対象者 検 査 項 目 （健診機関により異なる場合があります） 組合負担限度額 利用者負担金 被保険者 被扶養者 年 齢 身体計測 胸部 X線検査 尿検査 血液検査 心電図検査 胃部 X線検査 便潜血検査 腹部超音波検査 眼底検査 眼圧検査 乳房検査 子宮細胞診検査 M R I・M R A検査 基本コース 人 間 ド ッ ク ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ２１，０００円 組 合 負 担 金と の 差 額 家 族 健 診（ 婦人科なし） ● ● ● ● ● ● ● ●...
組 合 記 入 欄 | ||||||
伺年月日 | ||||||
専務理事 | 常務理事 | 事 務 x | x x | 課 長 | 係 長 | 扱 者 |
直接契約健診機関 利用申込書
ご利用の基本コースとオプション検査に ○印をしてください。 ※重複して他コースは受診できません。 | 基本コース | オ プ シ ョ ン 検 査 | 欄は追加できません | ||||||||||
脳 ド ッ ク | 乳 | 房 | 子宮細胞診 | ||||||||||
人 | 間 | ド | ッ | ク | |||||||||
家族健診（ 婦人科なし） | |||||||||||||
家族健診（ 婦人科あり） | |||||||||||||
脳 | ド | ッ | ク | ||||||||||
被保険者証記号－番号 | ― | 被保険者氏名 | |||||||||||
事業所名称 | ※任意継続者は記入不要です | ||||||||||||
事業所所在地 | ※任意継続者はご自宅の住所を記入してください | 電話 | （ | ） | |||||||||
〒 | |||||||||||||
利用者氏名 | 性 別 | 続 柄 | 生 | 年 | 月 | 日 | |||||||
男 ・ 女 | 本人 ・ 家族 | 昭和 | 年 | 月 | 日( | 歳) | |||||||
健診機関名 | 利 用年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日（ | ） | |||||||
健診機関住 所 | 〒 | 電話 | （ | ） | |||||||||
※以下の項目に同意されない場合は、☑を入れてください | |||||||||||||
確認事項 | □ | 生活習慣病予防健診、人間ドック、家族健診、特定健診は同一年度内(4月1日～翌年3月31日)１回の受診となります | |||||||||||
同一年度内に重複受診した場合は、一方の健診費用は全額受診者負担となることを了承します | |||||||||||||
□ | 脳ドックは、2年度に1回の補助となります。 | ||||||||||||
前年度に補助金利用していた場合は全額受診者負担となることを了承します | |||||||||||||
□ | 個人情報の取扱いに同意します。※個人情報の取扱いについては、ホームページ等に掲載しています | ||||||||||||
上記のとおり申込みます。 ※任意継続者は記入不要です
年
月
日
健康管理推進委員氏名
◎ 直接契約健診機関のご利用について ◎
○ 電設健保が直接契約している健診機関で、人間ドック、家族健診、脳ドックを受診する際にご利用ください。
○ 契約健診機関は、ホームページまたは機関誌「電設けんぽ」３月号に添付している『電設健保健診事業のご案内』をご覧ください。
各コースの対象者と検査項目
対象者 | 検 査 項 目 （健診機関により異なる場合があります） | 組合負担限度額 | 利用者負担金 | |||||||||||||||||
被保険 者 | 被扶養 者 | 年 齢 | 身体計 測 | 胸部 X 線検査 | 尿検 査 | 血液検 査 | 心電図検査 | 胃部 X 線検査 | 便潜血検査 | 腹部超音波検査 | 眼底検 査 | 眼圧検 査 | 乳房検 査 | 子宮細胞診検査 | M R I ・ M R A 検査 | |||||
基本コー ス | 人 間 ド ッ ク | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ２１，０００円 | 組 合 負 担 金と の 差 額 | |||||
家 族 健 診 （ 婦人科なし） | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 利用者負担金と の 差 額 | ２，０００円 | ||||||||||
家 族 健 診 （ 婦人科あり） | ● | 35 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 利用者負担金と の 差 額 | ２，０００円 | |||||||
脳 ド ッ ク | ● | ● | 歳 以上 | ● | ２１，０００円 | 組 合 負 担 金と の 差 額 | ||||||||||||||
オプシ ョン検 査 | 脳 ド ッ ク | ● | ● | ● | ２１，０００円 | 組 合 負 担 金と の 差 額 | ||||||||||||||
乳 房 | ● | ● | ● | ２，７００円 | ||||||||||||||||
子宮細胞診 | ● | ● | ● | ※1 | ３，３００円 | |||||||||||||||
※1 子宮細胞診の組合負担限度額は、自己採取法１，７００円、医師採取法３，３００円です。
《ご利用方法》 | |
① | ご利用の方は、直接、契約健診機関へご希望の健診コース、オプション検査及び利用日時を予約してください。 |
② | 予約ができましたら、利用予定日の３週間前までに「直接契約健診機関利用申込書」を健康管理推進委員を |
通してへるすぴあ健診センターへ提出してください。 | |
※任意継続の方は、直接、へるすぴあ健診センターへ提出してください。 | |
③ | へるすぴあ健診センターより、「利用通知書」を健康管理推進委員へ送付します。 |
※任意継続の方には、ご自宅へ送付します。 | |
④ | 「利用通知書」は健診当日、健診機関の窓口へ提出してください。 |
利用者負担金及び有料オプション検査で脳ドック・乳房・子宮細胞診を受診した場合は | |
健診当日、窓口で精算してください。 | |
【注意事項】 | |
○ | 生活習慣病予防健診、人間ドック、家族健診、巡回主婦健診、特定健診は、年度内（4月1日～翌年3月31日） |
いずれか１回の受診となります。 | |
○ | 脳ドックは、2年度に1回の補助となります。自費で受診する場合は、利用申込書の提出は必要ありません。 |
○ | 乳房検査、子宮細胞診検査は、年度内それぞれ１回の受診となります。 |
○ | 精密検査の対象となった場合は、保険診療となりますので、健康保険証を提示して受診してください。 |
○ | 特定保健指導の対象となった方には、へるすぴあ健診センターよりご案内と「特定保健指導実施申込書」を |
健康管理推進委員へ送付しますので、必ず指導を受けてください。（費用は健保組合が負担します） | |
〒174-8526 xxxxx区xx１－３３－１２ |
電設健保へるすぴあ健診センター 健康管理課 |
TEL 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000 |
［お問い合わせ先］