Contract

SCAN Heart First 是一項專門的 Medicare Advantage 計劃（一項 Medicare「特殊需求計劃」），這意味著其福利專為有特殊醫療保健需求的人士設計。SCAN Heart First 旨在為患有慢性或充血性心臟衰竭、心律不整、慢性靜脈血栓栓塞症、冠狀動脈疾病或xx血管疾病的人士提供額外的保健福利。

我們的計劃包括專門治療慢性或充血性心臟衰竭、心律不整、慢性靜脈血栓栓塞症、冠狀動脈疾病或xx血管疾病的服務提供者。它還包括專為滿足患有這些疾病的人士的特殊需求的保健計劃。此外，本計劃承保用於治療大多數病症的處方藥，包括通常用於治療慢性或充血性心臟衰竭、心律不整、慢性靜脈血栓栓塞症、冠狀動脈疾病或xx血管疾病的藥物。作為計劃會員，您可以享有專為您的病症量身定製的福利，並且您所有的護理皆可透過計劃協調。

本計劃的承保範圍滿足 Qualifying Health Coverage (QHC) 的要求，並達到《患者保護與可負擔醫療法案》(ACA) 的個人分擔責任要求。請瀏覽國稅局 (IRS) 網站：

xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx，瞭解詳細資訊。

第 1.2 節「承保範圍說明書」文件包括哪些內容？

本「承保範圍說明書」文件介紹了如何獲得醫療護理和處方藥。該文件說明了您的權利與責任、承保範圍、作為計劃會員您應支付的費用以及如果您對裁決或治療不滿意，如何提出投訴。

詞語「承保範圍」和「承保服務」是指您作為 SCAN Heart First 會員可以使用的醫療護理、服務和處方藥。

請務必瞭解計劃有什麼規則以及向您提供哪些服務。請您抽時間來查看此「承保範圍說明書」文件。

如果您感到困惑、有顧慮或有疑問，請聯絡會員服務部。

第 1.3 節關於「承保範圍說明書」的法律資訊

該「承保範圍說明書」是與您簽署的有關 SCAN Heart First 如何承保您的護理服務的合約的一部分。本合約還包括您的參保表、「承保藥物清單（處方藥一覽表）」以及我們向您提供的任何有關影響您的承保範圍的保險或條件變化的通知。這些通知有時稱為「附則」或「修正條款」。

合約在 2023 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間，您是 SCAN Heart First 參保會員的月份有效。

Medicare 允許我們每個日曆年對我們提供的計劃進行變更。這意味著我們可在 2023 年 12 月 31日之後變更 SCAN Heart First 的費用和福利。我們也可在 2023 年 12 月 31 日之後選擇在您的服務區域停止提供計劃。

Medicare（Medicare 與 Medicaid 服務中心）每年必須批准 SCAN Heart First。只要我們選擇繼續提供計劃並且 Medicare 續批了計劃，您就可每年繼續作為我們計劃的會員獲得 Medicare 的承保。

第 2 節要成為計劃會員需要具備哪些條件？‌

第 2.1 節您的資格要求

只要您符合以下條件，就可以成為我們計劃的會員：

• 您同時擁有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分

• -- 並且 -- 居住於我們的地理服務區域（下面的第 2.2 節介紹了我們的服務區域）。入獄人士不會被視為居住在該地理服務區域，即使他們實際居住在其中。

• -- 並且 -- 您是美國公民或在美國合法居留

• -- 並且 -- 您符合下文所述的特殊資格要求。

我們計劃的特殊資格要求

我們的計劃旨在滿足患有某些病症之人士的特殊需求。如要符合本計劃的條件，您必須患有慢性或充血性心臟衰竭、心律不整、慢性靜脈血栓栓塞症、冠狀動脈疾病或xx血管疾病。

• 請注意：如果您喪失資格，但合理預期在 2 個月內可恢復資格，那麼您仍然有資格成為我們計劃的會員（第 4 章，第 2.1 節告訴您在被視為具有續保資格期間關於承保範圍和費用分攤的情況）。

第 2.2 節以下是 SCAN Heart First 的計劃服務區域

SCAN Heart First 僅提供給居住於我們計劃服務區域內的個人。為保持我們計劃會員的身份，您必須持續居住在此服務區域內。服務區域在下面進行了介紹。

我們的服務區域包含加州的以下郡：橘郡、河濱郡和聖xx迪諾郡 (Orange, Riverside, and San Bernardino counties)。

如果您計劃搬離服務區域，則無法繼續作為本計劃的會員。請致電會員服務部，瞭解我們是否在您新搬至的地區內提供計劃。搬家後，您將有一段特殊參保期，使您可以轉而使用 Original Medicare 或參加您所在的新區域提供的 Medicare 保健或藥物計劃。

同時，如果您搬遷或更改郵寄地址，致電社會保障局更改相關資訊，這一點也非常重要。社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節。

第 2.3 節美國公民或合法居留身份

Medicare 保健計劃會員必須為美國公民或可在美國合法居留。Medicare（Medicare 與 Medicaid服務中心）將通知 SCAN Heart First 您在此基礎上是否仍符合會員資格。如果您不符合此要求， SCAN Heart First 必須將您退保。

第 3 節您將收到的重要會員資料 ‌

第 3.1 節您的計劃會員卡

作為計劃會員，當您獲取本計劃承保的服務以及在網絡內藥房取得處方藥時，請務必使用您的會員卡。您應向服務提供者出示您的 Medi-Cal (Medicaid) 卡（如適用）。以下是一張會員卡樣本，用於向您展示您的卡是怎樣的：

成為本計劃的會員後，請勿使用紅白藍 Medicare 卡來獲取承保醫療服務。如果您使用您的

Medicare 卡而不是 SCAN Heart First 會員卡，您可能需要自行支付醫療服務的全部費用。請妥善保管您的Medicare 卡。如果您需要醫院服務、善終服務或參與Medicare 批准的臨床研究（也稱為臨床試驗），可能需要出示此卡。

如果您的計劃會員卡損壞、丟失或被盜，請立即致電會員服務部，我們會發給您一xx卡。

第 3.2 節醫療服務提供者與藥房目錄

「醫療服務提供者與藥房目錄」中列出了我們的網絡內服務提供者。網絡內服務提供者是與我們簽有協議，接受我們付款和任何計劃分攤費用以當作全額支付的醫生和其他醫療保健專業人員、醫療團體、醫院及其他醫療保健機構。

您必須使用網絡內服務提供者才能獲取醫療護理和服務。如果您在未經適當授權的情況下前往其他地方看診，您將須全額付款。唯一的一種例外是網絡內無法及時提供（即在網絡內獲取服務是不合理或不可能的）緊急醫療或急症治療服務、區域外透析服務以及 SCAN Heart First 授權使用網絡外提供者的情況。

最新的服務提供者清單可在我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx 上找到。如果您沒有「醫療服務提供者與藥房目錄」，可以向會員服務部索取一份。

「醫療服務提供者與藥房目錄」列出了我們的網絡內藥房。網絡內藥房是指同意為我們的計劃會員配取承保處方藥的所有藥房。您可以利用「醫療服務提供者與藥房目錄」來尋找您想要使用的網絡內藥房。有關何時您可以使用計劃網絡外藥房的詳細資訊，請參閱第 5 章第 2.5 節。

「醫療服務提供者與藥房目錄」還將告訴您我們網絡中的哪些藥房提供首選分攤費用，對於某些藥物，首選分攤費用可能低於其他網絡內藥房提供的標準分攤費用。

如果您沒有「醫療服務提供者與藥房目錄」，可以向會員服務部索取一份。您也可以透過我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx 取得此資訊。

第 3.3 節計劃的承保藥物清單（處方藥一覽表）

本計劃有一份「承保藥物清單（處方藥一覽表）」。我們簡稱為「藥物清單」。其中介紹了何種 D 部分處方藥受 SCAN Heart First 的 D 部分福利承保。此清單上的藥物皆由計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定。此清單必須符合 Medicare 規定的要求。Medicare 已核准 SCAN Heart First「藥物清單」。

該「藥物清單」也可告知您的藥物是否有任何限制承保範圍的規則。

我們將為您提供一份「藥物清單」。如需獲得最完整且最新的承保藥物資訊，您可以瀏覽計劃的網站 (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx) 或致電會員服務部。

第 4 節您的 SCAN Heart First 月繳費用 ‌

您的費用可能包括以下內容：

• 計劃保費（第 4.1 節）

• Medicare B 部分月繳保費（第 4.2 節）

• 可選補充福利保費（第 4.3 節）

• D 部分逾期參保罰金（第 4.4 節）

• 按收入每月調整保費（第 4.5 節）

第 4.1 節計劃保費

您無須為 SCAN Heart First 支付單獨的月繳計劃保費。

第 4.2 節 Medicare B 部分月繳保費許多會員需要支付其他 Medicare 保費

您必須繼續支付您的 Medicare 保費才能保留計劃的會員資格。這包括您的 B 部分保費。它還可能包括 A 部分保費，那些不符合免繳 A 部分保費的會員需要交納這部分費用。

第 4.3 節可選補充福利保費

如果您註冊申請額外福利（亦稱「可選補充福利」），則您每月需就該等額外福利支付額外保費。請參閱第 4 章第 2.2 節瞭解詳情。選擇性牙科 PPO (DPPO) 計劃的保費為每月 $42。如對您的計劃保費有任何疑問，請致電會員服務部（電話號碼印在本文件封底）。

第 4.4 節 D 部分逾期參保罰金

一些會員需要支付 D 部分逾期參保罰金。D 部分逾期參保罰金是附加的保費，即如果在您的初始參保期結束後的任何時間，如果您連續 63 天或更長時間沒有獲得 D 部分或其他有信譽度的處方藥保險，則必須為 D 部分保險支付的保費。「有信譽度的處方藥保險」是指滿足 Medicare 最低標準的保險，因其預計須支付的保險通常至少相當於 Medicare 標準處方藥保險。逾期參保罰金的金額取決於您未參保 D 部分保險或有信譽度的處方藥保險的時間。只要您仍擁有 D 部分保險，您就需要支付此罰款。

當您首次加入 SCAN Heart First 時，我們會告知您該筆罰款的金額。如果您未支付 D 部分逾期參保罰金，您可能會喪失您的處方藥福利。

如果出現以下情況，您無需支付逾期參保罰金：

• 您取得 Medicare 的「額外補助」來協助支付您的處方藥費用。

• 您失去有信譽度保險的時間未達連續 63 天。

• 您已透過前雇主、工會、TRICARE 或退伍軍人事務部等其他來源獲得了有信譽度的藥物承保。您的保險公司或您的人力資源部門將會告知每年您的藥物保險是否為有信譽度的保險。本資訊可能透過信件寄送給您，或包含在計劃的新聞通訊中。請保留此資訊，您在之後加入 Medicare 藥物計劃時可能會用到。

∘ 註：所有通知必須註明您擁有過「有信譽度的」處方藥保險，其預計支付的金額和

Medicare 的標準處方藥計劃一樣多。

∘ 註：以下列出的不是有信譽度的處方藥保險：處方藥折扣卡、義診、藥物折扣網站。該筆罰款的金額由 Medicare 決定。計算情況如下：

• 如果在您首次有資格參加 D 部分後，您連續 63 天或更長時間沒有 D 部分或其他有信譽度的處方藥保險，該計劃會將您沒有保險的完整月數計算在內。罰款金額為每月基礎保費的 1% 乘以您未擁有任何有信譽度的保險的月數。例如，您有 14 個月沒有保險，則罰款為 14%。

• 接著，Medicare 会參考去年的金額決定全國的 Medicare 藥物計劃平均月繳保費金額。對

2023 年而言，此平均保費金額為 $32.74。

• 接著將罰金比例和平均月繳保費相乘，再四捨五入至 10 美分，即可算出您的月繳罰金。在本例中，用 14% 乘以 $32.74，得到 $4.58。四捨五入為 $4.60。此金額將追加到須支付 D部分逾期參保罰金之人士的月繳保費中。

關於此月繳 D 部分逾期參保罰金，有以下三點重要注意事項：

• 第一點，該罰金可能每年不同，因為平均月繳保費每年皆可能改變。

• 第二點，只要您仍然參保提供 Medicare D 部分藥物福利的計劃，您就要繼續每月支付罰金

（即使您變更計劃）。

• 第三點，如果您未滿 65 歲，且目前在接受 Medicare 福利，則 D 部分逾期參保罰金將會在您年滿 65 歲時重新計算。在 65 歲後，您的 D 部分逾期參保罰金將會僅視 Medicare 首次老年參保期後您未擁有保險的月數而定。

如果您不同意您的 D 部分逾期參保罰金，您或您的代表可以要求對其進行審核。通常，您必須在收到告知您務必支付逾期參保罰金的第一封信函後的 60 天內請求此審核。但是，如果您在加入本計劃前就已經在支付罰金，您將無法再提出逾期參保罰金審核請求。

重要提示：在等待 D 部分逾期參保罰金決定的審核期間，請勿停止支付逾期參保罰金。如果您停止未支，您可能會因未能支付計劃保費而遭退保。

第 4.5 節按收入每月調整保費

某些會員可能需要支付額外的費用，稱為 D 部分按收入每月調整保費（也稱為 IRMAA）。這筆額外費用透過使用您 2 年前的 IRS 納稅申報表上的調整後總收入計算得出。如果此金額超過一定金額，您將需支付標準保費金額和額外的 IRMAA。如需詳細瞭解根據收入您可能需要額外支付的金額，請瀏覽

xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx-xxxxxxxx-xxxx-x/xxxxx-xxx-xxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx/xxxxxxx-xxx mium-for-drug-plans 。

如果您需要支付額外的金額，社會保障局（並非您的 Medicare 計劃）將會寄給您一封信函，告知您該筆額外金額為何。這筆額外的金額將會從您的社會保障局、鐵路職工退休委員會、人事管理局的福利支票扣繳，無論您通常支付計劃保費的方式為何，除非您的每月福利不足以支付該筆額外金額。如果您的福利支票不足以支付該筆額外金額，您將會收到 Medicare 的帳單。您必須向政府支付額外的金額。它不能與您的月繳計劃保費一同支付。如果您未支付額外的金額，您將會被從計劃退保並喪失處方藥保險。

如果您不同意支付額外金額，您可以要求社會保障局審核該裁決。有關如何處理的細節，請致電社會保障局專線 0-000-000-0000（聽障專線 0-000-000-0000）。

第 5 節關於月繳保費的更多資訊 ‌

第 5.1 節 x您須支付 D 部分逾期參保罰金，我們有幾種罰款支付方式可供您選擇

有 4 種方式可供您支付罚金。您可以致電 SCAN 會員服務部（會員服務部電話號碼印在本文件封底），設定您選擇的支付方式。您亦可瀏覽 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxxxxxx 並註冊您的 SCAN 線上會員帳戶，進行線上付款。

選項 1：透過支票支付

您每月會收到 SCAN Health Plan 寄出的繳款通知。您只需將付款存根撕下，連同付款支票一起用隨附的信封寄至：SCAN Health Plan, P.O. Box 511339, Los Angeles, CA 90051-7894。您應在每月 1 日前付款。請確保將支票抬頭寫為「SCAN Health Plan」，而不是 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 或 Health and Human Services (HHS)。

選項 2：從您的銀行帳戶扣除 D 部分逾期參保罰金

可以每月從您的支票或儲蓄帳戶自動扣除 D 部分逾期參保罰金。該方案可以省去每月寄支票的麻煩，而且無需支付任何費用。要選擇該方案，請聯絡會員服務部。我們很樂意幫助您安排。一般來說，我們將於每月 1 日從您的銀行帳戶扣款。（會員服務部電話號碼印在本文件封底。）

選項 3：您可以使用信用卡或借記卡來支付 D 部分逾期參保罰金

您可以每月使用信用卡或借記卡來支付 D 部分逾期參保罰金。若要選擇該方案，請聯絡會員服務部。我們很樂意幫助您安排。一般來說，我們將於每月 1 日從您的信用卡或借記卡扣款。

選項 4：從您的月繳社會保險支票扣除 D 部分逾期參保罰金

可以從您的月繳社會保險支票扣除 D 部分逾期參保罰金。有關如何用這種方式支付每月罰金的詳細資訊，請聯絡會員服務部。我們很樂意幫助您安排。

更改支付保費的方式。如果您決定更改支付保費的方式，新付款方法需要三個月才可生效。在我們處理您的新支付方法請求時，您有責任確保按時支付計劃保費。若要更改您的支付方式，您可以致電 SCAN 會員服務部（會員服務部電話號碼印在本文件封底），設定您選擇的支付方式。xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxxxxxx 並註冊您的 SCAN 線上會員帳戶，進行線上付款。

如果您在支付 D 部分逾期參保罰金上有困難該怎麼辦

我們的辦公室應在每月 1 號之前收到您的 D 部分逾期參保罰金。如果您需要支付 D 部分逾期參保罰金，則應於每月 1 日之前在我們的辦公室支付該罰金。如果我們到每月 1 日前未收到您的付款，我們將給您發送一份通知，告知您如果我們在三個曆月內未收到您的 D 部分逾期參保罰金

（若欠付），您的計劃會員資格將終止。如果您需要支付 D 部分逾期參保罰金，則必須支付該罰金才可維持您的處方藥保險。

如果您按時支付 D 部分逾期參保罰金（若欠付）有困難，請聯絡會員服務部，看看我們能否向您介紹對您支付費用有幫助的計劃。

如果我們因為您未支付 D 部分逾期參保罰金（若欠付）而終止了您的會員資格，您將透過 Original Medicare 獲得健康保險。另外，您可能不能獲得 D 部分保險，直至下一年您在年度參保期期間加入新的計劃。（如果您未參加任何「有信譽度」的藥物保險達 63 天以上，只要您仍擁有 D 部分保險，您就可能需要支付 D 部分逾期參保罰金。）

在我們終止您的會員資格時，您可能仍欠我們費用，即您未支付的罰金。我們有權追收欠繳保費。將來，如果您想再次加入我們的計劃（或我們提供的其他計劃），您將需要先支付欠付的保費，然後才能參加。

如果您認為我們錯誤地終止了您的會員資格，您可提出投訴（也稱為申訴）；請參閱第 9 章瞭解如何提出投訴。如果您遇到無法控制的緊急情況且該情況導致您無法支付 D 部分逾期參保罰金

（若欠付），則可在我們的寬限期內提出投訴。若您提出投訴，我們將再次審核我們的裁決。本文件第 9 章第 10 節介紹了如何提出投訴，或您可撥打 1-800-559-3500 聯絡我們，服務時間：

10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週七天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週

一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。聽障人士可致電 711。您必須於會員資格終止後 60 天內提出要求。

第 5.2 節我們能否在一年中更改您的月繳計劃保費？

不能。我們不能在一年中更改月繳計劃保費金額。如果明年月繳計劃保費更改，我們會在九月份告知您，並且更改將於 1 月 1 日生效。

但是，在某些情況下，您可以停止支付延逾期參保罰金（若欠付），或者需要開始支付逾期參保罰金。如果在一年中，您取得「額外補助」計劃資格或喪失「額外補助」計劃資格，則將可能發生下列情形：

• 若您目前需要支付 D 部分逾期參保罰金，但在一年之中取得了「額外補助」的資格，您將不再需要支付該筆罰金。

• 如果您喪失「額外補助」，且連續 63 天或更長時間未擁有 D 部分保險或其他有信譽度的處方藥保險，您可能需要繳納逾期參保罰金。

您可以在第 2 章第 7 節查閱更多關於「額外補助」計劃的細節。

第 6 節及時更新您的計劃會員記錄 ‌

您的會員記錄中包含您的參保表中的資訊，包括您的地址和電話號碼。它顯示您的具體計劃保險，包括您的主治醫生、醫療團體或獨立執業醫師協會 (IPA)。醫療團體是一個由醫生和其他保健服務提供者組成的團體，根據簽訂的合約為 SCAN Health Plan 的會員提供服務。IPA 是一個由醫生和其他保健服務提供者組成的獨立團體，根據簽訂的合約為 SCAN Health Plan 的會員提供服務。

計劃網絡內的醫生、醫院、藥劑師和其他服務提供者需要關於您的正確資訊。這些網絡內服務提供者使用您的會員記錄來瞭解您獲承保了哪些服務和藥物以及分攤費用。因此，您及時幫我們更新您的資訊非常重要。

請告知我們以下變化：

• 您的姓名、地址或電話號碼的變化

• 您的任何其他健康保險承保的變化（例如您的雇主、配偶的雇主、勞工賠償或 Medi-Cal (Medicaid) 提供的保險）

• 如果您有任何責任險理賠要求，例如因車禍而提出的理賠要求

• 如果您已進入一家療養院

• 如果您從服務區域外或網絡外的醫院或急診室接受治療

• 如果您指定的責任方（例如護理者）發生了變化

• 如果您要參與一項臨床研究（註：我們不會強制要求您將您打算參加的臨床研究告訴您的計劃，但我們鼓勵您這樣做）。

如果這些資訊有任何變化，請致電會員服務部告知我們。

如果您搬遷或更改郵寄地址，請務必聯絡社會保障局，這一點也非常重要。社會保障局的電話號碼及聯絡資訊列於第 2 章第 5 節。

第 7 節其他保險如何與我們的計劃配合運作 ‌

其他保險

根據 Medicare 要求，我們應從您那裡收集有關您的任何其他醫療或藥物保險承保的資訊。那是因為我們必須將您其他保險與您根據我們的計劃獲得的福利相協調。這稱為福利協調。

我們會每年給您發一封信，列出我們所瞭解的任何其他醫療或藥物保險承保情況。請仔細通讀該資訊。如果資訊正確，您無需採取任何措施。如果資訊不正確，或者如果您有其他保險未列出，請致電會員服務部。您可能需要將您的計劃會員 ID 號提供給您的其他保險公司（在您確認其身份之後），以便按時正確支付您的帳單。

當您有其他保險（如雇主團體健康保險）時，Medicare 設定了一些規則來確定是我們的計劃還是您的其他保險先支付。先支付的保險稱作「主要付費者」，並且最多支付其承保限額。第二支付的保險稱作「輔助付費者」，只支付主要保險未支付的費用。輔助付費者可能並不支付主要付費者未支付的所有費用。如果您有其他保險，請告知您的醫生、醫院和藥房。

以下規則適用於雇主或工會團體保健計劃保險：

• 如果您有退休保險，Medicare 先支付。

• 如果您的團體保健計劃保險以您或家庭成員的當前工作為基礎，誰先支付則取決於您的年齡、雇主僱用的員工數以及您是否有基於年齡、殘障或晚期腎病 (ESRD) 的 Medicare：

∘ 如果您未滿 65 歲且殘疾，您或您的家庭成員仍在工作，並且雇主的員工數多於等於 100 人或多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 100 人，則您的團體保健計劃先支付。

∘ 如果您已過 65 歲、您或您的配偶仍在工作，並且雇主的員工數多於等於 20 人，或

多個雇主計劃中至少一家雇主的員工數多於 20 人，則您的團體保健計劃先支付。

• 如果您因 ESRD 而享有 Medicare，在您符合 Medicare 條件後您的團體保健計劃將先支付前 30 個月。

以下類型的保險通常先支付其相關服務的費用：

• 無過失保險（包括汽車保險）

• 責任險（包括汽車保險）

• 煤塵肺補助福利

• 勞工賠償

對於 Medicare 承保的服務， Medi-Cal (Medicaid) 與 TRICARE 不會先支付。他們只會在

Medicare、雇主團體健康計劃和/或 Medigap 支付之後進行支付。

第 2 章：‌

重要的電話號碼和資源

第 1 節 SCAN Heart First 聯絡方式 ‌‌

（如何聯絡我們，包括如何聯絡會員服務部）

如何聯絡我們計劃的會員服務部

要獲取關於理賠要求、帳單或會員卡問題方面的幫助，請致電或寫信給 SCAN Heart First 會員服務部。我們很樂意為您提供幫助。

方法	會員服務部 – 聯絡資訊
致電	1-800-559-3500 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。會員服務部還為不說英語的人士提供免費的翻譯服務。
聽障專線	711 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
傳真	0-000-000-0000
寫信	SCAN Health Plan Attention:Member Services Department P.O. Box 22616 Loxx Xxxxx, XX 00000-0000
網站	xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx

當您請求就您的醫療護理或上訴作出承保範圍裁決時，如何聯絡我們

承保範圍裁決是指我們針對您的福利和承保範圍，或我們就您的醫療服務或 D 部分處方藥支付的金額所作出的決定。上訴是指要求我們審核並更改我們已作出的承保範圍裁決的正式方式。有關請求關於您的醫療護理或 D 部分處方藥的承保範圍裁決或上訴的詳細資訊，請參閱第 9 章（遇到問題或想投訴時該如何處理（承保範圍裁決、上訴、投訴））。


方法	醫療護理的承保範圍裁決 – 聯絡資訊
致電	1-800-559-3500 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
聽障專線	711 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
傳真	0-000-000-0000
寫信	SCAN Health Plan Attention:Member Services Department P.O. Box 22616 Long Beach, CA 90801-5616
網站	xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx

方法	D 部分處方藥的承保範圍裁決 – 聯絡資訊
致電	0-000-000-0000 撥打此號碼是免費的。代表每週 7 天，每天 24 小時提供服務。
聽障專線	0-000-000-0000 撥打此號碼要求使用專用電話設備，並且僅面向聽力或語言有障礙的人士。撥打此號碼是免費的。代表每週 7 天，每天 24 小時提供服務。
傳真	0-000-000-0000 (Attention:Medicare Reviews)
寫信	Express Scripts, Inc. Attention:Medicare Reviews P.O. Box 66571 St. Xxxxx, XX 63166-6571
網站	xxx.xxxxxxx-xxxxxxx.xxx


方法	就醫療護理進行上訴 – 聯絡資訊
致電	1-800-559-3500 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
聽障專線	711 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
傳真	0-000-000-0000
寫信	SCAN Health Plan Attention:Grievance and Appeals Department P.O. Box 22644 Loxx Xxxxx, XX 00000-0000
網站	xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx

方法

就 D 部分處方藥進行上訴 – 聯絡資訊

致電

1-800-559-3500

撥打此號碼是免費的。

聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8

點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚

上 8 點。

註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。

聽障專線

711

撥打此號碼是免費的。

聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8

點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚

上 8 點。

註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。


方法	就 D 部分處方藥進行上訴 – 聯絡資訊
傳真	0-000-000-0000
寫信	SCAN Health Plan Attention:Grievance and Appeals Department P.O. Box 22644 Loxx Xxxxx, XX 00000-0000
網站	xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx

當您就您的醫療護理進行投訴時如何聯絡我們

您可以就我們或我們的網絡內服務提供者之一或藥房進行投訴，包括投訴您獲得的護理品質。該類型的投訴不涉及承保或付款爭議。有關就您的醫療護理或 D 部分處方藥進行投訴的詳細資訊，請參閱第 9 章（遇到問題或想投訴時該如何處理（承保範圍裁決、上訴、投訴））。

方法	就醫療護理進行投訴 – 聯絡資訊
致電	1-800-559-3500 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
聽障專線	711 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
傳真	0-000-000-0000
寫信	SCAN Health Plan Attention:Grievance and Appeals Department P.O. Box 22644 Long Beach, CA 90801-5644
MEDICARE 網站	您可直接向 Medicare 提出有關 SCAN Heart First 的投訴。若要向 Medicare 提交線上投訴，請前往 xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。


方法	就 D 部分處方藥進行投訴 – 聯絡資訊
致電	1-800-559-3500 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
聽障專線	711 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
傳真	0-000-000-0000
寫信	SCAN Health Plan Attention:Grievance and Appeals Department P.O. Box 22644 Long Beach, CA 90801-5644
MEDICARE 網站	您可直接向 Medicare 提出有關 SCAN Heart First 的投訴。若要向 Medicare 提交線上投訴，請前往 xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。

如要我們就您已獲得的醫療護理或藥物支付我們應承擔的費用，應將請求遞交至何處

如果您收到了帳單或已為某項服務付費（例如服務提供者帳單），但您認為這應由我們支付，您可能需要向我們申請報銷或支付該服務提供者帳單。請參閱第 7 章（要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用）。

請注意：如果您向我們提出付款請求，而我們拒絕您任何部分的請求，您都可以上訴我們的裁決。請參閱第 9 章（遇到問題或想投訴時該如何處理（承保範圍裁決、上訴、投訴）），瞭解詳細資訊。

方法

付款請求 – 聯絡資訊

致電

1-800-559-3500

撥打此號碼是免費的。

聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8

點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚

上 8 點。


方法	付款請求 – 聯絡資訊
註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
聽障專線	711 撥打此號碼是免費的。聯絡我們，服務時間：10 月 1 日至 3 月 31 日期間為上午 8 點至晚上 8 點，每週 7 天；4 月 1 日至 9 月 30 日期間為週一至週五，上午 8 點至晚上 8 點。註：我們在大多數聯邦節假日都休息。當我們休息時，您可以選擇留下語音訊息。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。
傳真	0-000-000-0000
寫信	SCAN Health Plan Attention:Member Services Department P.O. Box 22616 Loxx Xxxxx, XX 00000-0000
網站	xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx

第 2 節 Medicare

（如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊）

Medicare 是適用於年滿 65 歲或以上的人士、某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病（需要透析或腎移植的永久性腎衰竭）的人士的聯邦健康保險計劃。

負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心（有時稱為「CMS」）。該機構與

Medicare Advantage 計劃組織（包括我們在內）簽有合約。

方法	Medicare – 聯絡資訊
致電	1-800-MEDICARE 或 0-000-000-0000 撥打此號碼是免費的。服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。
聽障專線	0-000-000-0000 撥打此號碼要求使用專用電話設備，並且僅面向聽力或語言有障礙的人士。撥打此號碼是免費的。
網站	xxx.xxxxxxxx.xxx 這是 Medicare 的官方政府網站。它為您提供有關 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊。它也提供有關醫院、療養院、醫生、居家護理機構和透析設施的資訊。它提供了一些可以直接從電腦列印的文件。您也可找到您所在州的 Medicare 聯絡資訊。

方法

Medicare – 聯絡資訊

Medicare 網站還包含以下工具，提供有關您的 Medicare 資格和參保選項的詳細資訊：

• Medicare Eligibility Tool：提供 Medicare 資格狀態資訊。

• Medicare Plan Finder：提供關於您所在區域中可用 Medicare 處方藥計劃、Medicare 保健計劃和 Medigap（Medicare 補充保險）政策的個性化資訊。這些工具可為您估計在各個 Medicare 計劃中您的自付費用可能是多少。

您也可使用網站將您對 SCAN Heart First 的任何投訴告訴 Medicare：

• 將您的投訴告訴 Medicare：您可直接向 Medicare 提出有關 SCAN Heart First 的投訴。若要向 Medicare 提交投訴，請前往 xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。 Medicare 會認真對待您的投訴，並且會運用這些資訊協助改進 Medicare 計劃的品質。

如果您沒有電腦，您當地的圖書館或長者中心可能有電腦，他們可以幫您瀏覽此網站。或者，您也可以致電 Medicare，告知您想查找的資訊。他們將在網站上查找資訊，並與您一起查看資訊。（您可以致電

1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) 聯絡 Medicare，服務時間為每週 7

天，每天 24 小時。聽障人士可致電 0-000-000-0000。）

第 3 節州健康保險援助計劃

（關於 Medicare 的問題，免費為您提供幫助、資訊和回答）

州健康保險援助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃，在每個州都有受過專業訓練的顧問。在加州，

SHIP 稱為健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP)。

健康保險諮詢和宣傳計劃(HICAP) 是一項獨立的（與任何保險公司或保健計劃均無關）州計劃，由聯邦政府出資為 Medicare 受保人提供當地免費的健康保險諮詢服務。

健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 的顧問可以幫助您瞭解您的 Medicare 權利、幫助您就您的醫療護理或治療進行投訴，並幫助您解決與您的 Medicare 帳單有關的問題。健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP) 的顧問還可以幫助您解決 Medicare 方面的疑問或問題、幫助您瞭解您的Medicare計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題。

• 瀏覽 xxx.xxxxxxxx.xxx

• 按一下首頁中間的「Talk to Someone」（與某人交談）

• 您現在有以下選項

∘ 選項 1：您可以與 1-800-MEDICARE 代表進行即時聊天

∘ 選項 2：您可以從下拉式方塊中選擇您所在的 STATE（州）並按一下 GO（瀏覽）。此操作會將您轉到提供特定於您所在州的電話號碼與資源的頁面。

SHIP 與其他資源獲取方式：


方法	健康保險諮詢和宣傳計劃 (HICAP)（加州 SHIP） – 聯絡資訊
致電	0-000-000-0000
寫信	California Department of Aging 2880 Gateway Oaks Dr, Suite 200 Sacramento, CA 95833
網站	xxxxx.xx.xxx/xxxxx/

第 4 節品質改進機構

各州均有指定的品質改進機構為 Medicare 受益人提供服務。加州的品質改進機構稱為

「Livanta」。

Livanta 是由 Medicare 出資的醫生及其他醫療保健專業人員組成的團體，旨在核查和協助改進

Medicare 受保人獲得的護理品質。Livanta 是一個獨立組織，它與我們的計劃無關。在以下任何一種情形下，您均應聯絡 Livanta：

• 您要就獲得的護理品質提出投訴。

• 您認為您的住院承保結束得太早。

• 您認為您的居家護理、專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的承保結束得太早。

方法	Livanta（加州品質改進機構）– 聯絡資訊
致電	0-000-000-0000 週一至週五，上午 9 點至下午 5 點，以及週六和週日，上午 11 點至下午 3 點；州定節假日除外
聽障專線	0-000-000-0000 撥打此號碼要求使用專用電話設備，並且僅面向聽力或語言有障礙的人士。
寫信	Livanta LLC BFCC-QIO Area 9 10820 Guilford Rd, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701-1105
網站	xxx.xxxxxxxxxx.xxx

第 5 節社會保障局

社會保障局負責確定資格以及處理Medicare 參保事宜。年滿 65 歲、殘障或患有晚期腎病並滿足某些條件的美國公民和合法永久性居民符合參保 Medicare 計劃的條件。如果您已獲得社會保障支票，您則自動加入 Medicare。如果您未獲得社會保險支票，則您必須註冊參保 Medicare 計劃。若要申請加入 Medicare ，您必須致電社會保障局或造訪您當地的社會保障辦事處。

社會保障局也負責決定是否因高收入而需要為 D 部分藥物保險支付額外的金額。如果您收到社會保障局寄給您的信函，告知您需要支付額外的金額，而您對該筆金額有疑問或您的收入因改變人生的事件而減少，您可以致電社會保障局要求重新考量。

如果您搬遷或更改郵寄地址，請聯絡社會保障局更改相關資訊，這一點非常重要。

方法	社會保障局 – 聯絡資訊
致電	0-000-000-0000 撥打此號碼是免費的。服務時間為週一至週五，上午 8 點至晚上 7 點。您可以使用社會保障局的自動電話服務獲取記錄的資訊及進行某些業務（全天候服務）。
聽障專線	0-000-000-0000 撥打此號碼要求使用專用電話設備，並且僅面向聽力或語言有障礙的人士。撥打此號碼是免費的。服務時間為週一至週五，上午 8 點至晚上 7 點。
網站	xxx.xxx.xxx

第 6 節 Medi-Cal (Medicaid)‌

Medi-Cal (Medicaid) 是一項聯邦與州政府的聯合計劃，幫助為某些收入和資產有限的人士支付醫療費用。某些 Medicare 受保人也符合 Medi-Cal (Medicaid) 的條件。

透過 Medi-Cal (Medicaid) 提供的計劃可以幫助 Medicare 受保人支付其 Medicare 費用（如

Medicare 保費）。這些「Medicare 節省計劃」包括：

• 符合條件的 Medicare 受益人 (QMB)：幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用（如自付額、共同保險和共付額）。（某些 QMB 受保人也符合全部的 Medi-Cal (Medicaid) 福利條件 (QMB+)。）

• 特定低收入 Medicare 受益人 (SLMB)：幫助支付 B 部分保費。（某些 SLMB 受保人也符合全部的 Medi-Cal (Medicaid) 福利條件 (SLMB+)。）

• 符合條件的個人 (QI)：幫助支付 B 部分保費。

• 符合條件的殘疾與個人工作者 (QDWI)：幫助支付 A 部分保費。

若要瞭解有關 Medi-Cal (Medicaid) 及其計劃的更多資訊，請聯絡加州衛生保健服務部 (DHCS)。

方法

加州衛生保健服務部 (DHCS) – 聯絡資訊

致電

監察官辦公室

0-000-000-0000

週一至週五，上午 8 點至下午 5 點；州定節假日除外

聽障專線

711


方法	加州衛生保健服務部 (DHCS) – 聯絡資訊
寫信	California Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 0000 Sacramento, CA 95899-7413 XXXXXxxxxxxxxXxxxxx@xxxx.xx.xxx
網站	xxx.xxxx.xx.xxx

第 7 節與協助支付處方藥的計劃有關的資訊

Xxxxxxxx.xxx 網站 (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx-xxxxxxxx-xxxx-x/xxxxx-xxx-xxxxxxxx-xxxx-x overage/costs-in-the-coverage-gap/5-ways-to-get-help-with-prescription-costs) 提供有關如何降低處方藥費用的資訊。對於收入有限的人士，還有下述其他計劃可提供協助。

Medicare 的「額外補助」計劃

Medicare 提供「額外補助」來為收入與資產有限之人士支付處方藥的費用。資源包含您的儲蓄與股票，但不包含您的住宅或汽車。如果您符合資格，您可以取得協助來支付任何 Medicare 藥物計劃月繳保費、年度自付額，以及處方藥共付額。此「額外補助」同時也可計入您的自付費用中。

如果您自動符合「額外補助」資格的人士，Medicare 將寄送一封信函給您。您無需自行申請。如果您未自動符合資格，您可能可以取得「額外補助」來支付您的處方藥保費與費用。若要瞭解自己是否符合取得「額外補助」的資格，請致電：

• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)。聽障人士可致電 0-000-000-0000，服務時間為每天

24 小時，每週 7 天；

• 社會保障辦事處，電話：0-000-000-0000，服務時間為週一至週五，上午 8 點至晚上 7 點。聽障人士可致電 0-000-000-0000（提出申請）；或

• 所在州的 Medi-Cal (Medicaid) 辦公室（提出申請）（聯絡資訊請參閱本章第 6 節）。

如果您認為您符合「額外補助」資格，且您認為您目前在藥房取得處方藥時支付的分攤費用金額有誤，我們的計劃設有一個程序，可讓您請求協助以取得適當的共付額等級證明，或如果您已有證明，可向我們提供此證明。

• 如果您在獲取最佳可用證明和提供此證明方面需要幫助，請聯絡會員服務部（電話號碼印在本文件封底）。

• 當我們收到表明您共付額等級的證明時，我們將會更新系統，讓您下次在藥房取得處方藥時可以支付正確的共付額。如果您多付了共付額，我們將會向您報銷。我們會給您一張價值等同於您多付之金額的支票，或者我們將會用該金額抵消未來的共付額。如果該藥房尚未向您收取共付額，並將您的共付額視作您所欠下的款項，則我們可能會直接向該藥房付款。如果州政府代您支付了款項，則我們可能會直接向州政府付款。如有疑問，請聯絡會員服務部。

如果您獲州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 承保會怎樣？

許多州和美屬維爾京群島都提供補助用於支付處方藥、藥物計劃保費和/或其他藥物費用。如果您參加州政府醫藥補助計劃 (SPAP) 或提供 D 部分藥物承保的任何其他計劃（「額外補助」除

外），對於承保的原廠藥，您仍可以獲得 70% 的折扣。本計劃還會在承保缺口階段為品牌藥支

付 5% 的費用。本計劃提供的 70% 的折扣和所支付的 5% 的費用，適用於任何 SPAP 或其他保險償付之前的藥物價格。

SCAN Heart First 針對特定的胰島素提供了額外的缺口承保。在承保缺口階段，對於一個月藥量的特定胰島素，在我們具有首選分攤費用的網絡內藥房，您需支付 $25 的自付費用；在我們具有標準分攤費用的網絡內藥房，您需支付 $35 的自付費用。有關您承保缺口階段的更多承保細節，請查閱第 6 章第 6 節。註：此分攤費用僅適用於沒有資格參加幫助支付藥費（「額外補助」）的計劃的受益人。如需瞭解哪些藥物為特定胰島素，請查看我們以電子形式提供的最新版「藥物清單」。您可以搜尋「藥物清單」中以「胰島素」類別名稱列出的藥物，找到特定胰島素。特定胰島素是指在我們「藥物清單」中承保的所有胰島素注射筆和瓶裝藥物。如果您對「藥物清單」有疑問，也可致電會員服務部（會員服務部電話號碼印在本手冊封底）。

如果您獲 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 承保會怎樣？什麼是 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP)？

AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 可以幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 患者獲取挽救生命的 HIV 藥物。同樣屬於 ADAP 處方藥一覽表的 Medicare D 部分處方藥有資格透過加州公共衛生局傳染病中心 AIDS 辦公室獲得處方藥分攤費用補助。

註：若要符合參加所在州的 ADAP 的資格，您必須滿足特定條件，包括能夠提供所在州的居住證明和 HIV 患病狀況證明、符合州規定的低收入標準的證明，以及未獲承保/承保不足的證明。如果您變更計劃，請通知您當地的 ADAP 參保工作人員，以便您繼續獲得協助。如需瞭解關於資格標準、承保藥物或如何參加該計劃的資訊，請致電 0-000-000-0000。

加州公共衛生局傳染病中心 AIDS 辦公室 MS7700

P.O. Box 997426 Sacramento, CA 00000-0000 0-000-000-0000（電話）

0-000-000-0000（非機密傳真） xxx.xxxx.xx.xxx/Xxxxxxxx/XXX/XXX/Xxxxx/XXxxxx.xxxx

州政府醫藥補助計劃

很多州都設有州政府醫藥補助計劃，以根據財務需求、年齡、身體狀況或殘障程度協助某些人士支付處方藥費用。每個州向計劃會員提供藥物承保的規則各不相同。

加州的州政府醫藥補助計劃叫做先天性殘障人士計劃 (GHPP)。

方法	先天性殘障人士計劃 (GHPP)（加州的州政府醫藥補助計劃）– 聯絡資訊
致電 0-000-000-0000 週一至週五，上午 8 點至下午 5 點；州定節假日除外
寫信 Genetically Handicapped Persons Program MS 4502 P.O. Box 997413 Sacramento, CA 95899-7413 電子信箱：xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx.xxx
網站 xxx.xxxx.xx.xxx

第 8 節如何聯絡鐵路職工退休委員會 ‌

鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構，管理國家鐵路工作人員及其家庭成員的綜合福利計劃。如果您透過鐵路職工退休委員會獲取 Medicare 福利，當您搬遷或更改郵寄地址時請通知其更改相關資訊，這一點非常重要。如果對於您透過鐵路職工退休委員會獲得的福利有疑問，請聯絡該機構。

方法	鐵路職工退休委員會 – 聯絡資訊
致電	0-000-000-0000 撥打此號碼是免費的。按「0」可接通鐵路職工退休委員會 (RRB) 代表，服務時間為週一至週五，上午 9 點至下午 3:30（週三除外，該天的服務時間為上午 9 點至中午 12 點）。按「1」可接通 RRB 自動應答服務熱線，您可以利用此專線查詢一些資訊記錄，全天候服務（包括週末與節假日）。
聽障專線	0-000-000-0000 撥打此號碼要求使用專用電話設備，並且僅面向聽力或語言有障礙的人士。撥打此號碼不是免費的。
網站	xxx.xxx

第 9 節您是否有「團體保險」或雇主提供的其他健康保險？

如果您（或您的配偶）因本計劃而從您的（或您配偶的）雇主處或退休人士團體處獲得福利，在您有任何疑問時，請致電雇主/工會福利管理員或會員服務部。您可以諮詢有關您的（您配偶的）雇主或退休人士健康福利、保費或註冊期的問題。（會員服務部電話號碼印在本文件封底。）您也可致電 1-800-MEDICARE（0-000-000-0000；聽障專線：0-000-000-0000），諮詢與您在本計劃下享有的 Medicare 承保範圍有關的問題。

如果您有透過您的（或您配偶的）雇主或退休人士團體取得其他處方藥保險，請聯絡該團體的福利管理員。該福利管理員將可協助您確定您目前的處方藥保險是否適合我們的計劃。

第 3 章：‌

使用本計劃承保您的醫療服務

第 1 節作為我們計劃的會員獲得醫療護理的須知‌‌

本章介紹有關使用本計劃承保您的醫療護理所需要瞭解的事項。其中提供了一些術語的定義，並介紹了要讓本計劃承保您的醫學治療、服務、設備、處方藥和其他醫療護理，您需要遵守的一些規定。

有關我們計劃所承保醫療護理以及獲得此護理時您應支付的費用的詳情，請參閱下一章中的福利表，第 4 章（醫療福利表，承保範圍與支付費用）。

第 1.1 節什麼是「網絡內服務提供者」和「承保服務」？

• 「服務提供者」是經州許可的，提供醫療服務和護理的醫生以及其他醫療保健專業人員。

「服務提供者」一詞還包含醫院以及其他醫療保健機構。

• 「網絡」是由保健計劃為了向其會員提供保健服務所聘請的醫生、醫院、藥房和其他醫療護理專家團體。

• 「網絡內服務提供者」是指與我們達成協議，接受我們的付款以及您的分攤費用金額作為完整付款的醫生以及其他醫療保健專業人員、醫療團體、醫院以及其他醫療保健機構。我們已安排這些服務提供者為參與本計劃的會員提供承保服務。對於為您提供的護理，我們的網絡內服務提供者會直接向我們開出帳單。接受網絡內服務提供者的服務時，您只需為他們提供的服務支付您的分攤費用。

• 「承保服務」包括本計劃所承保的所有醫療護理、保健服務、用品設備和處方藥。第 4 章的福利表中列出了您的醫療護理承保服務。您的處方藥承保服務列於第 5 章。

第 1.2 節獲得本計劃所承保醫療護理的基本規定

作為 Medicare 保健計劃，SCAN Heart First 必須承保 Original Medicare 所承保的所有服務，且必須遵守 Original Medicare 的承保規定。

只要滿足以下條件，SCAN Heart First 通常都會承保您的醫療護理：

• 您所接受的護理包括在本計劃的醫療福利表中（該表在本文件第 4 章中）。

• 您所接受的護理被視為具有醫療必需性的護理。「醫療必需」表示服務、用品、設備或藥物是預防、診斷或治療您的病症所需要的，且符合可接受的醫療實踐標準。

• 您有一個網絡內主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理。作為我們計劃的會員，您必須選擇一個網絡內 PCP（有關詳細資訊，請參閱本章中的第 2.1 節）。

∘ 在大多數情況下，您必須事先獲得網絡內 PCP 批准，才能使用本計劃網絡內的其他服務提供者，例如專科醫生、醫院、專業護理機構或居家護理機構。這稱為給您

「轉診」。有關詳細資訊，請參閱本章中的第 2.3 節。

∘ 緊急醫療護理或急症治療服務不需要從您的 PCP 處轉診。您還可以獲得一些其他類型的護理，而無需您的 PCP 事先批准（有關詳細資訊，請參閱本章中的第 2.2 節）。

• 您必須從網絡內服務提供者處獲得護理（有關詳細資訊，請參閱本章中的第 2 節）。在大多數情況下，您從網絡外服務提供者（不在我們計劃網絡內的服務提供者）處接受的護理將無法獲得承保。這意味著您必須就所提供的服務向服務提供者全額付款。以下三項例外：

∘ 本計劃會對您從網絡外服務提供者處獲得的緊急醫療護理或急症治療服務進行承保。有關詳細資訊以及緊急醫療護理或急症治療服務的含義，請參閱本章第 3 節。

∘ 如果您需要的醫療護理是 Medicare 要求我們計劃承保，但我們網絡內沒有專科醫生提供此護理，您可以從網絡外服務提供者處獲得此護理，而您通常支付的分摊费用与在網絡內的相同。在向網絡外服務提供者尋求護理之前，您必須獲得授權。您的

PCP 可協助您獲得授權。在此情況下，您所支付的費用將與從網絡內提供者處獲得護理時支付的費用相同。有關獲得批准以向網絡外醫生求診的資訊，請參閱本章第

2.4 節。

∘ 本計劃承保當您暫時離開本計劃的服務區域時，或當您的透析服務提供者暫時不可用或無法營業時，在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務。您為透析計劃支付的分攤費用絕不能超過 Original Medicare 的分攤費用。如果您在計劃的服務區域

之外並從計劃網絡之外的服務提供者處獲得透析，您的分攤費用不能超過您在網絡內支付的分攤費用。但是，如果您常用的網絡內透析服務提供者暫停服務，並且您選擇在服務區域內從計劃網絡外服務提供者處獲得服務，則透析的費用分攤可能會更高。

第 2 節使用本計劃網絡內的服務提供者獲得醫療護理‌

第 2.1 節您必須選擇一個主治醫生 (PCP) 來提供和監管您的醫療護理什麼是「PCP」？PCP 會為您做什麼？

您的 PCP 是一名符合州要求的服務提供者，接受過專業訓練，可為您提供基礎醫療護理。您將從您的 PCP 處獲得常規或基礎護理服務，下文將作具體解釋。同時，PCP 也會為您妥善協調您作為計劃會員應獲的其他承保服務。例如，如果您要看專科醫生，您通常必須先獲得 PCP 的批准（這稱為「轉診」至專科醫生）。您的 PCP 會為您提供大部分的護理，並將幫助您安排或協調您作為計劃會員應獲得的其他承保服務。

這包括：

• X 光檢查

• 化驗室檢查

• 療法

• 專科醫生提供的醫療護理

• 住院服務，及

• 後續護理

「協調」您的服務包括與其他計劃服務提供者一起就您的護理及進展進行核查或諮詢。如果您需要特定類型的承保服務或用品，必須獲得 PCP 的事先書面批准（例如給您提供一份看專科醫生的轉診書）。在某些情況下，您的PCP 將需要獲得其所屬醫療團體或 SCAN Health Plan 的事先授權（事先批准）。由於您的 PCP 將會提供並協調您的醫療護理，因此您應將所有過去的醫療記錄寄送至 PCP 的診室。

有許多類型的服務提供者可以擔任您的 PCP，包括：家庭醫生、全科醫生和內科醫生。

如何選擇您的 PCP？

如需查看可用 PCP 的名單，請查閱「醫療服務提供者與藥房目錄」或瀏覽我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx。查閱您所在地區的可用服務提供者清單後，請致電會員服務部（電話號碼印在本文件封底）。

請注意：如果您在參保後 30 天內沒有選擇 PCP，SCAN Health Plan 將為您指定一名 PCP。

您與您 PCP 之間的關係至關重要。因此我們xx建議您選擇一位離家較近的 PCP。選擇離家較近的 PCP 不僅方便您接受醫療護理，還有助於建立信任與開放的關係。在參保後的 90 天內，務必與您的新 PCP 排定首次健康狀況評估約診。此次評估可以讓 PCP 瞭解您的基本情況，以便為您提供治療。

每個計劃 PCP 都有其用於轉診的特定計劃專科醫生。這意味著您選擇的 PCP 可以決定您要看的專科醫生。

更換您的 PCP

您可以隨時因任何原因更換您的 PCP。此外，您的 PCP 也可能會脫離我們計劃的服務提供者網絡，這樣您將需要尋找新的 PCP。

如果您想要在您的簽約醫療團體或獨立執業醫師協會 (IPA) 內更換您的 PCP，此變更將於下月首日生效。如果您想要將您的 PCP 更換為隸屬於另一個簽約醫療團體或 IPA 的醫生，我們必須在當月 20 日之前（含當天）收到您的申請。變更將於下月首日生效。若要更換您的 PCP，請致電會員服務部（電話號碼印在本文件封底）。

更換您的 PCP 且您的 PCP 隸屬於不同的醫療團體時，可能會導致您只能接受經該 PCP 轉診的特定專科醫生或醫院（例如子網絡、轉診網）的服務。

在您致電時，請務必告知會員服務部您是否在向專科醫生求診，或是否有取得其他需要您 PCP批准的承保服務（例如居家護理服務和耐用醫療設備）。會員服務部將確認該專科醫生是否屬於您選擇的醫療團體或獨立執業醫師協會 (IPA)，如果他們不屬於該服務提供者網絡，還會幫助確保您在更換 PCP 時能夠繼續獲得您一直在接受的專科護理及其他服務。他們還會為您確認您所指定的 PCP 是否接受新患者。

會員服務部將告知您更換新的 PCP 將於何時生效。他們也將郵寄給您一xx的會員卡，註明您新 PCP 的姓名與電話號碼。

有時，為您提供護理的網絡內服務提供者可能會離開本計劃。如果發生這種情況，您將必須轉換到另一名我們計劃內的服務提供者。您可以致電會員服務部，讓其協助您尋找和選擇另一位服務提供者，不然我們就會在您的簽約醫療團體或獨立執業醫師協會 (IPA) 中為您選擇另一位 PCP。如果您對我們為您選擇的 PCP 不滿意，您可以隨時致電我們要求更換您的 PCP。

第 2.2 節您不需要經過您的 PCP 轉診也可獲得哪些種類的醫療護理？

您不需要經過您的 PCP 事先批准即可獲得下列服務。

• 常規女性醫療保健，包括乳腺檢查、乳腺照影篩檢（乳腺 X 光檢查）、子宮頸塗片檢查和盆腔檢查，只要是從網絡內服務提供者處接受這些護理即可。

• 流感疫苗、COVID-19 疫苗、B 型肝炎疫苗以及肺炎疫苗接種，只要是從網絡內服務提供者處接受這些護理即可。

• 從網絡內服務提供者或網絡外服務提供者處獲得的緊急服務。

• 急症治療服務是指不屬於緊急服務的承保服務，在網絡內服務提供者暫時不可用或無法營業或參保人不在服務區域時提供。例如，您在週末需要立即獲得醫療護理。該等服務是需要立即提供的，並且具有醫療必需性。

• 當您暫時離開本計劃的服務區域時，在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務。（如果可能，請在離開服務區域之前致電會員服務部，以便我們可以安排您在離開期間接受維持透析。）

第 2.3 節如何從專科醫生和其他網絡內服務提供者處獲得護理

專科醫生是指為一種特定疾病或身體特定部位提供保健服務的醫生。有許多種類的專科醫生。以下是一些例子：

• 腫瘤醫生，負責治療癌症患者。

• 心內科醫生，負責治療心臟有問題的患者。

• 骨科醫生，負責骨頭、關節或肌肉有某些問題的患者。

在您看計劃專科醫生或某些其他服務提供者之前，務必從您的 PCP 那裡獲得轉診書（事先批准）

（例外情況列於上文第 2.2 節）。如果您並未在接受專科醫生的服務前，先行取得轉診書（事先批准），則您可能需要自行支付服務費用。

對於某些類型的轉診，您的 PCP 可能需要獲得 SCAN Health Plan 的事先批准（這稱為獲得「事先授權」）。事先授權是指獲得服務的事先批准。有些網絡內醫療服務僅在您的醫生或其他網絡內服務提供者取得我們計劃的「事先授權」時才獲承保。第 4 章第 2.1 節福利表的註腳中列有需獲得事先授權的承保服務。

如果該名專科醫生希望您回來接受更多護理，請先行確認您為了第一次求診而從 PCP 取得的轉診書（事先批准）承保了向該名專科醫生的更多次求診。

如果您想要向特定的專科醫生求診，請查明您的 PCP 是否將其患者轉診至這些專科醫生。每個計劃 PCP 都有其用於轉診的特定計劃專科醫生。這意味著您選擇的 PCP 可以決定您要看的專科醫生。如果您想要使用特定的醫院，必須先弄清楚您的 PCP 是否使用這些醫院。

如果專科醫生或其他網絡內服務提供者退出我們的計劃，該如何處理？

我們可能會在一年當中對您計劃內的醫院、醫生和專科醫生（服務提供者）進行更改。如果您的醫生或專科醫生退出您的計劃，您擁有的權利和保護措施概述如下：

• 儘管我們的服務提供者網絡可能會在一年當中發生變更，但 Medicare 要求我們必須讓您不間斷地獲得由合資格的醫生和專科醫生提供的服務。

• 我們將竭誠提前至少 30 天把您的服務提供者要退出計劃的消息告訴您，以便您有時間選擇新的服務提供者。

• 我們將協助您選擇新的合資格服務提供者以繼續管理您的醫療保健需求。

• 如果您正在接受醫學治療，您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷。

• 如果我們的網絡內沒有可提供計劃承保服務的合資格專科醫生，我們必須按網絡內分攤費用承保該服務，這可能需要獲得授權。

• 如果您發現您的醫生或專科醫生打算退出計劃，請與我們聯絡，以便我們協助您找到新的服務提供者和管理您的護理。‌

• 如果您認為我們沒有向您提供合資格的服務提供者以取代您之前的服務提供者，或者認為您的護理沒有得到恰當管理，您有權向 QIX x出護理品質投訴、向計劃提出護理品質申訴，或提出兩者。請參閱第 9 章。

第 2.4 節如何從網絡外服務提供者處獲得護理

SCAN Heart First 不承保在網絡外提供的服務，但以下情況例外：

• 從網絡外服務提供者處獲得的緊急醫療或急症治療服務。這包括在全球範圍承保（如您的計劃提供承保）。

• 如果您需要的醫療護理是Medicare 要求我們計劃承保，但我們網絡內沒有服務提供者提供此護理，您可以從網絡外服務提供者處獲得此護理。對於此類轉診，在尋求護理之前，您必須獲得授權。您的 PCP 可協助您獲得授權。在此情況下，我們將按您從網絡內服務提供者處獲得護理來承保這些服務。如果您並未在接受網絡外服務提供者的服務前先行取得事先授權，則您可能需要自行支付服務費用。

• 您暫時位於服務區域之外或已獲得事先授權時的腎臟透析服務。

（欲瞭解該等資訊，請參閱本章第 2.1 節和第 2.3 節）。如需有關這些服務區域的資訊，請致電會員服務部（電話號碼印在本文件封底）。

第 3 節如何在需要緊急醫療或急症治療時或在災難期間獲得服務‌

第 3.1 節在發生緊急醫療情況時獲得護理

什麼是「緊急醫療情況」？發生緊急醫療情況時您應該做什麼？

「緊急醫療情況」是指您或任何其他具有一般健康和醫學知識的謹慎外行認為自己出現急需醫療看護以防失去生命（以及，若您是孕婦，以防流產）、肢體缺損或肢體功能喪失、或身體機能喪失或嚴重受損的醫療症狀。醫療症狀可以是疾病、損傷、劇痛或快速惡化的病症。

如果您發生緊急醫療情況，請：

• 儘快尋求幫助。撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院。如果需要，請叫救護車。您不需要經過您的 PCP 批准或先從您的主治醫生處轉診。您不需要使用網絡內醫生。任何時候您有需要時，您可以從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理，也可從任何擁有適當州執照的服務提供者處獲取，即使他們不屬於我們的網絡。我們的計劃也承保全球範圍內的緊急服務，只要接受護理的理由符合上述「緊急醫療情況」的定義。請參閱第 4 章瞭解更多資訊。

• 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況。我們需要跟進您的緊急醫療護理。您或其他人應致電（通常在 48 小時內）說明您的緊急醫療護理情況。聯絡資訊載於第 2 章及本文件封底。

在發生緊急醫療情況時承保哪些護理？

如果以任何其他方式前往急診室會危及您的健康，我們的計劃會承保救護車服務。我們還承保緊急情況下的醫療服務。

為您提供緊急醫療護理的醫生將決定您的病情什麼時候穩定，以及緊急醫療護理何時結束。

在緊急情況結束後，您有權接受後續護理，以確保您的狀況持續穩定。您的醫生將繼續為您治療，直到您的醫生聯絡我們並制定其他護理計劃。您的後續護理將受到我們計劃的承保。

如果您接受了網絡外服務提供者提供的緊急醫療護理，我們會在您的病症和環境允許的情況下，立即安排網絡內服務提供者接管您的護理工作。在美國或其屬地境外的緊急情況後跟進護理不獲承保。

如果您在美國或其屬地境外接受緊急醫療或急症治療服務，通常需要在接受服務時支付帳單費用。大多數境外服務提供者都沒有資格從 Medicare 或 SCAN 直接獲得報銷，也不會接受 Medicare 或 SCAN 的報銷，而會要求您直接支付服務費用。您應負責向 SCAN 提供書面帳單或收據明細，以證明您所接受的具體服務。向我們寄送一份分項帳單或分項收據，按 Original Medicare 報銷費率減去您所接受服務的任何分攤費用來報銷您的承保服務。您應做好準備，協助我們獲取正確處理您的報銷請求所需的任何額外資訊，包括醫療記錄。

醫療旅行保單會為您的保健計劃不承保的服務支付更高的自付醫療費用，並承保國際旅行期間產生的不可預見的醫療費用。建議在境外旅行前購買醫療旅行保單。

全球範圍內的緊急醫療和急症治療保險不獲 Original Medicare 承保，其被視為一項補充福利。 SCAN 將按 Original Medicare 報銷費率報銷在美國及其屬地境外獲得的承保網絡外緊急醫療和急症護理服務。您將負責支付超出 Original Medicare 支付範圍，再減去您所接受服務的任何分攤費用的任何費用。

如果不是緊急醫療情況，該如何處理？

有時，可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況。例如，您可能要求緊急醫療護理，認為您的健康狀況非常危險，但醫生可能會說這根本不是緊急醫療情況。如果結果發現這不是緊急情況，只要您有理由認為自己的健康狀況非常危險，我們就會為您的護理承保。

但是，在醫生說這不是緊急情況後，我們就不會再承保其他護理，除非您透過以下兩種方法之一獲得其他護理：

• 您到網絡內服務提供者處獲得其他護理。

• – 或者 – 您所接受的其他護理被視為「急症治療服務」，且您遵守針對獲得該急症護理的相關規定（有關詳細資訊，請參閱下文第 3.2 節）。

第 3.2 節獲得急症治療服務

什麼是「急症治療服務」？

急症治療服務是需要即時醫療護理的非緊急情況，但在您的情況下，從網絡內服務提供者處獲取這些服務是不可能或不合理的。本計劃必須承保網絡外提供的急症治療服務。一些急症治療服務的例子是 i) 在週末發生的嚴重喉嚨痛，或 ii) 當您暫時不在服務區域內時意外突發已知疾病。

您可以透過以下四 (4) 種方式獲取急症治療服務：

• 前往急症護理中心進行面對面就診

• 撥打 SCAN 簽約護士諮詢熱線進行電話就診（您需要為與 SCAN 簽約服務提供者進行的電話就診支付 $0）

• 由您的簽約醫療團體提供的虛擬就診（您需要為虛擬就診支付診室就診共付額）

• SCAN 簽約服務提供者提供的虛擬就診（您需要為 SCAN 簽約服務提供者提供的承保虛擬就診支付 $0）

在以下情況下，我們的計劃承保全球範圍內美國境外的緊急醫療和急症治療服務：緊急服務，包括緊急醫療或急症治療護理及緊急救護車載送（從緊急情況現場前往最近的醫學治療機構）。從另一個國家或地區返回美國的交通載送不獲承保。針對任何已知疾病的預先安排、預先計劃的治療（包括慢性透析）和/或選擇性程序，均不受承保。任何後續護理，包括治療後護理、康復、醫生就診和專業護理機構住院不被視為緊急護理或急症治療護理，且不受承保。

如果您在美國或其屬地境外接受緊急醫療或急症治療服務，通常需要在接受服務時支付帳單費用。大多數境外服務提供者都沒有資格從 Medicare 或 SCAN 直接獲得報銷，也不會接受 Medicare 或 SCAN 的報銷，而會要求您直接支付服務費用。要求提供書面帳單或收據明細，以證明您所接受的具體服務。向我們寄送一份分項帳單或分項收據，按 Original Medicare 報銷費率減去您所接受服務的任何分攤費用來報銷您的承保服務。您應做好準備，協助我們獲取正確處理您的報銷請求所需的任何額外資訊，包括醫療記錄。

第 3.3 節災難期間獲取護理

如果您所在州的州長、美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態，您仍有權獲取您計劃提供的護理。

請瀏覽以下網站 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx，瞭解如何在災難期間獲取所需護理。

如果您在災難期間無法使用網絡內服務提供者，您的計劃將允許您按網絡內分攤費用從網絡外服務提供者處獲取護理。如果您在災難期間無法使用網絡內藥房，您可在網絡外藥房配取您的處方藥。請參閱第 5 章第 2.5 節瞭解更多資訊。

第 4 節如果您直接收到服務全部費用的帳單，該如何處理？

第 4.1 節您可以要求我們支付我們對您的承保服務應承擔的費用

如果您為承保服務支付的費用超過了您的計劃分攤費用，或者您收到了承保醫療服務的全部費用帳單，請前往第 7 章（要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用），以瞭解該如何處理。

第 4.2 節如果服務不在我們計劃的承保範圍內，您必須支付全部費用

SCAN Heart First 承保本文件第 4 章醫療福利表中列出的所有醫療必需服務。如果接受的服務不是計劃承保服務，或是在網絡外接受且未獲授權，您有責任支付這些服務的全部費用。

對於有福利限制的承保服務，在使用完該類型承保服務的福利後，您也需要支付所接受的任何服務的全部費用。一旦達到承保醫療福利限制，那麼產生的任何額外醫療費用將不會計入您的最高自付費用限額。如果想要知道您已使用了多少福利限制，您可以致電會員服務部。

第 5 節參加「臨床研究」時，您的醫療服務如何獲得承保？‌‌

第 5.1 節什麼是「臨床研究」？

臨床研究（也叫做「臨床試驗」）是醫生和科學家測試新類型的醫療護理的方法，例如一種新癌症藥物的療效如何。某些臨床研究已獲得 Medicare 批准。Medicare 核准的臨床研究通常要求志願者參與研究。

在 Medicare 批准研究且您表示有興趣參與後，研究人員會與您聯絡並進一步介紹該研究，看看您是否符合開展研究的科學家規定的要求。只要您符合研究要求並且完全瞭解和接受參與研究涉及的一切事宜，您就可以參與研究。

如果您參與 Medicare 批准的研究，Original Medicare 會為您在研究中接受的承保服務支付大部分費用。如果您告訴我們您正在進行合資格的臨床試驗，那麼您只需負責該試驗中各項服務的網絡內分攤費用。如果您多付了一些費用，例如，如果您已經支付了 Original Medicare 的分攤費用金額，我們將報銷您支付的費用與網絡內分攤費用之間的差額。但是，您需要提供相關文件證明您支付的金額。參與臨床研究時，您仍然可以註冊我們的計劃，並透過我們的計劃繼續獲得其餘護理（與研究無關的護理）。

如果您想參與 Medicare 批准的任何臨床研究，並不需要經過我們或您的 PCP 批准。作為臨床研究的一部分為您提供護理的服務提供者不需要屬於我們計劃的服務提供者網絡。

雖然您不需要經過我們計劃的許可即可參與臨床研究，但我們鼓勵您在選擇參加符合 Medicare

資格的臨床試驗時提前通知我們。

如果您參加的研究沒有獲得 Medicare 的批准，您需要負責支付加入此研究的所有費用。

第 5.2 節參與臨床研究時，如何分攤費用？

在您參與 Medicare 批准的臨床研究後，Original Medicare 將承保在研究中接受的常規用品和服務，包括：

• 即使不參與研究，Medicare 也會為您支付的住院食宿。

• 用於研究的手術或其他醫療程序。

• 對新護理產生的副作用和併發症的治療。

在 Medicare 支付其為這些服務應承擔的費用後，我們的計劃將支付 Original Medicare 的分攤費用和您作為本計劃會員的網絡內分攤費用之間的差額。這就是說，參與研究時您為所接受的服務支付的費用將和從我們的計劃接受這些服務時相同。但是，您必須提交證明您支付的分攤費用金額的證明文件。有關提交付款請求的詳細資訊，請參閱第 7 章。

以下是分攤費用如何運作的例子：假設您有一個價值 $100 的化驗室檢查，是研究的一部分。我們再假設，根據 Original Medicare 的規定，您為這個檢查分攤的費用為 $20，但這個檢查在我們的計劃福利之下只需 $10。在這種情況下，Original Medicare 會為檢查支付

$80，您應支付 Original Medicare 規定的 $20 共付額。然後，您要通知您的計劃您接受了合資格的臨床試驗服務，並向計劃提交證明文件，例如服務提供者帳單。然後，本計劃將直接向您支付 $10。因此，您的淨付款為 $10，與您根據我們的計劃福利支付的金額相同。請注意，為了從您的計劃獲得付款，您必須向該計劃提交證明文件，例如服務提供者帳單。

參與臨床研究時，Medicare 和我們的計劃均不會支付以下任何費用：

• 通常，Medicare 不會為研究正在測試的新用品或服務支付費用，除非是即使不參與研究，

Medicare 也會承保的用品或服務。

• 只用於收集資料而不是直接對您進行醫療保健而提供的用品或服務。例如，在您的病症通常只需一次 CT 掃描時，Medicare 將不會為在研究中進行的每月 CT 掃描支付費用。

想知道更多資訊嗎？

有關參與臨床研究的詳細資訊，您可以瀏覽 Medicare 網站，閱讀或下載刊物「Medicare and Clinical Research Studies 」（ Medicare 權利與臨床研究保障）。（刊物載於： xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx-Xxxxxxxx-Xxxxxxx.xxx。）您也可以致電 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。聽障人士可致電 0-000-000-0000。

第 6 節有關在「宗教性非醫療保健機構」獲得護理的規定

第 6.1 節什麼是「宗教性非醫療保健機構」？

宗教性非醫療保健機構是為通常在醫院或專業護理機構接受護理的狀況提供護理的機構。如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了會員的宗教信仰，我們將改為提供在宗教性非醫療保健機構接受護理的承保。僅會為 A 部分住院服務（非醫療保健服務）提供該福利。

第 6.2 節從宗教性非醫療保健機構獲得護理

x要獲得宗教性非醫療保健機構的護理，您必須簽署一份法律文件，xx您意識清晰地反對接受

「非強制性」的醫學治療。

• 「非強制性」醫療護理或治療是指自願而並非聯邦、州或地方法律要求的任何醫學護理或治療。

• 「強制性」醫學治療是指非自願而是聯邦、州或地方法律要求的醫療護理或治療。若要獲得本計劃承保，您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件：

• 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證。

• 本計劃對所接受服務的承保僅限於護理的非宗教方面。

• 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供，則下列條件適用：

∘ 您的病症必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務。

∘ – 並且 – 您在進入該機構之前必須得到本計劃的事先批准，否則您的住院將無法獲得承保。

在從宗教性非醫療保健服務提供者處獲得服務時，每個受益期最多提供 90 天承保。您將需要支

付與住院治療相同的分攤費用。請參閱第 4 章中的醫療福利表。

第 7 節對擁有耐用醫療設備的規定‌‌

第 7.1 節根據我們的計劃，您是否能在一定次數的付款後擁有耐用醫療設備？

耐用醫療設備 (DME) 包括以下物品：氧氣設備和用品、輪椅、助行器、電動床墊系統、拐杖、糖尿病用品、語音生成設備、靜脈輸液泵、霧化器和服務提供者訂購用於家庭的醫院病床。某些物品（例如假體）將始終由會員擁有。在本節中，我們將討論您必須租用的其他類型的 DME。

在 Original Medicare 中，租用某些類型的 DME 的人在為該設備支付 13 個月的共付額後即可擁有該設備。但是，作為 SCAN Heart First 的會員，無論您在作為我們計劃會員期間為該用品支付了多少共付額，您通常都不會獲得租用 DME 用品的所有權，即使您在加入我們的計劃之前，在 Original Medicare 下為 DME 用品連續支付了多達 12 次費用也是如此。

如果您轉到 Original Medicare，您已為耐用醫療設備支付的款項會怎樣？

如果您在我們的計劃中未獲得 DME 的所有權，則在轉至 Original Medicare 後，您需要重新為該設備連續支付 13 次費用才能擁有該設備。參保計劃期間支付的款項不計算在內。

範例 1：在加入我們的計劃之前，您為 Original Medicare 下的設備連續付款不超過 12 次。您在

Original Medicare 下支付的款項不計算在內。

範例 2：在加入我們的計劃之前，您為 Original Medicare 下的設備連續付款不超過 12 次。您之前在我們的計劃中，但是您在擁有計劃會員身份期間沒有獲得該設備的所有權。然後您轉回了 Original Medicare。返回 Original Medicare 後，您必須再連續支付 13 次才能擁有該設備。所有之前的付款（無論是我們的計劃還是 Original Medicare）都不計算在內。

第 7.2 節對氧氣設備、用品和維修的規定

您有權獲得哪些供氧福利？

如果您符合 Medicare 氧氣設備承保資格，SCAN Heart First 將承保：

• 氧氣設備的租賃

• 氧氣和含氧物質的輸送

• 用於輸送氧氣和含氧物質的管子及相關供氧配件

• 氧氣設備的保養與修理

如果您退出 SCAN Heart First 或在醫療上不再需要氧氣設備，則氧氣設備必須退回。

如果您退出計劃並返回 Original Medicare，會發生什麼？

Original Medicare 要求氧氣設備供應商必須為您提供為期五年的服務。在前 36 個月內，您需要租用設備。在餘下的 24 個月內，供應商負責提供設備和進行維護（您仍需支付氧氣的共付額）。五年之後，您可以繼續選擇同一家公司或另選一家公司。屆時，為期五年的服務週期將再次開始，即使您繼續選擇同一家公司，您也必須在前 36 個月支付共付額。如果您加入或退出我們的計劃，那麼為期五年的服務週期將重頭算起。

第 4 章：‌

醫療福利表（承保範圍與支付費用）

第 1 節瞭解您為承保服務支付的自付費用 ‌‌

本章提供一個醫療福利表，為您提供作為 SCAN Heart First 會員的承保服務清單，並告知您必須為每項承保服務支付多少費用。在本章後文部分，您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊，其中也說明了某些服務的限制。（請參閱本章第 4 節的附錄，瞭解限制和不保項目的更多資訊。）

第 1.1 節您為承保服務支付的自付費用類型

要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊，您需要瞭解您可能會為承保服務支付的自付費用類型。

• 「共付額」是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額。您需要在接受醫療服務時支付共付額。（第 2 節中的醫療福利表介紹有關您的共付額的詳細資訊。）

• 「共同保險」是指您支付特定醫療服務總費用的百分比。您需要在接受醫療服務時支付共同保險。（第 2 節中的醫療福利表介紹有關您的共同保險的詳細資訊。）

大部分符合 Medi-Cal (Medicaid) 或 Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 計劃資格的人都不應支付自付額、共付額或共同保險。請務必向您的服務提供者出示您的 Medi-Cal (Medicaid) 或 QMB 資格證明（如適用）。

第 1.2 節您最多需要為 Medicare A 部分和 B 部分的承保醫療服務支付多少費用？

由於您已加入 Medicare Advantage 計劃，因此對於您每年需要為 Medicare A 部分和 B 部分承保的網絡內醫療服務支付的自付費用有一定限制。此限制稱為醫療服務的最高自付費用 (MOOP)金額。對於 2023 日曆年，此金額在橘郡 (Orange County) 為 $499，在河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside and San Bernardino counties) 為 $699。

您為網絡內承保服務支付的共付額和共同保險都將計入這個最高自付費用。您為逾期參保罰金

（如有）及 D 部分處方藥支付的金額不計入最高自付費用。此外，您為某些服務支付的金額也不計入您的最高自付費用。這些服務在醫療福利表中標有星號。如果您在橘郡 (Orange County) 達到 $499 的最高自付費用，在河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside and San Bernardino counties) 達到 $699 的最高自付費用，您將無需在今年剩餘時間為網絡內承保的 A 和 B 部分服務支付任何自付費用。但是，您必須繼續支付 Medicare B 部分保費（除非您的 B 部分保費由 Medi-Cal (Medicaid) 或其他第三方為您支付）。

第 1.3 節我們的計劃不允許服務提供者向您收取「差額費用」

作為 SCAN Heart First 的會員，您獲取我們的計劃所承保的服務時，只須支付計劃的分攤費用，這是對您的一個重要保障。服務提供者不得新增其他單獨費用，也叫做「差額費用」。即使我們向服務提供者支付的費用比服務提供者對此服務收取的費用少，或者因為有爭議我們沒有支付特定服務提供者收取的費用，這項保護也適用。

這項保護的具體適用情況如下。

• 如果您的分攤費用為共付額（固定的金額，例如 $15.00），您只需要為網絡內服務提供者提供的任何承保服務支付該金額即可。

• 如果您的分攤費用為共同保險（占總費用的百分比），則您支付的費用絕對不會超過該百分比。但是，您的費用取決於您看的是哪種類型的服務提供者：

∘ 如果您從網絡內服務提供者處獲得承保服務，您支付的費用為共同保險百分比乘以本計劃的報銷費率（該報銷費率由服務提供者與本計劃簽訂的合約決定）。‌‌

∘ 如果您從參與 Medicare 的網絡外服務提供者處獲得承保服務，您支付的費用為共同保險百分比乘以計劃內服務提供者的 Medicare 支付費率。（請記住，本計劃只在特

定情況下，例如您獲得轉診或需要緊急醫療或急症治療服務時，才會承保網絡外服務提供者提供的服務。）

∘ 如果您從未參與 Medicare 的網絡外服務提供者處獲得承保服務，您支付的費用為共同保險百分比乘以計劃外服務提供者的 Medicare 支付費率。（請記住，本計劃只在

特定情況下，例如您獲得轉診或需要緊急醫療或急症治療服務時，才會承保網絡外服務提供者提供的服務。）

• 如果您認為服務提供者向您收取「差額費用」，請致電會員服務部。

第 2 節使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用‌

第 2.1 節您作為本計劃會員的醫療福利和費用

以下各頁上的醫療福利表列出了 SCAN Heart First 承保的服務，以及您應該為每項服務支付的自付費用。D 部分處方藥保險列於第 5 章。只有在符合以下承保要求時，醫療福利表中所列的服務才能獲得承保：

• 您的 Medicare 承保服務必須根據 Medicare 所制定的承保指導方針予以提供。

• 您的服務（包括醫療護理、服務、用品、設備和 B 部分處方藥）必須是醫療必需的。「醫療必需」表示服務、用品或藥物是預防、診斷或治療您的病症所需要的，且符合可接受的醫療實踐標準。

• 您從網絡內服務提供者處接受護理。在大多數情況下，您從網絡外服務提供者處接受的護理將無法獲得承保，除非是緊急醫療或急症治療護理，或除非您的計劃或網絡內服務提供者為您轉診。這意味著您必須就所提供的服務向服務提供者全額付款。

• 您有一個主治醫生 (PCP) 來為您提供和監管護理。在大多數情況下，您必須事先獲得您的

PCP 批准，才能使用本計劃網絡內的其他服務提供者。這稱為給您「轉診」。

• 只有在您的醫生或其他網絡內服務提供者事先經過我們批准（有時稱為「事先授權」）時，醫療福利表中所列的某些服務才能獲得承保。醫療福利表中以腳註標出需獲得預先核准的承保服務。

承保範圍重要注意事項：

• 像所有的 Medicare 保健計劃一樣，我們承保 Original Medicare 承保的所有項目。對於這些福利中某些項目，您在我們的計劃中需支付比 Original Medicare 更多的費用。除這些項目以外，您支付相對更少的費用。（如要瞭解承保範圍和 Original Medicare 的費用詳情，請參閱「 2023 年 Medicare 與您」手冊。線上瀏覽 xxx.xxxxxxxx.xxx 或致電 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) 索取副本，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。聽障人士可致電 0-000-000-0000。）

• 對於所有在 Original Medicare 下免費承保的預防性服務，我們也免費為您承保這些服務。但是，如果您在接受預防性服務的同時也接受針對現有病症的治療或監視，您將需要為針對現有病症所接受的護理支付共付額。

• 如果 Medicare 在 2023 年中為任何新服務新增承保，Medicare 或我們的計劃將為這些服務承保。

• 如果您處於我們計劃視您具有續保資格的 2 個月期內，我們將繼續提供所有計劃承保福利，且您的分攤費用金額在此期間沒有變更。

關於罹患慢性病的參保人的重要福利資訊

• 如果您被診斷出患有下列某種（某些）慢性病並符合特定的醫療標準，您可能有資格獲得針對慢性疾病的特殊補充福利。

∘ 癌症、心血管疾病、慢性心臟衰竭、失智症、糖尿病、晚期腎病和帕金森病。

∘ 為了確定您是否符合享有額外福利的資格，您的服務提供者將填寫診斷結果確認書，或者，SCAN 將針對您的慢性疾病保健需求執行健康評估。

• 請參閱以下醫療福利表中的「慢性病患者可獲得的特殊補充福利」瞭解詳細資訊。

• 請聯絡我們，具體瞭解您可能有資格獲得哪些福利。您會在福利表中預防性服務的旁邊看到這個蘋果。

醫療福利表

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

腹主動脈瘤篩檢

對有患病風險的人進行一次性超音波篩檢。僅在您有某些風險因素且您獲得醫生、醫生助理、執業護士或臨床專科護士的轉診進行此篩檢時，本計劃才會予以承保。

符合此預防性篩檢資格的會員無需支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

符合此預防性篩檢資格的會員無需支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
Abridge* Abridge 是一個基於智慧型手機的應用程式，會員可用來記錄醫生診室就診談話。Abridge 可定義醫學術語，並自動檢測諸如用藥說明等關鍵資訊，以備日後檢視。您可以安全地與家人和照護者分享談話。如需開始使用 Abridge ，請瀏覽 xxxxxxxxxx.xxx/xxxx 。請致電會員服務部瞭解詳細資訊（電話號碼印在本文件封底）。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	$0 的共付額	$0 的共付額
治療慢性腰背痛的針灸（Medicare 承保）承保服務包括：在下列情況下，可為Medicare 受益人承保 90 天內最多 12 次就診：對於此福利來說，慢性腰背痛的定義為： • 持續 12 週或更長時間； • 非特異性的，無法找到明確的系統性原因（即與轉移性、發炎性、傳染性疾病等無關）； • 與手術無關；以及 • 與懷孕無關。對於症狀有所好轉的患者，還將承保 8 次額外的就診。每年不得超過 20 次針灸治療。如果患者病情沒有好轉或出現惡化，則必須中止治療。服務提供者要求：醫生（如《社會保障法》（「法案」）第 1861(r)(1) 節所定義）可根據適用州要求提供針灸服務。	每次診室就診 $0 的共付額。適用事先授權規則	每次診室就診 $0 的共付額。適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

治療慢性腰背痛的針灸

（Medicare 承保）（續）

醫生助理 (PA)、執業護士 (NP)/臨床專科護士 (CNS)（如法案第 1861(aa)(5)節規定）以及輔助人員在符合所有適用的州要求且符合以下條件時可提供針灸服務：

• 擁有針灸和東方醫學認證委員會 (ACAOM) 認證的學校頒發的針灸或中醫學碩士或博士學位；以及

• 獲得在美國各州、地區或聯邦（即波多黎各）或哥倫比亞特區施行針灸的當前、完整、有效且不受限制的執照。

根據我們的法規 42 CFR §§ 410.26 和

410.27 的規定，提供針灸的輔助人員必須受到醫生、PA 或 NP/CNS 的適當監督。

針灸服務（常規/非 Medicare 承保）*

針灸服務涵蓋必要的常規護理。您必須使用簽約的計劃服務提供者。您的常規針灸服務獲得承保。

首次針灸就診無需轉診。所有後續就診均需事先授權。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

對於每年不限次數的就診，每次診室就診 $5的共付額。

適用事先授權規則

對於每年最多 30 次診室就診，每次就診 $0的共付額（與常規/ 非 Medicare 承保脊椎推拿服務合計）。

適用事先授權規則

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
救護車服務 • 承保的救護車服務包括固定翼救護機、旋翼救護機和地面救護車服務，載送到可提供護理的最近的適當機構（如果接受護理的會員的病症無法使用其他交通手段，否則可能會危及患者的健康，或經過本計劃授權）。 • 如果文件證明會員的狀況無法使用其他交通手段（否則可能會危及患者的健康）且使用救護車進行載送是醫學上需要的，則非緊急情況的救護車載送也是適當的。我們承保全球範圍內的緊急救護車服務。請參閱第 3 章第 3.1 節瞭解更多資訊。共付額不適用於醫療機構之間的已排定非緊急載送，例如： • 從一家急症醫院到另一家急症醫院 • 從急症醫院到專業護理機構 (SNF) • 從 SNF 到可提供 SNF 無法提供的承保服務或治療的醫療機構（對於此福利來說，急診室和醫生診室不被視為醫療機構。）在 Medicare 規定的有限情況下，急救人員截收服務受承保。	每次單程載送 $100 的共付額。事先授權規則適用於非緊急情況救護車服務。	每次單程載送 $200 的共付額。事先授權規則適用於非緊急情況救護車服務。
年度體檢* 您受保每年一次常規體檢。體檢內容包含必要的篩檢化驗室服務。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	診室就診 $0 的共付額。	診室就診 $0 的共付額。

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
健康年檢如果您已加入 B 部分 12 個月以上，您可以進行健康年檢，以便根據您目前的健康狀況和風險因素，制定或更新個性化的預防計劃。此項服務每 12 個月承保一次。註：您的第一次健康年檢不能在參加「歡迎加入 Medicare」預防性診斷後的 12 個月內進行。但是，在已加入 B 部分 12 個月以後，您不必參加「歡迎加入 Medicare」診斷，也可獲得健康年檢承保。	不需要為健康年檢支付共同保險、共付額或自付額。	不需要為健康年檢支付共同保險、共付額或自付額。
骨質測量對於符合資格的個人（通常，這意味著有骨質流失或骨質疏鬆患病風險的人），每 24 個月或更頻繁（如果屬於醫療必需）承保以下服務一次：鑒定骨質、檢測骨質流失或鑒定骨骼品質的醫療程序，包括醫生對檢測結果的解釋。	不需要為 Medicare承保的骨質測量支付共同保險、共付額或自付額。適用事先授權規則	不需要為 Medicare承保的骨質測量支付共同保險、共付額或自付額。適用事先授權規則
BrainHQ* BrainHQ 是一個線上遊戲和練習資料庫，專注於改善注意力、記憶力、思考速度、智力和個人技能。如需開始使用 BrainHQ ，請瀏覽 xxxx.xxxxxxx.xxx。如有其他問題，請致電 0-000-000-0000。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	$0 的共付額	$0 的共付額

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

乳腺癌篩檢（乳腺照影）承保服務包括：

• 35 歲到 39 歲之間，一次乳腺照影基線檢查

• 年滿 40 歲的女性，每 12 個月一次乳腺照影篩檢

• 每 24 個月一次臨床乳腺檢查

不需要為承保的乳腺照影篩檢支付共同保險、共付額或自付額。

在網絡內接受年度乳腺照影篩檢時無需轉診（每 12 個月檢查

1 次）。

常規乳腺照影篩檢不包括 MRI。

適用事先授權規則

不需要為承保的乳腺照影篩檢支付共同保險、共付額或自付額。

在網絡內接受年度乳腺照影篩檢時無需轉診（每 12 個月檢查

1 次）。

常規乳腺照影篩檢不包括 MRI。

適用事先授權規則

心臟康復服務

會為滿足特定條件且有醫生轉診的會員承保包括練習、教育和顧問服務在內的心臟康復服務綜合計劃。本計劃還承保強化心臟康復計劃，這些計劃通常比心臟康復計劃更嚴格或更認真。

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

心血管疾病風險降低診斷（對於心血管疾病的治療）

我們為您承保每年一次的主治醫生診斷，幫助您降低心血管疾病的風險。在本次診斷中，您的醫生可能會討論阿司匹林的使用（如果合適）、檢查您的血壓並給予您關於健康飲食的提示。

不需要為強化行為治療心血管疾病預防福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為強化行為治療心血管疾病預防福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

心血管疾病檢查

透過血液檢查來檢查心血管疾病（或與心血管疾病風險提高相關的異常情況），每 5 年（60 個月）一次。

不需要為心血管疾病檢查（承保每 5 年一次）支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為心血管疾病檢查（承保每 5 年一次）支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

護理管理*

有一個由醫療保健專業人員組成的團隊將隨時幫助管理您的健康狀況。護理經理可透過以下方式與您合作：

• 協助管理您的健康狀況。

• 與您一起針對您的健康狀況制定一個專門的護理計劃。

• 與您的醫療團隊中的專科醫生協作，確保您的病症獲得最佳護理。

• 在您住院期間幫助瞭解您的護理情況。

• 當您在住院後轉至另一家醫院、專業護理機構或居家護理時，提供您可能需要的任何協助。

• 針對您的特殊需求進行任何安排。其中可能包括載送、耐用醫療設備、輸液和居家護理。

您的護理經理將會幫助您更加瞭解您的健康狀況，並為您提供保持健康的建議。建議包括：

• 幫助您找到適合您的飲食方式。

• 幫助您瞭解您的藥物以及如何正確使用藥物。

• 瞭解如何堅持運動。

• 幫助您瞭解有助於避免醫療併發症的重要檢查和篩檢。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

護理管理服務 $0 的共付額。

適用事先授權規則

護理管理服務 $0 的共付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

宮頸癌和陰道癌篩檢承保服務包括：

• 為所有女性承保：每 24 個月承保一次子宮頸塗片檢查和盆腔檢查

• 如果您患宮頸癌或陰道癌的風險較高，或您處於生育年齡且在過去 3年內的子宮頸塗片檢查結果不正常：每 12 個月一次子宮頸塗片檢查。

不需要為 Medicare 承保的預防性子宮頸塗片檢查和盆腔檢查支付共同保險、共付額或自付額。

在網絡內的婦產科醫生處進行常規預防性護理就診時無需轉診。

適用事先授權規則

不需要為 Medicare 承保的預防性子宮頸塗片檢查和盆腔檢查支付共同保險、共付額或自付額。

在網絡內的婦產科醫生處進行常規預防性護理就診時無需轉診。

適用事先授權規則

脊椎推拿服務（Medicare 承保）承保服務包括：

• 我們只承保人工矯治脊椎以矯正半脫位的服務

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

脊椎推拿服務

（常規/非 Medicare 承保）*

常規脊椎推拿服務涵蓋必要的常規護理。您的常規脊椎推拿服務獲得承保。您必須使用 SCAN Health Plan 簽約的常規脊椎推拿服務提供者。

首次脊椎推拿就診無需轉診。所有後續就診均需事先授權。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

對於每年不限次數的就診，每次診室就診 $5的共付額。

適用事先授權規則

對於每年最多 30 次診室就診，每次就診 $0的共付額（與針灸服務合計）。

適用事先授權規則

慢性病膳食

請參閱本表後文的「照護者專屬方案」福利。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

結腸直腸癌篩檢

為年滿 50 歲的人承保以下服務：

• 每 48 個月一次軟式乙狀直腸內視鏡檢查（或以鋇劑灌腸篩檢代替）

每 12 個月提供一次以下服務之一：

• 愈創木脂糞便隱血檢查 (gFOBT)

• 糞便免疫化學檢查 (FIT)

每 3 年一次基於 DNA 的結腸直腸癌篩檢

對於患結腸直腸癌風險較高的人，我們承保以下服務：

• 每 24 個月一次結腸鏡檢查（或以鋇劑灌腸篩檢代替）

對於患結腸直腸癌風險較低的人，我們承保以下服務：

• 每 10 年（120 個月）一次結腸鏡檢查，但不在乙狀直腸內視鏡檢查的 48 個月進行該檢查

不需要為 Medicare 承保的結腸直腸癌篩檢支付共同保險、共付額或自付額。

如果在篩檢過程中，需要進行診斷程序，您無需支付額外共付額。

仿真結腸鏡檢查不是承保程序。

適用事先授權規則

不需要為 Medicare 承保的結腸直腸癌篩檢支付共同保險、共付額或自付額。

如果在篩檢過程中，需要進行診斷程序，您無需支付額外共付額。

仿真結腸鏡檢查不是承保程序。

適用事先授權規則

牙科服務（Medicare 承保）

一般情況，Original Medicare 不會承保預防性牙科服務（例如洗牙、常規牙科檢查和牙科 X 光）。我們承保以下服務：

• 與牙齒和支撐結構無關且具有醫療必需性的口腔手術

• 顎部或顎部相關結構的手術

• 顎骨或面骨重整

• 拔除牙齒準備做顎部惡性腫瘤的放射治療

• Medicare 承保的移植前牙科服務

• 先天性畸型、囊腫和惡性腫瘤的治療

請參閱本章後文的「我們不予承保的服務（不保項目）」部分，瞭解關於其他不受承保的牙科程序的更多資訊。

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

牙科服務（常規/非 Medicare 承保）*除了上述服務之外，SCAN Heart First

還透過 SCAN Heart First 簽約的牙科服務提供者提供以下常規牙科服務。

網絡內常規牙科服務包括：

• 口腔檢查：每 12 個月最多 2 次

• 洗牙：每 12 個月最多 2 次就診

• 牙科 X 光檢查：每 12 個月最多 2 次

此福利還包含綜合牙科服務。欲瞭解包括所有額外限制和不保項目在內的完整說明，請參閱 DeltaCare® USA 費用一覽表。

口腔正畸不受您的福利計劃承保。

未定期參與牙科就診（至少每六個月一次）的會員，或是診斷為牙齦疾病的會員，可能需要先進行牙xxx、牙根平整術或全口清創術，然後才能接受定期洗牙等常規護理。您可能須為這些服務支付額外的分攤費用。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

每次診室就診 $0 的共付額。

請參閱您的 DeltaCare® USA 費用一覽表，瞭解其他牙科福利共付額。

還可透過支付額外保費享受牙科福利。請參閱本表末尾的第 2.2 節您可以購買的額外「可選補充」福利。

每次診室就診 $0 的共付額。

請參閱您的 DeltaCare® USA 費用一覽表，瞭解其他牙科福利共付額。

還可透過支付額外保費享受牙科福利。請參閱本表末尾的第 2.2節您可以購買的額外

「可選補充」福利。

憂鬱症篩檢

我們對每年一次的憂鬱症篩檢承保。必須在可以提供後續治療和/或轉診的初級醫療機構中完成篩檢。

不需要為年度憂鬱症篩檢就診支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為年度憂鬱症篩檢就診支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

糖尿病篩檢

如果您有以下任何風險因素，我們會為您承保此篩檢（包括快速葡萄糖檢測）：高血壓、膽固醇和甘油三酸酯異常（血脂異常）歷史、肥胖或高血糖歷史。如果您符合其他要求（例如超重和有糖尿病家族史），也可以承保檢查。

根據這些檢查的結果，您可能有資格每

12 個月獲得最多兩次糖尿病篩檢承保。

不需要為 Medicare 承保的糖尿病篩檢測試支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為 Medicare 承保的糖尿病篩檢測試支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

糖尿病自我管理培訓、糖尿病服務和用品

適用於患有糖尿病的所有人（胰島素和非胰島素使用者）。承保服務包括：

• 用於監測您的血糖的用品：血糖監測器、血糖試紙、刺血設備和刺血針，以及用於檢查試紙和監測器精確度的血糖品管液。

• 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者**：每一日曆年可獲得一雙定制的治療用鞋（包括與這類鞋子一起提供的鞋墊）和另外兩雙鞋墊，或一雙高幫鞋和三雙鞋墊（不包括與這類鞋子一起提供的非定制可拆卸鞋墊）。承保包括試穿。

• 在某些情況下，會承保糖尿病自我管理培訓。

**由 Medicare 定義。

連續式血糖監測儀和相關用品被視為耐用醫療設備。請參閱本表後文的「耐用醫療設備 (DME) 和相關用品」。

對於監測您血糖水平的用品，$0 的共付額。

對於糖尿病治療用鞋和鞋墊，$0 的共付額。

對於糖尿病自我管理培訓，$0 的共付額。

僅提供一個製造商 (Abbott) 的血糖監測儀、血糖試紙和質控液。刺血針可由任何製造商提供。（請聯絡會員服務部以瞭解詳細資訊）。

事先授權規則適用於糖尿病自我管理培訓、治療用鞋和鞋墊。

對於監測您血糖水平的用品，$0 的共付額。

對於糖尿病治療用鞋和鞋墊，$0 的共付額。

對於糖尿病自我管理培訓，$0 的共付額。

僅提供一個製造商 (Abbott) 的血糖監測儀、血糖試紙和質控液。刺血針可由任何製造商提供。（請聯絡會員服務部以瞭解詳細資訊）。

事先授權規則適用於糖尿病自我管理培訓、治療用鞋和鞋墊。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

耐用醫療設備 (DME) 和相關用品

（有關「耐用醫療設備」的定義，請參閱本文件的第 12 章及第 3 章第 7 節。）

承保用品包括但不限於：輪椅、拐杖、電動床墊系統、糖尿病用品（例如連續式血糖監測儀）、服務提供者要求的家用病床、靜脈輸液泵、語音生成設備、氧氣設備、霧化器和助行器。

我們可承保 Original Medicare 承保的所有醫療必需的 DME。如果您區域中的供應商沒有特定品牌或製藥商，您應該詢問他們是否可以特地為您預訂。最新的供應商清單可在我們網站 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx 上找到。

DME 用品僅限於未與 SCAN Heart First承保的另一個設備或裝置功能重複、且可在家中使用的設備或裝置。承保範圍不包括在戶外使用的產品，例如氧氣、坡道、便攜式噴霧器及其他設備。

如果 DME 破裂、磨損或您的身體狀況發生重大改變，耐用醫療設備的修理和更換受到承保。當具有醫療必需性且 Medicare 承保時，則會進行修理和/或更換。

如需 DME 配合使用藥物的更多資訊，請參閱本表的「Medicare B 部分處方藥」部分。

對於採購成本為 $0 到

$99（以 Medicare 核准的金額為准）的 DME 用品， $0 的共付額。

對於採購成本為 $100或以上的用品， 20%的 Medicare 核准金額。

例如，如果您租用或購買的用品的採購成本為

$100 或以上，那麼您將支付這筆費用的 20%。

分攤費用適用於每個用品並以每個用品的價格為基礎，無論該用品是買的還是租的。

您每月為 Medicare 氧氣設備保險支付的分攤費用為 0%-20%。

您在 SCAN Heart First 參保 36 個月後，您的分攤費用不會發生改變。

適用事先授權規則

對於採購成本為 $0 到

$99（以 Medicare 核准的金額為准）的 DME 用品，$0 的共付額。

對於採購成本為 $100或以上的用品， 20%的 Medicare 核准金額。

例如，如果您租用或購買的用品的採購成本為 $100 或以上，那麼您將支付這筆費用的 20%。

分攤費用適用於每個用品並以每個用品的價格為基礎，無論該用品是買的還是租的。

您每月為 Medicare 氧氣設備保險支付的分攤費用為 0%-20%。

您在 SCAN Heart First 參保 36 個月後，您的分攤費用不會發生改變。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

緊急醫療護理

緊急醫療護理是指以下服務：

• 由具備提供緊急服務資格的服務提供者提供，及

• 屬評估或穩定緊急醫療情況需要。

緊急醫療情況是指您或任何其他具有一般健康和醫學知識的謹慎外行認為自己出現急需醫療看護以防失去生命（以及，若您是孕婦，以防流產）、肢體缺損或肢體功能喪失。醫療症狀可以是疾病、損傷、劇痛或快速惡化的病症。

在網絡外提供的必要緊急服務的分攤費用，與在網絡內提供該等服務的費用相同。

如果您在接受緊急醫療護理後需要監測或一段時間康復，您可能處於「觀察」狀態。這可能需要您在機構停留幾小時，如有需要可能過夜。在此情況下，您將僅支付接受觀察時的緊急醫療護理共付額。

每次就診 $90 的共付額。

如果您在就診後立即或經過一段觀察期後作為住院患者住院，則免除共付額。

如果您從網絡外醫院接受緊急醫療護理且在緊急狀況穩定後需要住院治療，您必須在本計劃授權的網絡外醫院接受住院治療且您應支付的費用為您在網絡內醫院應支付的分攤費用。

如果您的病症允許您回到網絡內醫院，我們將視醫療必需性安排相应的護理（包括轉移）。

每次就診 $90 的共付額。

如果您在就診後立即或經過一段觀察期後作為住院患者住院，則免除共付額。

如果您的病症允許您回到網絡內醫院，我們將視醫療必需性安排相应的護理（包括轉移）。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

緊急醫療護理 – 全球範圍承保*

我們承保全球範圍內的緊急醫療和急症治療護理，以評估或穩定在美國境外時出現的緊急醫療情況。

緊急醫療服務全球範圍承保：

• 這包括緊急醫療或急症治療護理和緊急救護車載送（從緊急情況現場前往最近的醫學治療機構）。

• 從另一國家/地區送回美國的載送不獲承保。

• 預先安排、預先計劃的和/或選擇性程序不被視為緊急醫療/急症治療護理，且不獲承保。

• 包括護理後護理、康復和專業護理機構住院在內的後續護理不被視為緊急醫療或急症治療護理，且不獲承保。

在美國境外獲得的非緊急藥物不獲承保。

有關美國境外的緊急醫療護理的詳細資訊，請參閱第 3 章第 3.1 節。

請參閱本章後文的「我們不承保的服務

（不保項目）」部分，瞭解更多資訊。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

對於全球範圍內的緊急服務，$90 的共付額。

有關全球範圍內服務的費用報銷資訊，請參閱第 3 章第 3.1-3.2 節和

第 7 章第 1.1 節。

對於全球範圍內的緊急服務，$90 的共付額。

有關全球範圍內服務的費用報銷資訊，請參閱第 3 章第 3.1-3.2

節和第 7 章第 1.1 節。

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
Fitbit™（電子活動追蹤器）* 您每兩年可免費獲得一部 Fitbit™ 活動追蹤器。 Fitbit™ 的功能包括活動與睡眠追蹤、消耗的卡路里、起身活動提醒、簡訊和日曆提醒以及達成目標獎勵。該裝置透過追蹤您的身體活動和鍛煉情況，可幫助您改善或保持健康。如需獲取您的福利，請致電會員服務部或瀏覽 xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxx emental-benefits/fitness-tracker-fitbit/fit ness-tracker-request。請隨身攜帶您的 SCAN Health Plan 會員 ID 號。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	對於每 24 個月一部活動追蹤器，$0 的共付額。	對於每 24 個月一部活動追蹤器，$0 的共付額。
Headspace* Headspace 是一款可透過智慧型手機、平板電腦或電腦獲取的正念和冥想應用程式。請致電會員服務部瞭解詳細資訊（電話號碼印在本文件封底）。請參閱本節後文的「建立人際關係專屬方案」。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	$0 的共付額	$0 的共付額
健康俱樂部會籍* SCAN Heart First 為您提供計劃內健身機構的會員資格。您可以從 SCAN Heart First 的簽約機構網絡中選擇一個健身俱樂部或健身中心。對於不居住在網絡內健身俱樂部附近或更喜歡在家裡鍛鍊的會員，還可提供家庭健身套件。您可以每年訂購一個健身套件。請致電會員服務部，瞭解詳細資訊。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	對於計劃內健身俱樂部的會員資格，$0 的共付額。會員可享受標準健身機構服務。不可享受任何需要另外付費的服務。	對於計劃內健身俱樂部的會員資格，$0 的共付額。會員可享受標準健身機構服務。不可享受任何需要另外付費的服務。

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
HEALTHtech+* 技術支援熱線能提供關於如何使用電腦、平板電腦或智慧型手機來獲取醫療保健和相關資訊的教育和培訓。可在線上、電話中或家中提供幫助服務。 HEALTHtech+ 能為您提供幫助的地區： • 有關醫生就診的 Skype/Zoom/FaceTime 培訓 • 在個人設備上設定遠程醫療就診概覽（手機、平板電腦或電腦） • 設定處方藥遞送 • 建立/設定用於醫療保健通訊的電子郵件帳戶 • 您醫療團體的線上入口網站 • SCAN Health Plan 會員入口網站註冊 HEALTHtech+ 不包括購買設備、家用網路或電腦硬體方面的支援。如需獲取技術支援協助，請致電 0-000-000-0000。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	每次通話 $0 的共付額	每次通話 $0 的共付額
聽力服務（Medicare 承保）如果是由醫生、聽力專家或其他合資格的服務提供者提供的，那麼由您的服務提供者提供且旨在確定您是否需要醫學治療的診斷性聽力和xx評估將作為門診治療受到承保。	每次診室就診 $0 的共付額。適用事先授權規則	每次診室就診 $0 的共付額。適用事先授權規則

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聽力服務（常規/非 Medicare 承保）*承保服務包括：

• 常規聽力檢查/篩檢

• 助聽器

• 助聽器驗配/評估

前往簽約的常規聽力服務提供者處進行聽力篩檢以確定是否需要使用助聽器時，無需轉診。

如果確定需要使用助聽器並從簽約服務提供者處取得，將提供助聽器承保。

在購買 SCAN 承保的助聽器後，承保 12

個月內的助聽器驗配和評估。

助聽器承保範圍包括 60 天試用期、3 年製造商保固以及 80 節電池。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

常規聽力檢查

$0 的共付額（每 12 個月 1 次常規聽力檢查）

助聽器驗配/評估

$0 的共付額（從簽約供應商處購買助聽器後，承保十二個月內的助聽器驗配/評估）。

助聽器

對於 TruHearing Advanced 助聽器，每個 $450 的共付額，或對於 TruHearing Premium 助聽器，每個

$750 的共付額（每 12

個月 2 個助聽器）。

常規聽力檢查

$0 的共付額（每 12 個月 1 次常規聽力檢查）

助聽器驗配/評估

$0 的共付額（從簽約供應商處購買助聽器後，承保十二個月內的助聽器驗配/評估）。

助聽器

對於 TruHearing Advanced 助聽器，每個 $450 的共付額，或對於 TruHearing Premium 助聽器，每個 $750 的共付額（每 12 個月 2 個助聽

器）。

HIV 篩檢

對於要求進行 HIV 篩檢或感染 HIV 病毒風險增大的人士，我們承保以下服務：

• 每 12 個月一次篩檢

對於孕婦，我們承保以下服務：

• 懷孕期間最多三次篩檢

符合 Medicare 承保的預防性 HIV 篩檢資格的會員無需支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

符合 Medicare 承保的預防性 HIV 篩檢資格的會員無需支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

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居家優勢計劃*

如果您最近因為摔跤或生病而導致日常活動受限，您可以申請進行年度居家評估。

持照職業治療師(OT) 將進行首次居家評估，確認是否有摔倒/受傷風險，並為您推薦安全性措施，確保您的居家安全。

隨後，SCAN 護理指導員將進行家訪並完成一些活動，例如：

• 協助您採取 OT 的建議

• 協助您瞭解並堅持您的疾病治療計劃

• 提供指導與支援，保證您的居家安全

• 幫助您獲取您所在社區的其他資源

*此福利不適用於您的最高自付費用。

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

送餐到家服務

請參閱本表後文的「返家照護服務」和「照護者專屬方案」福利。

居家保健機構提供的護理

在接受居家護理服務之前，必須由醫生認證您需要居家護理服務，並且預訂由居家保健機構提供的居家護理服務。您必須困居家中，意即離家是很麻煩的事。

承保服務包括但不限於：

• 非全日或間斷性專業護理和居家護理服務（若要獲得居家護理福利承保，您所接受的專業護理和家庭護理服務合計必須每天少於 8 小時及每週少於 35 小時）

• 物理治療、職業治療與語言治療

• 醫療和社會服務

• 醫療設備和用品

$0 的共付額

在居家護理環境中給藥的 Medicare 承保的門診注射劑和靜脈注射藥物需支付共同保險。請參閱 x 表的

「Medicare B 部分處方藥」部分。

適用事先授權規則

$0 的共付額

在居家護理環境中給藥的 Medicare 承保的門診注射劑和靜脈注射藥物需支付共同保險。請參閱本表的

「Medicare B 部分處方藥」部分。

適用事先授權規則

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居家輸液治療居家輸液治療包括在家中為個人靜脈或皮下輸注藥物或生物製劑。進行居家輸液所需的組件包括藥物（例如抗病毒藥、免疫球蛋白）、設備（例如幫浦）以及用品（例如管子和導管）。承保服務包括但不限於： • 根據護理計劃提供的專業服務，包括護理服務 • 耐用醫療設備福利不承保的患者培訓和教育 • 遠程監測 • 針對由符合資格的居家輸液治療供應商提供的居家輸液治療和輸注藥物的監測服務進行居家輸液所需的組件（例如輸液藥物、設備和用品）在 DME 福利下承保。	您需為每次就診支付以下費用：居家輸液治療專業服務，包括培訓、教育和監測服務 $0 的共付額耐用醫療設備請參閱本章的「耐用醫療設備 (DME) 和相關用品」部分，瞭解分攤費用金額。如需瞭解與 DME 配合使用的輸液藥物的分攤費用，請參閱本章的「Medicare B 部分處方藥」部分。適用事先授權規則	您需為每次就診支付以下費用：居家輸液治療專業服務，包括培訓、教育和監測服務 $0 的共付額耐用醫療設備請參閱本章的「耐用醫療設備 (DME) 和相關用品」部分，瞭解分攤費用金額。如需瞭解與 DME 配合使用的輸液藥物的分攤費用，請參閱本章的「Medicare B 部分處方藥」部分。適用事先授權規則
善終護理如果您的醫生和善終護理醫療主任為您作出絕症預後判斷，證明您患有絕症且若您的疾病正常進展，在世剩餘時間不超過 6 個月，則您有資格享受善終福利。您可以從任何獲得Medicare 認證的善終計劃接受護理。您的計劃有義務幫助您在計劃服務區域中找到獲得 Medicare 認證的善終計劃，包括 MA 組織擁有、控制或具有經濟利益的計劃。您的善終護理醫生可以是網絡內服務提供者或網絡外服務提供者。承保服務包括： • 用於控制症狀與減輕疼痛的藥物 • 短期喘息護理 • 居家護理	在您參加獲得 Medicare 認證的善終計劃後，您的善終服務以及與您的絕症預後相關的 A 部分和 B 部分服務均由 Original Medicare （而不是 SCAN Heart First）支付費用。	在您參加獲得 Medicare 認證的善終計劃後，您的善終服務以及與您的絕症預後相關的 A 部分和 B部分服務均由 Original Medicare （而不是 SCAN Heart First）支付費用。

為您承保的服務

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善終護理（續）

當您入住善終護理機構時，您有權留在您的計劃中；如果您選擇留在您的計劃中，您必須繼續支付計劃保費。

對於善終服務以及 Medicare A 部分或 B 部分承保且與您的絕症預後相關的服務：Original Medicare（並非我們的計劃）將向您的善終服務提供者支付與您的絕症預後有關的善終服務及任何 A 部分和 B 部分服務費用。參加善終計劃後，您的善終服務提供者會向 Original Medicare 寄送該計劃應為您支付的服務的帳單。我們將向您收取 Original Medicare 分攤費用。

對於 Medicare A 部分和 B 部分承保但不與您的絕症預後相關的服務：如果您需要 Medicare A 部分或 B 部分承保但不與您的絕症預後相關的非緊急、非急症治療服務，您使用這些服務的費用取決於您是否使用計劃網絡內的服務提供者且遵守計劃規則（例如，如果需要獲得事先授權）。

• 如果您獲得網絡內服務提供者提供的承保服務，並按計劃規定獲得服務，您只需支付網絡內服務的計劃分攤費用金額

• 如果您獲得網絡外服務提供者提供的承保服務，您需要支付按服務收費的 Medicare (Original Medicare)規定的分攤費用

對於 SCAN Heart First 承保但 Medicare A 部分或 B 部分不承保的服務：SCAN Heart First 將繼續承保 A 部分或 B 部分不承保的計劃承保服務，無論它們是否與您的絕症預後相關。您為這些服務支付您的計劃分攤費用金額。

為您承保的服務

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善終護理（續）

對於計劃的 D 部分福利可能承保的藥物：如果這些藥物與您的絕症善終狀況無關，您須支付分攤費用。如果他們與您的絕症善終狀況相關，則您支付 Original Medicare 的分攤費用。善終計劃與本計劃絕不會同時承保同種藥物。如需更多資訊，請參閱第 5 章第 9.4 節

（如果您參加了經Medicare 認證的善終計劃，該如何處理）。

註：如果您需要非善終護理（與您的絕症預後無關的護理），您應聯絡我們安排服務。

免疫接種

承保的 Medicare B 部分服務包括：

• 肺炎疫苗

• 流感疫苗，每年秋冬流感季接種一次，如果具有醫療必需性，可接種多次

• B 型肝炎疫苗（如果您患 B 型肝炎的風險較高或中等）

• COVID-19 疫苗

• 其他疫苗（如果您有患病風險且疫苗符合 Medicare B 部分的承保規定）

我們也承保某些我們 D 部分處方藥福利的疫苗。

不需要為肺炎、流感、 B 型肝炎和 COVID-19疫苗接種支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為肺炎、流感、 B 型肝炎和 COVID-19疫苗接種支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

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Included LGBTQ+ Health* Included LGBTQ+ Health 提供可信賴的指導和倡權服務，滿足 LGBTQ+ 群體的獨特需求。Concierge 護理協調員可指導您獲取性別確認護理、生活方式支援、同伴團體、社區資源以及倡權服務。如需獲取 Included LGBTQ+ Health，請致電 0-000-000-0000。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	$0 的共付額	$0 的共付額
住院治療包括急性住院護理、住院康復、長期護理醫院及其他類型的住院服務。住院治療從您聽從醫生要求正式住院的那天開始算起。出院的前一天是您住院的最後一天。計劃承保的醫療必需住院天數沒有限制。承保服務包括但不限於： • 半私人病房（或醫療必需時的私人病房） • 包括特殊飲食在內的膳食 • 常規護理服務 • 特殊護理病房費用（例如，重症監護病房或冠心病監護病房） • 藥物和用藥 • 化驗室檢查 • X 光及其他放射服務 • 必要的手術及醫療用品 • 器械（例如輪椅）的使用 • 手術室與康復室費用 • 物理治療、職業治療與語言治療 • 住院物質濫用戒除服務（亦請參閱本章後文的「住院精神健康護理」。）	對於每次住院（從入院到出院），您將支付以下費用： $0 的共付額您的住院福利以入院日期為準。如果您於 2023 年住院，直到 2024 年才出院，那麼在您出院或轉移到其他專業護理機構之前，將適用 2023 年的共付額。如果您在緊急狀況穩定後從網絡外醫院接受經授權的住院治療，您應支付的費用為您在網絡內醫院應支付的分攤費用。適用事先授權規則	對於每次住院（從入院到出院），您將支付以下費用： $0 的共付額您的住院福利以入院日期為準。如果您於 2023 年住院，直到 2024 年才出院，那麼在您出院或轉移到其他專業護理機構之前，將適用 2023 年的共付額。如果您在緊急狀況穩定後從網絡外醫院接受經授權的住院治療，您應支付的費用為您在網絡內醫院應支付的分攤費用。適用事先授權規則

為您承保的服務

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住院治療（續）

• 在某些情況下，承保以下類型的移植：角膜、腎臟、腎臟/ 胰臟、心臟、肝臟、肺、心肺、骨髓、幹細胞以及腸/多器官。如果您需要進行移植，我們將安排 Medicare 批准的移植中心對您的情況進行審查，並決定您是否需要接受移植。移植服務提供者必須是本地或服務區域外服務提供者。如果我們在社區護理模式之外提供網絡內移植服務，您可以選擇在本地進行移植，只要做移植手術的本地服務提供者願意接受 Original Medicare 價格。如果 SCAN Heart First 在您所在社區的移植護理模式之外的地點提供移植服務，且您選擇在該偏遠位置接受移植，我們會為您和陪伴人員安排或支付適當的住宿和交通載送費用。適用事先授權規則。如需詳細瞭解本計劃承保移植手術的住宿和交通費用的相關政策，請聯絡會員服務部。

• 血液 - 包括儲存和管理。全血和濃縮紅細胞（以及其他血液成分）的承保從您需要的第一品脫血液開始。

• 醫生服務

註：如果需要住院，您的服務提供者必須寫醫囑來准許您入院。即使您在醫院過夜，您可能仍會被視為「門診患者」。如果您不確定自己是門診患者還是住院患者，應詢問醫院工作人員。

您也可以在名為「Are You a Hospital Inpatient or Outpatient?If You Have Medicare – Ask!」（您是醫院的住院患者還是門診患者？如果有 Medicare，先問問！）的 Medicare 計劃情況說明書中找到詳細資訊。可從

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為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
住院治療（續） xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/00 21-10/11435-Inpatient-or-Outpatient.pdf網站查看該情況說明書，或致電 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) 索取。聽障人士可致電 0-000-000-0000。您可以免費致電這些號碼，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。
精神病院住院服務	對於住院精神健康服	對於住院精神健康服
承保服務包括需要住院的精神健康護理	務，您每個受益期需	務，您每個受益期需
服務。	支付：	支付：
您在每個受益期可受保 90 天。	第 1-90 天，每天 $0 的	第 1-90 天，每天 $0
受益期從您住進醫院或專業護理機構的那天開始算起。受益期到您連續 60 天未接受任何住院治療（或 SNF 的專業護理）之時結束。如果您在一個受益期結	共付額。您的住院福利以入院日期為準。如果您於 2023 年開始在住院精	的共付額。您的住院福利以入院日期為準。如果您於 2023 年開始在住院精
束後住進醫院或專業護理機構，則會開始一個新的受益期。受益期的數量沒有限制。患者終身最多可享受 190 天的獨立精神病院住院服務。該 190 天限制不適用	神健康機構住院，直到 2024 年才出院，那麼將適用 2023 年的共付額，直到您連續 60 天未在急症醫院、專業護	神健康機構住院，直到 2024 年才出院，那麼將適用 2023 年的共付額，直到您連續 60 天未在急症醫院、專
於普通醫院精神病科提供的精神健康	理機構或住院精神健康	業護理機構或住院精
服務。	治療機構接受任何住院	神健康治療機構接受
	治療。	任何住院治療。
	適用事先授權規則	適用事先授權規則

為您承保的服務

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住院：在非承保住院期間，在醫院或

SNF 接受的承保服務

如果您已用完您的住院福利或您的住院不合理和不必要，我們將不會為您的住院承保。但是，在某些情況下，我們將為您在醫院或專業護理機構 (SNF) 期間接受的某些服務承保。承保服務包括但不限於：

• 醫生服務

• 診斷檢查（例如化驗室檢查）

• X 光、鐳射和同位素治療，包括技術員材料和服務

• 外科敷料

• 夾板、石膏和其他用於減輕骨折與脫臼的設備

• 更換身體內部器官全部或部分（包括鄰近組織）或永久失去功能或不能正常發揮功能的身體內部器官的全部或部分功能的義肢和矯形設備

（牙科除外），包括此類設備的更換或修理

• 腿部、臂部、背部和頸部支架、疝帶、假腿、假臂和假眼，包括因破損、磨損、丟失或患者身體狀況的改變而需要的調整、修理和更換

• 物理治療、語言治療與職業治療

您需要為這些服務支付適用的分攤費用，就像在門診接受這些服務時一樣。請參閱本表相應的福利部分。

適用事先授權規則

您需要為這些服務支付適用的分攤費用，就像在門診接受這些服務時一樣。請參閱本表相應的福利部分。

適用事先授權規則

醫學營養治療

此福利適用於糖尿病患者、腎病患者

（不包括透析）或由您的醫生轉診接受過腎臟移植的患者。

在您接受 Medicare（包括我們的計劃、任何其他 Medicare Advantage 計劃或 Original Medicare）下的醫學營養治療服務的第一年中，我們會為您承保 3 小

時的一對一諮詢服務，此後每年承保 2

符合 Medicare 承保的醫學營養治療服務資格的會員無需支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

符合 Medicare 承保的醫學營養治療服務資格的會員無需支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

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醫學營養治療（續）

小時。如果您的狀況、治療或診斷發生變化，您可以在醫生轉診後接受更長時間的治療。醫生必須對這些服務開具處方，並在您需要在下一日曆年繼續接受治療時延長其轉診。

Medicare 糖尿病預防計劃 (MDPP)所有 Medicare 健康計劃下的合資格 Medicare 受益人均可獲得 MDPP 服務

承保。

MDPP 是一項結構化健康行為改變干預措施，針對改變長期飲食習慣、增加身體活動提供實踐性訓練，並為克服挑戰以堅持減肥和維持健康的生活方式提供解決方案。

MDPP 福利不需要支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

MDPP 福利不需要支付共同保險、共付額或自付額。

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Medicare B 部分處方藥

這些藥物由 Original Medicare B 部分承保。我們計劃中的會員透過我們的計劃接受這些藥物的承保。承保藥物包括：

• 通常不是由患者自行施用，而是在接受醫生、醫院門診或門診手術中心服務時注射或輸液的藥物

• 經過本計劃授權使用耐用醫療設備

（例如霧化器）施用的藥物

• 血友病患者自行注射的凝血因子

• 免疫抑制藥物（如果您在接受器官移植時參加 Medicare A 部分）

• 可注射的骨質疏鬆症藥物（如果您困居家中，經醫生認定患有與停經後骨質疏鬆有關的骨折並且無法自行用藥）

• 抗原

• 某些口服抗癌藥物和止吐藥物

20% 的 Medicare 核准金額。

適用事先授權規則

20% 的 Medicare 核准金額。

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為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
Medicare B 部分處方藥（續） • 用於家庭透析的某些藥物，包括肝磷脂、醫療必需的某些肝磷脂解藥、局部麻醉劑和促紅細胞生成素（例如 Epogen® [愛普根]、Procrit® [普羅xx特]、Epoetin Alfa [阿法依伯汀]、Aranesp® [ 阿拉內斯普] 或 Darbepoetin Alfa [阿法達貝泊汀]） • 牛痘免疫球蛋白靜脈注射劑（用於在家治療原發性免疫缺損疾病）我們的 B 部分和 D 部分處方藥福利還承保某些疫苗。第 5 章說明了 D 部分處方藥福利，包含您必須遵守才能使處方藥受保的規則。第 6 章說明了您須為透過我們計劃取得之 D 部分處方藥支付的費用。
護士諮詢熱線* 透過護士諮詢熱線福利，您可以根據當前症狀向護士尋求建議，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。合資格的護士可幫助管理您的症狀，並幫助您決定在何處以及如何尋求醫療護理。護士諮詢熱線可透過電話或使用電腦或智慧型手機上的安全視訊功能來獲取。如需使用護士諮詢專線，請致電 0-000-000-0000 或瀏覽： xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	$0 的共付額	$0 的共付額

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

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用於促進持續減肥的肥胖症篩檢和治療

如果您的體重指數不低於 30，我們可承保深入諮詢服務，以幫助您減肥。如果這類諮詢是您在初級醫療環境中（也就是可以將諮詢與全面的預防計劃相配合的地方）獲得的，也可以承保。諮詢您的主治醫生或執業醫護人員，瞭解詳細資訊。

不需要為預防性肥胖症篩檢和治療支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為預防性肥胖症篩檢和治療支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

類鴉片藥物治療計劃服務

患有類鴉片藥物濫用失調 (OUD) 的計劃會員可透過類鴉片藥物治療計劃 (OTP)獲得 OUD 治療服務的承保，該計劃包含以下服務：

• 經美國食品藥物管理局 (FDA) 批准的類鴉片藥物激動劑和拮抗劑藥物輔助治療 (MAT) 藥物。

• MAT 藥物的配藥和施打（如適用）

• 藥物濫用諮詢

• 個人和團體治療

• 毒性測試

• 攝入活動

• 定期評估

每次就診 $10 的共付額。

適用事先授權規則

每次就診 $10 的共付額。

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為您承保的服務

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門診診斷檢查與治療服務和用品承保服務包括但不限於：

• X 光檢查

• 放射（鐳射和同位素）治療，包括技術員材料和用品

• 外科用品，例如敷料

• 夾板、石膏和其他用於減輕骨折與脫臼的設備

• 化驗室檢查

• 血液 - 包括儲存和管理。全血和濃縮紅細胞（以及其他血液成分）的承保從您需要的第一品脫血液開始。

• 其他門診診斷檢查

您需為每次就診支付以下費用：

標準 X 光

$0 的共付額

標準化驗室服務

$0 的共付額

標準診斷程序及檢查

$0 的共付額

非放射線診斷服務的示例包括但不限於 EKG 、肺功能檢查、睡眠研究和跑步機負荷測試。

血液服務

$0 的共付額

醫療用品

對於成本為 $0 到 $99的用品（以 Medicare核准的金額為準），

$0 的共付額。

對於成本為 $100 或以上的用品， 20% 的 Medicare 核准金額。

放射治療程序（如放射治療、加馬刀和電腦刀手術），$50 的共付額

放射診斷程序（如

CT 、SPECT 、MRI 、

MRA、脊髓 X 光、膀胱造影、超音波和診斷性核掃描等專項掃描），$0 的共付額

適用事先授權規則

您需為每次就診支付以下費用：

標準 X 光

$0 的共付額

標準化驗室服務

$0 的共付額

標準診斷程序及檢查

$0 的共付額

非放射線診斷服務的示例包括但不限於 EKG 、肺功能檢查、睡眠研究和跑步機負荷測試。

血液服務

$0 的共付額

醫療用品

對於成本為 $0 到 $99的用品（以 Medicare核准的金額為準），

$0 的共付額。

對於成本為 $100 或以上的用品， 20% 的 Medicare 核准金額。

放射治療程序（如放射治療、加馬刀和電腦刀手術），$25 的共付額

放射診斷程序（如

CT 、SPECT 、MRI 、

MRA、脊髓 X 光、膀胱造影、超音波和診斷性核掃描等專項掃描），$25 的共付額

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

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醫院門診觀察

觀察服務是用來確定您是需要住院還是出院的一種醫院門診服務。

醫院門診觀察服務如需獲得承保，必須符合 Medicare 標準且屬於合理且必須的。觀察服務僅在按醫囑提供，或由其他經州特許法律和醫院工作人員細則授權之個人要求提供以收住患者入院或進行門診檢查時，才獲得承保。

註：除非您的服務提供者寫醫囑准許您作為住院患者入院，否則，您就是門診患者且必須支付醫院門診服務的分攤費用。即使您在醫院過夜，您可能仍會被視為「門診患者」。如果您不確定自己是否是門診患者，應詢問醫務人員。

您也可以在名為「Are You a Hospital Inpatient or Outpatient?If You Have Medicare – Ask!」（您是醫院的住院患者還是門診患者？如果有 Medicare，先問問！）的Medicare 計劃情況說明書中找到詳細資訊。可從 xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/00 21-10/11435-Inpatient-or-Outpatient.pdf網站查看該情況說明書，或致電 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) 索

取。聽障人士可致電 0-000-000-0000。您可以免費致電這些號碼，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。

觀察服務無需支付額外的共付額。但是，如果您在留院觀察之前去過這些機構就診，您需要支付緊急醫療護理或醫院門診機構的共付額。

請參閱本表的「緊急醫療護理」或「門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務」部分。

觀察服務無需支付額外的共付額。但是，如果您在留院觀察之前去過這些機構就診，您需要支付緊急醫療護理或醫院門診機構的共付額。

請參閱本表的「緊急醫療護理」或「門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務」部分。

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醫院門診服務

我們會為您在醫院門診部診斷或治療疾病或傷害時接受的醫療上需要的服務承保。

承保服務包括但不限於：

• 在急診部或門診部接受的服務，例如觀察服務或門診手術

緊急服務

請參閱本表的「緊急醫療護理」部分。

觀察服務

請參閱本表的「緊急醫療護理」或「門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務」部分。

門診手術

請參閱本表的「門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務」部分。

緊急服務

請參閱本表的「緊急醫療護理」部分。

觀察服務

請參閱本表的「緊急醫療護理」或「門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務」部分。

門診手術

請參閱本表的「門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務」部分。

• 由醫院出具帳單的化驗室和診斷檢查

• 由醫院出具帳單的 X 光檢查及其他放射服務

• 醫療用品，例如夾板和石膏

化驗室和診斷檢查、X光檢查、放射線服務和醫療用品

請參閱本表的「門診診斷檢查與治療服務和用品」部分。

化驗室和診斷檢查、X光檢查、放射線服務和醫療用品

請參閱本表的「門診診斷檢查與治療服務和用品」部分。

• 精神健康護理，包括部分住院計劃中的護理（如果醫生證明不這樣做就需要住院治療）

精神健康護理和部分住院服務

請參閱本表的「門診精神健康護理」和「部分住院服務」部分。

精神健康護理和部分住院服務

請參閱本表的「門診精神健康護理」和「部分住院服務」部分。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

醫院門診服務（續）

• 不能自行使用的某些藥物和生物製品註：除非您的服務提供者寫醫囑准許您作為住院患者入院，否則，您就是門診

患者且必須支付醫院門診服務的分攤費

用。即使您在醫院過夜，您可能仍會被視為「門診患者」。如果您不確定自己是否是門診患者，應詢問醫務人員。

您也可以在名為「Are You a Hospital Inpatient or Outpatient?If You Have Medicare – Ask!」（您是醫院的住院患者還是門診患者？如果有 Medicare，先問問！）的 Medicare 計劃情況說明書中找到詳細資訊。可從 xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/00 21-10/11435-Inpatient-or-Outpatient.pdf網站查看該情況說明書，或致電

1-800-MEDICARE (0-000-000-0000) 索

取。聽障人士可致電 0-000-000-0000。您可以免費致電這些號碼，服務時間為每週 7 天，每天 24 小時。

不能自行使用的藥物和生物製品

請參閱本表的

「Medicare B 部分處方藥」部分。

適用事先授權規則

不能自行使用的藥物和生物製品

請參閱本表的

「Medicare B 部分處方藥」部分。

適用事先授權規則

門診精神健康護理承保服務包括：

由州頒發執照的精神科醫生或醫生、臨床心理學家、臨床社會工作者、臨床護理專家、執業護士、醫生助理或其他符合 Medicare 要求的精神健康護理專家在現行州法律允許的情況下提供的精神健康服務。

精神科醫生就診

對於在團體或個人環境中進行的治療就診，每次就診 $0 的共付額。

非精神科醫生就診

對於在團體或個人環境中進行的治療就診，每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

精神科醫生就診

對於在團體或個人環境中進行的治療就診，每次就診 $0 的共付額。

非精神科醫生就診

對於在團體或個人環境中進行的治療就診，每次就診 $10 的共付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

門診康復服務

承保的服務包括：物理治療、職業治療和語言治療。

多種門診環境可提供門診康復服務，例如，醫院門診部、獨立治療室和綜合門診康復機構 (CORF)。

職業治療

每次診室或診所就診

$0 的共付額。

物理治療和/或語言治療

每次診室或診所就診

$0 的共付額。

適用事先授權規則

職業治療

每次診室或診所就診

$0 的共付額。

物理治療和/或語言治療

每次診室或診所就診

$0 的共付額。

適用事先授權規則

門診物質濫用戒除服務

您在門診環境接受的化學品依賴治療服務（團體或個人治療）將得到承保。

對於在團體或個人環境中進行的治療就診，每次就診 $10 的共付額。

適用事先授權規則

對於在團體或個人環境中進行的治療就診，每次就診 $10 的共付額。

適用事先授權規則

門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務

您在門診手術中心或醫院門診部接受的門診服務將得到承保。

註：如果您在醫院接受手術，您應該向您的服務提供者確認您是住院患者還是門診患者。除非您的服務提供者寫醫囑來准許您作為住院患者入院，否則，您就是門診患者，而且您必須支付門診手術的分攤費用。即使您在醫院過夜，您可能仍會被視為「門診患者」。

對於在醫院門診接受的服務，包括但不限於 B 部分藥物及放射線檢查，您可能需要支付額外的分攤費用。請參閱本表相應的福利部分。

如果您在接受門診醫院護理後需要監測或一段時間康復，您可能處於「觀察」狀態。這可能需要您在機構停留幾小時，如有需要可能過夜。在此情況下，您將支付接受觀察時的門診醫院共付額。

$0 的共付額

適用事先授權規則

門診手術中心

對於每次非手術服務就診（包括但不限於傷口護理服務、抗凝血服務和高壓氧艙治療），$0 的共付額。

對於每次手術就診

（包括但不限於心導管插入術、血管造影、內視鏡檢查、硬膜外注射和非篩檢性結腸鏡檢查），$0 的共付額。

醫院門診部

對於每次非手術服務就診（包括但不限於傷口護理服務、抗凝血服務和高壓氧艙治療），$0 的共付額。

對於每次手術就診

（包括但不限於心導管插入術、血管造

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
門診手術，包括在醫院門診部和門診手術中心提供的服務（續）		影、內視鏡檢查、硬膜外注射和非篩檢性結腸鏡檢查），$50 的共付額。適用事先授權規則
非處方 (OTC) 產品*	每個訂單 $0	每個訂單 $0
您可透過 SCAN OTC 郵購目錄獲得符合資格的非處方保健產品承保。	每季度（每 3 個月）最多為您承保 $75。	每季度（每 3 個月）最多為您承保 $75。
您可以使用此福利訂購非處方產品，例
如阿司匹林、維他命、咳嗽和感冒藥、以及 OTC 郵購目錄中包含的合資格產
品。這些產品將直接寄送到您家中。
這些福利將在每個季度的第一天生效：
一月、四月、七月及十月。每個季度您可獲得最多 2 次寄送承保，任何未使用
的剩餘次數將結轉至下一季度。一年內
未使用的剩餘次數不可結轉至下一個日
曆年。
獲取您的非處方產品非常簡單。我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx 上列有 OTC 產品目錄及訂購說明。您可以直接線上訂購，也可以撥打 0-000-000-0000 進行下單。寄送可能需要 7-10 個工
作日。
*此福利不適用於您的最高自付費用。
部分住院服務「部分住院」是提供作為醫院門診服務或由社區精神保健中心提供的積極心理治療的結構化計劃，強度比在醫生或治療師診室接受的護理強度要高，是住院治療的一種替代方法。	每次部分住院就診 $10 的共付額。適用事先授權規則	每次部分住院就診 $10 的共付額。適用事先授權規則
部分住院服務還包括化學品依賴治療。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

個人緊急應答系統 (PERS)*

符合特定條件的會員可獲得家用電子裝置或頸部掛件裝置。

請致電會員服務部瞭解詳細資訊（電話號碼印在本文件封底）。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

$0 的共付額

適用事先授權規則

$0 的共付額

適用事先授權規則

醫生/執業醫護人員服務，包括醫生診室就診

承保服務包括：

• 在醫生診所、經認證的門診手術中心、醫院門診部或任何其他地點完成的醫療必需的醫療護理或手術服務

• 專科醫生提供的諮詢、診斷和治療

• 由您的 PCP 進行的基本聽覺和xx檢查（如果您的醫生要求進行該檢查以瞭解您是否需要醫學治療）

• 每月在醫院或偏遠地區特約醫院的腎臟透析中心、腎臟透析機構或是會員家裡，為在家接受透析治療的會員進行與晚期腎病相關的遠程醫療就診服務

• 診斷、評估或治療中風症狀的遠程醫療服務，無論其位於何處

• 為患有物質濫用障礙或併發精神健康障礙的會員提供遠程醫療服務，無論其位於何處

• 用於精神健康疾病的診斷、評估和治療的遠程醫療服務，前提是：

∘ 在您第一次遠程醫療就診之前 6

個月內，您就診有面對面就診

∘ 在接受這些遠程醫療服務期間，您每 12 個月要進行一次面對面就診

主治醫生就診

每次診室就診 $0 的共付額。

專科醫生就診

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

主治醫生就診

每次診室就診 $0 的共付額。

專科醫生就診

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

醫生/執業醫護人員服務，包括醫生診室就診（續）

∘ 在某些情況下，可以對上述情況進行例外處理

• 由鄉村健康診所和聯邦認證健康中心為精神健康就診提供的遠程醫療服務

• 向您的醫生進行 5-10 分鐘的虛擬查詢（例如透過電話或視訊聊天），前提是：

∘ 您不是新患者，並且

∘ 該檢查與過去 7 天內的診室就診無關，並且

∘ 該檢查不會引致未來 24 小時內的診室就診或可預訂的最早約診

• 評估您發送給您的醫生的視訊和/或影像，並在 24 小時內由您的醫生解釋和跟進，前提是：

∘ 您不是新患者，並且

∘ 該評估與過去 7 天內的診室就診無關，並且

∘ 該評估不會引致未來 24 小時內的診室就診或可預訂的最早約診

• 您的醫生與其他醫生透過電話、網絡或電子健康記錄評估進行的會診

• 手術之前由另一位網絡內服務提供者提供第二者意見（請參閱本章後文介紹的「如何獲得第二意見」。）

• 非常規牙科護理（承保服務僅限於顎部或相關結構的手術、顎骨或面骨重整、拔除牙齒準備做顎部惡性腫瘤的放射治療，或由醫生提供方可獲得承保的服務）

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
醫生/執業醫護人員服務，包括醫生診室就診（續） • 在醫生診室執行的過敏測試和治療（承保範圍包括過敏血清和注射服務）在具有醫療必需性的情況下，會員可能會接受上門就診服務，以取代醫生診室就診。適用事先授權規則。在醫生診室施用的Medicare 承保的門診注射劑和靜脈注射藥物需支付共同保險。請參閱本表的「Medicare B 部分處方藥」部分。
足療服務（Medicare 承保）	對於在您的醫療團	對於在您的醫療團
承保服務包括： • 對足部傷害和疾病（例如錘狀趾或足跟骨刺）的診斷和醫學或外科	體中的足科醫生處進行的就診，$0 的共付額。	體中的足科醫生處進行的就診，$0 的共付額。
治療。	適用事先授權規則	適用事先授權規則
• 為伴有影響下肢的某些病症的會員
提供的常規足部護理
您可以透過 SCAN 常規足療網絡獲得常
規足部護理。請參閱下文的足療服務（常規/非 Medicare 承保）部分。
足療服務（常規/非 Medicare 承保）* 常規足療服務包括修剪趾甲及去除雞眼。您在 SCAN Heart First 的簽約常規足療網絡內服務提供者處獲得承保。前往常規足療服務提供者處就診時無需	對於在 SCAN Heart First 常規足療網絡內服務提供者處進行的最多 6 次就診，每年 $0的共付額。	對於在 SCAN Heart First 常規足療網絡內服務提供者處進行的最多 6 次就診，每年 $0 的共付額。
轉診。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	如需獲得 SCAN Heart First 常規足療網絡內服務提供者清單，請致	如需獲得 SCAN Heart First 常規足療網絡內服務提供者清單，請
	電會員服務部。	致電會員服務部。

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
前列腺癌篩檢	不需要為年度 PSA 檢	不需要為年度 PSA 檢
對於年滿 50 歲的男性，承保以下服務（每 12 個月承保一次）： • 直腸指檢 • 前列腺特異性抗原 (PSA) 檢查	查或直腸指檢支付共同保險、共付額或自付額。適用事先授權規則	查或直腸指檢支付共同保險、共付額或自付額。適用事先授權規則
義肢裝置和相關用品	對於成本為 $0 到 $99 （以 Medicare 核准的金額為准）的用品， $0 的共付額。對於成本為 $100 或以上的用品， 20% 的 Medicare 核准金額。適用事先授權規則	對於成本為 $0 到 $99 （以 Medicare 核准的金額為准）的用品， $0 的共付額。對於成本為 $100 或以上的用品， 20% 的 Medicare 核准金額。適用事先授權規則
更換全部或部分身體部位或功能的設備
（牙科除外）。包括但不限於，結腸造
口術袋以及與結腸造口術護理直接相關
的用品、起搏器、支架、假肢用鞋、義
臂和人造乳房（包括乳房切除術後的手
術乳罩）。包括與義肢裝置以及義肢裝置的修理和/或更換相關的特定用品。還
包括在白內障摘除或白內障手術後的一
些承保有關詳細資訊，請參閱本節後文
的「視力護理」。
門診醫療/治療用品、器材和裝置包括：
外科敷料、夾板、模型；用於支撐腿
部、手臂、後背和頸部的支架，以及用
於使骨折和脫臼復位的其他裝置。
如義肢和矯形裝置發生破裂、磨損或您
的身體狀況發生重大改變，義肢和矯形
裝置的修理和更換受到承保。當具有醫療必需性且 Original Medicare 承保時，則會進行修理和/或更換。
在住院/門診環境植入的義肢裝置受住院/
門診手術福利的承保，且無需支付額外
共付額。
肺病康復服務	每次肺病康復就診 $0	每次肺病康復就診 $0
會為患有中度至非常嚴重的慢性阻塞性	的共付額。	的共付額。
肺病 (COPD) 且從治療其慢性呼吸道疾	適用事先授權規則	適用事先授權規則
病的醫生轉診至肺病康復的會員承保綜
合性肺病康復計劃。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

喘息護理*

患有衰竭性病症以及擁有無薪全職照護者的會員可獲取 SCAN 喘息護理福利。如果您符合資格，SCAN 將安排最多 40個小時的喘息護理，此初級醫療護理將在會員家中進行。

該服務必須以 4 小時為增量使用。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

返家照護服務*

返家照護服務是一項從醫院或專業護理機構出院後，立即為您提供支援和個人護理服務的計劃。

該計劃承保以下服務：

• 個人居家護理：協助進行日常生活活動（例如沐浴、更衣、洗衣、換床單、輕鬆家務、接替照護者等）的居家護理訪視。

• 電話護理協調：根據需要，協助安排後續護理及居家支援服務。

• 送餐到家服務：送餐到家服務，最長 4 週（每年最多 84 餐）。

您必須在從醫院或專業護理機構出院後的 7 天內申請這些服務，這些福利才能獲得授權批准。

這些福利可作為Medicare 承保的居家保健服務之補充，但不能將其取代。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

每次就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

用於減少酒精濫用的篩檢和諮詢服務我們為濫用酒精但不依賴酒精的 Medicare 受保人（包括孕婦）承保一次

酒精濫用篩檢。

如果您篩檢酒精濫用篩檢結果為陽性，您每年最多可獲得四次簡短的面對面諮詢課程（若您在初級醫療環境中符合資格的主治醫生或執業醫護人員提供）。

不需要為 Medicare 承保的用於減少酒精濫用的篩檢和諮詢等預防性福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為 Medicare承保的用於減少酒精濫用的篩檢和諮詢等預防性福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

用低劑量電腦斷層掃描 (LDCT) 進行肺癌篩檢

對於符合資格的個人，每 12 個月承保一次 LDCT。

合資格的會員為：在 50 – 77 歲之間無肺

癌跡象或症狀，但菸齡至少 20 年且每天至少吸一包菸，並且目前吸菸或在過去 15 年內戒菸。他們在肺癌篩檢諮詢和共同作出決策就診期間因符合 Medicare 對該等就診的標準而獲得由醫生或合資格的非執業醫護人員提供的 LDCT 醫囑。

就進行首次 LDCT 篩檢後的 LDCT 肺癌篩檢而言：會員必須獲得 LDCT 肺癌篩檢的醫囑，該等醫囑可在任何適當就診期間由醫生或合資格的非執業醫護人員提供。如果醫生或合資格的非醫生執業者選擇為隨後的 LDCT 肺癌篩檢提供肺癌篩檢諮詢和共同作出決策就診，該就診必須符合 Medicare 對該等就診的標準。

不需要為 Medicare 承保的諮詢和共同作出決策就診或 LDCT 支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為 Medicare 承保的諮詢和共同作出決策就診或 LDCT 支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

性傳播感染 (STI) 篩檢和用於預防

STI 的諮詢

我們承保衣原體、淋病、梅毒和 B 型肝炎等性傳播感染 (STI) 的篩檢。若孕婦和 STI 高危人群的主治醫生要求其進行檢查，我們將為其篩檢承保。我們承保每隔 12 個月或在孕期特定時間的這類檢查。

我們還為面臨 STI 高風險的性活躍成人承保每年最多 2 次單獨的 20-30 分鐘面對面高強度行為諮詢課程。如果這些諮詢課程是由主治醫生提供並且是在初級醫療環境（如醫生診室）進行的，我們只會承保這些作為預防服務的諮詢課程。

不需要為 Medicare 承保的 STI 篩檢和 STI諮詢等預防性福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為 Medicare 承保的 STI 篩檢和 STI 諮詢等預防性福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

治療腎病的服務承保服務包括：

• 教授腎病護理知識並幫助會員對其護理作出知情決定的腎病培訓服務。對於患有第四期慢性腎病的會員，在醫生轉診後，我們在其一生中最多承保六次腎病培訓服務

• 門診透析治療（包括暫時離開服務區域時的透析治療，如第 3 章所述，或您的服務提供者暫時無法提供該服務時）

• 住院透析治療（如果您已作為住院患者入院接受特殊護理）

• 自我透析培訓（包括為您以及任何幫助您在家進行透析治療的人提供的培訓）

• 家庭透析設備和用品

• 某些家庭支援服務（例如，在必要時由經過培訓的透析工作人員到家

腎病教育服務

$0 的共付額透析服務

對於每次 Medicare 承保的透析治療，$25 的共付額。這包括專家就診（腎病科專家透析診所就診）和透析機構就診以及居家透析服務。

作為住院患者接受的透析將受到您住院福利的承保。

適用事先授權規則

腎病教育服務

$0 的共付額透析服務

對於每次 Medicare 承保的透析治療，$30 的共付額。這包括專家就診（腎病科專家透析診所就診）和透析機構就診以及居家透析服務。

作為住院患者接受的透析將受到您住院福利的承保。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

治療腎病的服務（續）

裡，幫助處理緊急情況並對您的透析設備和供水進行檢查）

某些透析藥物由您的 Medicare B 部分藥物福利進行承保。有關 B 部分藥物承保的資訊，請前往「Medicare B 部分處方藥」一節。

常規透析在美國及其屬地以外不獲承保。請參閱第 3 章第 2.2 節，瞭解區域外透析服務的有關規定。

專業護理機構 (SNF) 護理

（有關「專業護理機構護理」的定義，請參閱本文件第 12 章。專業護理機構有時被稱為「SNF」。）

您在每個受益期可受保 100 天。無需事先住院。

受益期從您住進醫院或專業護理機構的那天開始算起。受益期到您連續 60 天未接受任何住院治療（或 SNF 的專業護理）之時結束。如果您在一個受益期結束後住進醫院或專業護理機構，則會開始一個新的受益期。受益期的數量沒有限制。

承保服務包括但不限於：

• 半私人病房（或在醫療必需時的私人病房）

• 包括特殊飲食在內的膳食

• 專業護理服務

• 物理治療、職業治療與語言治療

• 作為您的護理計劃組成部分對您施用的藥物（其中包括人體中天然存在的物質，例如凝血因子。）

• 血液 - 包括儲存和管理。全血和濃縮紅細胞（以及其他血液成分）的承保從您需要的第一品脫血液開始。

對於專業護理機構住院，您每個受益期需支付：

第 1-100 天，每天 $0

的共付額。

您的專業護理機構福利以入院日期為準。如果您於 2023 年開始在專業護理機構住院，直到 2024 年才出院，那麼

將適用 2023 年的共付

額，直到您連續 60 天未在急症醫院、SNF或住院精神健康機構接受任何住院治療。

適用事先授權規則

對於專業護理機構住院，您每個受益期需支付：

第 1-20 天，每天 $0

的共付額。

第 21-100 天，每天

$30 的共付額。

您的專業護理機構福利以入院日期為準。如果您於 2023 年開始在專業護理機構住院，直到 2024 年才出

院，那麼將適用 2023年的共付額，直到您連續 60 天未在急症醫院、SNF 或住院精神健康機構接受任何住院治療。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

專業護理機構 (SNF) 護理（續）

• 一般由 SNF 提供的醫療用品和手術用品

• 一般由 SNF 提供的化驗室檢查

• 一般由 SNF 提供的 X 光及其他放射服務

• 一般由 SNF 提供的器械（例如輪椅）的使用

• 醫生/執業醫護人員服務

通常，您需要從網絡中的機構接受 SNF護理。但是，在下列某些情況下，如果不屬於網絡內服務提供者的機構接受我們計劃的支付金額，您也許可以向該機構支付網絡內分攤費用。

• 在您去醫院之前所住的療養院或連續性護理退休社區（只要它提供專業護理機構護理）

• 您出院時您的配偶所住的 SNF

停止吸菸和菸草使用（對戒菸或戒除菸草使用的諮詢）

如果您使用菸草，但沒有菸草相關疾病的跡象或症狀：作為一項預防性服務，我們會在 12 個月時間內為您承保兩次戒菸諮詢，並且不收取任何費用。每次諮詢課程包括最多四次面對面交談。

如果您使用菸草且被診斷出患有菸草相關疾病，或正在使用可能受菸草影響的藥物：我們將承保戒菸諮詢服務。我們在 12 個月內為您承保兩次戒菸諮詢，但是您需支付適用的分攤費用。每次諮詢課程包括最多四次面對面交談。

不需要為 Medicare 承保的戒菸和戒除菸草使用等預防性福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

不需要為 Medicare 承保的戒菸和戒除菸草使用等預防性福利支付共同保險、共付額或自付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
照護者專屬方案送餐到家服務 SCAN Heart First 會員可獲得臨時的送餐到家服務，以支援慢性病管理。會員必須符合特定條件，并患有以下一種或多種疾病；癌症、 ESRD 、糖尿病、心血管疾病、充血性心臟衰竭、癡呆症、帕金森病或需要會員在家修養一段時間的疾病。送餐服務必須由計劃服務提供者或 SCAN Heart First 個案經理提出申請。詳情請聯絡會員服務部。照護者培訓 SCAN 深知照護者的職責非常重要，他們往往面臨著巨大的挑戰。我們為本身就是照護者，或者為 SCAN 會員提供服務的無薪照護者提供一系列培訓課程。這一系列培訓課程將為照護者提供相關資訊、技能培訓及支援。這一系列課程將持續 4 週，目的是為了適應繁忙的日程安排，並在全年提供多次。詳情請聯絡會員服務部。此福利不適用於您的最高自付費用。	$0 的共付額送餐服務最多連續提供四週，每年最多承保 84 餐。適用事先授權規則	$0 的共付額送餐服務最多連續提供四週，每年最多承保 84 餐。適用事先授權規則
建立人際關係專屬方案* Headspace* Headspace 是一款可透過智慧型手機、平板電腦或電腦獲取的正念和冥想應用程式。請致電會員服務部瞭解詳細資訊（電話號碼印在本文件封底）。 SCAN 學習社群* 維持良好心理和身體健康的虛擬和面對面健康教育課程及團體。如需其他資訊，請致電會員服務部。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	$0 的共付額	$0 的共付額

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

慢性病患者可獲得的特殊補充福利*

患有某些慢性病並符合其他標準的會員可能有資格獲得前往非醫療目的地的常規載送服務。慢性疾病包括癌症、心血管疾病、慢性心臟衰竭、失智症、糖尿病、晚期腎病以及帕金森病。

載送服務將透過計程車或輪椅廂型車提供，行程目的地可以是雜貨店、健身俱樂部或長者中心。此福利不包括輪床載送服務。

所有載送服務（包括輪椅載送）必須符合計劃的標準。每次單程載送不得超出 75 英里的範圍。

如果在派遣司機前去接送您之前沒有取消載送，則該次載送將會被計入在內，並從您的每年載送限制次數中扣除。

使用乘用車輛載送時，必須至少提前 24小時（不包括週末）安排載送，使用輪椅服務時，必須提前 48 小時（不包括週

末）安排。如需安排接送，請致電 1 000-000-0000 聯絡 SCAN 載送部門。

請參閱「關於常規載送福利的重要資訊」（位於本節末尾），瞭解載送福利的詳細說明。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

$0 的共付額

如果使用 SCAN Heart First 的簽約載送服務提供者，您每年最多可獲 16 次單程載送承保

（每次行程不超過 75

英里）。

您的常規載送福利包含

34 次單程醫療載送，

這 16 次前往非醫療目的地的單程載送將計入在內。

適用事先授權規則

$0 的共付額

如果使用 SCAN Heart First 的簽約載送服務提供者，您每年最多可獲 16 次單程載送承保（每次行程不超過 75 英里）。

您的常規載送福利包含 34 次單程醫療載

送，這 16 次前往非醫療目的地的單程載送將計入在內。

適用事先授權規則

監督運動療法 (SET)

我們為患有症狀性外周動脈疾病 (PAD)，且已從負責 PAD 治療的醫生處獲得 PAD 轉診的會員承保 SET。

如果符合 SET 計劃的要求，在 12 周內最多可承保 36 次治療。

SET 計劃必須：

• 由持續 30 至 60 分鐘的治療組成，包含為跛行患者提供的 PAD 治療性運動訓練課程

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

每次診室就診 $0 的共付額。

適用事先授權規則

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
監督運動療法 (SET)（續） • 在醫院門診或醫生診室開展 • 由合資格的輔助人員提供，該人員需要確保治療的益處大於危害，並接受過 PAD 運動療法的訓練 • 由醫生、醫生助理或執業護士/臨床護理專家直接監督，他們必須接受過基本和進階生命支援技術方面的訓練如果保健服務提供者認為具有醫療必需性，可以在 12 週內的 36 次治療之外，在更長的時間內額外承保 36 次 SET治療。
遠程醫療服務* 急症護理遠程醫療透過此項福利，您可以在舒適的家中由持照醫生為您看診。此項福利適用於不危及生命的疾病，包括但不限於咳嗽、流感、噁心、咽喉疼痛、發燒和過敏。全年 365 天、每週 7 天、每天 24 小時提供急症護理遠程醫療服務。您可以透過電腦、平板電腦或智慧型手機使用安全視訊功能來與醫生進行急症護理遠程醫療就診。急症護理遠程醫療不可取代您的主治醫生或專科醫生。首次致電或登入時，您需要設定帳戶並註冊您的資訊。如需瞭解有關此項福利的更多資訊，請前往 SCAN Health Plan 網站 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx。 *此福利不適用於您的最高自付費用。	每次虛擬就診 $0。	每次虛擬就診 $0。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

載送（常規）*

對於符合條件的非緊急醫療服務，使用計程車、輪椅載送車或輪床載送車提供常規載送。這不包括救護車載送。請參閱本章前文的「救護車服務」部分。

所有載送服務（包括輪椅和輪床載送）必須符合計劃的標準。

每次單程載送不得超出 75 英里的範圍。

如果您不再需要載送服務，必須取消載送。

如果在派遣司機前去接送您之前沒有取消載送，則該次載送將會被計入在內，並從您的每年載送限制次數中扣除。

使用乘用車輛載送時，必須至少提前 24小時（不包括週末）安排載送，使用輪椅和輪床服務時，必須提前 48 小時（不包括週末）安排。如需安排接送，請致電 0-000-000-0000 聯絡 SCAN 載送

部門。

此福利並不包括載送到非醫療目的地的行程，例如雜貨店、健身俱樂部和長者中心。滿足這些條件後，您便可能有資格享有前往這些目的地的額外行程。請參閱本表前面部分的「慢性病患者的特殊補充福利」。

請參閱「關於常規載送福利的重要資訊」（位於本節末尾），瞭解常規載送福利的詳細說明。

*此福利不適用於您的最高自付費用。

每次單程載送 $0 的共付額。

如果使用 SCAN Heart First 的簽約載送服務提供者，並且載送到 SCAN Heart First 承保的服務提供者和機構處，您每年最多可獲 34 次的單程載送承保

（每次行程不超過 75

英里）。

適用事先授權規則

每次單程載送 $0 的共付額。

如果使用 SCAN Heart First 的簽約載送服務提供者，並且載送到 SCAN Heart First 承保的服務提供者和機構處，您每年最多可獲 34 次的單程載送承保

（每次行程不超過 75

英里）。

適用事先授權規則

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
為您承保的服務	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
急症治療服務急症治療服務是為需要即時醫療護理的非緊急、未能預見的疾病、受傷或病情提供的護理，但鑑於您的情況，從網絡內服務提供者處獲得服務是不可能或不合理的。計劃必須在網絡外承保的急症治療服務的範例是 i) 您在週末需要立即獲得醫療護理，或 ii) 您暫時不在計劃的服務區域內。該等服務是需要立即提供的，並且具有醫療必需性。如果根據您的情況，要立即從網絡內服務提供者處獲得醫療護理是不合理的，那麼您的計劃將承保網絡外服務提供者提供的急症治療服務。當您位於計劃服務區域時，您必須從網絡內服務提供者處獲得急症治療護理（如果可能的話）。在急診環境施用的Medicare 承保的門診注射劑和靜脈注射藥物需支付共同保險。請參閱本表的「Medicare B 部分處方藥」部分。	每次就診 $0 的共付額。	每次就診 $0 的共付額。
急症治療服務 – 全球範圍承保我們承保全球範圍內的緊急醫療和急症治療護理，以評估或穩定在美國境外出現的急症或緊急病症。全國範圍內的急症治療服務承保： • 這包括緊急醫療或急症治療護理和緊急救護車載送（從緊急情況現場前往最近的醫學治療機構）。 • 從另一國家/地區送回美國的載送不獲承保。 • 預先安排、預先計劃的和/或選擇性程序不被視為緊急醫療/急症治療護理，且不獲承保。	每次就診 $0 的共付額。	每次就診 $0 的共付額。

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

急症治療服務 – 全球範圍承保（續）

• 包括護理後護理、康復和專業護理機構住院在內的後續護理不被視為緊急醫療或急症治療護理，且不獲承保。

在美國境外獲得的非緊急藥物不獲承保。

有關急症治療護理的詳細資訊，請參閱第 3 章第 3.2 節，瞭解當您離家或在美國境外需要急症治療護理時的更多資訊。

請參閱本章後文的「我們不承保的服務

（不保項目）」部分，瞭解更多資訊。

視力護理（Medicare 承保）承保服務包括：

• 用於對眼部疾病和傷害進行診斷和治療的門診醫生服務，包括老年黃斑退化的治療。Original Medicare不承保針對眼鏡/隱形眼鏡的常規眼科檢查（驗光）。

• 對於青光眼高風險人群，我們將每年承保一次青光眼篩檢費用。青光眼高風險人群包括：有青光眼家族史的人、糖尿病患者、年滿 50 歲的非裔美國人，以及年滿 65 歲的西班牙裔美國人

• 對於糖尿病患者，每年承保一次糖尿病視網膜病變篩檢

• 每次白內障手術（包括植入人工晶狀體）後承保一副眼鏡或隱形眼鏡

（如果您接受兩次單獨的白內障手術，則不能在第一次手術後保留福利並在第二次手術後購買兩副眼鏡。）

對於具有醫療必需性的眼科檢查和治療， $0的共付額。

如果您患青光眼的風險較高，則對於每 12 個月一次的青光眼篩檢，需支付 $0 的共付額。

對於 Medicare 承保的白內障手術後所需的眼鏡，$0 的共付額。

適用事先授權規則

對於具有醫療必需性的眼科檢查和治療，

$0 的共付額。

如果您患青光眼的風險較高，則對於每 12個月一次的青光眼篩檢，需支付 $0 的共付額。

對於 Medicare 承保的白內障手術後所需的眼鏡，$0 的共付額。

在門診進行的程序需支付額外的設施費

（門診手術中心或醫院）。如果您的醫生將您送往醫院或門診機構進行白內障手術等手術，此設施費將適用。

適用事先授權規則

為您承保的服務

獲得這些服務時您必須支付多少費用

SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)

SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)

視力護理（Medicare 承保）（續）要進行具有醫療必需性的眼科檢查，需要從計劃內醫生轉診至計劃內專科醫

生，以便診斷和治療包括青光眼和白內障在內的眼科疾病。

人工晶狀體

免費提供標準人工晶狀體 (IOL)。但是，在白內障手術後，您可能會要求植入矯正老花眼的 IOL （如 Crystalens™ 、 AcrySof RESTOR™ 和 ReZoom™）而不是常規 IOL，費用需要您另行支付。您需要為您醫生推薦或要求使用的非常規 IOL 支付額外費用。您需承擔白內障手術後使用矯正老花眼的 IOL 及有關服務的費用中超出常規 IOL 植入費用的那部分費用。在進行手術前，您應與眼科專家討論這筆額外費用，以便您清楚瞭解需承擔的經濟責任。

視力護理（常規/非 Medicare 承保）*

除了 Original Medicare 承保的具有醫療必需性的視力服務外， SCAN Heart First 還透過 Eye Med Select 的驗光服務提供者網絡提供以下常規視力護理服務。

• 常規眼科檢查，限每 12 個月檢查一次。

• 鏡片（單光鏡片、雙光鏡片或三光鏡片）、標準鏡框或眼鏡（帶鏡片和鏡框）。限每 12 個月一副。

如果您在計劃服務提供者處購買標準鏡框和鏡片，那麼 SCAN Heart First 會為您提供一定的視力承保金額。您必須支付超出承保金額那部分的費用。

• 如果使用隱形眼鏡代替框架眼鏡，限每 12 個月一副。

常規眼科檢查

$0 的共付額

在簽約視力服務提供者處進行常規眼科檢查

（驗光）時無需轉診。常規眼鏡或隱形眼鏡

眼鏡材料包含在眼鏡補貼內。

對於鏡框或隱形眼鏡，每 12 個月最多承保

$345。

隱形眼鏡的承保包括檢查費用、專業服務費用和材料費。您需支付超過 SCAN Heart First 承保金額的剩餘費用。

常規眼科檢查

$0 的共付額

在簽約視力服務提供者處進行常規眼科檢查

（驗光）時無需轉診。常規眼鏡或隱形眼鏡

眼鏡材料包含在眼鏡補貼內。

對於鏡框或隱形眼鏡，每 12 個月最多承保 $250。

隱形眼鏡的承保包括檢查費用、專業服務費用和材料費。您需支付超過 SCAN Heart First 承保金額的剩餘費用。

為您承保的服務	獲得這些服務時您必須支付多少費用
	SCAN Heart First 橘郡 (Orange County)	SCAN Heart First 河濱郡和聖xx迪諾郡 (Riverside & San Bernardino Counties)
視力護理（常規/非 Medicare 承保）* （續）如果您在計劃服務提供者處購買隱形眼鏡，那麼 SCAN Heart First 會為您承保一定的金額。您必須支付超出承保金額那部分的費用，即隱形眼鏡驗配、視網膜影像拍攝。如果本計劃提供的鏡片和鏡框丟失或破損，與更換有關的專業服務和材料沒有福利，除非鏡片或鏡框因其他原因應進行更換。請參閱本章後文的「我們不承保的服務（不保項目）」，瞭解其他眼鏡限制。 *此福利不適用於您的最高自付費用。
「歡迎加入 Medicare」預防性診斷計劃可承保一次「歡迎加入 Medicare」預防性診斷。其中包括健康審查、有關您所需預防性服務（包括某些篩檢和注射）的培訓和諮詢，以及轉診進行其他護理（如果需要）。重要說明：僅在您加入 Medicare B 部分後的首個 12 個內，我們為您承保「歡迎加入 Medicare」預防性診斷。進行預約時，請告訴醫生診室的人，您要預定「歡迎加入 Medicare」預防性診斷。	不需要為「歡迎加入 Medicare 」預防性診斷支付共同保險、共付額或自付額。	不需要為「歡迎加入 Medicare 」預防性診斷支付共同保險、共付額或自付額。

關於常規載送福利的重要資訊

SCAN Health Plan 的常規載送服務是一項補充性福利，不受 Original Medicare 承保。常規載送的主要目的是為具有醫療必需性的服務提供非緊急載送。每次單程載送不得超出 75 英里的範圍。

重要事實：

• 此項福利下的常規載送服務不收取費用。

• 對於乘用車輛載送，必須至少提前 24 小時（不包括週末）預約，對於輪椅服務，必須提前

48 小時（不包括週末）預約。

• 到府接送服務：司機將在家外面的路邊或其他搭乘地點等候乘客。此服務是正常情況下提供的服務，除非申請提供其他類型的服務。‌

• 上門接送服務：司機將登門或到達其他地點，為幫助乘客上車提供有限的協助。此服務必須至少提前 72 小時（不包括週末）申請預約。醫療條件將適用。

• 長期預約：對於每週重複進行且時間與目的地相同的診約，可以安排長期預約。

• 當赴約的時間可能超出預期的時間時，可以安排「Will-Call」（未確定返程接送時間）載送。當會員準備好返回時（而不是安排特定的返程接送時間時），請致電 0-000-000-0000聯絡 SCAN 載送部門。致電後，司機最多可能需要一小時才能抵達。

• 共同載送：在接送您的行程中，司機的車上可能會載有前往其他目的地的乘客。

• SCAN Health Plan 會員可攜一名護送人同行，但必須在預約時申請此項服務。護送人必須年滿 18 歲。

• 如果司機未在 10 分鐘內到達，您需要致電 0-000-000-0000 聯絡 SCAN 載送部門派遣另一位司機。我們將為您提供新的接送時間。

• 司機只可以將乘客送到預約時請求的原始目的地。

• 對於常規載送，可能會使用私家車服務（Lyft 或 Uber）。如果您不想使用這種形式的載送，必須在預約時表明這一點。

• 如果不再需要載送，必須取消。如果在派遣司機前之前沒有取消載送，則該次載送將會被計入在內，並從會員的每年載送限制次數中扣除。

不承保的服務（不保項目）：

• 載送到超出單程 75 英里限制的目的地。

• 載送次數超出您的 SCAN Health Plan 每年載送限制。

• 載送到未與 SCAN Health Plan 簽約的服務提供者和醫療機構處，例如退伍軍人事務部 (VA)

機構。

• 用以載送會員的專用設備或車輛超過 SCAN Health Plan 的簽約載送服務提供者能夠提供的範圍。

• 在沒有電梯的建築內提供的上門接送服務。

• 「出門」或在會員家中提供的協助。

• 會員安排的載送不予報銷。所有載送服務必須由 SCAN 簽約供應商提供。

第 2.2 節您可以購買的額外「可選補充」福利

我們的計劃提供了一些額外的福利，這些福利不受 Original Medicare 計劃承保，且不包括在您的福利套餐中。這些額外的福利稱為「可選補充福利」。如果您想獲得這些可選項補充福利，必須登記並且您可能需要為它們支付額外的保費。本節中介紹的可選補充福利的上訴程序和任何其他福利一樣。

SCAN Heart First 提供可選的補充性牙科福利。有一項可選計劃提供：

• DPPO 牙科計劃 — 您每月需額外支付 $42 的保費

如需瞭解可選補充福利的更多資訊，請參閱歡迎資料包和費用一覽表，瞭解可用的福利。

參加可選補充計劃

x要參加可選補充計劃，參保時，您應在參保表上表明您選擇購買該計劃。

如果您目前是 SCAN Heart First 會員，可以透過致電會員服務部或向我們寄送可選牙科參保表來添加或變更您的可選補充計劃。您可以在年度參保期 (AEP) 或 1 月 1 日起的兩個月內變更或選擇可選補充福利（如果您沒有在 AEP 選擇可選補充福利）。

如果您是 SCAN Heart First 的新會員，則從初始承保生效日期起，您可在兩個月內申請可選補充保險。如果自初始生效日期起，我們在兩個月內未收到您的可選補充保險申請，則您需等到下一個 AEP 或來年 1 月才能申請可選補充保險福利。

承保將於我們收到您的完整參保表後的下個月首日生效。

退出可選補充計劃

您可以隨時終止可選補充保險。您可以致電會員服務部申請退出可選補充計劃。在當月最後一天之前收到的退保申請將於下月首日生效。如果退保申請在當月最後一天之後才收到，那麼會員需支付其可選補充計劃的保費。

如果您提交申請以退出可選補充計劃，這不會導致您從 SCAN Heart First 退保。如果您退出可選補充計劃，在下一個年度參保期之前，您可能無法重新參保。不支付可選補充計劃的計劃保費可能會導致從 SCAN Heart First 退保。如果情況如此，您將回到Original Medicare，在下一個年度參保期之前，可能無法重新參保。

保費退款

參加可選補充計劃的會員需支付月繳計劃保費，並有權就其在一年之中或退保時多付的計劃保費獲得退款。可選補充計劃保費的多付款項將在會員申請或退保時予以退還。我們將在發出通知後的 30 個工作日內退還任何多付款項。我們可能會將您的可選補充計劃保費的多付款項用於月繳保健計劃保費（如有）。

第 3 節哪些服務不能獲得本計劃承保？

第 3.1 節我們不承保的服務（不保項目）

本節介紹哪些服務被 Medicare 保險「排除在外」，因此也不獲本計劃承保。下表列出在任何情況下都不予承保或僅在特定情況下才被承保的服務和用品。

如果您接受了被排除在外（不承保）的服務，您必須自行為該服務付費，下面列出的特定情況除外。即使您是在緊急醫療機構接受不承保服務，仍不能獲得承保，且我們計劃也不會為這些服務付款。唯一的例外情況是，如果該服務在上訴後被裁定為：由於您的特殊情況我們應予以支付或承保的醫療服務。（有關對我們作出不承保某項醫療服務的裁決提出上訴的資訊，請查閱本文件第 9 章第 5.3 節。）

Medicare 不承保的服務	任何情況下均不承保	僅在特殊情況下承保
由其他視力或醫療計劃或非簽約服務提供者提供的任何服務或材料	✓
生物回饋		除非根據 Medicare 指引具有醫療必需性，且獲得了計劃醫生、計劃醫療主任（或指定人員）或 SCAN Health Plan 的授權。
輔助替代醫學 (CAM) 和/或非傳統醫學。範例包括但不限於順勢療法、瑜伽、極性療法、觸療和生物電磁治療		除非根據 Medicare 指引具有醫療必需性，且獲得了計劃醫生、計劃醫療主任（或指定人員）或 SCAN Health Plan 的授權。
整容手術或醫療程序		• 因意外受傷或是為了改善會員身體畸形部位的功能可獲得承保。 • 乳房切除術後進行的乳房重建手術，以及為達到對稱效果而對未受影響的一側乳房進行重建的所有階段可獲得承保。
看護看護是指不需要受訓醫療或輔助醫療人員持續看護的個人護理，例如協助沐浴或穿衣等日常生活活動的護理。	✓
牙用夾、假牙或任何牙齒、牙齦或顎部的牙科治療或與顳下頜關節紊亂 (TMJ) 有關的牙科治療	✓
主要不是用於醫療目的且被視為對治療疾病或傷害屬不合理和不必要的耐用醫療設備。（請參閱本章第 2.1 節的「耐用醫療設備 (DME) 和相關用品」。		如果您符合州護理機構護理級別標準，則 Medi-Cal (Medicaid) 還承額外的耐用醫療設備。
試驗性醫療程序和手術、設備及藥物。試驗性程序和物品是指 Original Medicare 認為得不到醫療界普遍認可的物品和程序。		可能因參加 Medicare 批准的臨床研究而獲 Original Medicare 承保，或由我們的計劃承保。（有關臨床研究的詳細資訊，請參閱第 3 章第 5 節。）

Medicare 不承保的服務	任何情況下均不承保	僅在特殊情況下承保
直系親屬或家庭成員因其提供護理而收取的費用。	✓
在服務區域外接受的預見性服務		在美國境內接受的透析服務除外。
在家中接受的全職護理照護。	✓
Medicare 不承保免疫接種。（請參閱本章的「免疫接種」。）	✓
會員在未獲事先授權的情況下在線上或零售地點購買的物品。	✓
膝蓋滑板車	✓
維持性治療		除非根據 Medicare 指引具有醫療必需性，且獲得了計劃醫生、計劃醫療主任（或指定人員）或 SCAN Health Plan 的授權。
器官移植捐贈者的醫療和醫院服務（當器官移植的受贈者不是 SCAN Health Plan 會員時）	✓
藥用大麻	✓
自然療法服務（使用自然或替代治療方法）。	✓
非緊急情況的救護車載送		除非根據 Medicare 指引具有醫療必需性，且獲得了計劃醫生、計劃醫療主任（或指定人員）或 SCAN Health Plan 的授權。
非 Medicare 承保的器官移植	✓
口服營養補充劑或配方		除非獲得您的計劃醫生或計劃醫療主任（或指定人員）或 SCAN Health Plan 的授權。
主要為了使會員感到舒適或方便會員或主要為了在社區內使用的耐用醫療設備、矯正裝置或義肢的可選或額外配件（包括住宅改造和汽車改裝）	✓

Medicare 不承保的服務	任何情況下均不承保	僅在特殊情況下承保
矯形鞋或足部輔助支撐器		屬於腿支架的一部分的鞋子，並且包含在支架費用中。為患有糖尿病足部疾病的人提供的矯形鞋或治療用鞋。
醫院或專業護理機構病房中的私人物品，例如電話或電視。	✓
對於在服務區域外接受的任何已知病情和/或選擇性程序預先安排或計劃的服務和治療。	✓
醫院的私人病房。		僅在具有醫療必需性時承保。
放射狀角膜切開術、LASIK 手術和其他低視力輔助工具。	✓
針對藥物濫用的住院治療服務	✓
恢復生育能力手術和或非處方避孕用品。	✓
未獲得 SCAN Health Plan 批准的轉診書或事先授權的情況下，從計劃外服務提供者處獲得的常規護理或選擇性醫療服務	✓
根據 Original Medicare 的標準被視為不合理和不必要的服務	✓
針對勞工賠償承保的疾病的服務	✓
在當地、州或聯邦政府設施提供的服務		除非聯邦或州法律明確要求或 Medicare 規定本計劃需付款。
退伍軍人事務部 (VA) 機構提供的服務		急診室服務在具有醫療必需性時獲承保。（請參閱本章前文的「緊急醫療護理」。）
在您的網絡外接受的服務（在沒有事先授權的情況下，如果您旅行至服務區域外，並且明確目的是要獲得醫療服務、用品和/或藥物）	✓
先前授權在網絡內提供的服務（包括但不限於氧氣、常規血液化驗、	✓

Medicare 不承保的服務	任何情況下均不承保	僅在特殊情況下承保
化療和/或非緊急手術）在服務區域外不受承保
所提供的超出就診限制或福利上限的服務	✓
足部輔助支撐器		為患有糖尿病足部疾病的人提供的矯形鞋或治療用鞋。
病態肥胖的手術治療		除非根據 Medicare 指引具有醫療必需性，且獲得了計劃醫生、計劃醫療主任（或指定人員）或 SCAN Health Plan 的授權。
因戰爭行為（無論是否宣戰）或在您的醫院保險福利或補充性醫療保險福利之當前承保生效日期之後發生的戰爭行為所導致的病症治療	✓
主要用於美容目的的視力服務和/或材料，包括但不限於調和（無分界線）雙光或三光鏡片、變色鏡片、著色鏡片、漸進或多焦點鏡片、鏡片鍍膜或層疊、UV（紫外線）鏡片、聚碳酸酯/超薄鏡片、抗反射鍍膜、防刮鍍膜、邊緣拋光及其他為了美觀而採用的工藝，非標準或可選隱形眼鏡和平光鏡片（非處方）	✓

第 4 節附錄

計劃限制

以下物品、程序、福利、服務、藥物、用品和設備在 SCAN Heart First 計劃下受到限制：

• 承保服務只能透過您選擇的計劃服務提供者提供（除非這些護理是緊急服務、急症治療服務、您暫時位於服務區域之外時獲得的區域外腎臟透析服務、全球範圍內的緊急服務，或者這些護理已得到事先授權）。先前授權或計劃在網絡內提供的服務（例如但不限於氧氣、常規血液化驗、化療和/或非緊急手術）在服務區域外不受承保。

• 計劃外服務提供者提供的承保服務限於意外急症治療服務或您暫時位於服務區域之外時獲得的腎臟透析服務，緊急服務和全球範圍內的授權病情穩定後護理，以及您已獲得事先授權的服務。在特殊情況下，當暫時無法從 SCAN Heart First 的服務提供者處獲得護理時，服務區域內的急症治療服務亦受到承保。在這種情況下，承保服務應由隸屬於 Medicare 的醫生及其他執業醫護人員提供。

Document Metadata

Table of Contents

Contract

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Contract

第 5 章： 使用本計劃來對您的 D 部分處方藥進行承保 99

第 6 章： 對於 D 部分處方藥您須支付的費用 113

（如何聯絡我們，包括如何聯絡會員服務部）

（如何從聯邦 Medicare 計劃直接獲取幫助和資訊）

（關於 Medicare 的問題，免費為您提供幫助、資訊和回答）

第 2 節 使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用‌

Document Metadata

第 5 章：使用本計劃來對您的 D 部分處方藥進行承保 99

第 6 章：對於 D 部分處方藥您須支付的費用 113

第 2 節使用醫療福利表瞭解為您承保哪些服務以及您將支付多少費用‌