２ 甲の委託する廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別表１の別紙「廃棄物データシート（WDS)」のとおりとする。
【 処 分 用 】
産業廃棄物処理委託契約書
貴社住所・名称・代表者名の記入及び捺印
※個人のお客様は住所・xx名成の23記年入4月及1び日捺印
排出事業者（甲） 搬入者コード
住 所 xxxxxxxxxxx0x0x
氏 名 株式会社 ●●●●●●商事
処分業者（乙）
代表取締役 ●● ●● ㊞
住 所 xxxxxxxxxxxx00x0x公益財団法人 xxx環境公社
氏 名 理 事 x x x x x
処分業許可番号
（第00-00-000000号）
許可都道府県政令都市名 （xxx）
上記排出事業者甲（以下「甲」という。）と処分業者乙（以下「乙」という。）は、甲の事業所から排出される産業廃棄物（以下「廃棄物」という。）の処分に関して、次のとおり契約を締結する。甲と乙とは、本書を２通作成し、それぞれ記名押印のうえ、その１通を保有する。
（乙の事業範囲及び許可証の添付）
第１条 乙の事業範囲は別表１のとおりであり、乙の事業範囲を証するものとして、許可証の写しを添付する。なお、許可事項に変更があったときは、乙は、その旨を甲に通知するとともに、変更後の許可証の写しを本書に添付する。
（廃棄物の種類、数量、金額及びその他適正処理に必要な情報の提供）
第２条 甲が、乙に処分を委託する廃棄物の種類、予定数量及び合計予定金額は、別表１のとおりとし、委託する廃棄物には、いかなる石綿含有廃棄物も混入していないこととする。
２ 甲の委託する廃棄物の荷姿、性状その他適正処理に必要な情報は、別表１の別紙「廃棄物データシート（WDS)」のとおりとする。
３ 甲は、処分を委託する廃棄物が、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第２条の４第１項第５号から第１１号までに規定する特別管理産業廃棄物に該当するおそれがあるときは、本契約期間内に、別表２の上欄の廃棄物について、その下欄に定めるとおり、公的検査機関又は環境計量証明事業所において「産業廃棄物に含まれる金属等の検定方法」（昭和４８年環境庁告示第１３号）その他による試験を行い、分析証明書を乙に提出しなければならない。
４ 甲は、本条第２項及び第３項で提供した情報に変更が生じた場合は、当該廃棄物の引渡しの前に、別表３に記載の方法により乙に変更後の情報を提供しなければならない。なお、情報の提供を要する変更の範囲については、甲と乙とであらかじめ協議の上で定めることとする。
第３条 甲の委託する廃棄物の処分業務に関する契約金額（以下「契約単価」という。）は、別表１のとおりとする。ただし、これによりがたい場合は、甲乙合意の上で、１回あたりの契約単価にすることができる。
２ 甲は、産業廃棄物管理票（以下「マニフェスト」という。）の写しの受領等により、乙が廃棄物を
確実に処分したことを確認したときに、乙に処分料金を支払う。
収集運搬を委託している収集運搬業者名・住所･収集運搬許可番号の記入
※自己搬入のお客様は記入の必要はございません
(収集運搬業者）
第４条 別表１に記載する乙の事業場へ搬入する収集運搬業者を次のとおりとする。（収集運搬業者又は積込み場所若しくは荷下ろし場所が多数となる場合は別途書面を作成し添付する。）
収集運搬業者名
●●●環境サービス株式会社
住所 xxxxxxxxx0－0－0
（積込み場所） （荷下ろし場所）
収集運搬業許可番号 第13－●●－●●●●●●号 第13－●●－●●●●●●号 (許可都道府県政令市名）( xxx ） ( xxx ）
（保管）
第５条 乙は※、収甲集か運ら搬委業託許さ可れ番た廃号棄を物ご存の保知管無をい行場う合場は合、は収、集廃運棄搬物業の者処様理及にびお清問掃いに合関わすせる下法さ律い(昭。 和
４５年法律第１３７号。関連する政令及び省令を含む。以下｢法令等」という。）で定める保管基準を遵守し、かつ、第８条第１項で定める契約期間内に確実に処分できる範囲で行う。
（マニフェスト）
第６条 甲は、廃棄物の搬出の都度、マニフェストに必要事項を記載した後、Ａ票を除いて収集運搬業者に交付する。
２ 乙は、廃棄物の搬入の都度、収集運搬業者からマニフェストの回付を受ける。
３ 乙は、廃棄物の処分終了後、マニフェストに必要事項を記載し、Ｄ票を処分終了日から１０日以内に甲に送付し、Ｃ２票を収集運搬業者に送付等するとともに、Ｃ１票を５年間保存する。
４ 乙は、本契約に係る廃棄物の最終処分が終了した旨が記載されたマニフェストの写しの送付を受けたときは、甲から送付されたマニフェストのＥ票に最終処分の場所の所在地及び最終処分を終了した年月日を記入するとともに、そのマニフェストに係るすべてに中間処理産業廃棄物について最終処分が適正に終了したことを確認した後、１０日以内にＥ票を甲に送付する。
５ 甲は、乙から送付されたＤ票及びＥ票を、Ａ票、Ｂ２票とともに５年間保存する。
（最終処分に係る情報）
第７条 当該廃棄物に係る最終処分場の場所の所在地(住所、地名、施設の名称など)、最終処分の方法及び施設の処理能力は、別表４の最終処分に関する情報のとおりとする。
２ 甲は、乙の「産業廃棄物搬入承認書」及び二次マニフェスト（又は受領書等）の写し等により、本条第１項に係る事項の確認を行なうこととする。
３ 別表４に記載する最終処分の場所等に変更が生じた際は、乙は遅滞なく甲に通知し、必要な情報を本書に添付しなければならない。
別表１（第１条、第２条、第３条、第４条、 ごみ種別の年間予定数量の記入
第７条関係）
10 破砕
破砕１・670X/x xxxxxx0－0－0 xxxx
廃プラスチック類
ガラス及び陶磁器くず
⑥⑦⑨⑩
⑪⑫⑬
破砕 金属くず・ゴムくず xxxxxx0－0－0 xxxxx
圧縮梱包 破砕2・41.6T/日 ⑨⑩
廃プラスチック類
破砕 ゴムくず
破砕3・50.4T/日
廃プラスチック類
xxxxxx0－0－0 xxxxx
⑨⑩
破砕 ゴムくず
破砕4・99.2T/日
廃プラスチック類
xxxxxx0－0－0 (1)(2)(3)
(4)(5)(6)
破砕
ガラス及び陶磁器くず
金属くず・ゴムくず
圧縮梱包１・40.0T/日
xxxxxx0－0－0 xxxx
⑥⑦⑨⑩
⑪⑫⑬
廃プラスチック類
圧縮梱包2・196.9T/日
上記廃予プ定ラ数ス量チッにク基類づく年間合計予定金額の記入
（備考）石綿含有産業廃棄物に該当するものは一切搬入することができない。
370,000
契約期間中の合計
予定金額（円）
250円
金属くず（単体）
(1)
330円
ゴムくず
(1)
330円
ガラスくず及び陶磁器くず
(1)
370円
廃プラスチック
(1)
370円
下記の混載ごみ
(1)
最終処分欄
の番号
施設の所在地
処理能力又は
埋立容量
（ｔ年） 処分方法
１０kg当り
（外税）
廃棄物データシート番号
最終処分欄
※複数種乙類の廃事棄業物範の混囲載の場合
予定数量
契約単価
廃棄物の種類
別表２（第２条、第10条関係）
廃棄物の種類 | ||||
提示する時期又は回数 |
別表３（第２条関係）
破砕
ごみ種別の年間予定数量の記入
廃プラスチック類
破砕１・670X/x xxxxxx0－0－0 xxxx
⑥⑦ ⑨⑩
破砕
ガラス※及 単び陶一磁器種く類ず の廃棄物のみ搬入される場⑪合⑫⑬
金属くず・ゴムくず xxxxxx0－0－0 xxxxx
圧縮梱包 破砕2・41.6T/日 ⑨⑩
廃プラスチック類
破砕 ゴムくず
破砕3・50.4T/日
廃プラスチック類
xxxxxx0－0－0 xxxxx
⑨⑩
破砕 ゴムくず
破砕4・99.2T/日
廃プラスチック類
xxxxxx0－0－0 (1)(2)(3)
(4)(5)(6)
破砕
ガラス及び陶磁器くず
金属くず・ゴムくず
圧縮梱包１・40.0T/日
xxxxxx0－0－0 xxxx
⑥⑦⑨⑩
⑪⑫⑬
廃プラスチック類
圧縮梱包2・196.9T/日
上記予廃定プラ数ス量チにック基類づく年間合計予定金額の記入
（備考）石綿含有産業廃棄物に該当するものは一切搬入することができない。
66,000
契約期間中の合計
予定金額（円）
250円
金属くず（単体）
(1)
330円
ゴムくず
(1)
2
330円
ガラスくず及び陶磁器くず
(1)
370円
廃プラスチック
(1)
370円
下記の混載ごみ
(1)
最終処分欄
の番号
施設の所在地
処理能力又は
埋立容量
処分方法
（ｔ年）
１０kg当り
（外税）
廃棄物データシート番号
最終処分欄
乙の事業範囲
予定数量
契約単価
廃棄物の種類
別表２（第２条、第10条関係）
廃棄物の種類 | ||||
提示する時期又は回数 |
別表３（第２条関係）
＜表面＞記入例：標準的に赤字部分を記入した例
搬入される廃棄物の性状について情報提供いただくもので、安全に適正処理するため提出
廃棄物データシート（WDS）（データシート番号： １ ）
下さい。基本的な記入例を記載しております。
※1 本データシートは廃棄物の質を明示していただくものであり、排出事業者の責任において作成して下さい。
※2 記入については、環境省作成「廃棄物情報の提供に係るガイドライン」を参照して下さい。（記入者/記入日） ●●●●/H23.●.●
1 | 提供年月日 | 平成 ●●年 ●月 ●日 提供 | |||||
2 | 廃棄物名称 | 廃プラスチック類、金属くず | 管理番号 | ||||
3 | 排出事業者（窓口 | 名 称 | 株式会社 ● ● ● | ＴＥＬ | ・・・－・・・・ | ＦＡＸ | ・・・－・・・・ |
住 所 | 〒・・・ ●●●●●●●●● | 部課名 | ●●●部●●課 | 担当者 | ●● ●男 | ||
4 | 廃棄物種類 ■ 産業廃棄物 □ 特別管理産業廃棄物 | □ 燃えがら □ 汚泥 □ 廃油 □ 廃酸 □ 廃アルカリ ■ 廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類 □ 紙くず □ 木くず □ 繊維くず □ 動植物性残さ □ 動物系固形不要物 □ ゴムくず ■ 金属くず □ ｶﾞﾗｽ･ｺﾝｸﾘｰﾄ･陶磁器くず □ 鉱さい □ がれき類 □ 家畜のふん尿 □ 家畜の死体 □ ばいじん □ 13 号廃棄物 □ 廃xxx □ 感染性廃棄物 □ 廃ＰＣＢ等 □ 有害物質 □ その他（ ） | |||||
5 | 荷姿 | ■ 容器（ ポリ袋 ，バラ ） □ 車両（ ） □ その他（ ） | |||||
6 | 数量 | スポット | ( )kg・t・㍑・ｍ３・本・缶・袋・個・車・式 | ||||
継続 | ( ●● )kg・t・㍑・ｍ３・本・缶・袋・個・車・式 ／年・月・週・日 | ||||||
7 | 廃棄物の安定性 ・反応性 | 1) 有害特性 （ 有・無・不明 ） | □ 爆発性 □ 引火性 □可燃性 □ 自然発火性 □ 禁水性 □ 酸化性 □ 有機過酸化物 □ 急性毒性 □ 感染性 □ 腐食性 □ 毒性ガス発生 □ 慢性毒性 □ 生態毒性 □ 重合反応性 | ||||
2) 品質安定性 経時変化（ 有・無 | 有る場合は具体的に記入 | ||||||
8 | 廃 棄 物の 物理的・化学的性状 | 形状 （ ） 沸点 （ ） 発火点 （ ） 比重 （ ）色 （ ） 融点 （ ） pH （ ） 水分 （ ）臭い （ ） 引火点 （ ） 粘度 （ ） 発熱量 （ ） その他（ 特になし ） | |||||
9 | 廃棄物の 組成・成分情報 (○×又は数値記入) ■ ○×（有無） □ 分析値 □ 溶出量 □ 含有量 □ 推計値 □ 不明 単位：（ ） ※測定している場合は分析表添付 □ 分析表添付 | 金属Ｌｉ（ × ） 金属Ｎａ（ × ） 金属Ａｌ（ × ） 金属Ｍｇ（ × ） 金属Ｃｕ（ × ） 金属Ｎｉ（ × ） | |||||
ｱﾙｷﾙ水銀化合物（ × ） ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（ × ） 1,3-ｼﾞｸﾛﾛﾌﾟﾛﾍﾟﾝ（ × ）水銀又はその化合物（ × ） ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（ × ） チウラム（ × ） ｶﾄﾞﾐｳﾑ又はその化合物（ × ） ジクロロメタン（ × ） シマジン（ × ）鉛又はその化合物（ × ） 四塩化炭素（ × ） チオベンカルブ（ × ）有機燐化合物（ × ） 1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾀﾝ（ × ） ベンゼン（ × ） 六価クロム化合物（ × ） 1,1-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（ × ） セレン又はその化合物（ × ）砒素又はその化合物（ × ） ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ（ × ） ダイオキシン類（ × ）シアン化合物（ × ） 1,1,1-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ（ × ） 石綿（ × ） ＰＣＢ（ × ） 1,1,2-ﾄﾘｸﾛﾛｴﾀﾝ（ × ） その他（ × ） | |||||||
10 | 取り扱う際の注意事項 | 1) 安全対策 | 保護具 | □ ｶﾞｽﾏｽｸ着用（ｶﾞｽﾏｽｸ種類： 、吸収缶種類： ） ■ 手袋着用（ ）□ 保護ﾒｶﾞﾈ着用（ ） □ その他（ ） | |||
2) 異常処置 | ① 応急措置 | □ 吸入時（ ）■ 皮膚付着時（ 洗浄 ） ■ 目に入った場合（ 洗浄・消毒 ） □ 飲み込んだ場合（ ） | |||||
② 漏洩対策 | 除去方法（ ） 除去作業に関する注意（ 火気注意 ） | ||||||
③ 火災時の措置 | 化学消火剤使用 | ||||||
搬入される廃棄物の性状について情報提供いただくもので、安全に適正処理するため提出
＜裏面＞記入例：標準的に赤字部分を記入した例
11 | 特別注意事項 （避けるべき処理方法、廃棄物の性状変化などに起因する環境汚染の可能性も含む） | 特別注意事項（ 有 ・ 無 ） 有る場合は具体的に記入 下さい。基本的な記入例を記載しております。 | ||
12 | JIS C0950 に規定する有害物質情報の表示に関する情報 ※参考 含有マーク グリーンマーク | ①該当品目の有無（ 有 ・ 無 ） 有る場合は該当する製品 □廃パーソナルコンピュータ □廃ユニット形エアコンディショナー □廃テレビジョン受信機 □廃電子レンジ □廃衣類乾燥機 □廃電気冷蔵庫 □廃電気洗濯機 ②（①で有の場合）製造又は輸入時期 ア 平成１８年７月１日以降 ・ イ 平成１８年６月３０日以前 ③（②でアの場合）含有マーク等の有無 （ 有 [含有マーク・グリーンマーク] ・ 無 ） ④（③で有の場合）製品中添付位置（ ） 情報掲載Web サイト（ ） 含有物質 □Ｐｂ □Ｈｇ □Ｃｄ □Ｃｒ６＋ □ＰＢＢ □ＰＢＤＥ | ||
13. その他の情報 ① サンプルの提供の有無 （ 有 無 ） ② 産業廃棄物の発生工程など （ 有 無 ） 工程図では、産業廃棄物に関わる使用原材料名や添加物、副産物を記入すると共に、産業廃棄物の製造（排出）工程や排出場所を明らかにして下さい。発生工程図等のコピーの添付でも可。 | ||||
排出事業者及び処理業者の内容確認欄 | ||||
No. | 内容確認日時 | 排出事業者名 | 処理業者名 | 備考 |
１ | 平成●年●月●日 | 株式会社 ● ● ● | (公財)xxx環境公社 | |
変更履歴 | ||||
変更No. | 変更日時 | 変更者名 | 変更内容 | |
様式作成 環境省（一部xxxにより改変）