FAX送信先 03-3662-3491 日本ケアコミュニケーションズ 担当 行

利用申込書（ファクタリングサービス）

本申込書記載事項について同意し、Ｂ欄記載のサービスを申込みます。

（受領後弊社にて審査を行い、その後に本契約となります。）

FAX送信先 00-0000-0000 日本ケアコミュニケーションズ 担当 行

【Ａ欄】

【Ｂ欄】

サービス名	月額利用料
ファクタリングサービス （訪問看護療養費、障害福祉サービス等報酬早期資金化サービス）	早期資金化額 × (0.5%～1.0%) ※当初審査により異なります。

【署名欄】

■料金及び個人情報の利用方針について理解したうえで申し込みます。

署名

法人情報（必須）				印
ﾌﾘｶﾞﾅ		ﾌﾘｶﾞﾅ
法人名称		代表者名
所在地	〒
電話番号		ＦＡＸ番号
Ｅメール	@
事業者情報（必須）
事業所番号		ﾌﾘｶﾞﾅ
		事業所名
所在地
ﾌﾘｶﾞﾅ		電話番号
担当者名		ＦＡＸ番号
Ｅメール	@
ご利用開始希望日		年	月	から利用開始希望

営業 アシスタント 承認 統括 定期 注文書 二次

記載された情報は、本申込に関する当社からのご案内、ならびにお客様からのお問い合わせ等に対応する範囲で利用いたします。それ以外の目的（第三者への提供等）で利用することはありません。

弊社プライバシーポリシーの情報はこちらのURLをご確認ください。⇒xxxxx://xxx.xxxx-xxx.xx.xx/xxxxxxxx/

弊社使用欄

本申込書記載事項について同意し、Ｂ欄記載のサービスを申込みます。

（受領後弊社にて審査を行い、その後に本契約となります。）

【Ａ欄】

法人情報（必須）				印
ﾌﾘｶﾞﾅ	カブシキガイシャエヌシーシータロウ	ﾌﾘｶﾞﾅ	カンゴ タロウ
法人名称	株式会社ＮＣＣ太郎	代表者名	看護 太郎
所在地	〒 999－9999 印鑑の欄に、濃く捺印を お願い致します。 xxx中央区○○ー○○
電話番号	ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ	ＦＡＸ番号	ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ
Ｅメール	xxxx @ xx.xx.xx
事業者情報（必須）
事業所番号	9999999999	ﾌﾘｶﾞﾅ	エヌシーシージギョウショ
		事業所名	ＮＣＣ事業所
所在地	〒 777－7777 xxx港区××ー××
ﾌﾘｶﾞﾅ	カンゴ ハナコ	電話番号	ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ
担当者名	看護 xx	ＦＡＸ番号	ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸYY
Ｅメール	△△△△ @ xx.xx.xx
ご利用開始希望日		年	月	から利用開始希望

【ご注意】 登録には一週間ほどかかります。

記載された情報は、本申込に関する当社からのご案内、ならびにお客様からのお問い合わせ等に対応する範囲で利用いたします。

FAX送信先 00-0000-0000 日本ケアコミュニケーションズ 担当 行

【Ｂ欄】

利用申込書（ファクタリングサービス）

Ver.20200302

サービス名	月額利用料
ファクタリングサービス （訪問看護療養費、障害福祉サービス等報酬早期資金化サービス）	早期資金化額 × (0.5%～1.0%) ※当初審査により異なります。

【署名欄】

■料金及び個人情報の利用方針について理解したうえで申し込みます。

署名

看護 xx

必ずご署名ください。

統括 定期 注文書 二次

［利用申込書記入見本]

記入箇所を赤字で記載しておりますが、

実際の記入は黒または青のボールペンでお願いします。

承認

アシスタント

営業

弊社使用欄

それ以外の目的（第三者への提供等）で利用することはありません。

月額利用料金は月単位で発生します。

弊社プライバシーポリシーの情報はこちらのURLをご確認ください。⇒xxxxx://xxxx.xx割re-りcoでm.のco.j精p/s算ecuにrityは/ 対応しておりません。