Contract

洋友会確認印

契約保養所利用申込書サンヨー連合健保受付印

《送付期日》

キャンセルの場合は必ず現地へのご連絡をお願いいたします

保養所名					フリガナ被保険者氏名
	年年 x	x月	日	日（曜）から日（曜）まで x	x 険証	―
					記号・番号
利用期間
利用期間
２泊３日以内					事業所名
	【宿泊予約内容】 ※宿泊料金・人数をご記入ください。大人：円 × 人子供：円 × 人幼児：円 × 人添い寝：（宿泊費なし）人注）寝具なし（添い寝）の場合、補助金は適用されません ※宿泊は、サンヨー連合健保の被保険者・被扶養者以外の同伴者もご利用いただけますが、補助金は支給対象外となります				事業所名
					電話番号	— —
						〒	—
備考					自宅住所
					連絡先	【自宅】	— —
					電話番号	【携帯】	— —

利用者名簿

注意事項

1 幼児も含め､利用される方全員をご記入ください。

2 提出後､内容に変更が生じた場合は､すみやかに当健保組合にご連絡ください。（℡：00-0000-0000

1：被保険者 2：被扶養者 9：その他一般

利用責任者は「1」を記入してください。

なお申込責任者と異なる場合は特記事項欄に連絡先電話番号を記入してください。

サンヨー健保に加入の方は、必ず記入してください。

保養所名					フリガナ被保険者氏名
	年年 x	x月	日	日（曜）から日（曜）まで x	x 険証	—
					記号・番号
利用期間

２泊３日以内
					事業所名
備考	※宿泊は、サンヨー連合健保の被保険者・被扶養者以外の同伴者もご利用いただけますが、補助金は支給対象外となります
					電話番号	—	—

注意事項

1 幼児も含め､利用される方全員をご記入ください。

利用者名簿 2 提出後､内容に変更が生じた場合は､すみやかに当組合に連絡してください。（℡：00-0000-0000）

1：被保険者 2：被扶養者 9：その他一般

利用責任者は「1」を記入してください。

なお申込責任者と異なる場合は特記事項欄に連絡先電話番号を記入してください

サンヨー健保に加入の方は、必ず記入してください。

保養所名					フリガナ被保険者氏名
	年年 x	x月	日	日（曜）から日（曜）まで x	x 険証	—
					記号・番号
利用期間

２泊３日以内
					事業所名
備考	※宿泊は、サンヨー連合健保の被保険者・被扶養者以外の同伴者もご利用いただけますが、補助金は支給対象外となります
					電話番号	—	—

注意事項 1 幼児も含め､利用される方全員をご記入ください。

利用者名簿 2 提出後､内容に変更が生じた場合は､すみやかに当組合に連絡してください。（℡：00-0000-0000）

1：被保険者 2：被扶養者 9：その他一般利用責任者は「1」を記入してください。

なお申込責任者と異なる場合は特記事項欄

に連絡先電話番号を記入してください

サンヨー健保に加入の方は、必ず記入してください。

※ この申込書は当組合の個人情報の利用目的に同意いただいたものとして取り扱い、利用目的以外には使用致しません。