Contract
附件一：雙聯學位計畫推廣補助申請表暨計畫書
（附10頁內計畫書，包括基本資訊、整體目標、合作機構簡介、執行方式、預期效益、預計參與名冊等）
【申請文件】 □
１、申請表暨計畫書 |
【計畫名稱】 中文：_______________________________________________________ 英文：_______________________________________________________ |
【申請類別與額度（單選；單位為新臺幣）】
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【聯合國永續發展目標SDGs（複選）】 □ 1
No Poverty 終結貧窮 |
【合作學校】____________（國家）_______________________________（單位） |
【活動日程】 年 月 日至 年 月 日，共 日 *備註：1.訪問時間係指於訪問地點進行交流之時間，不包括來回途程交通時日。2.獲本獎補助金者至遲應於當年度年11月15日（含當日）完成計畫，屆期未出國／未返國者，視為放棄，須繳回已支領之獎補助金。 |
【申請人基本資料】 中文姓名：___________________________（須與學生證、員工編號資訊一致） 英文姓名：___________________________（須與護照資訊一致） 國籍：_______________________________（須與護照資訊一致） □學號／□員工編號：_________________ 院系所／中心：____________________ □學生學位別（學xx）／□教師職銜：__________________________ 學生申請時年級：_________________ 訪問時年級：______________（教師免填） 電話或分機：___________________ Email：________________________________ |
【擬授權經費執行人基本資料（不得為學生）】 □ 同申請者（以下免填） 姓名：____________________________ 職銜：_______________________________ 員編：____________________________ 單位名稱與代碼：_____________________ 電話：____________________________ Email：______________________________ |
【申請人列舉過去三年參與雙聯學位計畫、雙邊會議（選填，可自行增刪）】 例、2020年指導○○○大學雙聯學位博士生、參與2021年○○○大學雙聯研討會 １、____________________________________________________________________ ２、____________________________________________________________________ |
【申請學生互訪者選填】 前兩學期平均成績（GPA）：_______________（新生請填寫前學位成績） 系排名／班排名（碩博免填）：______，全系人數____／________，班級人數____ 外語能力檢定成績（應檢附證明文件）：_________________________ 【申請教師來訪者選填】 來訪人員職銜 □諾貝爾獎級 □國家院士 □教授 □副教授 □助理教授／講師 可參考附件八 來訪人員英文姓名：__________________________________________________ |
一、整體目標（約200字，含中文版、英文版） 二、關鍵字（3-8個，含中文版、英文版） 三、合作機構（人員）介紹 四、工作重點暨日程
五、挑戰與預計解決方案，如
六、預期效益及貢獻（請條列式列舉） 七、預計參與名冊（姓名、職銜、系所、信箱） 八、其他有利申請資料
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申請人簽名： |
指導教授／推薦教授之簽名／核章（申請學生互訪者選填）：請簽名或核章 |
院／中心推薦核章 請蓋院／中心單位章於此 |
此致 全球事務處 |
※請以中文或英文撰寫。表格如不敷使用，可自行增加，以10頁為限。
※申請者於訪問計畫內敘明外語檢定成績者，則應檢附檢定成績單或佐證資料。
附件二：經費規畫表
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向教育部申請經費：_____________________ 元
向科技部申請經費：_____________________ 元
向所屬院系所申請經費：_____________________ 元
向本處申請經費暨相關規劃：
項目
金額
編列標準
小計
誤餐費
場地使用費
線上虛擬軟體使用費
工讀金
講座鐘點費
辦公事務用品
郵資
學生互訪獎補助金
教師出訪日支費
教師出訪機票補助
教師來訪日支費
教師來訪機票補助
合計：_____________________ 元
注意事項：
1. 請注意經費核銷時，買賣方不得相同，例如：租借校內場地、清華會館住宿、場地人員加班費等。
2. 不得請領新臺幣6,000元以上（含），須列冊管理之物品及設備。
3. 本補助僅包含經常門業務費，不包含資本門、經常門人事費。
4. 109年4月7日「教育部對ZOOM資安疑慮後續處置說明」依「行政院秘書長109年4月7日院臺護字第1090169976號函」轉知各級學校全面禁用ZOOM視訊軟體，建議考量可以採用CyberLink U Meeting、Microsoft Teams、 Cisco WebEx、Adobe Connect、Google Hangouts Meet及開源的Jitsi Meet 等軟體進行視訊會。
附件三：契約 Contract
本人
，為國立清華大學之學生／教師，隸屬於
，學號／員工編號為
。本人擬以計畫
申請全球事務處之種子基金／互訪補助／雙聯研討會補助。我將遵守公告及校內外相關規定。
My
name is
,
a NTHU faculty/student in
.
(department/institute/center)
with ID:
.
I am applying for the seed fund/ travel fund/ exploring fund for
(Conference
Name/Statement). I will follow the rules as described in the
announcement and related regulations.
本人將遵守以下聲明並承擔相關責任：
I
xxxx xxxx and take my own responsibility with respect to the
following declarations:
一、本人知悉本獎補助金旨在培養潛在研究人員、加強研究與發展，並增強國立清華大學國際學術合作潛力。
I.
I understand that the goal of the funding is to incubate potential
researchers, enhance research and development, and strengthen the
international academic competitiveness of NTHU.
二、本人若有違反本獎補助金公告、作業細則、契約等相關規定（例如，未出國、出返國時間不符規定、滯留國外、未履行攻讀學位義務、未提交心得及憑證、重複支領政府部會獎學金等未盡事宜），同意視為放棄獎補助金且不會要求保留資格。並將於全球事務處通知之翌日起14天內繳回已支領之獎補助金，俾符合校方經費支用規定。
II.
I understand that the funding is provided by the Office of Global
Affairs. The allowance and funding will be announced annually
according to the budget. If there is any fact of violation of rules,
I agree with giving up the funding within 14 days after information.
三、獲得獎補助金的學生／教師必須於十一月十五日前完成計畫。申請後不得任意改訪問地點、單位、規劃。
III.
Student/Faculty who received the scholarship have to complete the
program no later than November 15th. The location, institute, and
plan cannot be changed after application.
四、我會準時返回並完成計畫所規劃的義務，不會在國外延遲逗留。
IV.
I will return on time and finish my duty for the program. Delay
staying abroad is NOT allowed.
五、獲得獎補助金的學生／教師有義務提供返國報告、相關單據、登機證、電子機票或其他出國事實的證明文件。
V.
Student/Faculty who received the funding have the duty to provide the
pictures of the report, invoice, boarding passes (departure and
return), electronic tickets or other evidence to confirm the fact of
the program.
六、隨著疫情持續升溫和政策的不斷變化，學生／教師必須關注各國外交部領事局發布的應對COVID-19疫情措施清單。若有違規事實，本人將負相關責任。
VI.
As the epidemic continues to rise and the policies keep changing,
students/faculty must pay attention to the list of measures issued by
the Bureau of Consular Affairs of the Ministry of Foreign Affairs of
the world in response to the COVID-19 epidemic.
I
hereby declare the above statements to be reliable, and confirm with
full legal responsibility for any illegal found.
七、本人知悉即使我獲得簽證、因應疫情政策，我也可能被拒絕入境，造成計畫無法完成；本人自行負擔相關責任。
VII.
I understand that VISA does not guarantee entry into Taiwan to attend
the program, and NTHU is not liable for this..
x、本人參與本計畫並未借助或委託仲介公司辦理，且執行內容涉及待遇、時數、簽證、保險等，均確實符合當地國相關法規。如有不符合或違法之處，喪失補助資格，並列入明年度校方考評，絕無異議。本人有義務取得合法簽證
VIII.
I confirm that I am not joining the program through the Human
Resources Agency. The payment, hours, visa, insurance issues
definitely obey the local regulations. I understand if there are any
inappropriate or illegal occasions, I will lose the qualification of
funding and realize the tracking history will be noted in the
assessment next year.
I
am obligated to get the legal visa for arrangement.
九、本人申請此項補助，已知悉權利義務並確實轉知受邀者／會議合辦單位。
IX.
I apply for the funds with fully realizing the right and duty. I do
forward the related information to invited candidate/collaborative
institutions.
此致 國立清華大學全球事務處
To
Office of Global Affairs, National Tsing Hua University
申請者詳閱後簽章 Signature of Applicant：____________________
__________年__________月__________日 Date:__________/__________/__________
附件四：結案報告－－種子基金、雙聯研討會補助用
一、結案摘要（500字內，含中文版、英文版）
二、執行過程與亮點
三、效益（請條列式列舉並自行增加項目，如著作、演講、參考資料）
（一）、促進合約進度：
（二）、招募雙聯生人數：
（三）、發表演講（日期、講題）：
（四）、合作出版期刊或著作：
（五）、
四、參與人員名冊與計數
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姓名 |
職銜 |
系所 |
信箱 |
本校參與人員(___人) |
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境外合作人員 |
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五、經費執行情形檢核表
項目 |
預算 |
執行金額 |
執行率 |
誤餐費 |
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% |
場地使用費 |
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% |
線上虛擬軟體使用費 |
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% |
工讀金 |
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% |
講座鐘點費 |
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% |
辦公事務用品 |
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% |
郵資 |
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% |
學生互訪獎補助金 |
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% |
教師出訪日支費 |
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% |
教師出訪機票補助 |
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% |
教師來訪日支費 |
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% |
教師來訪機票補助 |
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% |
合計 |
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% |
六、執行中是否遭遇相關困難與建議
七、活動照片（至少六張）
八、其他
附件五：結案報告－－互訪補助用
Mobility Information Sheet - NTHU Dual Degree Programs Visiting Funds
I. Basic information of Visiting Candidate:
Last name (s) |
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First name (s) |
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Title |
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Nationality |
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Department |
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University |
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Gender [M/F/PNTD] |
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Date of visit |
From ____________ Till _____________ |
Type |
□ Incoming □ Outgoing |
Identity |
□ Faculty □ Student |
II. Basic information of Honorable Host (Receiving Institution):
Last name (s) |
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First name (s) |
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Title |
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Nationality |
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Department |
|
University |
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Gender [M/F/PNTD] |
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Date of visit |
From ____________ Till _____________ |
Type |
□ Incoming □ Outgoing |
Identity |
□ Faculty □ Student |
III. Proposed Program
Main subject field: ___________________________________________________________
Number of teaching/learning hours: ______________________________________________
IV. Description of Program
Overall objectives of the visiting (300 words): |
Added value of the visiting: 1. 2. 3. |
Content of the teaching/learning program (500 words): |
Expected outcomes and impact (e.g. on the professional development of the teaching staff member and on the competences of students at both institutions) (300 words): |
Pictures (at least 6 pictures) |
V. Commitment of the three parties
By signing this document, the student/faculty member, the sending institution/enterprise and the receiving institution confirm that they approve the proposed mobility agreement.
The student/faculty will provide the required documentation (pictures and boarding pass) for accounting procedures.
The student/faculty Name: Signature: Date: |
The sending institution Name of the responsible person: Signature: Date: |
The receiving institution Name of the responsible person: Signature: Date: |
The Agreement may be executed by exchange of signed and scanned signature pages in PDF format.
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