ใบค˚ำขอเอำประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยธุรกิจยั่งยืน (SME)
ใบค˚ำขอเอำประกันภัย กรมธรรม์ประกันภัยธุรกิจยั่งยืน (SME)
1. ชื่อผูขอเอาประกนภยั บริษท/ห้าง/ร้าน : ...................................................................................................................................................................................... ประเภทของธุรกิจ ............................................................................. หมายเลขโทรศพั ท์ .........................................................อีเมล....................................... ที่อยxxx xxxxxxxxติดต่อได้ : เลขที่ .......... หมู่ที่ ..... อาคาร / หมู่บา้ น ........................................... ซอย ....................................... ถนน ......................................... แขวง / ตา˚ บล ............................................. เขต / อา˚ เภอ ........................................... จงั หวดั ............................................ รหสไปรษณีย์ .................................. | |||
2. สถานที่ต้งั xxxxxxx xxxxxเอาประกนั ภยั เลขที่ .................. หมู่ที่ ............. อาคาร / หมู่บา้ น ................................................... ซอย ............................................... ถนน .................................................. แขวง / ตา˚ บล ............................................. เขต / อา˚ เภอ ........................................... จงั หวดั ............................................ รหสไปรษณีย์ .................................. | |||
3. ลกั ษณะส่ิงxxxxxxxxx: ❑ (1) อาคารโรงงาน ❑ (2) โกดงั ❑ (3) ตึกแถว ❑ (4) อาคารสูง/อยใู่ นห้างสรรพสินคา้ ❑ (5) อื่น ๆ ระบุ .................................. ช้นั ของส่ิงxxxxxxxxx ❑ ตึกคอนกรีต ❑ คร่ึงตึกคร่ึงไม้ ❑ ไม้ ❑ อื่นๆ ระบุ .................................................................................................. จา˚ นวนช้นั ............... ลกั ษณะสิ่งก่อสร้าง .......................................................... ในฐานะ ❑ เจา้ ของ ❑ ผูเช่า อายขุ องส่ิงxxxxxxxxx ................... ปี ราคาประเมินส่ิงxxxxxxxxx ตารางเมตรละ บาท ขนาดพ้ืxxxxภายในอาคาร กวา้ ง ............. เมตร ยาว .............. เมตร จา˚ นวน ............ ช้นั จา˚ นวน ............ หลงั / คหู า รวมพ้ืxxxxใชส้ อย ตรม. | |||
4. ระยะเวลาเอาประกนั ภยั เริ่มตน้ วนั ท่ี................................................ เวลา ................... น. ส้ินสุดวนั ท่ี............................................ เวลา 16.30 น. | |||
5. รายละเอียดxxxxxxx xxxxxขอเอาประกนภยั และจา˚ นวนเงินเอาประกนภยั / จา˚ นวนเงินจา˚ กดความรับผิด | |||
หมวด การประกนภยความเสี่ยงภยxxxxxxx xน สิ่งxxxxxxxxx (ไม่รวมฐานราก) xxxxxxx xนภายในสิ่งxxxxxxxxx (เฟอร์นิเจอร์สิ่งติดต้งั ตรึงตรา) เครื่องจกั ร สต็อกสินคา้ รวม เอกสารแนบทา้ ยหมวดการประกนั ภยั ความเสี่ยงภยั xxxxxxx xน: …………………………………………………… | ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี | หมวด การประกนภยั สา˚ หรับเงิน ความสูญเสียของเงินภายในสถานที่เอาประกนภยั .................................... บาทต่อคร้ัง ความเสียหายของเงินภายในตูน้ ิรภยหรือห้องนิรภยั .................................... บาทต่อคร้ัง ความเสียหายของเงินภายนอกสถานที่เอาประกนภยั .................................... บาทต่อคร้ัง ความเสียหายต่อตูน้ ิรภยหรือห้องนิรภยั ................................ บาทต่อคร้ัง รวม บาทต่อคร้ัง | ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี |
หมวด เงินชดเชยรายวนสา˚ หรับการสูญเสียรายได้ และค่าเช่าสถานที่ทา˚ ธุรกิจชวั่ คราว เงินชดเชยรายวนสา˚ หรับการสูญเสียรายได้ (สูงสุด วนต่อปี ) ค่าเช่าสถานที่ทา˚ ธุรกิจชว่ั คราว (สูงสุด วนต่อปี ) | ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี | หมวด การประกนภยกระจก บาทต่อคร้ัง | ...............บาทต่อปี |
หมวด การประกนภยความรับผิดต่อบุคคลภายนอก สูงสุดไม่เกิน บาทต่อคร้ัง เอกสารแนบทา้ ยหมวดการประกนั ภยั ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก: ......................................................................................... | ...............บาทต่อปี ...............บาทต่อปี | ||
6. ปัจจุบนั ผูขอเอาประกนภยั มีการเอาประกนั ภยั ต่อไปน้ี หรือไม่ 6.1 การประกนอคคีภยั ❑ ไม่มี ❑ มี กบบริษทั ......................................................... จา˚ นวนเงินเอาประกนภยั บาท 6.2 การประกนภยความเสี่ยงภยทุกชนิด ❑ ไม่มี ❑ มี กบบริษทั ......................................................... จา˚ นวนเงินเอาประกนภยั บาท | |||
7. xxxxxxx xxxxxขอเอาประกนภยเคยไดร้ ับความเสียหายจากอคคีภยั การโจรกรรมxxxxxxx xนหรือเงินสดหรือไม่ ถา้ เคยโปรดให้รายละเอียด ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | |||
8. รายxxxxxxxxxxเอาประกนภยหมวดความซื่อสัตยข์ องลูกxxx x | |||
คนที่ 1 ชื่อ……………………………………………ตา˚ แหน่ง..................................ลกั ษณะงานโดยสังเขป………........................................................................ ที่อยxxx xxxxxxxxติดต่อได้ ...................................................................................................................................................................................................................... คนที่ 2 ชื่อ……………………………………………ตา˚ แหน่ง..................................ลกั ษณะงานโดยสังเขป………........................................................................ ที่อยxxx xxxxxxxxติดต่อได้ ................................................................................................................................................................................................................. .... คนที่ 3 ชื่อ……………………………………………ตา˚ แหน่ง..................................ลกั ษณะงานโดยสังเขป………........................................................................ ที่อยxxx xxxxxxxxติดต่อได้ ...................................................................................................................................................................................................................... | |||
คนที่ 4 ชื่อ……………………………………………ตา˚ แหน่ง..................................ลกั ษณะงานโดยสังเขป………........................................................................ ที่อยxxx xxxxxxxxติดต่อได้ ...................................................................................................................................................................................................................... คนที่ 5 ชื่อ……………………………………………ตา˚ แหน่ง..................................ลกั ษณะงานโดยสังเขป………........................................................................ ที่อยxxx xxxxxxxxติดต่อได้ ...................................................................................................................................................................................................................... | |||||
ลูกxxx xxxxจะอยxxx xยใตก้ ารประกนภยั | คนที่ 1 | คนที่ 2 | คนที่ 3 | คนที่ 4 | คนที่ 5 |
8.1 จา˚ นวนเงินเอาประกนั | .................บาท | .................บาท | .................บาท | .................บาท | .................บาท |
8.2 หลกั ทรัพยค์ ้า˚ ประกนั - มีหลกั ทรัพยค์ ้า˚ ประกนั คือ - xxxxxx | 🗆 มี 🗆 ไม่มี ........................ .................บาท | 🗆 มี 🗆 ไม่มี ........................ .................บาท | 🗆 มี 🗆 ไม่มี ........................ .................บาท | 🗆 มี 🗆 ไม่มี ........................ .................บาท | 🗆 มี 🗆 ไม่มี ........................ .................บาท |
8.3 เมื่อผูขอเอาประกนภยรับลูกxxx xxxxx xx˚ งาน ลูกxxx xมีใบรับรองหรือหนงั สือแนะนา˚ หรือไม่ | 🗆 มี 🗆 ไม่มี | 🗆 มี 🗆 ไม่มี | 🗆 มี 🗆 ไม่มี | 🗆 มี 🗆 ไม่มี | 🗆 มี 🗆 ไม่มี |
8.4 ลูกจ้างที่จะอยู่ภายใตก้ ารประกันภัยทา˚ งานกับผูข้ อเอา | |||||
ประกนภยั มานานเท่าใด | ....................ปี | ......................ปี | ......................ปี | .......................ปี | .......................ปี |
เริ่มต้งั แต่วนั ที่ (วนั /เดือน/ปี ) | ........................ | ........................ | ........................ | ........................ | ........................ |
8.5 ความซ่ือสัตยข์ องลูกxxx xและความประพฤติทว่ั ๆ ไปของ ลูกxxx xเป็นที่xxxxของผูขอเอาประกนภยั หรือไม่ | 🗆 xxxx 🗆 ไม่xxxx | 🗆 xxxx 🗆 ไม่xxxx | 🗆 xxxx 🗆 ไม่xxxx | 🗆 xxxx 🗆 ไม่xxxx | 🗆 xxxx 🗆 ไม่xxxx |
8.6 หน้าที่ของลูกxxx xเกี่ยวขอ้ งกบั การเก็บเงินหรือดูแลxxxxx xxxxหรือไม่ | ใช่ ไม่ใช่ | ใช่ ไม่ใช่ | ใช่ ไม่ใช่ | ใช่ ไม่ใช่ | ใช่ ไม่ใช่ |
8.7 จา˚ นวนเงินมากที่สุดที่จะอยู่ในความครอบครองหรือ | |||||
ควบคุมของลูกxxx x แต่ละคร้ังเป็ นจา˚ นวนเท่าใด | .................บาท | ..................บาท | ..................บาท | ..................บาท | ..................บาท |
ระยะเวลาในการถือครองนานเท่าใด | ..................วนั | ..................วนั | ...................วนั | ..................วนั | ..................วนั |
8.8 ลูกxxx xลงนามในใบเสร็จรับเงินไดหรือxxx | xxx xxxxxx | xxx xxxxxx | xxx xxxxxx | xxx xxxxxx | xxx xxxxxx |
8.9 เคยมีลูกxxx xคนใดทุจริตบา้ งหรือไม่ ถา้ เคยโปรดแจง้ ว่าการทุจริตน้นั เกิดข้ึนไดอ้ ยา่ งไร และไดห้ าทางป้องกนั มิให้เกิดข้ึนอีกหรือxxx xxxเคย เคย โปรดระบุ............................................................................................................................................................................................................................... | |||||
9. ผูขอเอาประกนภยั ประสงคxx xเลือกรับกรมธรรมประกนภยผา่ นช่องทางใด รับเป็น e-policy ทางอีเมล (Email) ที่ระบุไว้ รับเป็นเอกสาร โดยส่งให้ทางไปรษณีย์ ตามที่อยxxx xxระบุไว้ | |||||
10. โปรดระบุชื่อธนาคาร และบุคคลอื่นใดซ่ึงมีส่วนไดเสียทางการเงินในxxxxxxx xxxxxเอาประกนภยั ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||
ขาพเจามีความประสงคข์ อเอาประกนั ภยั กบั บริษทั xxxดบั บลิวดีประกนั ภยั จากดั (มหาชน) (“บริษทั ”) ตามเงื่อนไขของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ที่บริษทั ไดใชส้ ˚าหรับการประกนั ภยั น้ี และขาพเจาขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ขา้ งตน้ น้ีถูกตอ้ งและxxxxxxx ขา้ พเจา้ ตกลงที่จะให้คา˚ ขอเอาประกนั ภยั น้ีเป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างขา้ พเจา้ และบริษทั อน่ึงความ คุม้ ครองจะมีผลบงั คบั ใชก้ ็ต่อเมื่อใบคา˚ ขอเอาประกนั ภยั น้ี ไดร้ ับการพิจารณาอนุมติจากบริษทั เรียบร้อยแลว้ | |||||
บริษทั จะมีการเปิ ดเผยขอ้ มูลส่วนบุคคลของขา้ พเจ้าให้แก่ส˚านักงานคณะกรรมการกา˚ กับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภยั เพื่อประโยชน์ในการกา˚ กับดูแลธุรกิจ ประกนั ภยั | |||||
วนที่ .......... / ............... / ............... ลงลายมือชื่อผูขอเอาประกนภย
..................................................
(................................................)
ค˚ำเตือนของส˚ำนักงำนคณะกรรมกำรก˚ำกับและxxxxxxxxกำรประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ให้ตอบค˚ำถำมข้ำงต้นตำมควำมจริงทุกข้อ หำกผู้ขอเอำประกนั ภัยปกปิ ดข้อควำมจริง หรือแถลงข้อควำมอันเป็ นเท็จจะมีผลให้สัญญำประกันภัยนี้ตกเป็ นโมฆียะ
ซึ่งบริษัทมีxxxxxบอกล้ำงสัญญำประกันภัยตำมxxxxxxกฎหมำยแพ่งและพำณิชย์มำตรำ 865