РОЗДІЛ II
Додаток 2
до наказу № _____
від «30» вересня 2016 р.
ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТЬ У КОНКУРСІ ГРАНТІВ
БО «ФОНД РОДИНИ XXXXXXXXX»
НА РОЗВИТОК ТЕРИТОРІАЛЬНИХ ГРОМАД
РОЗДІЛ І
ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
Повна юридична назва організації, яка подає заявку:
Адреса офісу організації, яка подає заявку:
Поштова адреса (якщо відрізняється):
Контактні телефони організації:
Адреса електронної пошти:
Керівник організації (прізвище, ім’я та по батькові, посада):
Назва проекту:
Керівник проекту (ім’я та прізвище, посада в організації):
Стислий опис проекту (в межах кількох абзаців):
Загальна вартість проекту (грн.):
Внесок організації:
Внесок третіх осіб:
Сума гранту, запит на фінансування якого подається (грн.):
РОЗДІЛ II
ОПИС ПРОЕКТУ
1. Постановка проблеми.
Коротко охарактеризуйте основні проблеми, які можуть бути вирішені внаслідок реалізації проекту, або охарактеризуйте ситуацію, яка потребує змін.
2. Мета та завдання проекту.
Чітко сформулюйте мету та завдання проекту.
3. Цільова група проекту.
Вкажіть, на які групи населення та/або організації поширюватиметься проектна діяльність.
4. Опис діяльності за проектом.
Опишіть основні види діяльності, завдяки яким досягатимуться мета та завдання проекту. При описі діяльності, пишіть по черзі захід за заходом, у хронологічній послідовності.
5. Роль партнера(ів) в проекті.
Опишіть, будь ласка, роль кожної організації-партнера (за наявності) в ході реалізації проекту: чим займатиметься, за що відповідатиме, як будуть розподілені функції/обов’язки між організаціями в ході реалізації проекту.
6. Географія проекту.
Вкажіть, на яку територію поширюватиметься діяльність проекту.
7. Очікувані результати.
Опишіть очікувані результати та користь від реалізації вашого проекту для цільової групи та територіальної громади, а також довгостроковий вплив проекту.
8. Моніторинг і оцінювання.
Опишіть, як (за якими критеріями і показниками та якими засобами) ви проводитимете відслідковування, вимірювання та оцінку ступеню досягнення очікуваних результатів, щоб забезпечити виконання мети та завдань проекту. Будь ласка, вкажіть кількісні та якісні показники, за якими оцінюватиметься рівень досягнення поставлених у проекті завдань.
9. Життєздатність та самофінансування.
Поясніть, як проект пов’язаний з довгостроковими завданнями вашої організації. Чи плануєте ви продовжувати проект після закінчення фінансування? Яким чином ви плануєте отримувати необхідні ресурси?
10. Робочий план.
Будь ласка, детально опишіть графік виконання проекту за наведеною схемою:
Місяці (1, 2)
|
Заплановані заходи |
Відповідальні особи |
|
|
|
|
|
|
РОЗДІЛ III
ОСНОВНИЙ БЮДЖЕТ ПРОЕКТУ
(видатки, які можуть покриватися у межах гранту)
Зразок основного бюджету проекту (в гривнях)
N |
Категорії витрат |
Од. виміру |
Кіл-ть одиниць |
Вартість одиниці, грн. |
Сума, грн. (в т.ч. суми А, Б та В) |
Внесок заявника, грн. (А) |
Внесок третіх осіб, грн. (Б) |
Запитувана сума, грн. (В) |
1 |
Матеріали/обладнання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього за розділом |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Семінари/публікації тощо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього за розділом |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Оплата праці/послуги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього за розділом |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Адміністративні видатки (оренда, зв'язок, комунальні послуги тощо) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього за розділом |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Інші видатки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього за розділом |
|
|
|
|
|
|
|
|
РАЗОМ |
|
|
|
|
|
|
|
РОЗДІЛ IV
ДОСВІД ДІЯЛЬНОСТІ
Стислий опис організації.
Коротко опишіть вашу організацію, вкажіть ціль та мету її діяльності, а також, як давно вона існує і коли офіційно зареєстрована. Охарактеризуйте основні напрямки діяльності, за якими працює ваша організація, її структуру, кількість та досвід її співробітників. Опишіть конкретні справи і/або наведіть конкретні приклади діяльності та реалізовані проекти. В разі виконання спільних проектів, вкажіть організації, які брали в них участь.
За такою ж схемою окремо додайте опис організації-партнера (за наявності). Також додайте опис того як ви познайомились та вирішили співпрацювати.
Обов’язковими додатками до заявки є:
копія свідоцтва про реєстрацію або виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань
копія установчого документу (статуту та/або засновницького договору)
копія документів, що підтверджують повноваження підписантів заявки
копія рішення про присвоєння ознаки неприбутковості
довідка з банку про наявність рахунку
довідка про відсутність заборгованості з обов'язкових платежів
резюме всіх ключових виконавців проекту.