Contract
労働保険番号 |
都 |
法人番号 |
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道府県 所掌
管轄 基幹番号
枝番号 被一括事業場番号
事 業 の 種 類 |
事 業 の 名 称 |
事 業 の 所 在 地 （電 話 番 号） |
協 定 の 有 効 期 間 |
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（〒 ― ）
（電話番号： － － ） |
年 月 日から 年 月 日まで |
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業務の種類 |
業務の内容 |
該当労働者数 |
１日の所定労働時間 |
協定で定める１日のみなし労働時間 |
労働者の健康及び福祉を確保するために講ずる措置 |
労働者の労働時間の状況の把握方法 |
労働者からの苦情の処理に関して講ずる措置 |
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（ ） |
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（ ） |
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（ ） |
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（ ） |
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対象業務の遂行の手段及び時間配分の決定等に関し、当該対象業務に従事する労働者に対し使用者が具体的な指示をしないことについての協定の有無 |
有・無 |
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労働者の同意を得なければならないこと及び同意をしなかつた労働者に対して解雇その他不利益な取扱いをしてはならないことについての協定の有無 |
有・無 |
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同意の撤回に関する手続 |
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労働者の労働時間の状況並びに労働者の健康及び福祉を確保するための措置の実施状況、労働者からの苦情の処理に関する措置の実施状況並びに同意及びその撤回に関する労働者ごとの記録を協定の有効期間中及び当該有効期間の満了後３年間保存することについての協定の有無 |
有・無 |
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時間外労働に関する協定の届出年月日 |
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協定の成立年月日 年 月 日
協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称（ ）
又は労働者の過半数を代表する者の職名（ ）氏名（ ）
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（ ）
上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。 ☐（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第41条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
☐（チェックボックスに要チェック）
職名
氏名
年 月 日 使用者
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労働基準監督署長殿 |
様式第13号（第24条の２の２第４項関係）（裏面）
記載心得
１ 「業務の種類」の欄には、以下の番号から選択して記入すること。同一労働者を複数の対象業務に就かせる場合は、１つの欄に複数の番号を記入すること。
新商品若しくは新技術の研究開発又は人文科学若しくは自然科学に関する研究の業務
情報処理システム（電子計算機を使用して行う情報処理を目的として複数の要素が組み合わされた体系であつてプログラムの設計の基本となるものをいう。）の分析又は設計の業務
新聞若しくは出版の事業における記事の取材若しくは編集の業務又は放送法第２条第28号に規定する放送番組（以下「放送番組」という。）の制作のための取材若しくは編集の業務
衣服、室内装飾、工業製品、広告等の新たなデザインの考案の業務
放送番組、映画等の制作の事業におけるプロデューサー又はディレクターの業務
広告、宣伝等における商品等の内容、特長等に係る文章の案の考案の業務
事業運営において情報処理システム（労働基準法施行規則第24条の２の２第２項第２号に規定する情報処理システムをいう。）を活用するための問題点の把握又はそれを活用するための方法に関する考案若しくは助言の業務
建築物内における照明器具、家具等の配置に関する考案、表現又は助言の業務
ゲーム用ソフトウェアの創作の業務
有価証券市場におけるxxxの動向又は有価証券の価値等の分析、評価又はこれに基づく投資に関する助言の業務
金融工学等の知識を用いて行う金融商品の開発の業務
学校教育法に規定する大学における教授研究の業務（主として研究に従事するものに限る。）
銀行又は証券会社における顧客の合併及び買収に関する調査又は分析及びこれに基づく合併及び買収に関する考案及び助言の業務
公認会計士の業務
弁護士の業務
建築士の業務
不動産鑑定士の業務
弁理士の業務
税理士の業務
中小企業診断士の業務
２ 「業務の内容」の欄には、「業務の種類」の欄に記入した番号ごとに、労働基準法第38条の３第１項第１号に規定する業務として協定した業務の内容を具体的に記入すること。当該業務については、その遂行の手段及び時間配分の決定等に関し使用者が具体的な指示をすることが困難な業務である必要があること。
３ 「労働者の健康及び福祉を確保するために講ずる措置」の欄には、労働基準法第38条の３第１項第４号に規定する措置について、原則として以下の番号から選択して記入した上で、その内容を具体的に（ ）内に記入すること。なお、いずれの番号にも該当しない措置については、番号は記入せずに（ ）内に具体的内容を記入すること。また、健康・福祉確保措置を決議するに当たつては、①～④の中から１つ以上、かつ⑤～⑩の中から１つ以上を実施することとすることが望ましいことに留意すること。複数の措置を決議した場合にはいずれの措置についても記入すること。
終業から始業までに一定時間以上の継続した休息時間を確保すること｡
労働基準法第37条第４項に規定する時刻の間において労働させる回数を１箇月について一定回数以内とすること｡
把握した労働時間が一定時間を超えない範囲内とすること及び当該時間を超えたときは労働基準法第38条の３第１項の規定を適用しないこととすること｡
働き過ぎの防止の観点から、年次有給休暇についてまとまつた日数連続して取得することを含めてその取得を促進すること｡
把握した労働時間が一定時間を超える対象労働者に対し、医師による面接指導（問診その他の方法により心身の状況を把握し、これに応じて面接により必要な指導を行うことをいい、労働安全衛生法第66条の８第１項の規定による面接指導を除く。）を行うこと｡
把握した対象労働者の勤務状況（労働基準法第38条の３第１項第４号に規定する労働時間の状況を含む。以下同じ。）及びその健康状態に応じて、代償休日又は特別な休暇を付与すること｡
把握した対象労働者の勤務状況及びその健康状態に応じて、健康診断を実施すること｡
心とからだの健康問題についての相談窓口を設置すること｡
把握した対象労働者の勤務状況及びその健康状態に配慮し、必要な場合には適切な部署に配置転換をすること｡
働き過ぎによる健康障害防止の観点から、必要に応じて、産業医等による助言・指導を受け、又は対象労働者に産業医等による保健指導を受けさせること｡
４ 「労働者の労働時間の状況の把握方法」の欄には、労働時間の状況の把握方法を具体的に記入すること。
５ 「労働者からの苦情の処理に関して講ずる措置」の欄には、苦情の申出の窓口及び担当者、取り扱う苦情の範囲、処理の手順・方法等を具体的に記入すること。
６ 「同意の撤回に関する手続」の欄には、撤回の申出先となる部署及び担当者、撤回の申出の方法等を具体的に記入すること。
７ 「時間外労働に関する協定の届出年月日」の欄には、当該事業場における時間外労働に関する協定の届出の年月日（届出をしていない場合はその予定年月日）を記入すること。ただし、「協定で定める１日のみなし労働時間」が労働基準法第32条又は第40条の労働時間を超えない場合には記入を要しないこと。
８ 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第41条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合には、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
９ 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。