年 月 日池田市上下水道事業管理者 様 住 所 申 込 者ふりがな氏 名T E L 口径別納付金及び各種手数料については、池田市水道事業給水条例を契約の内容と することに合意し、同条例第5条の規定に基づき、下記の場所への給水装置工事を申込みます。 申込受理年月日 年 月 日 設 計 第 号 年 月 日 受 付 番 号 第 号 納付書作成 年 月 日 開 発 協 議 □有 □無 配水管台帳記入 年 月 日 概要 土地使用同意書...給水装置工事申込書 • February 8th, 2022
年 月 日池田市上下水道事業管理者 様 住 所 申 込 者ふりがな氏 名T E L口径別納付金及び各種手数料については、池田市水道事業給水条例を契約の内容とす ることに合意し、同条例第5条の規定に基づき、下記の場所への給水装置工事を申込みます。 申込受理年月日 年 月 日 水栓番号 受 付 番 号 第 号 新番 自 第 号 工事概要 至 第 号 元番 自 第 号 至 第 号 工事場所 池田市 丁目 番 号名称 番 地 分水栓撤去 □有（口径 ）□無 立会者 ㊞ 用 途 変 更 月 日 月 日...給水装置工事申込書 • February 8th, 2022
設 置 場 所 番地 工 事 の 種 類 新 設・改 造・修 繕・撤 去 口径 mm 指定給水装置工 事 事 業 者 住 所名称及び代表者名 印 給水装置工事主 任 技 術 者 住 所氏 名 印 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日 工 事 設 計 書 別紙のとおり 道路占用 種 別 国 道・県 道・町 道その他( ) 加 入 金 円 設計審査手数料 円 許 可 年 月 日 工事検査手数料 円 許可番号 第 号 合 計 円 委 任 状...給水装置工事申込書 • March 13th, 2020
給水装置工事申込書 技術管理者 課 長 担 当 年 月 日小野市水道事業管理者 小 野 市 長 様住 所 市 町 番地フ リ ガ ナ申請者氏 名 ㊞電話番号 - - 小野市上水道給水条例を契約の内容とすることに合意したうえで、同条例施行規程第１４条第１項の規定に基づき給水装置の工事を申込みます。給水を受けるにあたり 、小野市上水道給水条例、同条例施行規程等を遵守します。また、工事完了後は、分水栓（分岐地点）から止水栓までを管理者に引渡します。 施 工 者 住 所 （指定給水装置 工事事業者） 氏...給水装置工事申込書 • March 30th, 2023