Contract

（伺）工事の施行を承認してよろしいでしょうか。

給 水 装 置 工 事 申 込 書

（ 宛 先 ） 様

令和 年 月 日

給水装置工事の施行承認を受けたいので，xx町水道給水条例を契約の内容とすることに合意し、下記のとおり申込みます。

給 水 装 置 番 号 （ 水 栓 番 号 ）

記

給水装置場所

※本人自署欄

住 所

ふりがな

申 込 者 （ 委任・所有者）

電話番号

（ ）

氏 名

印

指定工事事業者 （ 受 任 者 ）

住 所 ・ 氏 名 又 は 名 称 及 び 代 表 者

xx技術者交付番号

（ ）

氏 名

印

印

電話番号

（ ）

水道法施行令第６条に定める給水装置の構造及び材質の基準に適合した材料を使用します。

工 事 の 種 類

□

新設

□

改造

□

修繕

□

撤去

（装置転用

有 ・ 無

転用住所

）

□

その他

（

分岐

仮設

その他

申込者（委任者） は，上記指定工事事業者（ 受任者） に対し，給水装置工事に係る次の権限を委任します。

委 任 x x

１．給水装置工事の申込み，変更，取り止め及び竣工検査における一切の事務処理等に関すること。 ２．給水装置工事の申込みに係る加入金，各種手数料に関すること。 ３．給水装置工事竣工後に作成する給水装置工事記録の保存に関すること。

備 考

給水装置工事申込書庄内地区共通様式