過去 5 年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥. (1) 高血壓症(指收縮壓 mm 舒張壓 mm 以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。
(2) 腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、巴金森氏症、精神病。
(3) 肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。
(4) 肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GPT、GOT 值超過 以上)。
(5) 腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。
(6) 視網膜剝離或出血、視神經病變。
(7) 癌症(惡性腫瘤)。
(8) 血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症。
(9) 糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。
(10) 紅斑性狼瘡、膠原症。
(11) 愛滋病或愛滋病帶原。
