研 究 課 題 名 研究実施計画書No.（ ）、 平成（西暦） 年 月 日作成 変更内容 変更事項（条項） 変更前 変更後

書式 23-2（研究依頼者←→院長）	整理番号
	区分	1.使用成績調査 2.特定使用成績調査 3.その他（ ）

契約内容変更に関する覚書

受託者『 契約担当官 独立行政法人国立病院機構xx病院 院長 xx xx 』（以下「甲」という。） と 委託者『 』（以下「乙」という。）との間において、 平成（ 西暦）        年        月        日付で締結した研究x

x x 課 題 名		研究実施計画書No.（ ）、 平成（西暦） 年 月 日作成
変更内容	変更事項（条項）	変更前	変更後

『 』の研究に関する受託研究契約書の一部を以下のとおり変更する。記

以上の合意の証として本書３通を作成し、甲乙記名捺印の上、甲２通乙１通を保有する。

平成（西暦） 年 月 日

甲 （住 所）xx県xxx市芦田塚１３番地

（名 称）独立行政法人国立病院機構xx病院

（代表者）院 長	xx	xx	印
乙 （住 所） （名 称） （代表者）			印

上記の契約変更の内容を確認しました。平成（西暦） 年 月 日

研究責任医師：               印