給水装置工事申込書 技術管理者 課 長 担 当 年 月 日小野市水道事業管理者 小 野 市 長 様住 所 市 町 番地フ リ ガ ナ申請者氏 名 ㊞電話番号 - - 小野市上水道給水条例を契約の内容とすることに合意したうえで、同条例施行規程第１４条第１項の規定に基づき給水装置の工事を申込みます。給水を受けるにあたり 、小野市上水道給水条例、同条例施行規程等を遵守します。また、工事完了後は、分水栓（分岐地点）から止水栓までを管理者に引渡します。 施 工 者 住 所 （指定給水装置 工事事業者） 氏...

様式第１号（第１４条関係）

給水装置工事申込書						技術管理者	課 長	担 当
						年 月 日 xx市水道事業管理者 x x 市 長 様 住 所 市 町 番地 フ リ ガ ナ 申請者 氏 名 ㊞ 電話番号 - - xx市上水道給水条例を契約の内容とすることに合意したうえで、同条例施行規程第１４条第１項の規定に基づき給水装置の工事を申込みます。 給水を受けるにあたり、xx市上水道給水条例、同条例施行規程等を遵守します。また、工事完了後は、分水栓（分岐地点）から止水栓までを管理者に引渡します。
x x 者	住 所
（指定給水装置
工事事業者）	氏 名				㊞	電話番号		-		-
x x 場 所	x x 市			町		番地
使 用 者					用 途
口 径	mm				種 別	新設・仮設・増設・改造・移設・撤去
連絡用電話
家 屋 加 工	上記の家屋に給水装置工事を施工することを承諾します。年 月 日 住 所 市 町 所有者 氏 名
承 諾 書									番地
										㊞
土 地 使 用	上記施工場所に給水装置を布設することを承諾します。年 月 日 住 所 市 町 所有者 氏 名
承 諾 書									番地
										㊞
支 管 分 岐承 諾 書	給水本管から支管を分岐することを承諾します。
	連接者		住		所		氏			名
							㊞
							㊞
							㊞
							㊞
・申請者が市外に居住している場合または２人以上で当該給水装置を共有する場合は、「管理人届」を提出してください。 ・給水装置を移設する場合は、「給水装置移設内容書」を添付してください。 ・xx市上水道給水条例施行規程第１９条第２項の規定により「土地使用承諾書」または「支管分岐承諾書」を省略した場合は、利害関係人に対し同施行規程第１９条第３項に基づく通知をした旨の 「誓約書」を添付してください。