フリガナ性別⽣年⽉⽇⽒名男・⼥年⽉住所 TEL 緊急連絡先＊ (必須）⽒名続柄 TEL クライミング経験無・有（年⼜は回）

利⽤申込書

＊⾼校⽣以下の場合は保護者を記⼊してください。

BOULDERiNG SPACE KOKOPELLi 御中

・私は施設を利⽤するにあたり、利⽤規定及び合意事項を全て理解し、了承いたしました。

・施設を利⽤することは、本⼈及び保護者の⾃⼰決定に基づく⾃主的なものであり、

施設における全ての怪我、事故について保険が準備されていないことを承知しており、施設利⽤中のいかなる事故、怪我においても本⼈及び保護者の責任でこれを処理し、

xx及びジムスタッフに対し⼀切の責任を追及せず、迷惑をかけないことを誓約し、利⽤を申し込みます。

本⼈署名印

年⽉⽇

＊⾼校⽣以下の場合は保護者の同意が必要です。

保護者署名印