Contract

靜宜大學承攬商作業安全衛生注意事項同意書

一、 本公司承攬靜宜大學(貴校)之 工程 (勞務、財物)服務，願遵守職業安全衛生法、空氣污染防治法、水污染防治法、廢棄物清理法、噪音管制法、室內空氣品質管理法及其他職安環保相關法令規定，並落實各項施工安全衛生管理。若有違反上述規定且情節重大者，無異議同意貴校依據政府採購法第一百零一條規定終止或解除契約等處分。

二、 本公司於承攬服務期間，願遵守職業安全衛生法規定，指定一名工作場所安全衛生管理人，負責指揮監督現場施工安全，並提供所屬工作人員必要之防護設備及器材，以維護工作安全，且嚴格遵守安全作業規定，若因預防措施不足或所屬施工人員失誤，所引起之一切損失、人員傷害及觸犯法令之刑責問題等，概由本公司全權責任；若損及貴校人員或其他第三者財物時，本公司應負賠償之責，包括本條發生之災害補償與連帶賠償責任。

三、 本公司於承攬服務期間，若有動火作業或可能危及校內人員安全時，除配置必要之安全防護設施外，需另外向貴校營繕組、環安組及使用單位申請管制作業。

四、 本公司已熟知「靜宜大學承攬商作業安全衛生危害因素告知單」所有內容（詳如附件）。

五、 本公司已熟知承攬貴校之工作項目與場所可能之潛在危害因素，並已做好必要之安全衛生防護措施，並告知工作人員有關承攬工程 (勞務、財物)服務內容，工作範圍、環境特性與潛在危害，且指導執行相關工作之作業、前、中、後之自動檢查事項。

六、 本公司已承攬之全部或部分勞務再交付承攬時，本公司需告知再承攬人遵守本要點各項規定。

七、 本公司與一家以上承攬商共同作業時，需互推一人為安全負責人負責安全衛生業務。

八、 本注意事項同意書視同工程(勞務、財物)服務合約內容。承 攬 商 名 稱：

統 一 編 號：

工作場所安全衛生管理人：

負 責 人： (簽章)

地 址：

電 話：

中華民國 年 月 日

附件

靜宜大學承攬商作業安全衛生危害因素告知單

承攬商名稱:	負責人:
承攬作業名稱:
作業期間:	作業地點:
類 別	承辦單位告知人員簽名
□工程: 營繕組 □修繕: □營繕組 □環安組 □資訊處 □創新學習組 □維護保養:

本承攬商已被靜宜大學承辦單位告知施工場所之工作環境、危害因素等告知事項，同時將針對可能危害因素，採相對防範措施及管理如下：

壹、 基本遵守事項 (請詳細閱讀危害防止措施，並於閱讀後於□打勾)

□1 一般規定

1.1 必須遵守有關職業安全法令及靜宜大學(本校)有關之安全衛生規章、環境安全衛生政策及目標(上網至本校環安組網頁\規章辦法中詳閱)。

1.2 承攬商於工程(勞務、財務)開工作業前，對於工作場所環境之可能潛在危險、消防設施及安全衛生規定事項，應設置符合規定之必要安全衛設備及措施，以消除工作場所可能潛在危險。

1.3 作業人員進入工作場所，應依作業特性，配帶必要之個人安全衛生防護具，其防護具由承攬商自行提供，且定期進行檢查。

1.4 承攬商需填寫入場『工作人員名冊』(附件一)，其所聘僱之工作人員需年滿 18 歲並投保勞工保險或意外險。

1.5 如須進行動火工作需填寫『動火工作安全許可證』(附件二)，遵守動火申請、許可、防護等作業規定，並會本校營繕組認可後實施。

1.6 入場作業勞工，應進行必要之安全衛生教育訓練，且對擔任各項職業安全衛生作業主管之勞工，應於事前依法使其接受相關作業主管之安全衛生教育訓練。

1.7 對於所僱用之工作人員，應實施必要之安全衛生教育訓練及災害預防訓練，並填寫『教育訓練實施紀錄』(附件三)送本校環安組存查

1.8 本校對於作業設施或作業方法，認為有危害人員安全顧慮時，得隨時令其停工，至危害消失為止。

1.9 『共同作業』時應於承攬工程開工前一週組成『安全衛生協議組織』，並遵守協議規定及決議事項。

1.10 應與自行召募之再承攬人組成『廠商安全衛生協議組織』，並擔任負責人。

1.11 有關協議事項、會議記錄、緊急應變計畫，均應妥善保管，本校於必要時得要求檢視。

1.12 作業期間應擬定『緊急應變計畫』，對於可能發生之災害及意外事故，事先採取必要之防護措施。

1.13 對於因預防措施不足及疏於管理、教育，造成人員傷害、工作損失、觸犯法令之一切責任，承攬商須負完全責任。

1.14 對於勞動主管機關指定危險性機械或設備，須經勞動主管機關檢查合格，同時其操作人員

應經勞動主管機關認可之訓練或經技能檢定之合格人員，始可操作。

1.15 再承攬人其責任及義務與承攬人相同，亦需遵照本同意書與危害因素告知單事項。

1.16 承攬商必須負責施工現場環境清潔、整頓，工程所產生之廢棄物應自行清除。

1.17 承攬商須依「職業安全衛生管理辦法」規定，於每日作業前實施作業前安全裝備自動

檢查及機具檢點並紀錄備查，各項施工設備由承攬商自行提供；另經協議認定為危險作業，其工作區域須設置警告標示、管制人員出入等，以維護師生安全。

□2 作業中注意事項

2.1 工作中需穿著工作服、戴安全帽、工作鞋，各項防護具應正確使用，且應進行檢點。

2.2 危險區域應設置警告標示，易燃物應標示並隔離存放，氣瓶使用，必須分類並做好管理。

2.3 人員不得搭乘堆高機或吊車等搬運機具，且嚴禁使用堆高機當作工作平台，吊掛作業時，下方嚴禁人員行走或逗留。

2.4 電器接線應按指定開關箱接用，絕緣損壞之電器用品嚴禁使用。

2.5 不得任意啟動非所屬單位內機器之開關，施工之應經常定期檢查及保養機械設備。貳、 作業項目(可複選)

⬜ 1. 高架 ⬜ 2. 電焊 ⬜ 3. 清運 ⬜ 4. 氣體切割 ⬜ 5. 油漆、粉刷 ⬜ 6. 機械設備安裝、維修 ⬜ 7. 電氣設施安裝、檢測 ⬜ 8. 吊裝、搬運 ⬜ 9. 環境消毒 ⬜ 10. 局限空間 ⬜ 11. 游離輻射 ⬜ 12. 高壓氣體 ⬜ 13. 木料切割 ⬜ 14. 車輛運輸 ⬜ 15. 外牆修繕 ⬜ 16. 露天開挖 ⬜ 17. 環境測定、取樣 ⬜ 18. 環境整理、清潔 ⬜ 19. 施工架組立、拆卸 ⬜ 20. 其他     

參、 可能之危害(可複選)

⬜ 1. 墜落、滾落 ⬜ 2. 感(觸)電 ⬜ 3. 崩(倒)塌 ⬜ 4. 物料掉落 ⬜ 5. 跌(滑)倒 ⬜ 6. 衝撞、被撞 ⬜ 7.夾、捲、切、割、擦傷 ⬜ 8.火災 ⬜ 9. 爆炸 ⬜ 10. 缺氧 ⬜ 11. 交通事故 ⬜ 12. 中毒 ⬜ 13. 溺水 ⬜ 14. 物體破裂 ⬜ 15. 粉塵危害 ⬜ 16. 踩踏 ⬜ 17. 異常氣壓 ⬜ 18. 與高低溫之接觸 ⬜ 19. 化學物品傷害 ⬜ 20. 輻射曝露及污染 ⬜ 21. 生物危害 ⬜ 22. 其他     

肆、 應採取危害防止措施 (請依前條勾選之危害，詳閱相關防止措施，並於閱讀後於□打勾)

1 墜落、滾落：

□1.1 距地面 2 公尺以上或牆面開口部份應設置護欄或護圍（蓋）；工作台、構台四周開口部分應設護欄；上下樓梯、階梯側邊應設護圍（扶手）。

□1.2 於未設置工作平台護欄等處高架作業，應嚴格監督佩掛安全繩索，或於下方設置安全網。

□1.3 勞工有下列情事之一者，承攬商不得使其從事高架作業。

a. 酒醉或有酒醉之虞者。

b. 身體虛弱，經醫師診斷認為身體狀況不良者。

c. 情緒不穩定，有安全顧慮者。

d. 勞工自覺不適從事該項工作者。

□1.4 施工架、移動梯及合(鋁)梯等設器使用應符合法令標準。

□1.5 施工人員使用合(鋁)梯需有止滑裝置，高度不得超過 2 公尺，需 2 人作業。

□1.6 於屋頂從事作業時，應於屋架上設置適當強度，且寬度在三十公分以上之踏板或裝設安全護網。

□1.7 於高差超過一．五公尺以上之場所作業時，應設置能使勞工安全上下之設備。(如：階梯、梯子)。

□1.8 使用之合梯應具有堅固之構造、其材質不得有顯著之損傷、腐蝕等、梯腳與地面之角度應在七十五度以內，且兩梯腳間有繫材扣牢、有安全防滑之梯面。

□1.9 有墜落危險之場所，應設置警告標示，並禁止與工作無關之人員進入架設之通道有墜落之虞之場所，應置備高度九十公分以上之堅固扶手、營建使用之高度超過八公尺以上之階梯，應於每隔七公尺內設置平台一處。

□1.10 設置之固定梯子應具有堅固之構造、應等間隔設置踏條，踏條應能防滑並避免油污、踏條與牆壁間應保持十六．五公分以上之淨距、應有防止梯子移位或滑動之措施、不得有妨礙作業人員通行之障礙物、梯子之頂端應突出板面六十公分以上、梯長連續超過六公尺時，應每隔九公尺以下設一平台、應於距梯底二公尺以上部分，設置護籠或其他保護裝置，若未能設置護籠或其它保護裝置，應於每隔六公尺以下設一平台。

□1.11 高架作業施工人員，其使用安全帶、安全索，應考慮施工地點至地面之高度，調整適當長度，並將安全索確實繫牢於附近高出腰部之堅固構造物上，必要時可設置安全母索，以供繫掛安全帶。

□1.12 承攬商僱用勞工從事高架作業時，應依勞動部頒佈之「高架作業勞工保護措施標準」辦理。

2 感(觸)電：

□2.1 承攬商使用之電工具設備（儀工具、延長線、電線、電動手工具）、電線等，於使用前應詳加檢查，不合格者不得使用。

□2.2 工地電源開關(包含分路開關)所設置之漏電斷路器，不得任意拆卸、破壞或負載電線逕接至開關電源側，其用電設備之電路，必須經過漏電斷路器。

□2.3 工區附近如有高壓電線，除應向台灣電力公司申請裝設絕緣套管外，承攬商於吊舉物件，或搬運長物時，亦應特別小心，避免碰觸。

□2.4 承攬商自行拉設之電線，應予架高，並加掛標示，且不得以電線或其他金屬線代替保險絲。

□2.5 線路拆除及新配線作業應為停電作業，作業前請協調由本校電氣設備維護單位人員至配電盤處將電源關閉，並由承攬商在電源總關開或與配電盤連結處應 加掛「停電中，非操作人員禁止啟閉」等掛籤、標示或加鎖，以防止電源關開 被其他非相關人員誤開、關非確知該電路已停止送電，切勿接觸電路內部。

□2.6 於二公尺以上鋼架從事作業所用之交流電焊機，應使用自動電擊防止裝置。

□2.7 交流電焊機需裝設自動電擊防止裝置，且外殼應接地並標示，電焊作業時，電焊機外殼應接地並標示，電焊人員須穿戴絕緣手套、絕緣鞋、防護面罩等防護具，作業地點二公尺內應放置滅火器，且需確實鋪設防火遮蔽。

□2.8 電線上不可懸掛物品，且電線嚴禁經潮濕面及走道。

□2.9 電器、電線絕緣破損時，應立即停止使用，有因接觸或接近致發生感電之虞者，應設防止感電之護圍或絕緣被覆，對勞工於作業中或通行時，有接觸絕緣被覆配線或移動電線或電氣機具、設備之虞者，應有防止絕緣被破壞或老化等致引起感電危害之設施。 (如將線路架高或套管等防護方式)。

□2.10 有發生靜電致傷害勞工之虞之工作機械及其附屬物件，應就其發生靜電之部份施行接

地，使用除電劑或裝設無引火源之除電裝置等適當設備。

□2.11 作業終了送電時，應事先確認從事作業等之勞工無感電之虞，並於拆除短路接地器具與紅藍帶或網及標誌後為之。

□2.12 接近低壓電路或其支持物從事敷設、檢查、油漆等作業時，應於該電路裝置絕緣用防護裝備，並在距離頭上、身側及腳下六十公分以內之高壓電路，應在該電路設置絕緣用防護裝備。

□2.13 六百伏特以下之電氣設備前方，至少應有八十公分以上之水平工作空間。

□2.14 絕緣用防護裝備、防護具、活線作業用工具等，應每六個月檢驗其性能一次工作人員應於每次使用前自行檢點，不合格者應予更換。

3 崩（倒）塌：

□3.1 深度一.五公尺以上之露天開挖有崩塌之虞者，應設置擋土支撐，挖出之土方不得堆置於臨開挖面之上方。

□3.2 模板支撐應依模板形狀，預期之荷重及混凝土澆置方法等妥為設計，支撐材料有明顯之損傷、變形或腐蝕者，不得使用。

□3.3 模板支柱、斜撐、水平繫條、墊木等應依規定構築牢固，避免澆置混凝土時，發生坍塌事故。

□3.4 施工架與結構體間應以壁連座連接牢固，以防倒塌。

□3.5 施工架應固定於穩固之地面(活動施工架除外)，工作台踏板應舖滿，四周應設置欄杆。

□3.6 堆積物高度應宜在二公尺以下，應有防止碰撞後而崩塌之設措施。

□3.7 模板、施工架、鋼架上不可放置過重物品，以防崩塌。

□3.8 作業前應選用受訓合格者擔任作業主管。

4 物料掉落：

□4.1 高處作業時，應先整理(頓)工作環境，作業用料、零件、工具放置整齊，以避免物件掉落，擊傷下方人員。

□4.2 承攬商應嚴格督促所僱勞工進入工作區應佩戴安全帽，並扣好顎帶。

□4.3 承攬商於高處作業有物體墜落之虞時，應設置擋板、斜籬或防護網。

□4.4 承攬商於高處作業時，應嚴禁由上方往下方丟擲物件。

□4.5 承攬商應告誡所僱勞工，吊掛物禁止通過人員上方，且人員禁止進入吊掛物下方。

□4.6 起重機之吊鉤，應裝設防滑舌片，以防吊物脫落，且機具之吊鉤或吊具，為防止與吊架或捲揚胴接觸、碰撞，應有至少保持○．二五公尺距離之過捲預防裝置；並於鋼索上作顯著標示或設警報裝置，以防止過度捲揚所引起之損傷。

□4.7 吊掛之鋼索作為起重升降機具之吊掛用具時，不得有鋼索一撚間有百分之十以上素線截斷者、直徑減少達公稱直徑百分之七以上者、有顯著變形或腐蝕者及已扭結等情況。

□4.8 三噸以上移動式起重機應具備一機三證，並設置防止吊掛物通過人員上方及禁止人員進入吊掛物下方之設施。

5 跌(滑)倒：

□5.1 於每日工作前，應先整頓工作環境，施工完或當日收工時亦應整理(頓)及清潔。

□5.2 施工用建材堆置應排放整齊，不可佔用通道及妨礙人員作業及通行。

□5.3 工作場所地面應儘量平坦，避免有鼓起或凸出物件，如無法避免，應加防護或警告標示。

□5.4 施工區域應標警示牌及警示帶，

□5.5 樓梯間、地下室等昏暗工作場所，應裝設適當之照明設備。

□5.6 落差處做好防範跌倒設措施。

附件

6 衝撞、被撞：

□6.1 起重機作業手吊舉物件時，應謹慎操作避免搖晃，致撞及人員或物品。

□6.2 抬舉重物下坡時，應放慢腳步，不可跑步，避免撞傷他人。

□6.3 搬運過程應將物體捆牢並派人指揮。

□6.4 人員行動應放慢腳步，不可跑步以免造成衝撞。

□6.5 車輛機械，駕駛者或有關人員應執行事項為下:除非所有人員已遠離該機械（駕駛者等依規定就位者除外），否則不得起動。應依製造廠商規定之安全度及最大使用荷重等操作、禁止停放於有滑落危險之虞之斜坡。禁止夜間停放於交通要道。駕駛者離開其位置時，應熄火、制動，並安置煞車等，防止該機械滑走。堆高機駕駛者離開座位置時，應將貨叉等放置於地面，並將原動機熄火、制動。

□6.6 車輛機械，應依該就業場所之地質、地形、視線等狀況，規定車輛行駛速率。

□6.7 施工場所周圍適當距離外應以交通錐等隔離設施予以圍隔，並張貼公告、告示等，以防止非相關人員誤入，以防止車輛或人員闖入。

□6.8 夜間施工作業人員應著反光背心，且隔離設施上應有閃光警示燈或反光標示等警示設備，以防止夜間車輛或人員誤闖施工場所。

7 夾、捲、切、割、擦傷：

□7.1 圓鋸機、研磨機、切割機使用時，禁止取下護罩。

□7.2 安裝、維修或使用之機械，如有傳動帶、傳動輪、齒輪、轉軸等有使勞工被捲、夾、擦傷者，應設護罩或護欄。

□7.3 鑽孔機、截角機等旋轉刃具作業，勞工手指有觸及之虞者，應明確告知並標示勞工不得使用手套。

□7.4 機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應使該機械停止運轉。為防止他人操作該機械之起動裝置，應採上鎖或設置標示等措施。

□7.5 離心機械，應裝置覆蓋及連鎖裝置。

□7.6 若自備扇風機（工業用電扇），縫隙不可過寬而導致捲入，應設護圍或護網。

8 火災：

□8.1 嚴禁於倉庫、辦公室、易燃物品堆放處或有「嚴禁煙火」場所使用明火。

□8.2 焊接作業時，下方如有易燃物品，應予移開或舖蓋防火毯。

□8.3 電焊、氬焊、熔接、切割、研磨及活線操作等動火作業應按本所「動火作業許可規定」辦理，事先申請及獲核准後才可執行。作業易引起火花，xx如有易燃物品，應移開或蓋防火毯。

□8.4 作業中有妨礙火警警報系統之運作或造成火警警報鳴響，應事先告知連絡人，通知相關單位。

□8.5 有火災之虞場所嚴禁以火燄（含打火機）照明。

9 爆炸：

□9.1 乙炔、氧氣鋼瓶應豎立放置，並加予固定。

□9.2 高壓氣體容器與空容器應分區放置。可燃性氣體及氧氣鋼瓶應分開儲存。

□9.3 噴、塗漆或膠(有機溶劑)作業，應加強通風以避免可燃性氣體濃度達到爆炸下限三分之一以上，若採機械通風應嚴禁電氣火花成為引火源。

□9.4 工地開挖，如不慎挖破瓦斯管路致洩氣時，應即電請瓦斯公司處理，並設置警戒，嚴禁一切煙火。

10 缺氧：

□10.1 承攬商僱用施工人員於缺氧危險場所作業時，應依勞動部頒佈之「缺氧症預防規則」規定辦理。

□10.2 從事局限空間作業前，應按本校「局限空間作業危害防止計畫」辦理，事先申請及獲核准後才可執行。

11 交通事故：

□11.1 營建車輛進入工區時，應謹慎駕駛，必要時並應設置指揮工。

□11.2 營建車輛或一般車輛於校內應按規定時速 30km/hr 行駛，併按本校「校園車輛管理辦法」辦理。

□11.3 施工人員於工區行走時，應避免跑步，並注意行駛中之車輛。 12 中毒：

□12.1 承攬商於僱用施工人員於有可能發生有機溶劑中毒、鉛中毒、四烷基鉛中毒及特定化學物質之工作場所作業時，應依勞動部頒佈之「有機溶劑中毒預防規則」、「鉛中毒預防規則」、「四烷基鉛中毒預則防規則」及「特定化學物質危害預防標準」處理。

□12.2 施工人員於上述場所作業時，應佩戴合適之防毒口罩。

□12.3 施工人員於上述場所作業時，應實施局部排氣或整體換氣措施。 13 溺水：

□13.1 地下室、儲(蓄)水槽、化糞池等如有積水應予抽乾，避免人員不慎掉落溺斃。

□13.2 於水池邊工作，應穿著救生衣並做好相關防護措施。 14 物體破裂：

□14.1 吊運易碎物品時，應特別小心，避免碰撞破裂擊傷下方人員。

□14.2 安裝玻璃、馬桶、洗臉盆等易碎物品時，應特別謹慎，避免破裂割傷人員。 15 粉塵危害：

□15.1 承攬商僱用勞工從粉塵作業時，應依勞動部頒佈之「粉塵危害預防標準」處理。

□15.2 施工人員於有粉塵飛揚之工作場所作業時，應配戴防塵口罩。 16 踩踏：

□16.1 高度超過1.5 公尺之工作場所，承商應設置樓梯、爬梯等可供勞工安全上、下之設備。 17 異常氣壓：

□17.1 承攬商雇用施工人員從事異常氣壓作業，應依勞動部職業安全衛生署頒佈之「異常氣壓危害預防標準」辦理。

□17.2 施工人員於進出異常氣壓工作場所前，應先經氣閘室，按規定實施加減壓。

□17.3 承攬商僱用施工人員從事異常氣壓作業時，應依勞工健康保護規則之規定，實施施工人員健康檢查及管理。

18 與高低溫之接觸：

□18.1 承攬商僱用施工人員從事高溫作業，其作息時間應依勞動部頒佈之「高溫作業勞

□18.2 工作息時間標準」處理。如暴露於高溫之虞者，應提供合適之防護具。

□18.3 勞工於低溫工作場所作業時，承攬商應提供保暖衣著，供勞工穿著。 19 化學物品傷害：

□19.1 承攬商僱用施工人員於放置或使用有害物質之工作場所作業時，應提供必要之防護或衣著供勞工配戴或穿著。

□19.2 危害性化學品應予標示，並註明必要之安全衛生注意事項。

□19.3 危害性化學品及有機溶劑或其混存物時，應使用備有栓蓋之堅固容器，以免該化學品之溢出、漏洩、滲洩或擴散。

□19.4 應依勞工健康保護規則實施施工人員選配工。 20 輻射暴露及污染：

□承攬廠商及其雇用人應確實遵照「放射性物質或可發生游離輻射設備操作人員管理辦法」及

「放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法」規定辦理。 21 生物危害：

□室外作業應慎防蚊、蜂、蟻、蜘蛛、蜈蜙、蛇類等危害性生物攻擊，承攬商應自備防護器材及急救藥品。

22 其他危害及應採取措施：（以下空間如不敷使用，可另用附件）

伍、 事故通報 (請詳細閱讀，並於閱讀後於□打勾)

□1. 發現者即時以口頭通知監工或工地(勞務、財務)負責人，並由負責人即時告知本校負責人員 (發包人員)。

□2. 監工或工地(勞務、財務)負責人應立即設法搶救並立刻將傷患送往附近醫療院所治療，同時瞭解事故發生原因。

□3. 事故之善後處理後，應配合本校負責人員(發包人員)填寫『意外事故分析表』(附件四)，轉送本校環安組。

□4. 若發生重大災害時，經搶救處理後，應保持現場不得擅自移動或破壞，以便司法機關及勞動檢查機構之鑑定與檢查。

□5. 若發生法定之職業災害時(發生死亡災害、發生災害之罹災人數在三人以上、發生災害之罹災人數在一人以上，且需住院治療)，應由職業安全衛生管理單位(人員)、僱主或現場負責人於八小時內向當地勞動檢查機構報備。

□6. 事故發生當月應在協議會中做災害經過及對策報告。

□7. 災害發生時應對所屬員工做機會教育，防止再度發生類似之事故。陸、 罰則

1. 因而造成其他傷害、損壞者，另負損害賠償責任。

2. 因工程(勞務、財務)造成傷害及損壞者，依合約書內之罰則處理。以上事項，承諾確實遵行，以維護勞工安全健康。

承攬商簽章：

承攬商負責人：

※本同意書及相關附件資料皆須蓋章，由環安組及承攬商各執一份正本，承辦單位執告知單影本備查。本人(公司)已熟知相關危害告知與注意事項，並將告知本工程(勞務)之工作人員。

工作人員名冊

附件一

承攬商名稱：

工程(勞務、財務)名稱：

工程(勞務、財務)期間： 年 月 日至 年 月 日

項次	姓 名	身分證字號後 4 碼	出生年次	備 註
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12

承攬商簽章：

承攬商負責人： (xxx)

附件二

靜宜大學動火工作安全許可證
一、申請日期：	年		月	日
二、申請作業承攬商：
三、施工作業區域：
四、施工日期/時間：		年	月	日	時	分 至	時	分
五、工作內容說明：
六、動火作業區域的安全檢測與必要防護措施 ■火源的管制 1.□動火作業區域四周無易燃物品或確定已清除並做好必要防護措施。 2.□火星灑落點已做好防護措施。 3.□作業現場周圍應設置警告標誌或隔離設施，夜間備有警示燈。。 4.□未實施切割通風排氣管、化學管路作業或執行該作業前已將管內之易燃危險物質清除。 5.□已自備滅火器在動火作業區域旁警戒備用（須至少一具）。 6.□乙炔、氧氣瓶或其它瓶裝氣體作氣焊用，必須緊繫於支架，不使用時應關閉各閥。 7.□施工現場應配置手提滅火器或易操作之消防水。 ■易燃物的管制 1.□動火作業期間，火星可能波及的範圍，不得有易燃物排氣、排放或其它易燃物操作，如油漆塗裝等工作。 2.□動火地點周圍十公尺內及下方之明溝、地面及陰井，皆無殘留油（氣）及可燃性物品。 ■個人防護 1.□動火作業人員應配戴適當的個人防護用具，如：護目鏡、安全帶等。 2.□危險場所內施工採用防爆電氣設備及安全工具。 3.□二公尺以上無標準施工平台之高架作業，已備妥：□標準施工架 □安全網 □安全帶 (其他依實際作業狀況增列防護規範) ■承包商須指派人員監督。（簽名前請須確實將上述防護措施確認檢查） 監督者簽名：
承攬商簽x						xx大學簽章
承攬商名稱：						承辦單位：
承攬商負責人：						施工場所單位主管：
工作場所安全衛生管理人：						總務處環安組：
聯絡電話：

附件三

安全衛生及災害預防教育訓練實施記錄

承攬商名稱： 工程(勞務、財務)名稱：工程(勞務、財務)期間： 年 月 日至 年 月 日

項次	名 稱	實施日期	訓練內容	參加人員	備 註
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2
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8
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承攬商簽章： 承攬商負責人：

(大小章)

意外事故分析表

附件四

發生情形	時間	年 月 日	地點		職稱
	受傷 人員	姓名：	性別		年齡：
		受傷部位：	傷假日期： 年 月 日至 年 月 日
	x述經過：
財務損失
處理情 形	處理人員		姓名：	職稱：	電話：
	簡述經過與結果：
災 害分類	□火災 □機械 □電器 □化學 □爆炸□高壓氣體 □xxxx □搬運物體 □修繕工事 □墬落跌撞 □交通事故 □其他
事故原因	□未知其危險性 □未依標準作業程序操作 □工作技能不夠 □無工作前計畫 □未使用個人防護具 □現場嬉戲 □疲勞、注意力不集中□使用有缺陷的設備 □不良的通風、照明及環境 □情緒、身體狀況不佳 □未遵守安全工作守則 □其他：
檢討改進	□再教育傷者 □安裝防護設備 □擬定工作前計畫 □提醒並教導其他人 □加強平時檢查 □修訂安全工作守則 □傷者暫時修養 □修理工具機械建物等 □加強環境整潔 □提供個人防護具 □檢查其他類似情形 □其他：       □清除危險因素 □實施工作教導及安全訓練
原因分析： 直接原因：間接原因：基本原因：
防止對策：
填報人		姓名： 職稱： 電話： 日期：
承攬商負責人簽章：

※ 填表須知：

1.事故發生後三個工作天內填報完成。

2.填報人必須具實詳填。

3.本表填具乙式三份，分別送本校環安組及營繕組存查並自存一份。