Contract

参考書式 13

契約内容変更に関する覚書

実施医療機関「 」（以下「甲」という。）と治験依頼者「 」（以下「乙」という。）との間において、西暦 年 月 日付で締結した治験薬「 」の臨床試験に関する治験契約書(以下､「原契約書」という。)の一部を以下の通り変更する。 なお、その他の条項については原契約通りとする。

記

治 験 課 題 名		治験実施計画書番号： 第〇版（西暦 年 月 日作成）
変更内容	変 更 事 項	変更前	変更後（下線 部分：変更箇所）

以上の合意の証として本書２部を作成し、甲・乙記名捺印の上、各１部を保有する。西暦 年 月 日

甲 住所名称

代表者 印

乙 住所名称

代表者 印

上記の契約変更の内容を確認しました。

西暦 年 月 日

治験責任医師：            印