 13 |
หมวดย่อยท่ี 4.2 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลอด ค่าเวชxxฑ์ และค่าอxxxxx การผ่าตดและหตถการ | จ่ายตามจรงิ | - | รวมทกุ รายการ สูงสุดต่อ |
หมวดย่อยท่ี 4.3 ค่าผูประกอบวชาชพเวชกรรม ทาศลั ยกรรมและหตถการ สาหรบแพทย์ ทาศลั ยกรรม และหตถการ (รวมแพทยxx xช้ ่วยผ่าตด) (Doctor fee) | จ่ายตามจรงิ | - | การเขาพกรกษา ตวั xxxใด |
หมวดย่อยท่ี 4.4 ค่าผูประกอบวชาชพเวชกรรม วสิ ญญแพทย์ (Doctor fee) | จ่ายตามจรงิ | - | xxxหนึ่ง |
หมวดย่อยท่ี 4.5 ค่ารกษาพยาบาลโดยการผ่าตดเปลยี นอวยวะ | จ่ายตามจรงิ | - | หลงหกความ |
xxxxxxx 5 การผ่าตดใหญ่ทไี ม่ตองเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน (Day Surgery) | จ่ายตามจรงิ | - | รบผดส่วนแรก |
2. xxxxxxxxxxกรณีไม่ตองเขำ้ พกั รกั ษำตวั เป็ นผูป้ ่ วยใน | (ถาม)ี | ||
xxxxxxx 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพ่ือตรวจxxxxxxxxxxxเก่ียวขอ้ งโดยตรงก่อนและหลงั การเขา้ พกั รักษาตวั เป็ นผูป้ ่ วยใน | ไม่เกนิ XXX | ||
หรือค่ารกษาพยาบาลผูป้ ่วยนอกต่อเนื่องทเ่ี ก่ียวขอ้ งโดยตรงหลงั การเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน ต่อการเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน | บาท | ||
xxxใดxxxหนึ่ง | |||
หมวดย่อยท่ี 6.1 ค่าบริการทางการแพทยเ์ พอื การตรวจวนิจฉยั ทเี ก่ียวขอ้ งโดยตรงและเกิดข้นึ ภายใน 30 วนก่อนและหลงการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 6.2 ค่ารกษาพยาบาลผูป้ ่วยนอกหลงั การเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในต่อครงั้ สาหรบั | |||
การรกั ษาพยาบาลต่อเนื่อง ภายใน 30 วนั หลงั จากออกจากการเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่ วยใน | จ่ายตามจรงิ | - | |
ครงั้ นนั้ (ไม่รวมค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื ตรวจวนิจฉย) | |||
xxxxxxx 7 ค่ารกษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผูป้ ่วยนอก ภายใน 24 ชวั่ โมง ของการxxxอบุ ตั เิ หตุ ต่อครงั้ | จ่ายตามจรงิ | - | |
xxxxxxxxxx/ Benefit | xxxxxxxxxx (บำท) | จำ˚ นวนสูงสดุ (วนั หรือครง้ั ) | xxxxxxxxxx สูงสดุ (บำท) |
xxxxxxx 8 ค่าเวชศาสตรฟ์ ้ืนฟู หลงั การเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่ วยใน แต่ละครงั้ ต่อการเขา้ พกั รกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | จ่ายตามจรงิ | - | xxxxxxxxxx xxxxxxx 1 - 8 และ 12 - 13 รวมทกรายการ สูงสุดต่อ การเขาพกรกษา ตวั xxxใด xxxหนึ่ง หลงหกความ รบผดส่วนแรก (ถาม)ี ไม่เกนิ XXX บาท |
xxxxxxx 9 ค่าบริการทางการแพทยเ์ พอ่ื การบา˚ บดั รกั ษาโรคไตวายเร้ือรงั โดยการลา้ งไตผ่านทาง เสนเลอด ต่อรอบปีกรมธรรมประกนภยั | ไม่คุมครอง | - | |
xxxxxxx 10 ค่าบริการทางการแพทยเ์ พอื การบา˚ บดั รกั ษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรงั สรี กั ษา รงสรี ่วมรกษา เวชศาสตรxxxxxxยรร์ กษา ต่อรอบปีกรมธรรมประกนภยั | ไม่คุมครอง | - | |
xxxxxxx 11 ค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื การบาบดรกษาโรคมะเร็ง โดยเคมบี าบดั ต่อรอบปีกรมธรรมประกนภยั | ไม่คุมครอง | - | |
xxxxxxx 12 ค่าบรการรถพยาบาลฉุกเฉิน | จ่ายตามจรงิ | - | |
xxxxxxx 13 ค่ารกษาพยาบาล โดยการผ่าตดxxxx | จ่ายตามจรงิ | - | |
กำรมีสว่ นร่วมจำ่ ย | |||
ความรบผดส่วนแรก (ต่อการเขาพกรกษาตวั xxxใดxxxหนึ่ง) | XXX บาท สาหรบผลประโยชนในxxxxxxx 1 - 8 และ 12 - 13 | ||
ค่าใชจ้ ่ายร่วม (กาหนดเป็นอตรารอยละ - ของค่าใชจ้ ่ายทไี ดร้ บความคุมครอง) | ไม่มี | ||
xxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปี กรมธรรมป
ระกนภย
(ถำมี) - บำท
เงอ่
นไขสำระท่ส
ำ˚ คญ
โดยสงั เขป
1. สญ
ญาเพมเติมน้ีเป็นสญ
ญาประกนภยทม่
ระยะเวลาเอาประกนภย
1 ปี
2. สญ
ญาเพมเติมน้ี จะต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรมป
ระกนภย
(Renewal) เวนแต่กรณีดงต่อไปน้ี
บริษท
จะสงวนสท
xxxxxxต่ออายุสญ
ญาเพมเติม
1) ในกรณีทม
หลกฐานว่าผูเอาประกนภยไม่แถลงขอความจรงตามใบคาขอเอาประกนภย
หรอคา˚ ขอ
ต่ออายุ (Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ และขอแถลงเพม
เติมอนใดทเ่ี กยวของกบ
การทา
xxxxxxx
เตมการประกน
ภยสุขภาพ ซงึ เป็นสาระสาคญ
ทอาจทาใหบ้ รษ
ทเรยกเบ้ยประกนภยสูงข้น
หรอ
บอกปดไม่รบ
ทาสญ
ญา หรือรบ
ประกนภยแบบมเงอ
นไข
2) ผูเ้อาประกน
ภยั เรียกรอ้ งผลประโยชนxx xกการทต
นใหม้ ก
ารรก
ษาการบาดเจบ
หรอ
การป่วยโดยไมม
ความจา˚ เป็นทางการแพทย์
3) ผูเอาประกนภยเรียกรองผลประโยชนค
่าชดเชยจากการนอนพก
รกษาตวในโรงพยาบาล รวมกน
ทกบรษ
ทxxxกว่ารายไดท้ แ่
ทจรง
3. ระยะเวลาผ่อนผน
ชาระเบ้ย
ประกนภย
31 วน
ตามทก
าหนดไวในกรมธรรมป
ระกนภย
4. กรณีทบ
ริษท
จะไมค
ุมครอง เน่ืองจาก
4.1 ผูเอาประกนภยฉอฉลประกนภย
4.2 การป่วยทเ่ี กด
ข้น
ในระยะเวลาทไ่ี มค
ุม้ ครอง (Waiting period) 30 วน
นบแต่วนเรมมผ
ลคุมครอง
ตามสญ
ญาเพม
เตมน้ี หรอวนทบ่ รษ
ทอนุมต
ใหเพม
ผลประโยชนของสญ
ญาเพม
เตมน้ี
แลวแต่กรณีใดจะxxxข้นภายหลง หรอ
4.3 การป่วยดงั ต่อไปน้ี ทเี กด
ข้นในระยะเวลา 120 วน
นบแต่วนเรมมผลคุมครองตามสญ
ญาเพม
เติมน้ี
หรอวนทบ่ รษ
ทอนุมต
ใิ หเพม่
ผลประโยชนของสญ
ญาเพม
เตม
น้ี แลวแต่กรณีใดจะxxxข้น
ภายหลง
- เน้ืองอก ถงนา˚้
- รดสดวงทวาร
หรอมะเรงทุกชนิด
- ไสเลอนทกชนิด
- ตอเน้ือ หรอตอกระจก
- การตด
ทอนซล
หรออดนอยด
- น่ิวทกชนิด
- เสนเลอดขอดทขา
- เยอบโพรงมxxxx xxxxxxxxx
4.4 สภาพทเ่ี ป็นxxxxxxการเอาประกนั ภย (Pre-existing Condition) เวน้ แต่
1) ผูเอาประกนภย
ไดแ้ ถลงใหบ้ ริษท
ทราบและบรษ
ทยนยอมรบ
ความเสยงภย
โดยไมม
เงอ
นไข
ยกเวนความคุมครองดงกลา่ ว หรอ
2) โรคเร้อรง
การบาดเจ็บ หรอ
การป่วย (รวมถงภาวะแทรกซอ้ น) นน
ไมป
รากฏอาการ xxxxร้ บ
การตรวจรก
ษาหรอวน
ิจฉย
โดยแพทย์ หรอxxxxxพบหรอ
ปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวนท่
xxxxxxx
เตม
เรมมผ
ลคุมครองเป็นครงั้ แรก และ ในช่วงเวลา 3 ปี ตงแต่วนท่
xxxxxxx
เตมน้ีเรมมผลคุม
ครองเป็นxxxแรก
4.5 ขอยกเวนทว่ ไป ตามทร่ี ะบุในสญ
ญาเพม
เตมน้ี xxxx ภาวะทเ่ี ป็นผลจากความผดxxxxทเี กด
ข้น
แต่กาเนิดการตรวจรกษาทย่
งอยู่ในระหว่างทดลอง การแกไขปญ
หาการมบต
รยาก (รวมถง
การสบ
วเคราะหและการรก
ษา) การพกฟ้ืนหรอการพก
เพอ
การฟ้ืนฟูหรอการรก
ษาโดยวธิ ใี หพก
อยู่เฉยๆ เป็นตน
4.6 การยกเวน
หรอการไมค
ุมครองใดๆ ตามทร่ี ะบุไวใ้ นแต่ละขอตกลงคุมครอง
เอกสารน้ีเป็นการสรุปสาระสาคญั เงอื นไขความคุมครอง ขอยกเวน้ บำงสว่ นเท่ำน้ัน โปรดอำนและทำควำมเขำ้ ใจรำยละเอยี ดทง้ั หมดตำมทระบไวใ้ นเงอ่ื นไขทวั่ ไปของสญั ญำเพม่ิ เติมน้ี
บรษท
เมืองไทยประกน
ชีวต
จำ˚ กด
(มหำชน)
เงอ่ นไขทวั่ ไป
สญญำเพม่
เติมกำรประกน
ภยสุขภำพ
แบบ xx xxxท์ พลสั
..............(ช่ือแผน)..............
คำนิยำม
1. xxxxxxxxxxรคุม้ ครอง | ||
ฉอฉลประกนั ภยั | หมายถงึ | การเรียกรอ้ งxxxxxxxxxxตามสญั ญาประกนั ภยั โดยทุจริตหรือแสดงหลกั ฐาน อันเป็ นเท็จในการเรียกรอ้ ง รวมxxxxxxxxxxxท˚าใหxx xxxxxxบาดเจ็บหรือ การป่วยเพอื เรยกรองผลประโยชนต์ ามสญั ญาประกนั ภยั |
2. บคุ คลทไดร้ บั กำรคุม้ ครอง | ||
ผูเอำประกนั ภยั | หมายถงึ | บุคคลท่ีระบุช่ือเป็ นผู ้เอาประกันภัยในตาราง กรมธรรม์ประกันภัยหรือ บนั ทกึ สลกั หลงั (ถาม)ี |
3. สภำวะทำงสุขภำพ | ||
อบุ ตั เหตุ | หมายถงึ | เหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนอย่างฉับพลนั จากปจั จยั ภายนอกร่างกาย และทา˚ ใหxx xxxxx ทxxx xเอาประกนภยมไดxxxxxxxxมงุ หวงั |
กำรบำดเจบ็ | หมายถงึ | การบาดเจบ็ ทม่ี ตี ่อร่างกาย อนเป็นผลโดยตรงจากอบุ ตั เิ หตซุ งึ xxxข้นึ โดยเอกเทศและ โดยอสระจากเหตอุ นื |
กำรป่วย | หมายถงึ | อาการ ความผดxxxxของร่างกายอนเป็นผลจากโรค |
4. กำรบรกำรดำนกำรแพทย์ | ||
แพทย์ | หมายถงึ | ผูท้ ไี ดร้ บั ปรญิ ญาแพทยศาสตรบณั ฑติ และใบอนุญาตประกอบวชิ าชพสาขาเวชกรรม ตามกฎหมายในทองถนิ ทใี หบ้ ริการ |
แพทยเฉพำะทำง | หมายถงึ | แพทย์xxxxxร้ ับวุฒิบตั รหรืออนุมตั ิบตั ร ใหเ้ ป็ นผูxx xxxxxxxxในสาขาเฉพาะนั้น จากแพทยสภา หรือสถาบนั เทียบเท่า ตามกฎหมายในxxx xxxxxxxxใหบ้ ริการ ตอ้ งไม่ใช่แพทยเ์ จา้ ของไข ้ โดยจะเป็นแพทยxx xใ้ หค้ า˚ ปรึกษา ดูแลหรือรกั ษาร่วมกบั แพทยเจาของไข ้ |
ทนั ตแพทย์ | หมายถงึ | ผูxx xxxxร้ บั xxxxxxทนั ตแพทยศาสตรบณั ฑิต และใบอนุญาตประกอบวิชาชีพสาขา ทนั ตกรรมตามกฎหมายในทองถน่ิ ทใ่ี หบ้ รการ |
พยำบำล | หมายถงึ | ผูท้ ไี ดร้ บั ใบอนุญาตประกอบวชาชพพยาบาลตามกฎหมายในทองถนิ ทใหบ้ ริการ |
สถำนพยำบำล | หมายถงึ | สถานท่ีซ่ึง จัดไว ้เพ่ือ การประกอบโรคศิลปะ หรือประกอบวิชาชีพทาง การแพทยและสาธารณสุขตามกฎหมายว่าดวยการนนในทองถนิ ทใหบ้ ริการ |
โรงพยำบำล | หมายถงึ | สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจดั ใหบ้ ริการทางการแพทยโ์ ดยxxxxxxรบั ผูป้ ่วยไวค้ า้ งคืน หรือบา˚ บดั รกั ษาโรคหรือการบาดเจ็บอย่างต่อเน่ืองตลอด 24 ชวั่ โมง และไดร้ บั ใบอนุญาตหรือจดทะเบยี นดา˚ เนินการเป็น “โรงพยาบาล” ตามกฎหมายในxxx xxxxxxxx ใหบ้ รการ |
คลนิ ิก | หมายถงึ | สถานพยาบาลใดๆ ซงึ จดั ใหบ้ ริการทางการแพทยโ์ ดยไม่xxxxxxรบั ผูป้ ่วยไวค้ า้ งคืน และไดร้ บั ใบอนุญาตหรือจดทะเบียนดา˚ เนินการเป็น “คลินิก” ตามกฎหมายใน ทองถน่ิ ทใี หบ้ รการ |
ผูป้ ่วยใน | หมายถงึ | ผูป้ ่ วยท่ีมีความจ˚าเป็ นทางการแพทย์ตอ้ ง เขา้ xxxรักษาตัวในโรงพยาบาล เพอื การรกั ษาพยาบาลการบาดเจ็บ หรือการป่วย อย่างต่อเน่ืองเป็นเวลาไม่นอ้ ยกว่า 6 ชวั่ โมง ซงึ ตอ้ งลงทะเบยี นเป็นผูป้ ่วยใน และใหร้ วมถงึ กรณีรบั ตวั ไวเ้ ป็นผูป้ ่วยใน แลวต่อมาเสยชวี ติ ก่อนครบ 6 ชว่ โมง |
ผูป้ ่วยนอก | หมายถงึ | ผูป้ ่วยทเี ขา้ รบั การรกั ษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วยในแผนกผูป้ ่วยนอก หรือ ในแผนกผูป้ ่วยฉุกเฉินของโรงพยาบาล โดยไม่มีความจา˚ เป็นทางการแพทยต์ อ้ ง เขา้ พกรกษาเป็นผูป้ ่วยใน |
กำรรกษำพยำบำล | หมายถงึ | การใหบ้ ริการดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข เพ่ือการตรวจ xxxxxฉยั บา˚ บดั รกั ษา xxxxxx บรบิ าล และฟ้ืนฟูสมรรถภาพทจ่ี าเป็นต่อสุขภาพและการดารงชวี ติ |
กำรเขำ้ พกั รกษำตวั เป็ น ผูป้ ่ วยในครง้ั ใดครง้ั หน่ึง (Per Confinement) | หมายถงึ | การเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน หรือการรกั ษาดว้ ยการผ่าตดั ใหญ่xxxxxxตอ้ งเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่ วยใน (Day Surgery) ในโรงพยาบาล แต่ละครงั้ และใหร้ วมxxx xxxเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน หรือการรกั ษาดว้ ยการผ่าตดั ใหญ่xxxxxxตอ้ งเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน (Day Surgery) ในโรงพยาบาล ไม่ว่าก่ีครงั้ ก็ตาม ดว้ ยเหตุ จากการบาดเจ็บหรือการป่วยเดียวกนั และยงั รกั ษาไม่หาย รวมถงึ ภาวะแทรกxxx xxxx เก่ียวขอ้ ง หรือต่อเน่ืองกนั ทงั้ น้ี ภายในระยะเวลา 90 วนั นบั แต่วนั ท่ีออกจาก โรงพยาบาลxxxสุดทาย กใหถ้ อว่าเป็นการเขาพกรกั ษาตวxxxเดยวกนดว้ ย |
xxxxxxxxxxสูงสุดต่อ รอบปี กรมธรรม์ ประกนั ภยั | หมายถงึ | ผลประโยชนxx xงสุดต่อรอบปีกรมธรรมป์ ระกนภยั แบ่งเป็น 2 กรณี (1) กรณีผูป้ ่วยใน xxxxมคานวณค่ารกษาพยาบาลในวนแรกของการเขา้ พกั รกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในทเ่ี กดิ ข้นในรอบปีกรมธรรมป์ ระกนภยั นนๆ ไมว่า การเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยในดxx xxxx วจะส้นิ สุดในรอบปีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เดยี วกนั หรอื ไมก่ ต็ าม (2) กรณีผูป้ ่วยนอก จะคา˚ นวณค่ารกษาพยาบาลตามวนทเ่ี ขารบั การรกษาพยาบาล ทเี กดข้นในรอบปีกรมธรรมป์ ระกนภยั นนๆ |
กำรผ่ำตดั ใหญ่ | หมายถงึ | การผ่าตดั ท่ีผ่านผนงั หรือช่องโพรงของร่างกาย ซ่ึงจา˚ เป็นตอ้ งใชย้ าสลบแบบทวั่ ไป (General Anaesthesia) หรือการใชย้ าระงบั ความรูส้ ึกเฉพาะส่วน (Regional Anaesthesia) |
กำรผ่ำตดั xxxx | หมายถงึ | การผ่าตดั ระดบั ผวิ หนงั หรอื ชนั้ ใตผ้ วิ หนงั หรอื ชนั้ เยอ่ื บุ โดยใชย้ าชาเฉพาะท่ี (Local/Topical Anaesthesia) หรอเฉพาะบริเวณ |
กำรผ่ำตดั ใหญ่ทไี ม่ตอง พกรกษำตวเป็ นผูป้ ่วยใน (Day Surgery) | หมายถงึ | การผ่าตดั ใหญ่ หรือการทา˚ หตั ถการxxxxxการผ่าตดั ใหญ่ หรือการใชเ้ คร่ืองมือ บา˚ บดั รกั ษาพิเศษท่ีxxxxxxxxxxxการผ่าตดั ใหญ่ได้ โดยไม่ตอ้ งมีการเขา้ พกั รกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในในโรงพยาบาล |
มำตรฐำนทำงกำรแพทย์ | หมายถงึ | หลกเกณฑ์ หรอแนวทางการรกษาพยาบาลการบาดเจ็บหรอการป่วยตามหลกวชิ าการ โดยสอดxxxxกบั มาตรฐานในทองถน่ิ ทใ่ี หบ้ รการ ดงต่อไปน้ี (1) มาตรฐานวชาชพและขอคุมครองวชาชพทเี กยวของ (2) มาตรฐานสถานพยาบาล (3) มาตรฐานดานยา และxxxxxมอแพทย์ (4) หลกการดูแลผูป้ ่วยโดยxxxxxกปฏบิ ตั ิ |
ควำมจำเป็ นทำง กำรแพทย์ | หมายถงึ | ความจ˚าเป็นตอ้ งใชบ้ ริการดา้ นการแพทย์ หรือบริการอ่ืนๆ ของโรงพยาบาล เพอื การรกษาพยาบาลการบาดเจบ็ หรอการป่วยโดยตองเป็นไปตามเงอื นไขดงน้ี (1) ต้อ งสอดxxxx xกับการ รักษาพยาบาลตามภาวะการบาดเจ็บ หรือ การป่วยของผูเอาประกนภยั (2) ตองสอดxxxxมาตรฐานทางการแพทย์ (3) ต้องมิใช่เพ่ือความสะดวกของผูเ้ อาประกันภัยหรือครอบครัวของ ผูเอาประกนภยั หรอของผูใหบ้ รการการรกั ษาพยาบาลเพยงฝ่ายเดยว |
ค่ำบรกำรอตั รำทว่ ไป | หมายถงึ | อตั ราค่าบรการทางการแพทย์ หรอค่ารกษาพยาบาลของโรงพยาบาล ท่ีผูเ้ อาประกนั ภยั เขา้ รบั การรกั ษาพยาบาล xxxxxxสูงกว่าของผูป้ ่วยรายอ่ืxxxxเขา้ รบั การรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล นนั้ ณ เวลาเดยวกนั |
กำรแพทยxx xงเลอก | หมายถงึ | การรกั ษาพยาบาลการบาดเจ็บ หรือการป่วยโดยผูป้ ระกอบโรคศิลปะทมี ใี บอนุญาต ในทอ้ งถนิ ทใี หบ้ ริการ ในสาขาทางการแพทยแ์ ผนไทย หรือการแพทยแ์ ผนxxx หรือ xxxxxxxคติก หรอสาขาอนทม่ี ใช่การแพทยแผนปจจบุ นั |
ควำมรบั ผิดสวนแรก (Deductible) | หมายถงึ | ความเสียหายส่วนแรกxxxxxxx xxxxxxxxxxxตอ้ งรับภาระตามขอ้ ตกลงของ สญั ญาประกนภยั |
ค่ำใชจ้ ำยร่วม (Copayment) | หมายถงึ | ความรบั ผิดระหว่างบริษทั ประกนั ภยั และผูเ้ อาประกนั ภยั ท่ีตอ้ งร่วมรบั ผิดชอบ ค่าใชจ้ ่ายในการรกั ษาพยาบาล อนั จะพึงจ่ายตามจา˚ นวนเงนิ ผลประโยชนภ์ ายหลงั หกจานวนความรบั ผดส่วนแรก (ถาม)ี |
เบ้ยี ประกนั ภยั ในปี ต่ออำยุ | หมายถงึ | เบ้ียประกนั ภยั ในปีต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั (Renewal) หรือ กรณีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ส้ินผลบงั คบั (Reinstatement) ตามท่ีนายทะเบียนให้ ความเห็นชอบ โดยเบ้ียประกนั ภยั ในปีต่ออายุในกรณีดงั กล่าว ไม่มีการน˚าปจั จยั เก่ียวกบั เงอ่ื นไขใหม้ คี ่าใชจ้ ่ายร่วม (Copayment) และส่วนลดเบ้ยี ประกนั ภยั ตาม หลกั เกณฑท์ กี า˚ หนดในเงอ่ื นไขการต่ออายุสญั ญาxxxxxเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ ประกนภยั (Renewal) มาใชในการกาหนดเบ้ยประกนภยั |
ตำรำงผลประโยชน
อำณำเขตควำมคุมครอง...........................................
สญญาน้ีเป็นสญ
ญาเพมxxxxxxประโยชนรายบุคคล โดยแนบและถอเป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป
ระกนภย
ผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพมเติมน้ีจะจ่ายให้ เมอ
ผูเอาประกนภย
ไดร้ บ
การบาดเจ็บ หรอ
การป่วยเมอ
พนระยะเวลา
ทไี มค
ุมครอง (waiting period) เป็นเหตใหม้ ความจาเป็นทางการแพทยใ์ หต้ องรบ
การรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล
โดยบรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนส
าหรบ
ค่าใชจ้ ่ายซงึ xxxข้นจากการรกษาพยาบาลทม่
ความจาเป็นทางการแพทยแ์ ละ
มาตรฐานทางการแพทยต
ามค่าบรการอต
ราทว่ ไป สา˚ หรบ
รายการตามตารางผลประโยชนด
งั ต่อไปน้ี ตำมจำนวนทจ
ำยจรง
แต่ไม่xxx
จำนวนผลประโยชน
่ีระบไุ วใ้ นหนำ้ ตำรำงxxxxxxxxxxของสญ
ญำเพม่
เตม
น้ี หรอบน
ทกสลกหลง
(ถำมี)
xxxxxxxxxx/ Benefit | xxxxxxxxxx (บำท) | จำ˚ นวนสูงสดุ (วนั หรือครง้ั ) | xxxxxxxxxx สูงสดุ (บำท) |
1. xxxxxxxxxxกรณีผูป้ ่ วยใน | |||
xxxxxxx 1 ค่าหอง และค่าอาหาร ค่าบรการในโรงพยาบาล (ผูป้ ่วยใน) ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | xxxxxxxxxx xxxxxxx 1 - 8 และ 12 - 13 รวมทกรายการ สูงสุดต่อ การเขาพกรกษา ตวั xxxใด xxxหนึ่ง หลงหกความ รบผดส่วนแรก (ถาม)ี ไม่เกนิ XXX บาท | ||
จ่ายตามจรงิ | |||
(แต่รวมทกุ | |||
รายการแลว้ | |||
หมวดยxxxxx 1.1 ค่าหอง และค่าอาหาร ค่าบรการในโรงพยาบาล (ผูป้ ่วยใน) ต่อการเขาพกรกษา | ไม่xxxค่า | xxxxxxxxxx | |
ตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | หองพกเดยี ว | หมวดย่อยท่ี | |
ราคาเรมตน้ | 1.1 และ 1.2 | ||
ของ | รวมสูงสุดไม่ | ||
โรงพยาบาล) | เกนิ XXX วนั | ||
หมวดยxxxxx 1.2 ในกรณีทxxx xเ้อาประกนภยไดร้ บการรกษาตวั ในหองผูป้ ่วยวกฤติ (Intensive | |||
Care Inpatient Room) จะจ่ายค่าหอง และค่าอาหาร ค่าบรการในโรงพยาบาล (ผูป้ ่วยใน) | จ่ายตามจรงิ | ||
ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง สูงสุดไม่เกนิ … วนั | |||
xxxxxxx 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพ่ือการตรวจวินิจฉัยหรือบ˚าบดั รักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต | |||
ค่าบรการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลอด และค่าเวชxxฑ์ ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | |||
หมวดย่อยท่ี 2.1 ค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื การตรวจวนิจฉยั | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 2.2 ค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื การบาบดรกษา ค่าบรการโลหตและส่วนประกอบ ของโลหติ และค่าบรการทางการพยาบาล | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 2.3 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลอด และค่าเวชภณั ฑ์ | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 2.4 ค่ายา และค่าเวชxxฑส์ ้นเปลอง (เวชxxฑ์ 1) สาหรบั กลบบาน | XXX บาท | 7 วนั | |
xxxxxxxxxx/ Benefit | xxxxxxxxxx (บำท) | จำ˚ นวนสูงสดุ (วนั หรือครง้ั ) | xxxxxxxxxx สูงสดุ (บำท) |
xxxxxxx 3 ค่าผูประกอบวชาชพเวชกรรม (แพทย)์ ตรวจรกั ษา ต่อการเขา้ พกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน xxxใดxxxหนึ่ง | จ่ายตามจรงิ | XXX วนั | xxxxxxxxxx xxxxxxx 1 - 8 และ 12 - 13 รวมทกรายการ สูงสุดต่อ การเขาพกรกษา ตวั xxxใด xxxหนึ่ง หลงหกความ รบผดส่วนแรก (ถาม)ี ไม่เกนิ XXX บาท - |
xxxxxxx 4 ค่ารกษาพยาบาลโดยการผ่าตดั (ศลั ยกรรม) และหตถการ ต่อการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | |||
หมวดย่อยท่ี 4.1 ค่าหองผ่าตดั และค่าหองทาหตถการ | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 4.2 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลอด ค่าเวชxxฑ์ และค่าอxxxxx การผ่าตดและหตถการ | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 4.3 ค่าผูประกอบวชาชพเวชกรรม ทาศลั ยกรรมและหตถการ สาหรบแพทย์ ทาศลั ยกรรม และหตถการ (รวมแพทยxx xช้ ่วยผ่าตด) (Doctor fee) | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 4.4 ค่าผูประกอบวชาชพเวชกรรม วสิ ญญแพทย์ (Doctor fee) | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 4.5 ค่ารกษาพยาบาลโดยการผ่าตดเปลยี นอวยวะ | จ่ายตามจรงิ | - | |
xxxxxxx 5 การผ่าตดใหญ่ทไี ม่ตองเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน (Day Surgery) | จ่ายตามจรงิ | - | |
2. xxxxxxxxxxกรณีไม่ตองเขำ้ พกั รกั ษำตวั เป็ นผูป้ ่ วยใน | |||
xxxxxxx 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพ่ือตรวจxxxxxxxxxxxเก่ียวขอ้ งโดยตรงก่อนและหลงั การเขา้ พกั รักษาตวั เป็ นผูป้ ่ วยใน | |||
หรือค่ารกษาพยาบาลผูป้ ่วยนอกต่อเนื่องทเ่ี ก่ียวขอ้ งโดยตรงหลงั การเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน ต่อการเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน | |||
xxxใดxxxหนึ่ง | |||
หมวดย่อยท่ี 6.1 ค่าบริการทางการแพทยเ์ พอื การตรวจวนิจฉยั ทเี ก่ียวขอ้ งโดยตรงและเกิดข้นึ ภายใน 30 วนก่อนและหลงการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน | จ่ายตามจรงิ | - | |
หมวดย่อยท่ี 6.2 ค่ารกษาพยาบาลผูป้ ่วยนอกหลงั การเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในต่อครงั้ สาหรบั | |||
การรกั ษาพยาบาลต่อเนื่อง ภายใน 30 วนั หลงั จากออกจากการเขา้ พกั รกั ษาตวั เป็นผูป้ ่ วยใน | จ่ายตามจรงิ | - | |
ครงั้ นนั้ (ไม่รวมค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื ตรวจวนิจฉย) | |||
xxxxxxx 7 ค่ารกษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผูป้ ่วยนอก ภายใน 24 ชวั่ โมง ของการxxxอบุ ตั เิ หตุ ต่อครงั้ | จ่ายตามจรงิ | - | |
xxxxxxx 8 ค่าเวชศาสตรฟ์ ้ืนฟู หลงการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน แต่ละครงั้ ต่อการเขาพกั รกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxใดxxxหนึ่ง | จ่ายตามจรงิ | - | |
xxxxxxx 9 ค่าบริการทางการแพทยเ์ พอ่ื การบา˚ บดั รกั ษาโรคไตวายเร้ือรงั โดยการลา้ งไตผ่านทาง เสนเลอด ต่อรอบปีกรมธรรมประกนภยั | ไม่คุมครอง | - | |
xxxxxxx 10 ค่าบริการทางการแพทยเ์ พอื การบา˚ บดั รกั ษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรงั สรี กั ษา | ไม่คุมครอง | - | |
รงสรี ่วมรกษา เวชศาสตรxxxxxxยรร์ กษา ต่อรอบปีกรมธรรมประกนภยั | |||
xxxxxxx 11 ค่าบรการทางการแพทยเ์ พอื การบาบดรกษาโรคมะเร็ง โดยเคมบี าบดั ต่อรอบปีกรมธรรมประกนภยั | ไม่คุมครอง | - | |
xxxxxxxxxx/ Benefit | xxxxxxxxxx (บำท) | จำ˚ นวนสูงสดุ (วนั หรือครง้ั ) | xxxxxxxxxx สูงสดุ (บำท) |
xxxxxxx 12 ค่าบรการรถพยาบาลฉุกเฉิน | จ่ายตามจรงิ | - | xxxxxxxxxx xxxxxxx 1 - 8 และ 12 - 13 รวมทกรายการ สูงสุดต่อ การเขาพกรกษา ตวั xxxใด xxxหนึ่ง หลงหกความ รบผดส่วนแรก (ถาม)ี ไม่เกนิ XXX บาท |
xxxxxxx 13 ค่ารกษาพยาบาล โดยการผ่าตดxxxx | จ่ายตามจรงิ | - | |
กำรมีสว่ นร่วมจำ่ ย | |||
ความรบผดส่วนแรก (ต่อการเขาพกรกษาตวั xxxใดxxxหนึ่ง) | XXX บาท สาหรบผลประโยชนในxxxxxxx 1 - 8 และ 12 - 13 | ||
ค่าใชจ้ ่ายร่วม (กาหนดเป็นอตรารอยละ - ของค่าใชจ้ ่ายทไี ดร้ บความคุมครอง) | ไม่มี | ||
xxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปี กรมธรรมป
ระกนภย
(ถำมี) - บำท
ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง
ในขณะท่ีสญ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ครอง หากผูเ้ อาประกันภย
ไดร
ับการบาดเจ็บหรือการป่ วยเม่ือ
พนระยะเวลาxxxxxxคุม
ครอง (waiting period) เป็นเหตุใหม
ีความจา˚ เป็นทางการแพทยใ์ หต
อ้ งรบ
การรก
ษาพยาบาลใน
โรงพยาบาล บริษท
จะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่าใชจ้ ่ายซงึ เกิดข้น
จากการรก
ษาพยาบาลตามความจา˚ เป็นทางการแพทย
และมาตรฐานทางการแพทยต
ามค่าบริการอต
ราทวั่ ไป สา˚ หรบ
รายการxxxxxxxxxxดงั ต่อไปน้ี ตำมจ˚ำนวนท่ีจ่ำยจริง
แต่ไม่xxx
จำ˚ นวนxxxxxxxxxxตำมท่รี ะบไุ วใ้ นหนำ้ ตำรำงxxxxxxxxxxของสญ
ญำเพม่
เติมน้ี หรอบน
ทกสลกั หลง
(ถำ้ มี)
1. xxxxxxxxxxกรณีเป็ นผูป้ ่วยใน
ในกรณีทผ่
ูเอาประกนภย
ตองเขารบ
การพก
รกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน บรษ
ทจะจ่ายxxxxxxxxxx ดงน้ี
xxxxxxx 1 ค่ำหอง และค่ำอำหำร ค่ำบรกำรในโรงพยำบำล (ผูป้ ่วยใน) ต่อกำรเขำพกรกษำตวเป็ นผูป้ ่วยในครง้ั ใด ครง้ั หน่ึง
หมวดย่อยท่ี 1.1 บรษ (ผูป้ ่วยใน)
ทั จะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่าหอ้ ง และค่าอาหาร ค่าบรก
ารในโรงพยาบาล
หมวดย่อยท่ี 1.2 กรณีท่ีผูเอาประกนภยตองเขาพกรกษาตวเป็นผูป้ ่วยใน ในหองผูป้ ่วยวิกฤติ (Intensive Care
Inpatient Room) บริษท
จะจ่ายเงินxxxxxxxxxxส˚าหรบ
ค่าหอ
งและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผูป้ ่ วยใน)
สูงสุดไมxx xx ... วน
xxxxxxx 2 ค่ำบริกำรทำงกำรแพทยเ์ พ่อ
กำรตรวจวินิจฉัยหรือบ˚ำบด
รกษำ ค่ำบริกำรโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต
ค่ำบรกำรทำงกำรพยำบำล ค่ำยำ ค่ำสำรอำหำรทำงหลอดเลอด และxxxxxxxxฑ
บริษท
จะจ่ายผลประโยชนส
าหรบ
ค่าบริการทางการแพทยเ์ พ่ือการตรวจxxxxxฉย
หรือบา˚ บด
รกษา ค่าบริการ
โลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชxxฑ
ขณะทผ่
ูเอาประกนภยเขาพกรก
ษาตวเป็นผูป้ ่วยใน ดงน้ี
หมวดย่อยท่ี 2.1 ค่ำบรก
ำรทำงกำรแพทยเ์ พอ่
กำรตรวจวน
ิจฉย
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่าตรวจวินิจฉัยทางหอ
งปฏิบต
ิการ ค่าตรวจวินิจฉัยทางพยาธิxxxxx
ค่าตรวจวน
ิจฉย
ทางรงั สวท
ยาและภาพการแพทย์ ค่าบริการรงั สรี ่วมเพอ
การวน
ิจฉย
ค่าบริการเวชศาสตรx
xxxxxย
รเ์ พ่ือ
การวน
ิจฉย
ค่าตรวจหวั ใจดว้ ยคลน่
ไฟฟ้า ค่าแพทยอ์ ่านผลตรวจวน
ิจฉยดงั กล่าว (ถาม)
และค่าบริการทางการแพทยอ
่ืน
เพอ
การตรวจวน
ิจฉย
หมวดย่อยท่ี 2.2 ค่ำบริกำรทำงกำรแพทยเ์ พ่อ และค่ำบรกำรทำงกำรพยำบำล
กำรบ˚ำบด
รกษำ ค่ำบริกำรโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่าบริการทางการแพทยเ์ พ่ือบา˚ บด
รกษาในกรณีท่ีผูเ้ อาประกน
ภยไดร้ บ
การรก
ษาพยาบาลดว้ ยรงั สีร่วมเพ่ือการรก
ษา รงั สีรก
xx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxเพ่ือการรก
ษา (รวมxxxxxxฝังแร่)
ค่ากายภาพบา˚ บด
และกิจกรรมบา˚ บด
ค่าบริการโลหิต ค่าบริการเคร่ืองมือแพทย์ ค่าบริการxxxอุปกรณ์ (ไม่รวม
ค่าอุปกรณ์) ค่าบริการชุดเหมาจ่ายการรก
ษาพยาบาลบา˚ บด
การรก
ษา และค่าบริการทางการพยาบาล แต่ไม่รวมถึง
ค่าบรการทางการพยาบาลเฝ้าไขพเศษ
หมวดย่อยท่ี 2.3 ค่ำยำ ค่ำสำรอำหำรทำงหลอดเลอด และxxxxxxxxฑ
ค่าเวชxx
บริษท ฑและอปุ
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ กรณ์ ดงน้ี
ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชxx
ฑ์ แต่ไม่รวมถึง
- xxxxxกระตุกไฟฟ้าหวใจอต
โนมต
ิ (Automated External Defibrillator: AED)
xxxxxกระตุกหวใจ (Defibrillator) หรอxxxxxกระตุน
(Pacemaker) ทอ
xxxภายนอกร่างกาย
- อวยวะเทยมภายนอกร่างกาย xxxอป
กรณ์ อป
กรณเทยม
- เวชxx
ฑxxxxใชภายนอกร่างกาย (เวชxx
ฑ์ 2) xxxx xxxxxมอทางการแพทย์ และเวชxx
ฑxxxx
xxรองช่วยxx
แว่นตา คอนแทคเลนส์ xxxสแว่นตา xxxxxช่วยหายใจ อป
กรณออกซxxx
เครองวดสญ
ญาณชพ
(ชพจร ความดนเลอด อณ
หภม
) xxxxxช่วยคา้ ยนต่างๆ รถเขนผูป้ ่วย
- อวยวะเทยม xxxx แขนเทยม ขาเทยม ตาเทยม
หมวดย่อยท่ี 2.4 ค่ำยำและxxxxxxxx
ฑส์ ้น
เปลอ
ง (เวชxxฑ์ 1) สำหรบ
กลบ
บำน
บริษท
จะจ่ายผลประโยชนส
าหรบ
ค่ายาและเวชxx
ฑส์ ้น
เปลอ
ง (เวชxx
ฑ์ 1) สา˚ หรบ
กลบ
บา้ น เพอใช
รกษาต่อเน่ืองหลงออกจากการเขาพกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในครงั้ นน
xxxxxxx 3 ค่ำผูป
ระกอบวช
xxxxxxxxxxx (แพทย)
ตรวจรกษำ
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่าผูป
ระกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย)
เพ่ือการตรวจรก
ษา ในกรณี
ทผ่
ูเอาประกนภยไดร้ บ
การตรวจรก
ษาจากแพทยใ์ นขณะทเี ขา้ พกรก
ษาตวเป็นผูป้ ่วยในของโรงพยาบาลน้ี
xxxxxxx 4 ค่ำรกษำพยำบำลโดยกำรผ่ำตด
(ศลยกรรม) และหต
ถกำร
บรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่ารก
ษาพยาบาลทเี กด
ข้นจากการผ่าตด
(ศลยกรรม) และทาหต
ถการ
ในขณะทผ่
ูเอาประกนภย
ตองเขา้ พกรก
ษาตวเป็นผูป้ ่วยในของโรงพยาบาล
หมวดย่อยท่ี 4.1 ค่ำหองผ่ำตด
และค่ำหองทำหต
ถกำร
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่าหอ้ งผ่าตด
ค่าหอ้ งทา˚ หต
ถการ และค่าบริการเคร่ืองมอ
ทางการแพทยใ์ น
หองผ่าตด
และหองทาหต
ถการ
หตถกำร
หมวดย่อยท่ี 4.2 ค่ำยำ ค่ำสำรอำหำรทำงหลอดเลือด xxxxxxxx
ฑ์ และค่ำอุปกรณ์กำรผ่ำตด
และ
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลอ
ด ค่าเวชxx
ฑ์ และค่าอุปกรณ์ในหอ้ ง
ผ่าตดท่ใชเพอ
ทาการผ่าตด(ศลยกรรม) หรอหต
ถการ
หมวดย่อยท่ี 4.3 ค่ำผูป
ระกอบวิชำชีพเวชกรรม ท˚ำศลั ยกรรมและหต
ถกำร สำ˚ หรบ
แพทยท
˚ำศลั ยกรรม
และหต
ถกำร(รวมแพทยผ
ูช้ ่วยผ่ำตด
) (Doctor fee)
บริษท
จะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่าธรรมเนียมในการศล
ยกรรมและการทา˚ หต
ถการของแพทย์และแพทย
ผูช้ ่วยผ่าตด
(ถาม)
ตามทx
xxยห
รอแพทยผ
ูช้ ่วยผ่าตดเรยกเกบ
จรง
หมวดย่อยท่ี 4.4 ค่ำผูป
ระกอบวช
xxxxxxxxxxx วส
ญญีแพทย์ (Doctor xxx)
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่าผูป
ระกอบวิชาชีพวิสญ
ญีแพทย์ สา˚ หรบ
แพทยว
างยาสลบหรือระงบ
ความเจบ
ปวด ในการผ่าตดและการทาหต
ถการของแพทย
หมวดย่อยท่ี 4.5 ค่ำรกษำพยำบำลโดยกำรผ่ำตดเปลยนอวยวะ
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่ารก
ษาพยาบาลท่ีเกิดข้ึนจากการผ่าตด
เปล่ียนอวย
วะต่างๆ ไดแ้ ก่ ตบ
ตบอ่อน ไต หวั xx xxx โดยมส
าเหตุจากการท่ีอวย
วะนน
อยู่ในระยะสุดทา้ ยxxxxxxxxxxxxกลบ
มาทา˚ งานไดด
งั เดิม และ
การปลูกถ่ายไขกระดูกดวยการใช้ Haematopoietic Stem Cells ภายหลงการทา Bone Marrow Ablation
xxxxxxx 5 กำรผ่ำตดใหญ่ทไมตอ่ งเขำพกรกษำตวเป็ นผูป้ ่วยใน (Day Surgery)
กรณีผูเอาประกน
ภยไดเขา้ รบ
การรก
ษาโดยการผ่าตด
ใหญ่ทไ่ี ม่ตองเขา้ พกรก
ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน บรษ
ทจะจ่าย
ผลประโยชนเสมอนการเขาพกรกษาตวเปนxxx ป้ ่วยในในโรงพยาบาล
2. xxxxxxxxxxกรณีไม่ตองเขำ้ พกรกษำตวั เป็ นผูป้ ่ วยใน
xxxxxxx 6 ค่ำบริกำรทำงกำรแพทยเ์ พ่อ
ตรวจxxxxxฉ
ท่ีเก่ย
วขอ้ งโดยตรงก่อนและหลงั กำรเขำ้ พก
รกษำตวั เป็ นผูป้ ่ วยใน
หรอ
ค่ำรกษำพยำบำลผูป้ ่วยนอกต่อเน่ืองทเกย
วของโดยตรงหลงั กำรเขำพกั รกษำตวเป็ นผูป้ ่วยใน
บรษ
ทั จะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่าบริการทางการแพทยเ์ พอ่
ตรวจวน
ิจฉย
ทเี ก่ียวขอ้ งโดยตรงก่อนและหลง
การเขาพกรก
ษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน หรือค่ารก
ษาพยาบาลผูป้ ่วยนอกต่อเน่ืองท่ีเก่ียวขอ้ งโดยตรงหลงั การเขา้ พกรก
ษาตว
เป็นผูป้ ่วยใน ดงน้ี
หมวดย่อยท่ี 6.1 ค่ำบรก
ำรทำงกำรแพทยเ์ พอ่
กำรตรวจวน
ิจฉย
ทเกย่
วของโดยตรงและxxx
ข้ึนภำยใน
30 วนกอนและหลงั กำรเขำพกรกษำตวเป็ นผูป้ ่วยใน
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่าตรวจวินิจฉัยทางหอ
งปฏิบต
ิการ ค่าตรวจวินิจฉัยทางพยาธิxxxxx
ค่าตรวจวน
ิจฉย
ทางรงั สวท
ยาและภาพการแพทย์ ค่าบริการรงั สรี ่วมเพอ
การวน
ิจฉย
ค่าบริการเวชศาสตรx
xxxxxย
รเ์ พ่ือ
การวน
ิจฉยตรวจหวั ใจดว้ ยคลน
ไฟฟ้า ค่าแพทยอ์ ่านผลตรวจวน
ิจฉยดงั กลาว (ถาม)
และค่าบริการทางการแพทยอ
่ืนเพอ
การตรวจวน
ิจฉย
ทเี กยวของโดยตรงและเกิดข้นภายใน 30 วน
ก่อนหรือหลงการเขา้ พกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยในxxxนน
หมวดย่อยท่ 6.2 ค่ำรักษำพยำบำลผู้ป่ วยนอกหลังกำรxxxxxxxรักษำตัวเป็ นผู้ป่ วยใน ส˚ำหรับ
กำรรกั ษำพยำบำลต่อเน่ือง ภำยใน 30 วนหลงั จำกออกจำกกำรเขำ้ พกั รกั ษำตวั เป็ นผปู้ ่วยในครง้ั น้ัน
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่ารก
ษาพยาบาล ท่ีเกิดข้ึนจากการรก
ษาพยาบาลต่อเน่ือง ในแผนก
ผูป้ ่วยนอกของโรงพยาบาล ภายใน 30 วนหลงออกจากการเขา้ พกรกษาตวั เป็นผูป้ ่วยใน
ทงน้ี ไมรวมค่าบรการทางการแพทยเพอ
ตรวจวน
ิจฉย
ครงั้ นน
xxxxxxx 7 ค่ำรกั ษำพยำบำลกำรบำดเจบ
กรณีผูป้ ่ วยนอก ภำยใน 24 ชวั่ โมง xxxxxรxxx
อบต
เิ หตต
่อxxxx
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่ารก
ษาพยาบาล การบาดเจ็บเน่ืองจากอุบต
ิเหตุ ในกรณีทผ
ูเ้ อาประกนภย
จา˚ เป็นตอ
งไดร้ บ
การรก
ษาพยาบาลในแผนกผูป้ ่วยนอกของโรงพยาบาล สา˚ หรบ
การบาดเจ็บซ่ึงเป็นผลโดยตรงจาก
อบต
เหตุ ภายใน 24 ชว่ โมงนบ
จากเวลาทเี กดอบ
ตเหตุแต่ละครง
xxxxxxx 8 xxxxxxศำสตรฟ์ ้ื นฟู หลงั กำรเขำพกั รกษำตวเป็ นผูป้ ่วยใน
บริษท
จะจ่ายxxxxxxxxxxสา˚ หรบ
ค่าเวชศาสตรฟ์ ้ื นฟู ค่าบริการกายภาพบา˚ บด
ค่าบริการกิจกรรมบา˚ บด
ค่าผูป้ ระกอบวช
าชีพเวชกรรมแพทยเ์ วชศาสตรฟ์ ้ืนฟูหรือนก
กายภาพบา˚ บด
ค่าเคร่ืองxx
xxxเวชxx
ฑ์ สา˚ หรบ
การรกษา
ต่อเน่ืองในแผนกผูป้ ่วยนอกของโรงพยาบาล หลงออกจากการเขา้ พกรกษาตวเป็นผูป้ ่วยใน
ทงน้ีไมรวมถงจตวทยาคลนิก
xxxxxxx 9 ค่ำบรกำรทำงกำรแพทยเ์ พอ่
กำรบำบด
รกั ษำโรคไตวำยเร้อรง
โดยกำรลำ้ งไตผ่ำนทำงเสน
เลอด
บรษ ทางเสนเลอด
ทจะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่าบรการทางการแพทย์ เพอ่
การรกษาโรคไตวายเร้อรงโดยการลางไตผ่าน
xxxxxxx 10 ค่ำบรกำรทำงกำรแพทยเ์ พอ่
กำรบำ˚ บด
รกษำโรคเน้ืองอกหรอ
มะเรง
โดยรงั สรี กษำ รงั สร่วมรกษำ
เวชศำสตรxxxxxxยรร์ กษำ
บรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่าบรการทางการแพทยเพอ่
การบา˚ บดรกษาโรคเน้ืองอกหรอ
มะเรง
โดยรงสรี ก
ษา รงสรี ่วมรกษา เวชศาสตรx
xxxxxยรร์ กษา (รวมถงการฝงแร่รก
ษามะเรง)
ทงน้ี ใหรวมถงค่าผูป้ ระกอบวชาชพเวชกรรม สาหรบ
รงสแพทยท
ใี หการบา˚ บดรกษาดวย
xxxxxxx 11 ค่ำบรกำรทำงกำรแพทยเ์ พอ่
กำรบำ˚ บด
รกษำโรคมะเรง
โดยเคมีบำบด
บรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่าบรการทางการแพทยเพอ่
การบาบดรก
ษาโรคมะเรง
โดยเคมบ
าบด
รวมถงึ การรก
ษาแบบออกฤทธ์จ
า˚ เพาะเจาะจงต่อเซลลม
ะเรง
(Targeted Therapy)
ทงน้ีใหรวมถงค่าผูป้ ระกอบวช
าชพเวชกรรมสา˚ หรบ
แพทยท
ใ่ี หก้ ารบา˚ บดรกษาดว้ ย
xxxxxxx 12 ค่ำบรกำรรถพยำบำลฉุกเฉิน
บรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่ารถพยาบาลฉุกเฉินสา˚ หรบ
การเคลอ
นยายผูเอาประกนภยไปหรอมา
จากโรงพยาบาล ตามความจาเป็นทางการแพทยทต
องใชร้ ถพยาบาลในกรณีฉุกเฉิน รวมถง
ค่ายา ค่าเวชxxฑ
และค่าผูป้ ระกอบวช
าชีพเวชกรรม ทเี กิดข้น
ในขณะอยู่ในรถพยาบาลฉุกเฉิน โดยตอ้ งเก่ียวเน่ืองโดยตรงและสอดxxxx x
กบการบาดเจบ
หรอการป่วยอนเป็นเหตุของการเขารบ
การรก
ษาพยาบาลในฐานะผูป้ ่วยในของโรงพยาบาล
xxxxxxx 13 ค่ำรกษำพยำบำล โดยกำรผ่ำตดเลก
บรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนส
า˚ หรบ
ค่ารกษาพยาบาลทxxxข้น
จากการรกษาพยาบาลการบาดเจ็บหรอ
การป่วย โดยการผ่าตดxxxx
ขอกำหนดทว่ ไป
1. สญญำประกนภย
xxxxxxx
เตมxxx
xxx ถอเป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป
ระกนภย
ทส่ ญ
ญาเพม่
เติมน้ีแนบอยู่ และสญญา
เพม
เติมน้ีจะมผลคุม
ครองต่อเมอ
ไดม้ การชาระเบ้ยประกนภย
ของสญ
ญาเพม
เติมน้
บรรดาเงอ
นไขและขอกา˚ หนดท่
ปรากฏในกรมธรรมป
ระกนภยทสญ
ญาเพม
เตมน้ีแนบอยู่ หากขดหรอ
แยงกบสญ
ญาเพม่
เติมใหใ้ ชข้ อความตามสญญา
เพม
เติมน้ี ส่วนขอ้ ความทไ่ี มขด
หรอแยงใหน
า˚ เงอ
นไขและขอกา˚ หนดทป่
รากฏในกรมธรรมป
ระกนภย
มาใชบ้ งั คบกบ
xxxxxxxเตมนโี้ ดยอนุโลม
2. กำรไม่xxx
xxx xxxคด
คำนควำมไม่xxxxxxxของสญญำเพม่
เติม
บริษท
จะไม่โตแ้ ยง้ หรือคด
คา้ นความไม่xxxxxxxของสญ
ญาเพม
เติมน้ี เมอสญ
ญาxxxxxเติมน้ีมผ
ลคุม
ครองใน
ขณะทผ
ูเ้ อาประกน
ภยมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตงั้ แต่สองปี (2 ปี) ข้น
ไปนบ
แต่วน
เร่ิมมผ
ลคุม
ครองตามสญ
ญาxxxxxเติมน้ี หรือ
ผูเ้ อาประกน
ภยไดท
า˚ สญ
ญาxxxxxเติมกบ
บริษท
ติดต่อกน
มาไม่นอ
ยกว่าสองปี (2 ปี) หรือวน
ท่ีบริษท
อนุมต
ิใหxx xxxx
xxประโยชนต
ามสญ
ญาxxxxxเติมน้ี แลว้ แต่กรณีใดจะเกิดข้น
ภายหลง
ทงั้ น้ี ในกรณีท่ีบริษท
อนุมต
ิใหxx xxxxxxประโยชน
บรษ
ทจะxxxxxxxxคดคานความไมx
xxxxxxของสญ
ญาเพม
เตมเฉพาะในส่วนของผลประโยชนท
เี พม
ข้นเท่านน
ในกรณีทบ
ริษท
ทราบมล
อนจะบอกลา้ งสญ
ญาไดต
ามวรรคหน่ึง แต่มไิ ดใ้ ชส้ ท
xxxxxxxx xxx
ญาภายในกา˚ หนด
หน่ึงเดอน (1 เดอน) นบ
แต่ทราบมลนน
บรษ
ทxxxxxบอกลางความxxxxxxxของสญ
ญาเพม
เตมในกรณีน้ีได
บริษท
จะไม่อาศย
ขอ้ เทจ
จริงทนอกเหนือจากทแ
ถลงไวใ้ นใบคา˚ ขอเอาประกนชีวต
มาเป็นเหตุในการxxxx xxxxx
คดคานความไมxxxxxxxของสญ
ญาเพม
เตม
ตามวรรคหน่ึงและวรรคสอง
ทงั้ น้ี บริษท
จะไม่โตแ้ ยง้ หรือคด
คา้ นความไม่xxxxxxxของสญ
ญาxxxxxเติมน้
ในกรณีท่ีผูเ้ อาประกน
ภยไดร้ บ
บาดเจบ
อนเน่ืองจากอุบต
เิ หตุ บรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพม
เตม
น้ีเท่าทบ
ริษท
ไดร้ บ
แจง้ การเรียกรองใหช้ ดใช
เงนตามสญ
ญาเพม
เติมน้ี และ เมอ
บริษท
อนุมต
การจ่ายxxxxxxxxxx สาหรบ
การxxxอบ
ตเิ หตใุ xxxงนน
แลว
จะทาให
xxxxxxx
เติมน้ีส้น
ผลคุม
ครองนบ
แต่วน
ถดจากวน
ทเี กิดสท
ธิเรียกรอ้ งใหช้ ดใชเ้ งน
ตามสญ
ญาเพม
เติมน้ี และบริษทจะ
คืนเบ้ย
ประกน
ภยใหแ้ ก่ผูเ้ อาประกน
ภยโดยหก
เบ้ย
ประกน
ภยสา˚ หรบ
ระยะเวลาท่ีสญ
ญาเพม
เติมน้ีไดใ้ หค
วามคุม
ครอง
มาแลวออกตามสดส่วน
3. กำรแจง้ และกำรเรียกรอง
ผูเ้ อาประกนภย
หรือตวั แทนของผูเ้ อาประกนภย
แลว้ แต่กรณี จะตอ้ งแจง้ ใหบ
ริษท
ทราบxxxxxxบาดเจ็บหรือ
การป่วย ทอ
าจเป็นเหตแ
ห่งการเรย
กรองผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพม่
เติมน้ี โดยไมช
กชา
ในกรณีทม่
การเสยชวต
ตอ้ งแจง
ใหบ้ รษ
ททราบในทน
xx xxxแต่จะพส
ูจนไ์ ดว่ามเี หตุจา˚ เป็นอน
xxxxxxxxไมอ
าจแจง้ ใหบ้ ริษท
ทราบ ดงั ทไ่ี ดก้ ลา่ วมาแลว้ ขา้ งตน
ได้ แต่ไดแ้ จง้ โดยเรว็ ทส่
ุดทจ
ะกระทา˚ ไดแ้ ลว
4. กำรสง่ หลกฐำนกำรเรยกรอง
ผูเ้ อาประกนภย
หรือตวั แทนผูเ้ อาประกน
ภยตอ้ งส่งหลก
ฐานการรก
ษาพยาบาลทจ
า˚ เป็นต่อการพx
xxxx ภายใน
90 วน
นบจากวน
ท่ีออกจากโรงพยาบาล ใบเสร็จรบ
เงx
xxxแสดงรายการค่าใชจ้ ่ายตอ้ งเป็นใบเสร็จรบ
เงน
ตนxxx
และ
บริษท
จะคืนตน
xxx
ใบเสร็จท่ีรบ
รองยอดเงน
ทจ่ายไป เพอ
ใหผ้ ูเ้ อาประกน
ภยไปเรียกรอ้ งส่วนทข
าดจากผูร้ บ
ประกนภย
รายอน
แต่หากผูเอาประกน
ภยไดร้ บ
การชดใชจ้ ากสวสดิการของรฐั หรอ
สวสั ดก
ารอ่ืนใดมาแลว
อนุโลมให้ ผูเ้อาประกนภย
ส่งสา˚ เนาใบเสรจ
ทม่
การรบ
รองยอดเงน
ทจ่
่ายจากสวสั ดิการของรฐ
หรอ
หน่วยงานอน
เพอ่
เรย
กรอ้ งส่วนทขี าดจากบริษทได
การไม่ส่งหลกฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าวไม่ทา˚ ใหxx xxxxในการเรียกรอ้ งเสียไป หากแสดงใหเ้ ห็นไดว่ามีเหต
อนxxxxxxxx ไมxxxxxxส่งหลกฐานดงกลาวไดภายในระยะเวลาทก่
า˚ หนด แต่ไดส่งโดยเรวทส่
ุดเท่าทจ
ะกระทาไดแลว
5. กำรตรวจทำงกำรแพทย
บริษท
มีxxxxxตรวจสอบประวต
ิการรก
ษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูเ้ อาประกน
ภยเท่าท่ีจา˚ เป็นกบ
การประกนภย
น้ี และมสท
ธิทา˚ การชนสูตรพลก
ศพในกรณีทม
เี หตจ
าเป็นและไมเ่ ป็นการขด
ต่อกฎหมาย โดยค่าใชจ้ ่ายของ
บรษท
ในกรณีท่ีผูเ้ อาประกน
ภยไม่ยินยอมใหบ
ริษท
ตรวจสอบประวต
ิการรก
ษาพยาบาลและการตรวจxxxxxฉย
ของ
ผูเ้ อาประกนภย
เพ่ือประกอบการพิจารณาจ่ายxxxxxxxxxxนั้น บริษท
xxxxxxปฏิเสธการใหค
วามคุม
ครองแก่
ผูเอาประกนภยได
6. กำรจำยผลประโยชน
เมอ่
บริษท
ไดร้ บ
คา˚ เรียกรอ้ งพรอ้ มเอกสารหลก
ฐานครบถว้ นถก
ตอ้ ง บริษท
จะชดใชต
ามสญ
ญาเพม
เติมน้ีใหแลว
เสร็จภายในสบ
หาวน
(15 วน)
ในกรณีท่ีมีเหตุอน
ควรสงสย
ว่าการเรียกรอ
งใหบ
ริษท
จ่ายxxxxxxxxxxตามสญ
ญาxxxxx เติมน้ีไม่เป็นไปตาม
ขอ้ ตกลงคุม
ครอง ระยะเวลาตามวรรคหน่ึงอาจขยายออกไปไดต
ามความจา˚ เป็น แต่ทั้งน้ีจะตอ้ งไม่เกินเกา้ สบวน
(90 วน)
นบแต่วนทบ่ รษ
ทไดร้ บ
เอกสารครบถวนถก
ตอง
ในกรณีทบ
ริษท
จ่ายผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพม
เติมน้ีล่าชา้ กว่าระยะเวลาท่ีกา˚ หนดไวต้ ามวรรคหน่ึง หรือล่าชา
กว่าระยะเวลาทข
ยายออกไปตามวรรคสอง ใหบ้ รษ
ทรบ
ผดชอบดอกเบ้ยในระหว่างผดนด
รอยละสบ
หา้ ต่อปี
ประกนภย
กรณีผูเอาประกนภยเสย
ชวต
บรษ
ทจะจ่ายผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพมเตม
น้ีใหแ้ ก่ผูร้ บ
ประโยชนต
ามกรมธรรม
7. กำรต่ออำยุสญ
ญำxxxxxเติมกรณีครบรอบปี กรมธรรมป
ระกนภย
(Renewal)
xxxxxxx
เตมน้ี จะต่ออายุเมอ่
ครบรอบปีกรมธรรมป
ระกนภย
จนถงรอบปีกรมธรรมป
ระกน
ภยท่
ผูเอาประกนภยมอายุ...(ขนตา˚
69 ปี)... ปี โดยไมต
องแสดงหลกั ฐาน แต่บรษ
ทยงxxไวซ้ ง่ึ สท
ธในการปรบ
เบ้ยประกนภย
ตามขอ
14 การปรบ
เบ้ยประกนภย
ตามทไี ดร้ บ
ความเหนชอบจากนายทะเบยน เวนแต่กรณีใดกรณีหน่ึงดงต่อไปน้ี บริษท
จะสงวนสท
ธ์ไม่ต่ออายุสญ
1) ในกรณีทมี ห
ญาเพมเติม
ลกั ฐานว่าผูเ้อาประกน
ภยั ไมแ
ถลงขอ้ ความจรงิ ตามใบคา˚ ขอเอาประกน
ภยั หรอ
คา˚ ขอต่ออายุ
(Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ และขอแถลงเพม
เตมอน
ใดทเี ก่ียวของกบ
การทาสญ
ญาเพม่
เติมการประกน
ภยสุขภาพ
ซงึ เป็นสาระสาคญ
ทอาจทาใหบ้ ริษท
เรยกเบ้ยประกนภยสูงข้นหรือบอกปดไมร่ บ
ทาสญ
ญา หรอรบ
ประกนแบบมเงอ
นไข
2) ผูเอาประกนภย ความจาเป็นทางการแพทย์
เรียกรองผลประโยชนจากการทต่
นใหม้ การรกษาการบาดเจ็บหรอ
การป่วยโดยไมม
3) ผูเ้อาประกน
ภยั เรียกรอ้ งผลประโยชนค
่าชดเชยจากการนอนพกั รก
ษาตวั ในโรงพยาบาล รวมกนทุกบรษท
xxxกว่ารายไดท้ แ่ ทจรง
การไม่ต่ออายุสญ
ญาxxxxxเติม (Renewal) ดว้ ยเหตุขา้ งตน
บริษท
ตอ้ งxxxxxxxxผูเ้ อาประกันภย
ล่วงหนา้ เป็น
ลายลกษณอ
กษรทางไปรษณียลงทะเบย
น หรอ
วxx xxxอ่ืนทผ่
ูเ้อาประกน
ภยใหค้ วามยนยอม ไมน
อยกว่า 30 วน
ก่อนวนท่
xxxxxxx
เติมน้ีจะส้นผลคุมครองตามทร่ี ะบุไวในตารางกรมธรรมป
ระกนภย
หรอบนทกสลกหลง
(ถาม)
8. กำรส้น
ผลคุม
ครองของสญ
ญำเพม่
เตม
ความคุมครองของผูเ้อาประกนภย
ตามสญ
ญาเพมเติมxxx
xxx จะส้นผลคุม
ครองเมอ่
มเี หตุการณ์ใดเหตุการณ
หน่ึงxxxข้นดงต่อไปน้ี แลวแต่เหตการณใดจะxxxขน้ กอน่
1) ณ วน
ครบกา˚ หนดชา˚ ระเบ้ียประกนภย
เมอ
ผูเ้ อาประกน
ภยxxxxx˚ ระเบ้ียประกน
ภยของสญ
ญาxxxxxเติมน้ี
ภายในระยะเวลาผ่อนผน
เวนแต่กรณีทม่
การกูย้ มเพอ
ชาระเบ้ย
ประกนภยอต
โนมต
2) ณ วนทค มอายุครบ ปี
รบรอบปีกรมธรรมป
ระกนภย
ตามท่รี ะบุในหนาตารางกรมธรรมป
ระกนภย
เมอ่
ผูเอาประกนภย
3) เมอ่
ผูเ้ อาประกน
ภยเสย
ชีวต
บริษท
จะคืนเบ้ย
ประกน
ภยใหแ้ ก่ผูร้ บ
ประโยชนโ์ ดยหก
เบ้ย
ประกน
ภยสา˚ หรบ
ระยะเวลาทสญ
ญาxxxxxเติมxxx
xxxไดใ้ หค
วามคุม
ครองมาแลว้ ออกตามส่วน เวน
แต่บริษท
ไดจ้ ่ายxxxxxxxxxxทุกรายการ
เต็มจานวนผลประโยชนส
ูงสุดต่อรอบปีกรมธรรมป
ระกนภย
(ถาม)
ตามทป่
รากฏในหนาตารางผลประโยชน
4) เมอ
กรมธรรมป
ระกน
ภยเปลย
นเป็นกรมธรรมใ์ ชเ้ งินสา˚ เร็จ ครบกา˚ หนดสญ
ญา มก
ารเวนคืน กรมธรรม
ประกนภย
หรือเปลย่
นเป็นกรมธรรมแ์ บบขยายระยะเวลา ทงั้ น้ี บริษท
จะคืนเบ้ย
ประกน
ภยใหแ้ ก่ผูเ้ อาประกน
ภยโดยหก
เบ้ียประกน
ภยสา˚ หรบ
ระยะเวลาท่ีสญ
ญาxxxxxเติมน้ีไดใ้ หค
วามคุม
ครองมาแลว้ ออกตามสด
ส่วน เวน
แต่บริษท
ไดจ้ ่าย
ผลประโยชนท xxxxxxxxxx
ุกรายการเต็มจา˚ นวนผลประโยชนส
ูงสุดต่อรอบปีกรมธรรมป
ระกนภย
(ถา้ ม)
ตามทx
xxxx ในหนา้ ตาราง
5) เมอ
ผูเอาประกนภยหรอบริษท
บอกเลกสญ
ญาเพม
เตมน้ีตามเงอ
นไขขอ 9.
6) เมอ
บริษท
ไมต
่ออายุสญ
ญาเพม
เตม
น้ี ตามเงอ
นไขขอ
7. ณ วนครบรอบปีกรมธรรมป
ระกนภย
โดยบริษท
จะตองxxxxxxxx ผูเอาประกน
ภยลวงหนา้ เป็นลายลกั ษณ์อก
ษรทางไปรษณียลงทะเบยน หรอ
วxx xxxอน
ทผูเอาประกนภย
ใหค
วามยินยอมไม่นอ
ยกว่า 30 วน
ก่อนวน
ท่ีสญ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ครองตามท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม
ประกนภย
หรอบนทกสลกหลง
(ถาม)
การส้ินผลคุม
ครองของสญ
ญาxxxxxเติมน้ีจะxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxเรียกรอ
งใดๆ ท่ีมีอยู่ก่อนการส้ินผล
คุม
ครองของสญ
ญาเพมเติมน้ี การทบ
ริษท
ไดร้ บ
ชา˚ ระเบ้ย
ประกนภย
หลงั จากการส้น
ผลคุม
ครองของสญ
ญาเพม่
เติมน้ีจะ
ไมก
่อใหxxxความรบ
ผดใดๆต่อบรษท
แต่บรษ
ทจะคืนเบ้ย
ประกนภยดงกลาวให
9. กำรบอกเลกสญญำ
1) ผูเอาประกนภยมสทธบ
อกเลกสญ
ญาเพม่
เติมน้ี โดยการxxxxxxxเป็นลายลกั ษณ์อกษรถงบรษท
2) บรษ
ทมสท
ธิบอกเลกสญ
ญาเพม
เติมน้ี โดยการxxxxxxxลวงหนาเป็นลายลกั ษณ์อก
ษรไมน
อ้ ยกว่า
30 วน
โดยทางไปรษณียลงทะเบยนถงผูเอาประกนภย
หรอ
วxxxxxxx
ทผ่
ูเอาประกนภย
ใหความยนยอม หากปรากฏ
หลกฐานชดxxxต่อบรษ
ทว่า ผูเอาประกนภยไดก้ ระทาการฉอฉลประกนภยเพอ
ใหต้ นเองหรอผูอ้ ่ืนไดร้ บ
ประโยชน์จาก
การประกนภย
น้ี ทงน้ี บริษท
จะไมร่ บผด
สาหรบ
การเรย
กรองค่าสนไหมxxxxxอน
xxxจากการกระทาดงกลาวขางตน
การบอกเลกสญ
ญา ตาม 1) หรือ 2) บริษท
จะคืนเบ้ย
ประกน
ภยใหแ้ ก่ผูเ้ อาประกน
ภยโดยหก
เบ้ย
ประกนภย
สา˚ หรบ
ระยะเวลาทสญ
ญาเพม
เติมน้ีไดใ้ หค
วามคุม
ครองมาแลว้ ออกตามสด
ส่วน เวน
แต่กรณีทผ
ูเ้ อาประกน
ภยบอกเลิก
สญญาxxxxxเติมตาม 1) และบริษทไดจ้ ่ายเงินxxxxxxxxxxจนครบจา˚ นวนเงินxxxxxxxxxxสูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม
ประกนภย
(ถาม)
ตามทรี ะบไวในหนาตารางผลประโยชนแลว
บรษ
ทจะไมคืนเบ้ยประกนภย
10. กำรต่ออำยุกรณีสญ
ญำเพม่
เตม
ส้น
ผลคุม
ครอง (Reinstatement)
หากสญ
ญาเพม
เติมน้ีส้นผลคุมครองลงเน่ืองจากผูเอาประกนภย
xxx
x˚ ระเบ้ย
ประกนภยภายในระยะเวลาท่
ผ่อนผน
ผูเ้ อาประกน
ภยอาจขอใหสญ
ญาxxxxxเติมxxx
น้ กลบ
มามีผลคุม
ครองใหม่ภายใน 90 วน
นับจากวนท่
ครบกา˚ หนดชา˚ ระเบ้ียประกนภย
โดยความยินยอมของบริษท
เมอ
บริษท
ยินยอมใหสญ
ญาxxxxxเติมน้ีมีผลบงั คบ
ตาม
การรอ้ งขอของผูเ้ อาประกนภย
xxxxxxx
เติมน้ีจะเร่ิมใหค
วามคุม
ครองการบาดเจ็บหรือการป่วย ซงึ เกิดข้น
นบแต่วนท่
ไดอ้ นุมต
ิใหต้ ่ออายุสญ
ญาเพม
เติมน้ีเป็นตน
ไป โดยบริษท
จะไม่นา˚ ระยะเวลาในขอ้ กา˚ หนดทวั่ ไป เร่ืองสภาพทเี ป็นxxxxxx
การเอาประกนภย
(Pre-existing Condition) และเรองระยะเวลาทไี มค
ุมครอง (Waiting Period) มาเรมนบ
ใหม
กรณีท่ีบริษท
ยินยอมใหต้ ่ออายุเมอสญ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ครอง (Reinstatement) ผูเ้ อาประกน
ภยตอ้ ง
ชา˚ ระเบ้ย
ประกน
ภยของสญ
ญาxxxxxเติมน้ีเป็นสด
ส่วนตามระยะเวลาทไี ดร้ บ
ความคุม
ครอง นบ
แต่วนทบ
ริษท
ไดอ้ นุมต
ิให
ต่ออายุสญ
ญาเพม
เติมน้ี
11. สภำพทเป็ นมำก่อนกำรเอำประกนภย (Pre-existing Condition)
บริษท
จะไม่จ่ายxxxxxxxxxxตามสญ
ญาxxxxxเติมน้
สา˚ หรบ
โรคเร้ือรง
การบาดเจ็บ หรือการป่ วย (รวมถึง
ภาวะแทรกซอน) ทย่
งมไดร้ กษาใหห้ ายก่อนวนทสญ
ญาเพม
เตม
น้ีเรมมผลคุมครองเป็นxxxแรก เวนแต่
1) ผูเ้ อาประกน ความคุมครองดงกลาว หรอื
ภยไดแ
ถลงใหบ
ริษท
ทราบและบริษท
ยินยอมรบ
ความเส่ียงภย
โดยไม่มีเง่ือนไขยกเวน
2) โรคเร้อรง
การบาดเจบ
หรอการป่วย (รวมถงภาวะแทรกซอ้ น) นน
ไมป
รากฏอาการ xxxxร้ บ
การตรวจรกษา
หรือวน
ิจฉย
โดยแพทย์ หรือxxxxxพ
บหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวนทสญ
ญาเพม
เติม เร่ิมมผ
ลคุม
ครองเป็นxxx
แรก และในช่วงเวลา 3 ปี ตงแต่วนทส่ ญ
ญาเพม
เติมน้ีเรมมผลคุมครองเป็นxxxแรก
12. ระยะเวลำทไม่คุมครอง (Waiting Period)
บรษ
ทจะไมจ
่ายผลประโยชนต
ามสญ
ญาเพม
เตมน้ี สาหรบ
1) การป่วยใดๆทเ่ี กด
ข้น
ในระยะเวลา 30 วน
นบแต่วนเรม
มผลคุมครองตามสญ
ญาเพมเติมน้ี หรอวนทบ
ริษท
อนุมต
ใหเพม
ผลประโยชนของสญ
ญาเพม
เติมน้ี แลวแต่กรณีใดจะxxxข้นภายหลง
หรอ
2) การป่วยดงั ต่อไปน้ี ทเี กิดข้น
ในระยะเวลา 120 วน
นบแต่วน
เร่ิมมผ
ลคุม
ครองตามสญ
ญาxxxxxเติมน้ี หรือ
วนทบ่ รษ
ทอนุมต
ใหเพม
ผลประโยชนของสญ
ญาเพม
เตม
น้ี แลวแต่กรณีใดจะxxxข้นภายหลง
- เน้ืองอก ถงนา˚้
- รดสดวงทวาร
หรอมะเร็งทกชนิด
- ไสเลอนทกชนดิ
- ตอเน้ือ หรอตอกระจก
- การตดทอนซลิ
- น่ิวทกชนิด
- เสนเลอดขอดทข
หรออดนอยด
า
- เยอ
บโพรงมดลูกเจรญ
ผดท่
ทงั้ น้ี ในกรณีท่ีบริษท
อนุมต
ิใหxx xxxxxxประโยชน์ บริษท
จะไม่คุม
ครองเฉพาะในส่วนของผลประโยชนท่
เพม
ข้นเท่านน
บรษ
ทจะไม่นา˚ เงอ
นไข ระยะเวลาxxxxxxคุม
ครองน้ีมาใช้ หากผูเอาประกน
ภยไดร้ บ
การบาดเจ็บ หรอตองไดร้ บ
การผ่าตดฉุกเฉินทไี มxxxxxจากภาวะสบเนองื่ จากโรคตาง่ ๆ ทเี ปนxxxxxเอาประกน่็ ภย
13. กำรโอนสทิ
ผูร้ บ
ธิ
โอนสทธต
ามกรมธรรมป
ระกนภย
จะไมม
สทธริ บ
ผลประโยชนใดอนจะพงจ่ายใหต้ ามสญ
ญาเพม
เตมน้ี
14. กำรปรบ
เบ้ย
ประกนภย
บรษ
ทอาจปรบ
เบ้ยประกนภย
ณ วนครบรอบปีกรมธรรมป
ระกนภย
อนเน่ืองมาจากปจจยต่างๆ ดงต่อไปน้ี
1) อายุ และชนอาชพ ของแตล่ ะบคคล
2) ค่าใชจ้ ่ายในการรกษาพยาบาลทส่
ูงข้น
หรอจากประสบการณ์การจ่ายค่าสนไหมxxxxxโดยรวมของ
พอรต
โฟลโอ (Portfolio) ของสญ
ญาเพมเติมน้ี โดยบริษท
xxxxxใหผ้ ูเอาประกนภย
ทราบลวงหนา
เป็นลายลกั ษณ์อกษรทางไปรษณียลงทะเบยน หรอวx
xxxxxx
ทผูเอาประกนภยใหความยน
ยอม
ไมนอยกว่า 30 วน
ทงน้ี เบ้ย
ประกนภยทม
การปรบ
จะตองอยู่ในอต
ราทไ่ี ดร้ บ
ความเหนชอบจากนายทะเบยนไวแ้ ลว
ขอยกเวน้ ทว่ ไป
กำรประกน
ภยั น้ีไม่คุม
ครองค่ำใชจ้ ำ่ ยจำกกำรรก
ษำพยำบำล หรอควำมเสยหำยทเี กด
จำกกำรบำดเจบ
หรือกำร
ป่ วย (รวมทง้ั ภำวะแทรกซอ้ น) อำกำร หรอ
ภำวะควำมผิดปกตท
่เี กด
จำก
1. ภาวะท่ีเป็นผลจากความผิดxxxxxxxเกิดข้ึนแต่กา˚ เนิด หรือระบบการสรา้ งอวยวะของร่างกายxxxxxบูรณ
แต่กาเนิด หรอโรคทางพนธุกรรม หรอความผดxxxxในการพฒนาการของร่างกาย เวนแต่ สญ
ญาเพม
เตมน้ีมผ
ลคุม
ครอง
มาไมนอยกว่าหนงปีึ่ (1 ปี) และปรากฏอาการหลงผูเอาประกนภยมอายครุ บ 16 ปี
2. การตรวจรก
ษาหรอ
การผ่าตดเพอ่
เสริมสวย หรอการแกไ้ ขปญ
หาผวิ พรรณ สว
ฝ้า กระ รงแค ผมร่วงหรือ
การควบคุมน˚า้ หนกตว
การผ่าตด
ท่ีxxxxxxxxxxxดว้ ยการรก
ษาแนวทางอ่ืน เวน
แต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอน
เน่ืองมาจากอบ
ตเหตท
ไี ดร้ บ
ความคุมครอง
3. การตงครรภ์ แทงบต
ร ทาแทง
การคลอดบต
ร โรคแทรกซอนจากการตงครรภ์ การแกไขปญ
หาการมบ
ุตร
ยาก (รวมxxxxxxสืบวิเคราะห์และการรักษา) การท˚าหมันหรือการคุมก˚าเนิด ยกเวน (Choriocarcinoma)
มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก
4. โรคเอดส์ หรอ
กามโรคหรอโรคติดต่อทางเพศสมพน
ธ์ โดยโรคเอดส์ ใหรวมถง
ภมค
ุมกน
บกพร่อง
(Acquired Immune Deficiency Syndrome) ซงึ xxxจากการติดเช้อไวรสเอดสแ์ ละใหห้ มายความรวมถงการตดเชอ้
จลชพฉวยโอกาส หรอ
การตดโรค หรอการป่วยใดๆ ซงึ โดยผลการตรวจเลอดแสดงเป็นเลอดบวกของไวรส
HIV
(Human Immunodeficiency Virus) การตดเช้อจลชพฉวยโอกาส ใหรวมถง
แต่ไมจ
ากดเฉพาะเช้อทท
าใหxxxxxxx
ปอดบวมหรอ
ปอดอกเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เช้อท่ท
า˚ ใหxxxxxxxลา˚ ไสอ้ ก
เสบหรอเร้อรง
(Organism Causes Chronic Enteritis) เช้อไวรส
และ/หรอ
เช้อราทแ
พร่xxxxxxอยู่ทว่ ไป (Disseminated Virus
and/or Fungi Infection) เน้ืองอกรายแรง (Malignant Neoplasm) ใหรวมถงแต่ไมจา˚ กดเฉพาะเนองื้ อก Kaposi’s
Sarcoma มะเรงต่อมนา˚้ เหxxxทร่ี ะบบxxxxxxxxxxxxxx (Central Nervous System Lymphoma) และ/หรอโรค
รายแรงอนๆ ซงึ เป็นทร่ี ูจ้ กในปจั จบ
นน้ีว่าเป็นอาการของภม
คุมกนบกพร่อง (Acquired Immunodeficiency
Syndrome) หรอซงึ เป็นสาเหตุทท่
า˚ ใหคนท่ีเป็น เสย
ชวี ต
อย่างกะทนหน
ป่วย หรอ
ทพพลภาพ โรคภม
คุมกน
บกพร่อง
(AIDS) ใหรวมถงเช้อไวรส
Dementia)
HIV (Human Immunodeficiency Virus) ทท่
าใหxxxโรคสมองเสอ
ม (Encephalopathy
5. การตรวจรก
ษา หรือการป้องกน
การใชย้ า หรือสารต่างๆ เพอ
ชะลอการเสอ
มของวย
หรือการใหฮ้ อรโ์ มน
xxxxxในวยใกลห้ มดหรอ การแปลงเพศ
หมดระดู การเสอ
มสมรรถภาพทางเพศในหญง
หรอชาย การรกษาความผดxxxxทางเพศ และ
6. การตรวจสุขภาพ การรอ้ งขอเขา้ อยู่รก
ษาตวั ในโรงพยาบาล หรือรอ้ งขอการผ่าตด
การพก
ฟ้ืน หรือการพก
เพ่ือการฟ้ื นฟูหรือการรก
ษาโดยวิธีใหพ
กอยู่เฉยๆ หรือการพกรก
ษาตว
ในโรงพยาบาล เพ่ือใหม
ีผูช้ ่วยดูแลทวั่ ไป
การตรวจหรือการรก
ษาxxxxxxเก่ียวขอ้ งกบ
โรคท่ีเป็นสาเหตุของการรบ
ตวั ไวใ้ นโรงพยาบาล การตรวจxxxxxฉย
การบาดเจ็บ
หรือการป่วย การรก การแพทย์
ษาหรือตรวจวเิ คราะหเ์ พอ
หาสาเหตุ ซงึ ไม่ใช่ความจา˚ เป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทาง
7. การตรวจรกษาความผด
ปกตเิ กยวกบ
สายตา การทาxxxค
ค่าใชจ้ ่ายสาหรบ
อุปกรณ์เพอ
ช่วยในการมองเห็น
หรอการรกษาความผดปกตของการมองเหน
8. การตรวจรก
ษา หรือผ่าตด
เก่ียวกบฟน
หรือเหงือก การทา˚ ฟน
ปลอม การครอบฟน
การรก
ษารากฟน
อุดฟน
การจดฟน
ขูดหินปูน ถอนฟน
การใส่รากฟน
เทียม ยกเวน
ในกรณีจา˚ เป็นอน
เน่ืองจากการบาดเจ็บโดยอุบต
ิเหต
ซง่ึ ไมรวมค่าฟนปลอม การครอบฟนและการรกษารากฟนหรอใส่รากเทยม
9. การรก
ษาหรอ
การบา˚ บด
การตด
ยาเสพตด
ใหโ้ ทษ บห
ร่ี สุรา หรอ
สารออกฤทธ์ต
่อจต
xxxxxx
10. การตรวจรก
ษา อาการ หรือโรคท่ีเก่ียวเน่ืองกบ
ภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรมหรือ
ความผดxxxxทางบคลกภาพ รวมถงสภาวะสมาธสน
ออธสซม
เครยด ความผดxxxxของ การกน
หรอความวต
กกงวล
11. การตรวจรก
ษาท่ียงั อยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรก
ษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลบ
การตรวจหรือการรกษาความผด
xxxxของการนอนหลบ
การนอนกรน
12. การปลูกฝีหรือการฉีดวค
ซีนป้องกน
โรค ยกเวน
การฉีดวค
ซีนป้องกน
โรคพิษสุนข
บา้ ภายหลงั การถูกสตว
ทาราย และวคซนป้องกนบาดทะยก
ภายหลงไดร้ บ
การบาดเจบ
13. การตรวจรกษาทไี มใช่การแพทยแผนปจจบน
รวมถงการแพทยท
างเลอก
14. ค่าใชจ้ ่ายทเี กดจากการตรวจรกษาพยาบาลทผ่
ูเอาประกนภย
ซงึ เป็นแพทยส
ง่ ใหแก่ตวเอง รวมทงค่าใชจ้ ่าย
ท่xxxจากการตรวจรกษาพยาบาลจากแพทย์ ผูซ้ งึ เป็น บดา มารดา คู่สมรส หรอบตรของผูเอาประกนภย
15. การฆ่าตวั ตาย การxxxxxxฆ่าตวั ตาย การทา˚ รา้ ยร่างกายตนเอง หรือการxxxxxxทา˚ รา้ ยร่างกายตนเอง
ไม่ว่าจะเป็นการกระทา˚ โดยตนเอง หรือยินยอมใหผูอ้ ่ืนกระทา˚ ไม่ว่าจะอยู่ในระหว่าง วิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทงั้ นี้รวมถึง
อบต
เหตจากการทผ่
ูเอาประกนภย กน ดม
หรอฉีดยาหรอสารมพ
ษเขาร่างกาย การใชยาxxxกว่าทx
xxยสงั
16. การบาดเจบทเี กดขน้ อนเปนผล็ มาจากการกระทาของผูเอาประกนภย
(1) ขณะอยู่ภายใตฤ้ ทธ์ส
ารเสพติด หรอ
ยาเสพตด
ใหโ้ ทษจนไม่xxxxxxครองสตได้ หรอ
(2) ขณะอยู่ภายใตฤ้ ทธ์ิสุราโดยมรี ะดบ
xxxกอฮอลใ์ นร่างกายขณะตรวจเทย
บเท่ากบ
ระดบ
xxxกอฮอลใ์ น
เลอด ตงแต่ 150 มลลกรมเปอรเซนตข์ ้นไป หรอื
(3) ขณะอยู่ภายใตฤ้ ทธ์ิสุราจนไม่xxxxxxครองสติได้ ในกรณีท่ไี ม่มก
ารตรวจวด
หรือในกรณีxxxxxxxxxxxx
ตรวจวด
ระดบ
xxxกอฮอลได
17. การบาดเจ็บท่ีเกิดข้ึนขณะท่ีผูเ้ อาประกน
ภยก่ออาชญากรรมท่ีมค
วามผิดสถานหนก
หรือขณะถูกจบ
กุม
หรอ หลบหนการจี บกม
18. การบาดเจ็บท่ีเกิดข้น
ขณะท่ีผูเ้ อาประกนภย
แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งมา
แข่งสกีทุกชนิด รวมถึง
เจต
สกีดว้ ย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เวน
แต่การโดดร่มเพอ
รกษาชีวต
) xxxxหรือแข่งพารามอเตอร์ ร่มบน
xxxxxxxxxxx
ขณะกาลงข้นหรอกาลงลงหรอโดยสารอยู่ในบอลลูน xxxบนจ้จ
ม๊ พ์ ดานา้ ทต่
องใชถ้ งอากาศและxxxxxช่วยหายใจใตนา˚
19. xxxxxx การรุกราน การกระทาทม่
งุ รายของศต
รูต่างชาติ หรอการกระทาทม่
งุ รายxxxxxxxxxx ไมว่าจะได
มีการประกาศxxxxxxหรือไม่ก็ตาม หรือสงครามกลางเมือง การxxxxxx การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดxxx
xxxก่อความวุ่นวาย การปฏิวต
ิ การรฐ
ประหาร การประกาศกฎอย
การศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซ่ึงจะเป็นเหตุใหม
การประกาศหรอxxไวซ้ งึ กฎอยการศึก
20. การxxxxxxรา้ ย ทเี กิดจากการกระทา˚ ซงึ ใชก้ า˚ ลงั หรือความรุนแรง และ/หรือมการข่มขู่โดยบุคคลหรือกลุ่ม
บุคคลใดไม่ว่าจะเป็นการกระทา˚ เพย
งลา˚ พง
การกระทา˚ การแทน หรือทเี ก่ียวเน่ืองกบ
องคก
รใด หรือรัฐบาลใด ซงึ กระทา
เพ่ือผลทางการเมือง ศาสนา ลท
ธิxxxxหรือจุดประสงคท
่ีคลา้ ยคลึงกน
รวมทงั้ เพ่ือตx
xxxxส่งผลใหร้ ฐ
บาลและ/หรือ
สาธารณชน หรอส่วนหน่ึงส่วนใดของสาธารณชนตกอยู่ในภาวะต่ืนตระหนกหวาดกลว
21. การแผ่รงั สี หรือการแพร่กม
xxxxxxxxx xx
ากเช้ือเพลงิ xxxxxxย
ร์ หรือจากกากxxxxxxย
รใ์ ดๆ อน
เน่ืองมาจาก
การxxxไหมของเช้อเพลงxxxxxxย
ร์ และจากกรรมวธิ ใดๆ แห่งการแตกแยกตวทางxxxxxxย
รซ์ งึ ดาเนินตด
ต่อไปดวยตวเอง
บนทกสลก
หลงั ขอจำกด
ควำมรบ
ผิดอำณำเขตใหค
วำมคุม
xxxxxxรประกนภย
สญญำเพม่
เติมกำรประกน
ภยสุขภำพ
แบบ xx xxxท์ พลสั
..............(ช่ือแผน)..............
บนทกสลกหลงั ขอจากดความรบผด
อาณาเขตใหความคุมครองการประกนภย
เป็นส่วนหน่ึงของสญ
ญาเพม
เตม
ทบ่
นทก
สลกั หลงน้ีแนบอยู่ ไมว่าขอความใดในสญ
ญาเพม
เตม
ทบนทกสลกหลงน้ีแนบอยู่ ระบไวเป็นอย่างอน
เป็นทเขาใจ
และตกลงว่า ขอจากดความรบผด ดงต่อไปน้ี
อาณาเขตใหความคุมครองการประกนภย
มคานิยามและขอจา˚ กดความรบผด
คำนิยำม
กรณีฉุกเฉินใน ต่ำงประเทศ | หมายถงึ | (1) การไดร้ บั บาดเจ็บหรือมอี าการป่วยกะทนั หนั ซ่ึงมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซ่ึงหาก xxxxร้ บั ปฏบิ ตั กิ ารทางการแพทยท์ นั ท่วงทเพอ่ื แกไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวยี น xxxx xหรือระบบxxxxxxแลว้ ผูป้ ่วยจะมโี อกาสเสยี ชีวติ ไดส้ ูง หรือทา˚ ใหก้ ารบาดเจ็บ หรืออาการป่วยของผูป้ ่วยฉุกเฉินนนั้ รุนแรงข้นึ หรือเกิดภาวะแทรกซอ้ นข้นึ ไดอ้ ย่าง ฉบั พลนั xxxx ภาวะ "หวใจหยุดเตน" (Cardiac arrest) ภาวะหยุดหายใจ ภาวะ "ช็อก" จากการเสียxxxx xรุนแรง ชกั ตลอดเวลาหรือชกั จนตวั เขยี ว อาการซมึ หมดสติ ไมร่ ูส้ กตวั อาการเจบ็ หนาอกรุนแรง จากหลอดเลอดหวใจตบี ตนั ทมี คี วามจา˚ เป็นตอ้ งไดร้ บั ยาละลายลม่ิ xxxx x อาการทางสมองจากหลอดxxxx xสมอง ตีบตนั ทนั ทีมคี วามจา˚ เป็นตอ้ งไดร้ บั ยาละลายลมิ xxxx x xxxx xออกมากอย่างรวดเร็ว และตลอดเวลา เป็นตน้ หรอื (2) การไดร้ บั บาดเจ็บหรือมอี าการป่วยซงึ มภาวะเฉียบพลนั มาก หรือxxxxxxxxxxxxx อนอาจจาเป็นตองไดร้ บั ปฏิบตั การทางการแพทยอย่างรบี ด่วน มฉะนนจะทาให้ การบาดเจ็บหรืออาการป่ วยของผูป้ ่ วยฉุกเฉินนั้นเกิดภาวะรุนแรงข้ึนหรือเกิด ภาวะแทรกซอ้ นข้นึ ซ่ึงส่งผลใหเ้ สียชีวิต หรือพิการในระยะต่อมาxxx xxxx อุณหภูมิ ร่างกายตา˚่ กว่า 35 องศาเซลเซียส หรือสูงกว่า 40 องศาเซลเซียส ชีพจรชา้ กว่า 40 หรือเร็วกว่า 150 ครงั้ ต่อนาที ความดนั โลหติ ตวั บนตา˚่ กว่า 90 มลิ ลเิ มตรปรอท หรือ ตวั ล่างสูงกว่า 130 มลิ ลเิ มตรปรอท หายใจลา˚ บากหรือหายใจเหน่ือยหอบโดยเฉพาะ ถา้ ร่วมกบั ลกั ษณะทางคลนิ ิกอ่ืน xxxx ไม่รูส้ กึ ตวั ชกั อมั พาต ตาบอด หูหนวกทนั ที ภาวะเสยxxxx xมาก ซดี มากหรอื เขยี ว เจบ็ ปวดมากหรอื ทุรนทุราย มอเทาเยน็ ซดี และ xxxอื แตก เป็นตน้ รวมxxxxxxไดร้ บั อุบตั ิเหตุโดยเฉพาะxxxxxxxxxใหญ่มากและมี หลายแห่ง xxxx major multiple fracture, Burns, Back injury with or without spinal cord damage เป็นตน้ |
ขอจำกด
ควำมรบ
ผิด
xxxxxxxxxxxxxxน้ีจะใหค
วามคุม
ครองการรักษาพยาบาลท่ีเกิดข้ึนในประเทศไทย อย่างไรก็ตาม
กรณีการรก
ษาพยาบาลเกิดข้น
นอกอาณาเขตประเทศไทย บริษท
จะใหค
วามคุม
ครองตามท่ีระบุในตารางผลประโยชนใ์ น
กรณีดงต่อไปน้ี
1) การบาดเจบ
ทางร่างกายจากอบ
ติเหต
2) การป่วย เฉพาะเป็นกรณีฉุกเฉินในต่างประเทศตามคานิยามทรี ะบไวในบนทกสลกั หลงั นี้
ทงน้ี ทงสองกรณีขางตน
วนทเ่ี ร่ิมเขารบ
การรก
ษาตวั ในโรงพยาบาลในต่างประเทศ ตองอยู่ภายใน 90 วนแรก
ของการเดน
ทางออกนอกอาณาเขตประเทศไทยแต่ละครง
โดยบรษ
ทจะคุมครองสาหรบ
ค่าใชจ้ ่ายทจ่
าเป็นและxxxxx
ซงึ xxxข้นจากการรกษาพยาบาลตามความจาเปน็ ทางการแพทยแ์ ละมาตรฐานทางการแพทยในประเทศนนๆ
สาหรบ
กรณีฉุกเฉินในต่างประเทศ ผูเอาประกนภยตองแสดงหลกฐานการเขาออกอาณาเขตประเทศไทยเพม
เติม
จากเอกสารขางตน
อาทxxxx บต
รข้นxxxxx ตว๋ โดยสารทx
xxงเวลาการเดน
ทางไปและกลบ
สาเนาหนงสอเดนทาง เอกสาร
การตรวจลงตรา (Visa) อนๆ เป็นตน ในการการส่งหลกฐานการเรียกรอง
ภายใตข้ อ้ ตกลงคุมครอง ขอกา˚ หนดทว่ ไป ขอยกเวน้ ทว่ ไป และเงอ
นไขอนๆ ของสญ
ญาเพม
เตม
ทบ่
นทก
สลกั หลงน้ีแนบxxxx xxxxมผลบงคบ
ดงเดม