Contract
Medicare Advantage 플랜
로스앤젤레스, 오렌지, 리버사이드 및 샌버너디노 카운티(Los Angeles, Orange, Riverside, and San Bernardino Counties)
SCAN Venture (HMO)
2024년 1월 1일 – 12월 31일
보장 증명서:
SCAN Venture(HMO) 가입자의 Medicare 건강 혜택, 서비스 및 처방약 보장
이 문서는 2024 년 1 월 1 일부터 12 월 31 일까지의 Medicare 건강 관리 및 처방약 보장에 관한 세부 사항을 설명합니다. 본 문서는 중요한 법적 문서입니다. 안전한 장소에 보관해 주십시오.
이 문서에 대한 질문은 추가 정보가 궁금하시면 가입자 서비스부에 0-000-000-0000 번으로 문의해 주십시오(TTY 사용자는 711 번으로 전화해 주십시오). 업무 시간은
10 월 1 일부터 3 월 31 일까지는 주 7 일, 오전 8 시~오후 8 시이고,
4 월 1 일부터 9 월 30 일까지는 월요일~금요일, 오전 8 시~오후 8 시입니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1 일 이내에 답변을 드립니다. 이 통화는 무료입니다.
이 플랜인 SCAN Venture 는 SCAN Health Plan 에서 제공합니다. (이 보장 증명서에 나오는 "저희" 또는 "당사"라는 말은 SCAN Health Plan 을 말합니다. "플랜" 또는 "저희 플랜"이라는 말은 SCAN Venture 를 의미합니다.)
이 문서는 한국어로 무료로 제공됩니다.
이 문서는 점자체, 대형 인쇄물 또는 기타 대안적 형식과 같은 다른 형식으로 사용할 수 있습니다.
혜택, 보험료, 공제액 및/또는 자기부담금/공동보험액은 2025 년 1 월 1 일에 변경될 수 있습니다.
처방집, 약국 네트워크 및/또는 서비스 제공자 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 알림을 받으시게 됩니다. 저희는 영향을 받는 가입자에게 최소 30 일 전에 변경 사항을 통지할 것입니다.
이 문서에서는 귀하의 혜택과 xx에 대해 설명합니다. 이 문서를 사용하여 다음 사항에 대해 이해하십시오.
• 귀하의 플랜 보험료 및 비용 분담
• 귀하의 의료 및 처방약 혜택
• 서비스나 치료에 만족하지 않을 경우 불만 제기를 하는 방법
• 추가 도움이 필요할 때 당사로 연락하는 방법
• Medicare 법률에 따라 요구되는 기타 보호 혜택
H5425-084, H5425-085 Y0057_SCAN_20639_2024_C
24C-CAEOC7000KO OMB Approval 0938-1051 (Expires: February 29, 2024)
섹션 2 플랜 가입자가 되기 위한 자격 요건은 무엇입니까? 7
섹션 7 다른 보험을 가지고 있는 경우 저희 플랜에 주는 영향 15
섹션 1 SCAN Venture 연락처 (가입자 서비스부에 연락하는 방법을 포함하여
섹션 2 Medicare (연방 Medicare 프로그램으로부터 직접 도움과 정보를 얻는
섹션 3 주정부 건강보험 지원 프로그램(State Health Insurance Assistance
Program) (무료 도움말, 정보 및 Medicare 관련 질문에 대한 답변) 27
섹션 7 처방약 지불을 돕는 프로그램에 관한 정보 30
섹션 9 그룹 보험이나 기타 직장 건강 보험이 있으십니까? 33
섹션 1 플랜의 가입자로서 치료를 받기 위해 알아야 할 사항 36
섹션 2 플랜의 네트워크 서비스 제공자에게서 진료를 받으십시오 38
섹션 3 응급 또는 긴급 진료가 필요한 경우 또는 재난 발생 시 서비스를 이용하는
섹션 5 임상 연구에 참여할 경우, 의료 서비스의 보장 방식 46
섹션 6 ’종교적 비의료 보건 기관’에서 서비스를 받기 위한 규칙 49
섹션 1 보장 서비스의 본인 부담 비용에 대한 이해 53
섹션 2 의료 혜택 차트에서 보장 내용과 가입자 납부액 확인 55
섹션 3 플랜에서 보장되지 않는 서비스는 어떤 것이 있습니까? 107
파트D처방약에 대해 플랜의 보장 이용 117
섹션 1 소개 118
섹션 2 네트워크 약국에서, 또는 플랜의 우편 주문 서비스를 통해 처방약을
조제하십시오 118
섹션 3 귀하의 약이 플랜의 "의약품 목록"에 있어야 합니다 122
섹션 4 일부 약품의 보장에 대해서는 제한이 있습니다 124
섹션 5 귀하의 약 중의 한 가지가 원하는 방식으로 보장이 되지 않으면 어떻게 하나요? 125
섹션 6 귀하의 약들 중 한 가지에 대해 보장이 변경되면 어떻게 할까요? 128
섹션 7 어떤 종류의 약이 플랜에서 보장되지 않습니까? 130
섹션 8 처방약 충전 132
섹션 9 특수 상황에서의 파트 D 약 보장 132
섹션 10 의약품 안전과 의약품 관리 프로그램 134
파트D처방약에 대한 가입자 부담 136
섹션 1 소개 137
섹션 2 약의 가입자 부담은 약을 받을 때 어떤 약 비용 지급 단계에 있는지에 따라
다릅니다 139
섹션 3 약에 대한 지급과 귀하가 어떤 지급 단계에 있는지를 설명하는 보고서를 보내드립니다 140
섹션 4 SCAN Venture에는 공제액이 없습니다 142
섹션 5 초기 보장 단계 동안은 가입자의 약 비용에 대해, 플랜이 분담금을
지급하고 가입자는 본인의 분담액을 부담합니다 142
섹션 6 보장 공백 단계의 비용 148
섹션 7 재해성 보장 단계 동안, 플랜은 보장되는 파트 D 약의 전체 비용을
지불합니다 148
섹션 8 추가 혜택 정보 148
섹션 9 파트 D 백신. 가입자가 지불하는 비용은 귀하가 비용을 받는 방법과 장소에
따라 달라집니다 149
보장 의료 서비스 또는 약에 대해 받은 청구서의 플랜 부담분 지불 요청 152
섹션 1 보장되는 서비스 또는 약의 분담액을 지급해 주도록 플랜에 요청해야 하는
상황 153
섹션 2 환급을 요청하거나 귀하가 받은 청구서에 지급하도록 요청하는 방법 155
섹션 3 귀하의 지급 요청을 심사하여 지급 여부를 알려 드리겠습니다 156
귀하의 권리와 책임 157
섹션 1 저희 플랜은 가입자의 권리 및 문화적 감수성를 존중해야 합니다 158
섹션 2 플랜 가입자로서의 책임 174
문제나 불만 사항이 있을 경우 해야 할 일(보장 결정, 이의 제기, 불만 제기) 176
섹션 1 소개 177
섹션 2 상세 정보와 개별화된 지원을 제공하는 곳 177
섹션 3 문제 해결을 위해 어떤 절차를 이용해야 하나요? 178
섹션 4 보장 결정과 이의 제기의 기본 사항에 대한 안내 179
섹션 5 가입자의 치료: 보장 결정을 요청하거나 보장 결정에 대한 이의 제기를
하는 방법 182
섹션 6 파트 D 처방약: 보장 결정을 요청하거나 이의 제기를 하는 방법 190
섹션 7 너무 빨리 퇴원한다고 생각되는 경우 더 긴 입원 기간 보장을 요청하는
방법 200
섹션 8 보장이 곧 종료될 예정이며 특정 의료 서비스에 대한 지속적 보장을
요청하는 방법 207
섹션 9 3단계 이상으로 이의 제기 진행 213
섹션 10 서비스 품질, 대기 시간, 고객 서비스 또는 기타 문제에 대한 불만을
제기하는 방법 216
플랜의 가입 종료 220
섹션 1 플랜 탈퇴 소개 221
섹션 2 플랜 탈퇴가 가능한 경우 221
섹션 3 플랜 탈퇴 방법 223
섹션 4 플랜에서 탈퇴할 때까지 저희 플랜을 통해 의료 품목, 서비스와 약을 수령 224
섹션 5 SCAN Venture가 가입자의 플랜 가입 자격을 종료해야 하는 특정 상황이
있습니다 225
법적 고지 227
섹션 1 적용 법률에 대한 고지 228
섹션 2 차별 금지에 대한 통지문 228
섹션 3 Medicare 2차 납부자 보상 요구권에 대한 고지 228
섹션 4 구속력 있는 중재 228
중요 용어의 정의 232
가입자로서 시작하기
섹션 1 소개
섹션 1.1 귀하는 현재 Medicare HMO 인 SCAN Venture 에 가입되어 있습니다
귀하는 Medicare 보장을 받으실 수 있으며 Medicare 의료 보장과 처방약 보장을 저희 SCAN Venture 를 통해 받기로 선택하신 것입니다. 저희는 파트 A 및 파트 B 서비스를 모두 보장해야 합니다. 그러나 이 플랜의 비용 분담 및 서비스 제공자 이용은 Original Medicare 와 다릅니다.
SCAN Venture 는 Medicare 가 승인하고 민간 회사가 운영하는 Medicare Advantage HMO Plan(HMO 는 건강 관리 기관의 약자임)입니다.
본 플랜에 따른 보장은 유자격 건강 보장(Qualifying Health Coverage, QHC)로서 자격이 주어지며, 환자 보호 및 건강보험개혁법(Patient Protection and Affordable Care Act, ACA)의 개인 공동 책임 요건을 충족합니다. 자세한 내용은 미국 국세청(IRS) 웹 사이트 xxxxx://xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx 를 방문해 주십시오.
섹션 1.2 보장 증명서 문서는 무엇입니까?
본 보장 증명서 문서에서는 의료 진료 및 처방약 이용 방법에 대해 설명되어 있습니다. 여기에는 가입자의 권리 및 책임, 보장 내용, 플랜 가입자로서 지불하는 비용, 결정이나 치료에 만족하지 않을 경우 불만 제기를 하는 방법이 설명되어 있습니다.
보장 및 보장 서비스란 SCAN Venture 가입자인 귀하께서 이용하실 수 있는 진료, 서비스 및 처방약을 의미합니다.
플랜의 규칙과 이용 가능한 서비스가 무엇인지 파악하는 일이 중요합니다. 시간을 내시어 본
보장 증명서를 검토해 보시기를 권합니다.
혼동이 되거나 문제가 있거나 궁금하신 사항이 있으시면 가입자 서비스부로 연락해 주십시오.
섹션 1.3 보장 증명서에 대한 법적 정보
본 보장 증명서는 SCAN Venture 가 귀하의 치료를 보장하는 방법에 대해 귀하와 맺은 계약의 일부입니다. 이러한 계약의 나머지 부분에는 가입자 양식, 보장 약 목록(처방집) 그리고 귀하의 보장에 영향을 주는 보장 및 조건 변경에 관해 저희가 보내드리는 모든 통지가 포함됩니다. 이러한 통지를 부칙 또는 수정안이라고 하기도 합니다.
본 계약은 귀하가 SCAN Venture 에 가입한 2024 년 1 월 1 일부터 2024 년 12 월 31 일까지의 기간에 대해 유효합니다.
각 역년마다 Medicare 는 저희가 제공하는 플랜에 대한 변경을 허가하고 있습니다. 즉, 당사는 SCAN Venture 의 혜택 및 비용을 2024 년 12 월 31 일 이후에 변경할 수 있음을 의미합니다. 또한 2024 년 12 월 31 일 이후에는 서비스 지역에서의 플랜 제공을 중단할 수도 있습니다.
섹션 2 플랜 가입자가 되기 위한 자격 요건은 무엇입니까?
섹션 2.1 귀하의 자격 요건
다음에 해당되시는 경우 가입 자격이 되십니다.
• 가입자는 Medicare 파트 A와 Medicare 파트 B를 모두 가지고 계셔야 합니다.
• -- 그리고 -- 저희가 정한 지리적 서비스 지역에 거주해야 합니다(당사 서비스 지역은 섹션
2.2 참조). 수감된 개인은 지리적 서비스 지역에 물리적으로 위치해 있더라도 거주한다고 간주되지 않습니다.
• -- 그리고 -- 미국 시민권자이거나 합법적으로 미국에 거주해야 합니다.
SCAN Venture 는 플랜의 서비스 지역에 거주하는 개인만 이용할 수 있습니다. 저희 플랜의 가입자로 남기 위해서는 플랜 서비스 지역에 계속해서 거주하셔야 합니다. 서비스 지역은 다음과 같습니다.
저희 서비스 지역은 캘리포니아주의 로스앤젤레스, 오렌지, 리버사이드및 샌버너디노 카운티.
서비스 지역 외부로 이사하려는 경우, 이 플랜의 가입자 상태를 유지할 수 없습니다. 새로운 지역에서 플랜이 있는지 알아보려면 가입자 서비스부로 연락해 주십시오. 이사를 가시는 경우 Original Medicare 로 전환하실 수 있거나, 새로 옮긴 지역에서 이용할 수 있는 Medicare 건강 플랜 또는 약 플랜에 가입할 수 있는 특별 가입 기간이 주어집니다.
또한 이사를 가시거나 우편 주소가 변경되는 경우, 사회보장국에 연락하셔야 하는 일도 중요합니다. 사회보장국의 전화번호 및 연락처 정보는 2 장, 섹션 5 에 수록되어 있습니다.
섹션 2.3 미국 시민권자 또는 합법적 거주자
Medicare 건강 플랜 가입자는 미국 시민이거나 미국에 합법적으로 거주하고 있어야 합니다. Medicare(Medicare 및 Medicaid 서비스 센터) 는 이런 기준에 따라 귀하가 가입 자격을 유지할 수 없는 경우 SCAN Venture 에게 통보를 합니다. 가입자가 이 요건을 충족하지 않을 경우 SCAN Venture 는 가입자를 탈퇴시켜야 합니다.
섹션 3 가입자가 받게 될 중요 멤버십 자료
섹션 3.1 귀하의 플랜 가입자 카드
플랜 가입자로서 본 플랜에서 보장되는 서비스를 받을 때마다 그리고 네트워크 약국에서 처방약을 받기 위해 가입자 카드를 사용하셔야 합니다. 해당되는 경우 서비스 제공자에게 Medi- Cal(Medicaid) 카드도 제시해야 합니다. 다음은 귀하께서 받으실 가입자 카드의 견본입니다.
이 플랜에 가입해 있는 동안 보장되는 서비스에 대해 빨간색, 흰색 및 파란색 Medicare 카드를 사용하지 마십시오. SCAN Venture 가입자 카드 대신에 Medicare 카드를 사용하는 경우, 의료 서비스의 전체 비용을 본인이 지불해야 할 수 있습니다. Medicare 카드를 안전한 곳에 보관하십시오. 병원 서비스, 호스피스 서비스가 필요하거나, 임상 시험이라고도 하는 Medicare 승인 임상 연구에 참여하는 경우 이를 제시하라는 요청을 받을 수 있습니다.
귀하의 플랜 가입자 카드가 손상되었거나 분실 또는 도난당한 경우, 가입자 서비스부에 바로 연락해 주시면 새 카드를 보내드릴 것입니다.
섹션 3.2 서비스 제공자 및 약국 명부
서비스 제공자 및 약국 명부에는 현재의 네트워크 서비스 제공자가 나열됩니다. 네트워크 서비스 제공자란 의사 및 다른 의료 전문가, 의료 그룹, 병원과 기타 의료 시설로서 당사의 지급과 모든 플랜 비용 분담액을 전체 지급액으로서 수령하겠음에 동의한 곳들입니다.
의료 및 서비스를 이용하시려면 네트워크 서비스 제공자를 이용하셔야 합니다. 적절한 허가 없이 다른 제공자를 이용하는 경우 가입자가 전액을 지불해야 합니다. 유일한 예외는 네트워크 서비스 제공자를 이용하는 것이 불가능할 때 응급 상황, 긴급 서비스를 받는 경우(즉, 네트워크 내에서 서비스를 이용하는 것이 불합리하거나 불가능할 경우), 서비스 지역 외 투석 서비스, SCAN Venture 가 네트워크 외부 서비스 제공자 이용을 허가한 경우만 해당됩니다.
최신 서비스 제공자 목록은 웹사이트 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx 에서 확인할 수 있습니다.
서비스 제공자 및 약국 명부 사본이 없는 경우, 가입자 서비스부에 사본(전자 또는 하드카피 형식)을 요청할 수 있습니다. 명부의 출력본을 요청하시면 영업일 기준 3 일 이내에 우편으로 발송됩니다.
서비스 제공자 및 약국 명부에는 당사 네트워크 약국이 나열됩니다. 네트워크 약국은 플랜 가입자를 위해 보장되는 처방약을 조제하는 것에 동의한 모든 약국을 말합니다. 이용을 원하는 네트워크 약국을 찾기 위해 서비스 제공자/약국 명부를 사용하실 수 있습니다. 플랜의 네트워크에 참여하지 않는 약국을 이용할 수 있는 경우에 대한 자세한 내용은 5 장, 섹션 2.5 를 참조하십시오.
서비스 제공자/약국 명부로 네트워크에서 일부 의약품에 대해 어느 약국이 다른 네트워크 약국에서 제공하는 표준 비용 분담보다 낮은 선호 비용 분담을 실시하는지 확인하실 수 있습니다.
서비스 제공자 및 약국 명부가 없으면 가입자 서비스부에서 사본을 받으실 수 있습니다. 이러한 정보를 저희 웹사이트 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx 에서도 확인하실 수 있습니다.
섹션 3.3 플랜의 보장 약 목록(처방집)
플랜에는 보장 약 목록(처방집)이 있습니다. 이것을 "의약품 목록"이라고도 합니다. 또한 SCAN Venture 에 포함되는 파트 D 혜택에 따라 어떤 파트 D 처방약이 보장되는지 알려줍니다. 플랜에서는 의료진과 약사들의 도움을 받아 이 목록에 들어갈 의약품을 선정합니다. 의약품 목록은 Medicare 에서 정한 요건에 반드시 부합해야 합니다. Medicare 는 SCAN Venture 의 “의약품 목록”을 승인하였습니다.
"의약품 목록"은 또한 귀하의 약 보장에 제한을 두는 규칙이 있는지 알려 줍니다.
저희 플랜이 "의약품 목록" 사본을 보내드릴 것입니다. 보장되는 약에 대한 최신 정보를 확인하시려면 플랜의 웹사이트(xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx)를 방문하시거나 가입자 서비스부로 연락해 주십시오.
섹션 4 SCAN Venture 의 월 비용
귀하의 비용에는 다음 사항이 포함될 수 있습니다.
• 플랜 보험료(섹션 4.1)
• 월 Medicare 파트 B 보험료(섹션 4.2)
• 파트 D 가입 지연 벌금(섹션 4.3)
• 소득 관련 월 조정액(섹션 4.4)
귀하는 SCAN Venture 에 별도의 월 플랜 보험료를 납부하지 않습니다.
여러 가입자들이 다른 Medicare 보험료를 내고 있습니다.
2024 년 SCAN Venture 에서는 월 Medicare 파트 B 보험료를 다음 금액으로 줄일 수 있습니다.
• 로스앤젤레스 카운티 및 오렌지 카운티: 월 $86.50.
• 리버사이드 카운티 및 샌버나디노 카운티: 월 $66.50.
공제액은 Medicare 에 의해 결정되며 사회보장국(SSA)을 통해 관리됩니다. Medicare
파트 B 보험료를 납부하는 방식에 따라 귀하의 공제액은 귀하의 사회보장 체크에 크레딧이 적용되거나 Medicare 파트 B 보험료 명세서에 크레딧이 적용될 수 있습니다. 공제가 발행되기까지 몇 달이 소요될 수 있습니다. 하지만 귀하는 전체 크레딧을 받게 됩니다.
플랜 가입자 자격 유지를 위해서는 Medicare 보험료를 계속 납부해야 합니다. 여기에는 파트 B 보험료가 포함됩니다. 또한 무료 파트 A 에 대한 자격이 없는 가입자에게 영향을 주는 파트 A 의 보험료도 포함될 수 있습니다.
일부 가입자는 파트 D 가입 지연 벌금을 납부해야 합니다. 파트 D 가입 지연 벌금은 최초 가입 기간이 끝난 후 언제든지 파트 D 또는 크레딧이 적용되는 기타 처방약 보장이 없을 때 연속으로 63 일 이상이 지나면 파트 D 보장에 대해 지급해야 하는 추가 보험료입니다. ‘크레딧이 적용되는 처방약 보장’은 Medicare 의 표준 처방약 보장 이상으로 지급해야 하기 때문에 Medicare 의 최소 표준을 충족하는 보장입니다. 가입 지연 벌금은 가입자의 파트 D 또는 기타 크레딧이 적용되는 처방약 보장이 없는 상태가 지속된 기간에 따라 다릅니다. 파트 D 보장을 이용하는 한 이 벌금을 납부해야 합니다.
SCAN Venture 에 처음 가입하면 벌금액을 알려드립니다. 파트 D 가입 지연 벌금을 지불하지 않으면 처방약 혜택을 상실할 수 있습니다.
다음의 경우 귀하는 비용을 지불할 필요가 없습니다.
• 가입자는 처방약 지불에 대해 Medicare로부터 "추가 지원"을 받습니다.
• 크레딧이 적용되는 보장 없이 63일 연속으로 감소했습니다.
• 귀하는 전 고용주, 조합, TRICARE 또는 재향 군인부와 같은 다른 출처를 통해 크레딧이 적용되는 약 보장을 받으셨습니다. 귀하의 보험사 또는 인사부서는 매년 귀하의 약 보장이 크레딧이 적용되는 보장인지 알려 드립니다. 이 정보는 서신으로 보내거나 플랜의 뉴스레터에 포함될 수 있습니다. 나중에 Medicare 약 플랜에 가입할 경우 필요할 수 있으므로 이 정보를 보관해 두십시오.
∘ 참고: 모든 통지에는 Medicare 의 표준 처방약 플랜에서 지불하는 금액만큼 지불할 것으로 예상되는 크레딧이 적용되는 처방약 보장이 귀하에게 있음을 명시해야
합니다.
∘ 참고: 다음은 크레딧이 적용되는 처방약 보장이 아닙니다. 처방약 할인카드, 무료 클리닉 및 약품 할인 웹사이트.
Medicare 는 벌금액을 결정합니다. 결정하는 방법은 다음과 같습니다.
• 파트 D에 처음 가입할 자격을 갖춘 후 파트 D 또는 기타 크레딧이 적용되는 처방약 보장이 없는 상태에서 63일 이상 지난 경우, 플랜은 보장을 받지 않은 개월 수를 계산합니다. 벌금은 크레딧이 적용되는 보장을 받지 않은 달에 대해 1%입니다. 예를 들어, 보장을 받지 않고 14개월이 지난 경우 벌금은 14%입니다.
• Medicare는 전년도를 바탕으로 국내 Medicare 약 플랜의 평균 월 보험료 금액을 결정합니다. 2024년의 경우 이 평균 보험료는 $34.70이었습니다.
• 월 벌금액을 계산하려면 벌금 비율과 월 평균 보험료를 곱한 다음 가장 가까운 10트 단위로 반올림합니다. 예에서 14%에 $34.70를 곱하면 $4.86이 됩니다. 반올림하면
$4.90입니다. 이 금액은 가입 지연 벌금이 있는 사람의 월 보험료에 추가됩니다.
이 월 파트 D 가입 지연 벌금에 대해 세 가지 유념해야 할 중요한 사항이 있습니다.
• 첫째, 벌금은 매년 변경될 수 있습니다. 그 이유는 월 평균 보험료가 매년 변경될 수 있기 때문입니다.
• 둘째, Medicare 파트 D 약 혜택이 제공되는 플랜에 가입되어 있는 한 가입자가 플랜을 변경해도 매달 벌금을 계속 납부하게 됩니다.
• 셋째, 65세 미만이고 현재 Medicare 혜택을 받고 있는 경우, 파트 D 가입 지연 벌금은 65세가 될 때 다시 재설정됩니다. 65세가 지나면, 가입자의 파트 D 가입 지연 벌금은 Medicare 초기 등록 기간이 지난 후 보장을 받지 않은 개월수만 기준으로 합니다.
파트 D 가입 지연 벌금에 대해 동의하지 않으시면 귀하나 대리인이 심사를 요청할 수 있습니다. 일반적으로 가입자는 가입 지연 벌금 납부에 대한 안내문을 받은 날로부터 60 일 이내에
재검토를 요청해야 합니다. 하지만 플랜에 가입하기 전에 벌금을 납부한 경우, 가입 지연 벌금에 대한 검토를 요청할 다른 기회가 없을 수 있습니다.
중요: 가입 지연 벌금에 관한 결정 검토를 기다리는 동안 파트 D 가입 지연 벌금 납부를 중단하지 마십시오. 중단하시면, 플랜 보험료 미납으로 해지될 수 있습니다.
일부 가입자는 IRMAA 라고도 하는 파트 D 소득 관련 월 조정액이라고 하는 추가 요금을 납부해야 할 수도 있습니다. 추가 요금은 2 년 전 IRS 소득 신고서에 보고된 수정된 조정 총 소득을 사용하여 계산됩니다. 이 금액이 특정 금액을 초과하면 표준 보험료 금액과 추가 IRMAA 를 지불합니다. 소득에 따라 지급해야 하는 추가 금액에 대한 자세한 정보는 https://www.medicare.gov/drug-coverage-part-d/costs-for-medicare-drug-coverage/ monthly-premium-for-drug-plans 를 방문해주십시오.
추가 금액을 납부해야 하는 경우, Medicare 플랜이 아닌 사회보장국이 납부 금액과 납부 방법을 안내하는 서신을 보낼 것입니다. 추가 금액은 월 혜택이 납부하는 추가 금액으로 보장하기에 충분하지 않은 경우 귀하가 플랜 보험료를 얼마나 납부하고 있는지 여부에 관계 없이 사회보장국, 철도원 퇴직 위원회 또는 인사 관리국 혜택 확인에서 원천 징수합니다. 혜택 확인 결과 추가 금액을 보장하기에 충분하지 않은 경우 Medicare 로부터 청구서를 받을 것입니다.
귀하는 정부에 추가 금액을 납부해야 합니다. 월 플랜 보험료와 함께 납부할 수 없습니다. 추가 금액을 납부하지 않을 경우 플랜에서 탈퇴되고 처방약 보장을 받지 못하게 됩니다.
추가 금액 납부에 대해 동의하지 않는 경우 사회보장국에 결정을 검토하도록 요청할 수 있습니다. 이에 대한 자세한 내용을 알고 싶으면, 사회보장국 1-800-772-1213(TTY
1-800-325-0778)번으로 문의하십시오.
섹션 5 월 보험료에 대한 추가 정보
섹션 5.1 파트 D 가입 지연 벌금을 다양한 방법으로 납부할 수 있습니다
벌금을 납부할 수 있는 방법은 4 가지가 있습니다. SCAN 가입자 서비스부에 전화하여 결제 방법을 선택할 수 있습니다(가입자 서비스부의 전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨). http://www.scanhealthplan.com/members/register 로 이동하여 SCAN 가입자 계정에 온라인으로 등록하면 온라인에서 결제를 할 수 있습니다.
옵션 1: 수표로 지불
매달 우편물로 SCAN Health Plan 내역서를 받게 됩니다. 납부 내역서를 떼어 내어 납부금과 함께 제공된 봉투에 넣어 다음 주소로 보내주십시오. SCAN Health Plan, P.O. Box 511339, Los Angeles, CA 90051-7894. 결제일은 매달 1 일입니다. 수표를 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 또는 보건복지부(Health and Human Services, HHS)가 아니라 "SCAN Health Plan"에 지급되도록 해주시기 바랍니다.
옵션 2: 파트 D 지연 가입 벌금을 가입자의 은행 계좌에서 인출되도록 할 수 있습니다
파트 D 지연 가입 벌금을 매달 체킹(당좌) 계좌 또는 세이빙(예금) 계좌에서 자동으로 인출되게 할 수 있습니다. 이 프로그램은 무료이며 가입자가 매달 수표를 보낼 필요가 없습니다. 이 방법을 선택하시려면 가입자 서비스부로 연락하십시오. 이 방법으로 설정하는 데 도움을 드리겠습니다. 일반적으로 당사는 매달 1 일 가입자의 은행 계좌에서 인출합니다. (가입자 서비스부의 전화번호는 본 문서의 뒤표지에 수록됨)
옵션 3: 파트 D 가입 지연 벌금을 신용카드 또는 직불카드로 낼 수 있습니다
파트 D 지연 가입 벌금을 매달 신용카드나 직불카드에 청구되게 할 수 있습니다. 이 방법을 선택하시려면 가입자 서비스부로 연락하십시오. 이 방법으로 설정하는 데 도움을 드리겠습니다. 일반적으로 당사는 매달 1 일 신용 카드 또는 직불 카드에 청구합니다.
옵션 4: 매달 받는 사회보장연금 수표에서 파트 D 가입 지연 벌금이 제해지게 할 수 있습니다
매달 받는 사회보장연금 수표에서 파트 D 가입 지연 벌금이 제해지도록 할 수 있습니다. 이 방식의 월 벌금 납부에 관한 자세한 정보는 가입자 서비스부로 문의해 주십시오. 이 방법으로 설정하는 데 도움을 드리겠습니다.
파트 D 가입 지연 벌금 납부 방식 변경. 파트 D 지연 등록 벌금을 내는 방법을 바꾸고자 하시는 경우, 새로운 방식이 적용되기까지는 최대 3 개월의 시간이 소요될 수 있습니다. 새로운 납부 방법으로 전환되는 동안, 귀하께서는 기존 방법을 통해 파트 D 가입 지연 벌금을 늦지 않게 내셔야 합니다. 결제 방법을 변경하려면 SCAN 가입자 서비스부에 전화하여 결제 방법을 정할 수 있습니다(가입자 서비스부의 전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨). http://www.scanhealthplan.com/members/register 로 이동하여 SCAN 가입자 계정에 온라인으로 등록하면 온라인에서 결제를 할 수 있습니다.
파트 D 가입 지연 벌금을 납부하는 데 문제가 있는 경우 어떻게 해야 하나요?
파트 D 가입 지연 벌금 납부일은 매달 1 일입니다. 매달 1 일까지 가입자에게 납부금을 받지 못한 경우, 가입자에게는 파트 D 가입 지연 벌금을 3 개월 이내에 받지 못하면 플랜 가입이 해지됨을 알리는 통지서가 발송됩니다. 파트 D 가입 지연 벌금을 납부해야 하는 경우, 처방약 보장을 유지하려면 이 벌금을 납부해야 합니다.
파트 D 가입 지연 벌금을 납부하는 데 문제가 있을 경우, 제시간에 가입자 서비스부에 연락하여 비용에 도움이 되는 프로그램으로 안내할 수 있는지 문의해 주십시오.
가입자가 파트 D 가입 지연 벌금을 납부하지 않아 당사가 가입을 종료할 경우, 귀하는 Original Medicare 에 따라 건강 보장을 받게 됩니다. 또한 연례 가입 기간에 새로운 플랜에 가입하는 경우, 다음 연도까지 파트 D 보장을 받지 못할 수 있습니다. (크레딧이 적용되는 약 보장이 없는 상태가 63 일 넘게 지속되는 경우, 파트 D 보장을 받고 있는 한 파트 D 가입 지연 벌금을 내야 할 수 있습니다.)
저희가 귀하의 가입 상태를 잘못 종료했다고 생각하실 경우, 불만 제기(고충 제기라고도 함)를 하실 수 있습니다. 불만 제기 방법은 9 장을 참조해 주십시오. 통제할 수 없는 응급 상황으로 인해 파트 D 가입 지연 벌금을 납부할 수 없었던 경우, 유예 기간 내에 불만을 제기할 수 있습니다. 불만 사항이 있을 경우, 저희 결정을 다시 검토할 것입니다. 본 문서의 9 장,
섹션 10 에는 불만 제기 방법에 대해 설명되어 있습니다. 또는
10 월 1 일부터 3 월 31 일까지는 1-800-559-3500 번으로 주 7 일 오전 8 시~오후 8 시,
4 월 1 일~9 월 30 일, 월요일~금요일 오전 8 시~오후 8 시 사이에 연락하실 수 있습니다. TTY 사용자는 711 번으로 전화해 주십시오. 귀하는 가입자 가입이 종료된 날짜 후 60 일 이내에 요청을 해야 합니다.
섹션 5.2 연중에 월 플랜 보험료가 바뀔 수 있습니까?
아니요. 저희는 연중에 플랜의 월 플랜 보험료에 대해 청구하는 금액을 변경할 수 없습니다. 다음 연도에 월 플랜 보험료를 변경하고자 하는 경우, 9 월에 미리 알려 드리고 실제
변경은 1 월 1 일부터 적용될 것입니다.
그러나 경우에 따라 가입 지연 벌금 납부를 중단하거나 가입 지연 벌금 납부를 시작해야 할 수 있습니다. 이러한 경우는 귀하께서 "추가 도움"(Extra Help) 프로그램의 수혜 자격이 되시거나 "추가 도움" 프로그램의 수혜 자격을 연중에 상실하시면 발생합니다.
• 현재 파트 D 가입 지연 벌금을 납부하고 있고 연중 "추가 지원" 수혜 자격을 얻게 되면 벌금 납부를 중단할 수 있게 됩니다.
• “추가 지원”을 상실하게 되는 경우, 파트 D 또는 기타 신뢰할 수 있는 처방 약 보장 없이 연속 63일 이상 경과하면 지연 가입 벌금을 내야 할 수 있습니다.
"추가 지원" 프로그램에 대한 자세한 정보를 2 장, 7 절에서 확인하실 수 있습니다.
섹션 6 플랜 가입자 기록을 최신으로 유지
가입자 정보란 귀하의 주소 및 전화번호를 포함하여 귀하의 가입자 양식에 있는 정보를 말합니다. 주치의와 의료 그룹 또는 독립 의료 협회(IPA)을 포함하여 특정 플랜 보장이 표시됩니다. 의료 그룹(Medical Group)이란 SCAN Health Plan 의 가입자에게 서비스를 제공하기로 계약한 의사 및 다른 의료 서비스 제공자의 그룹입니다. IPA 는 SCAN Health
Plan 의 가입자에게 서비스를 제공하기로 계약한 의사 및 다른 의료 서비스 제공자 그룹입니다.
플랜 네트워크에 있는 의사, 병원, 약국 및 기타 서비스 제공자들은 귀하에 대한 정확한 정보를 가지고 있어야 합니다. 이러한 네트워크 서비스 제공자들은 가입자 기록을 이용하여 어떤 서비스와 약이 보장이 되는지와 귀하의 비용 분담이 얼마인지를 알 수 있습니다. 이러한 이유로 귀하의 정보가 최신으로 유지되도록 도움을 주시는 것이 매우 중요합니다.
• 이름, 주소 또는 전화번호의 변경
• 가지고 계신 다른 모든 건강 보험 보장(예: 귀하의 고용주, 배우자 또는 동거인의 고용주, 산재보험 또는 Medi-Cal(Medicaid))의 변경 사항
• 책임 청구 사항이 있으신 경우(예: 자동차 사고에서 발생한 청구건)
• 요양원(Nursing Home)에 입원한 경우
• 서비스 지역 외 또는 네트워크 외부 병원이나 응급실에서 진료를 받은 경우
• 귀하의 지정 책임자(예: 간병인)가 바뀌는 경우
• 임상 연구에 참여하는 경우(참고: 참여하려는 임상 연구이 있는 경우 플랜에 알리지 않아도 되지만, 알려주시기를 권장합니다).
이러한 정보가 변경된 경우, 가입자 서비스부에 전화하여 알려주십시오. 또한 http://www.scanhealthplan.com/members/register 로 이동하여 SCAN 가입자 계정을 온라인으로 등록하여 온라인으로 주소와 전화번호를 변경할 수 있습니다.
또한 이사를 가시거나 우편 주소가 변경되는 경우, 사회보장국에 연락하셔야 하는 일도 중요합니다. 사회보장국의 전화번호 및 연락 정보는 2 장, 5 절에 수록되어 있습니다.
섹션 7 다른 보험을 가지고 있는 경우 저희 플랜에 주는 영향
기타 보험
Medicare 는 귀하께서 가지고 있는 다른 의료 보험 또는 약 보험 보장에 대해 저희가 귀하로부터 정보를 수집하도록 규정하고 있습니다. 이는 저희 플랜으로부터 받으시는 혜택과 가지고 계신 다른 보장과 조정이 필요하기 때문입니다. 이것을 혜택 조정이라고 합니다.
일 년에 한 번, 저희가 알게 된 다른 의료 보험 및 약 보험 보장을 기재한 서신을 보내드립니다. 이 정보를 잘 읽어 주십시오. 해당 정보가 맞다면 어떠한 조치도 취하실 필요가 없습니다. 틀렸거나 기재되지 않은 다른 보장을 가지고 계신 경우, 가입자 서비스부로 연락해 주십시오. 귀하의 다른 보험사에게 귀하의 플랜 가입자 ID 번호를 알려 주셔야 할 수 있습니다(타 보험사 확인 시). 그래야 청구서가 시기적절하게 납부될 수 있습니다.
다른 보험(고용주가 제공하는 건강 보장 등)을 가지고 계실 때 저희 플랜과 다른 보험 중 어느 곳이 먼저 비용 지급을 하는지에 관해 Medicare 에서 정한 규칙이 있습니다. 먼저 비용을 지급하는 보험을 일차 지급자라고 하며 일차 지급자는 보장 한도까지 비용 지급을 합니다. 두 번째로 비용 지급을 하는 보험을 이차 지급자라고 하며 일차 보장에 의해 보장되지 않은 남은 비용만 지급합니다. 이차 지급자는 보장이 안 된 비용 모두를 지급하지 않을 수도 있습니다. 다른 보험을 가지고 계신 경우, 의사, 병원 및 약국에 말씀해 주십시오.
이러한 규칙은 다음과 같은 고용주 또는 조합 그룹 건강 플랜 보장에 대해 적용됩니다.
• 은퇴자 보장을 가지고 계신 경우, Medicare가 먼저 지급합니다.
• 귀하의 그룹 건강 플랜 보장이 귀하나 가족의 현재 고용을 통해 받고 있는 경우, 일차 지불자의 결정은 귀하의 연령, 고용주의 종업원수, 귀하의 연령에서 Medicare를 가지고 있는지 여부, 장애 또는 말기 신장 질환(ESRD) 유무에 따라 다릅니다.
∘ 귀하가 65 세 미만이며 장애가 있고, 귀하 또는 가족이 일을 하고 있는 경우, 귀하의 고용주 직원 수가 100 명 이상이거나 다중 고용주 플랜에 속한 고용주들 중에서
100 명 이상 직원이 있는 고용주가 하나라도 있으면 귀하의 그룹 건강 플랜이 먼저 비용 지불을 하게 됩니다.
∘ 귀하가 65 세가 넘었고, 귀하 또는 배우자 또는 동거인이 일을 하고 있는 경우, 고용주 직원 수가 20 명 이상이거나 다중 고용주 플랜에 속한 고용주들 중에서
20 명 이상 직원이 있는 고용주가 하나라도 있으면 그룹 건강 플랜이 먼저 비용 지불을 하게 됩니다.
• ESRD로 인해 귀하께서 Medicare를 가지고 계시면 귀하께서 Medicare 가입 자격을 얻은 후 첫 30개월 동안 귀하의 그룹 건강 플랜이 비용 지불을 먼저 합니다.
이러한 종류의 보장은 다음 각 종류의 서비스에 대해 항상 먼저 비용 지불을 합니다.
• 무과실 책임 보험(자동차 보험 포함)
• 책임 보험(자동차 보험 포함)
• 탄진폐증 혜택
• 산재보험
Medi-Cal(Medicaid)과 TRICARE 는 Medicare 에서 보장되는 서비스에 대해 먼저 지급하지 않습니다. 이러한 보험은 Medicare, 고용주 그룹 건강 플랜 및/또는 Medigap 이 비용 지불을 먼저 한 후에만 지불합니다.
중요한 전화번호 및 자료
섹션 1 SCAN Venture 연락처
(가입자 서비스부에 연락하는 방법을 포함하여 당사로 연락하는 방법)
플랜의 가입자 서비스부로 연락하는 방법
청구, 지불 또는 가입자 카드와 관련하여 궁금하신 사항은 SCAN Venture 가입자 서비스부로 전화하시거나 서신으로 연락해 주십시오. 기꺼이 도와드리겠습니다.
방법 | 가입자 서비스부 - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-559-3500 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. 가입자 서비스부는 비영어권 이용자에게 통역 서비스를 무료로 제공합니다. |
TTY | 711 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
팩스 | 1-562-989-5181 |
우편 | SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616 Long Beach, CA 90801-5616 |
방법 | 가입자 서비스부 - 연락처 정보 |
웹사이트 |
보장 결정이나 귀하의 진료에 대한 이의 제기를 요청할 때 당사로 연락하는 방법
보장 결정은 귀하의 혜택과 보장 또는 귀하의 의료 서비스 또는 파트 D 처방약에 대해 저희가 부담할 금액에 대해 내리는 결정입니다. 이의 제기는 저희의 보장 결정을 검토하고 변경하도록 요청하는 공식적인 방법입니다. 보장 결정 요청이나 귀하의 의료 서비스 또는 파트 D 처방약에 대한 이의 제기에 관한 자세한 정보는 9 장(문제나 불만 사항이 있을 경우 해야 할 일(보장 결정, 이의 제기, 불만 제기))을 확인해 주십시오.
방법 | 의료에 대한 보장 결정 - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-559-3500 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
TTY | 711 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
팩스 | 1-562-989-5181 |
우편 | SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616 Long Beach, CA 90801-5616 |
방법 | 의료에 대한 보장 결정 - 연락처 정보 |
웹사이트 |
방법 | 파트 D 처방약에 대한 보장 결정 - 연락처 정보 |
전화 | 1-844-424-8886 이 번호로의 통화는 무료입니다. 주 7일, 24시간 상담원과 연결됩니다. |
TTY | 1-800-716-3231 이 번호는 특별 전화 장비가 필요하며 청각 장애나 언어 장애가 있는 사람만을 위한 것입니다. 이 번호로의 통화는 무료입니다. 주 7일, 24시간 상담원과 연결됩니다. |
팩스 | 1-877-251-(주의: Medicare 검토) |
우편 | Express Scripts, Inc. Attention: Medicare Reviews P.O. Box 66571 St. Louis, MO 63166-6571 |
웹사이트 |
방법 | 의료에 대한 이의 제기 - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-559-3500 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
TTY | 711 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
팩스 | 1-562-989-0958 |
우편 | SCAN Health Plan Attention: Grievance and Appeals Department P.O. Box 22644 Long Beach, CA 90801-5644 |
웹사이트 |
방법 | 파트 D 처방약에 대한 이의 제기 - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-559-3500 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. |
방법 | 파트 D 처방약에 대한 이의 제기 - 연락처 정보 |
참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. | |
TTY | 711 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
팩스 | 1-562-989-0958 |
우편 | SCAN Health Plan Attention: Grievance and Appeals Department P.O. Box 22644 Long Beach, CA 90801-5644 |
웹사이트 | |
귀하의 진료에 대해 불만 제기를 할 때 당사로 연락하는 방법
당사나 저희 네트워크 서비스 제공자나 약국에 대한 불만이나 진료 품질에 대한 불만을 제기하실 수 있습니다. 이러한 유형의 불만 제기는 보장 범위나 비용 분쟁과 관련이 없는 것입니다. 귀하의 진료에 대해 불만 제기를 하는 것과 관련된 자세한 정보는 9 장(문제나 불만 사항이 있을 경우 해야 할 일(보장 결정, 이의 제기, 불만 제기))을 확인해 주십시오.
방법 | 의료에 대한 불만사항 - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-559-3500 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. |
방법 | 의료에 대한 불만사항 - 연락처 정보 |
참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. | |
TTY | 711 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
팩스 | 1-562-989-0958 |
우편 | SCAN Health Plan Attention: Grievance and Appeals Department P.O. Box 22644 Long Beach, CA 90801-5644 |
MEDICARE 웹사이트 | SCAN Venture에 대한 불만을 Medicare에 직접 제출할 수 있습니다. Medicare에 불만 사항을 온라인으로 제출하시려면 https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx를 방문해 주십시오. |
방법 | 파트 D 처방약에 대한 불만사항 - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-559-3500 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. |
방법 | 파트 D 처방약에 대한 불만사항 - 연락처 정보 |
참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. | |
TTY | 711 |
이 번호로의 통화는 무료입니다. | |
10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 | |
30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. | |
참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 | |
있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 | |
1일 이내에 답변을 드립니다. | |
팩스 | 1-562-989-0958 |
우편 | SCAN Health Plan |
Attention: Grievance and Appeals Department | |
P.O. Box 22644 | |
Long Beach, CA 90801-5644 | |
MEDICARE | SCAN Venture에 대한 불만을 Medicare에 직접 제출할 수 있습니다. |
웹사이트 | Medicare에 불만 사항을 온라인으로 제출하시려면 |
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx를 방문해 | |
주십시오. | |
받으신 진료 또는 약에 대해 플랜 부담분을 플랜이 지불하도록 요청을 보낼 곳
플랜이 지급해야 한다고 생각하는 청구서를 받았거나 서비스 비용을 지불한 경우(예: 서비스 제공자 청구서) 환급을 요청하거나 서비스 제공자 청구서를 지불해야 할 수 있습니다. 7 장(보장 의료 서비스 또는 약에 대해 받은 청구서의 플랜 부담분 지불 요청)을 참조하십시오.
참고: 저희에게 지불 요청을 보내시고 이러한 요청이 어느 일부라도 거절된 경우 저희 결정에 대해 이의를 제기하실 수 있습니다. 보다 자세한 정보는 9 장(문제나 불만 사항이 있을 경우 해야 할 일(보장 결정, 이의 제기, 불만 제기))을 확인해 주십시오.
지불 요청 - 연락처 정보 | |
전화 | 1-800-559-3500 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
TTY | 711 이 번호로의 통화는 무료입니다. 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일 오전 8시-오후 8시에 연락해 주십시오. 참고: 대부분의 연방 휴일은 휴무입니다. 휴무일에는 메시지를 남기실 수 있습니다. 휴일과 영업 시간 외 시간에 수신된 메시지는 영업일 기준으로 1일 이내에 답변을 드립니다. |
팩스 | 1-562-989-5181 |
우편 | SCAN Health Plan Attention: Member Services Department P.O. Box 22616 Long Beach, CA 90801-5616 |
웹사이트 |
섹션 2 Medicare
(연방 Medicare 프로그램으로부터 직접 도움과 정보를 얻는 방법)
Medicare 는 65 세 이상의 어르신과 65 세 미만의 장애인, 말기 신장 질환을 가진 환자(투석 또는 신장 이식이 필요한 영구적인 신부전)를 위한 연방 건강 보험 프로그램입니다.
Medicare 를 담당하는 연방 기관은 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS 라고도 함)입니다. 이 기관은 당사를 포함한 Medicare Advantage 기관들과 계약을 맺었습니다.
방법 | Medicare - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-MEDICARE 또는 1-800-633-4227 이 번호로의 통화는 무료입니다. 주 7일, 하루 24시간 언제든 연락할 수 있습니다. |
TTY | 1-877-486-2048 이 번호는 특별 전화 장비가 필요하며 청각 장애나 언어 장애가 있는 사람만을 위한 것입니다. 이 번호로의 통화는 무료입니다. |
웹사이트 | |
이 웹사이트는 Medicare의 공식 정부 웹사이트입니다. 이곳에서 Medicare에 관한 최신 정보와 현재의 Medicare 관련 사안들을 접하실 수 있습니다. 여기에는 병원, 요양 시설, 의사, 가정 건강 관리 기관, 투석 시설 등에 대한 정보도 포함되어 있습니다. 컴퓨터에서 직접 인쇄할 수 있는 문서가 포함되어 있습니다. 거주하시는 주의 Medicare 연락처도 찾으실 수 있습니다. Medicare 웹사이트에는 또한 Medicare 가입 자격 요건 및 가입 옵션에 대한 자세한 정보와 다음 툴이 수록되어 있습니다. • Medicare 가입 자격 확인 툴: Medicare 가입 자격 상태 정보를 제공합니다. • Medicare 플랜 찾기: 지역에서 이용할 수 있는 Medicare 처방약 플랜, Medicare 건강 플랜, Medigap(Medicare 보충 보험) 보험에 대한 개인맞춤 정보를 제공합니다. 이러한 툴은 여러 가지 Medicare 플랜에서 귀하의 본인 부담 비용에 대한 예상치를 알려 줍니다. 또한 Medicare 웹사이트를 통해 SCAN Venture에 대한 불만 사항을 알릴 수도 있습니다. • Medicare 에 귀하의 불만 사항을 알리십시오. SCAN Venture 에 대한 불만을 Medicare 에 직접 제출할 수 있습니다. Medicare 에 |
Medicare - 연락처 정보 | |
불만을 제기하려면 https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx 로 가십시오. Medicare 는 귀하의 불만 사항을 신중하게 검토하고 이 정보를 사용하여 Medicare 프로그램의 품질을 개선할 것입니다. 컴퓨터가 없을 경우, 지역 도서관이나 시니어 센터에 있는 컴퓨터를 이용하여 이 웹사이트를 이용하실 수 있습니다. 또는 Medicare에 전화를 걸어 찾고 계신 정보를 문의하실 수도 있습니다. 웹사이트에서 해당 정보를 찾고 가입자와 함께 정보를 검토할 것입니다. (Medicare에는 주 7일 하루 24시간 전화 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227 )번으로도 문의하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 연락해 주십시오. ) | |
섹션 3 주정부 건강보험 지원 프로그램(State Health Insurance Assistance Program)
(무료 도움말, 정보 및 Medicare 관련 질문에 대한 답변)
주정부 건강 보험 지원 프로그램(SHIP)은 각 주에서 교육을 받은 상담원이 도움을 드리는 정부 프로그램입니다. 캘리포니아주에서 SHIP 은 '건강 보험 정보, 상담 및 지원 프로그램'(HICAP)이라고 합니다.
건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)은 독립된(어떤 보험 회사나 건강 플랜과도 연결되지 않음) 주 프로그램으로서 연방 정부로부터 자금을 지원하여 Medicare 가입자에게 무료로 지역 건강 보험 관련 상담을 제공합니다.
건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP) 상담원은 가입자의 Medicare 권리를 이해하고, 진료 또는 치료에 대한 불만을 제기하며, Medicare 청구서에 대한 문제를 해결할 수 있도록 도와줄 수 있습니다. 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP) 상담원은 Medicare 관련 질문과 문제에 대해서도 도움을 드립니다. 또한 Medicare 플랜의 선택을 이해하고 플랜 전환에 관한 질문에 답변해 드립니다.
SHIP 및 기타 자원을 이용하는 방법: |
• www.shiphelp.org 방문(페이지 중간에 있는 SHIP LOCATOR 클릭) • 목록에서 주(STATE )를 선택합니다. 그러면 주별 전화번호와 리소스가 포함된 페이지로 안내됩니다. |
건강 보험 정보, 상담 및 지원 프로그램(HICAP)(캘리포니아주 SHIP) - 연락처 정보 | |
전화 | 1-800-434-0222 |
우편 | California Department of Aging 2880 Gateway Oaks Dr, Suite 200 Sacramento, CA 95833 |
웹사이트 |
섹션 4 품질 개선 기관
각 주마다 Medicare 수혜자를 담당하는 품질 개선 기관이 지정되어 있습니다. 캘리포니아주에서 품질 개선 기관은 Livanta 라고 합니다.
Livanta 는 Medicare 가 비용을 부담하는 의사 및 기타 의료 서비스 전문가로 구성된 그룹을 통해 Medicare 가입자를 위한 서비스 품질을 점검하고 개선하도록 지원합니다. Livanta 는 독립된 기관입니다. 본 플랜과 연계되어 있지 않습니다.
다음과 같은 상황에서는 Livanta 에 연락해야 합니다.
• 받으신 진료의 품질에 불만이 있는 경우.
• 귀하의 입원에 대한 보장이 너무 일찍 끝난다고 생각되는 경우.
• 귀하의 가정 건강 관리, 전문 간호 시설 서비스 또는 종합 외래환자 재활 시설(CORF) 서비스의 보장이 너무 일찍 끝난다고 생각되는 경우.
방법 | Livanta(캘리포니아 품질 개선 기관) - 연락처 정보 |
전화 | 1-877-588-1123 월요일~금요일, 오전 9시-오후 5시, 토요일과 일요일 오전 11시-오후 3시 주 공휴일은 제외 |
TTY | 1-855-887-6668 이 번호는 특별 전화 장비가 필요하며 청각 장애나 언어 장애가 있는 사람만을 위한 것입니다. |
우편 | Livanta LLC BFCC-QIO Area 9 10820 Guilford Rd, Suite 202 |
Livanta(캘리포니아 품질 개선 기관) - 연락처 정보 | |
Annapolis Junction, MD 20701-1105 | |
웹사이트 | |
섹션 5 사회보장국
사회보장국은 Medicare 가입 자격을 결정하고 가입을 관리합니다. 65 세 이상 또는 장애가 있거나 말기 신장 질환이 있으며 특정 조건을 충족하는 미국 시민 및 합법적으로 체류 중인 영주권자는 Medicare 의 가입 대상이 됩니다. 사회보장연금 수표를 이미 받고 계신 경우, Medicare 에 자동으로 가입됩니다. 사회보장연금 수표를 받고 있지 않다면 Medicare 에 등록을 해야 합니다. Medicare 를 신청하시려면 사회보장국으로 연락하거나 지역 사회보장국 사무소를 방문해야 합니다.
사회보장국은 누가 소득이 높아 파트 D 약 보장을 받기 위해 추가 금액을 내야 하는지를 결정합니다. 사회보장국으로부터 추가 금액을 내야 한다는 내용의 서신을 받았고 그러한 추가 액수에 관해 질문이 있는 경우, 또는 생활에 변화가 있어 소득이 줄어든 경우, 재고를 요청하기 위해 사회보장국으로 전화하실 수 있습니다.
이사를 가거나 우편 주소가 변경된 경우, 사회보장국으로 연락하여 알리는 것이 중요합니다.
방법 | 사회보장국 - 연락처 정보 |
전화 | 1-800-772-1213 이 번호로의 통화는 무료입니다. 월요일-금요일, 오전 8시-오후 7시 중에 연락 가능합니다. 사회보장국 전화 서비스를 이용하여 하루 24시간 언제든 녹음된 정보를 듣거나 일부 업무를 처리할 수 있습니다. |
TTY | 1-800-325-0778 이 번호는 특별 전화 장비가 필요하며 청각 장애나 언어 장애가 있는 사람만을 위한 것입니다. 이 번호로의 통화는 무료입니다. 월요일-금요일, 오전 8시-오후 7시 중에 연락 가능합니다. |
웹사이트 |
섹션 6 Medi-Cal(Medicaid)
Medi-Cal(Medicaid)은 저소득층 및 자산이 제한적인 사람들의 의료비 부담을 도와주는 연방 및 주 정부의 합동 프로그램입니다. Medicare 에 가입되어 있는 사람은 Medi-Cal(Medicaid)에도 가입 자격이 있습니다. Medi-Cal(Medicaid)을 통해 제공되는 프로그램은 Medicare 가입자가 Medicare 보험료와 같은 Medicare 비용을 지불하도록 돕습니다. 이러한 Medicare Savings Program 에는 다음이 포함됩니다.
• 적격 Medicare 수혜자(QMB): 이 프로그램은 Medicare 파트 A 및 파트 B의 보험료와 기타 비용 분담(공제액, 공동보험액 및 자기부담금 등) 지불을 돕습니다. (일부 QMB 대상자는 종합 Medicaid 혜택(QMB+)의 자격이 있음)
• 특정 저소득층 Medicare 수혜자(SLMB): 이 프로그램은 파트 B 보험료 지불을 돕습니다. (일부 SLMB 대상자는 종합 Medicaid 혜택(SLMB+)의 자격이 있음)
• 자격이 있는 개인(Qualified Individual, QI): 이 프로그램은 파트 B 보험료 지불을 돕습니다.
• 적격 장애인 및 근로자(QDWI): 이 프로그램은 파트 A 보험료 지불을 돕습니다.
Medi-Cal(Medicaid)과 연관 프로그램에 대한 보다 자세한 정보는 캘리포니아주 의료 서비스부(DHCS)에 문의하십시오.
방법 | 캘리포니아주 의료 서비스부(DHCS) - 연락처 정보 |
전화 | 옴부즈맨 사무국 1-888-452-8609 월요일~금요일, 오전 8시-오후 5시, 주 공휴일은 제외 |
TTY | 711 |
우편 | California Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 0000 Sacramento, CA 95899-7413 |
웹사이트 |
섹션 7 처방약 지불을 돕는 프로그램에 관한 정보
Medicare.gov 웹사이트(https://www.medicare.gov/drug-coverage-part-d/ costs-for-medicare-drug-coverage/costs-in-the-coverage-gap/
5-ways-to-get-help-with-prescription-costs)에는 처방약 비용을 절감하는 방법에 관한 정보가 수록되어 있습니다. 소득이 제한적인 사람들을 위해, 아래에 설명하는 다른 지원 프로그램도 있습니다.
Medicare의 "추가 지원" 프로그램
Medicare 는 소득이 낮고 자산이 제한적인 사람들을 위해 처방약 비용을 지불할 수 있도록 "추가 지원"을 제공합니다. 자산에는 저축, 주식은 포함되지만 주택이나 자동차는 포함되지 않습니다. 자격이 되는 사람은 Medicare 약 플랜의 월 보험료, 연간 공제액 및 처방약 자기부담금 지불에 지원을 받게 됩니다. 이 "추가 지원"은 본인 부담 비용에도 포함됩니다.
자동으로 "추가 지원" Medicare 가입 자격이 되시면 우편을 통해 서신을 보내드릴 것입니다. 따로 신청하실 필요가 없습니다. 자동으로 자격이 되지 않을 경우, 처방약 보험료 및 비용 지불에 대해 "추가 지원"을 받을 수 있습니다. "추가 지원"을 받을 대상이 되는지 알아보시려면
• 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 주십시오. TTY 사용자는
1-877-486-2048번으로 전화해 주십시오. 주 7일 하루 24시간 통화하실 수 있습니다.
• 사회보장국 사무소에1-800-772-1213으로 문의해 주십시오(월요일 - 금요일, 오전 8시 -
오후 7시). TTY 사용자는 1-800-325-0778번(신청)으로 연락하거나,
• 살고 계신 주 Medicaid 사무소(신청)로 전화해 주십시오(연락 정보는 본 장의 6절 참조).
귀하가 "추가 지원" 대상이 된다고 생각되고 약국에서 처방약을 받을 때 정확하지 않은 비용 분담액을 내고 있다고 생각되시면, 당사의 플랜에서 정한 절차를 통해 적정한 자기부담금 수준의 증거 확보에 도움을 요청하시거나 이미 해당 증거가 있으시면 이 증거를 저희에게 제공할 수 있습니다.
• 이용 가능한 최상의 증거를 얻고 이러한 증거를 제공하기 위해 도움을 요청하시려면 가입자 서비스부로 연락해 주십시오(전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨).
• 가입자의 자기부담금 수준을 증명하는 증거를 수령하면, 약국에서 다음 처방약을 살 때 적정한 자기부담금을 지불할 수 있도록 당사의 시스템을 업그레이드할 것입니다. 가입자가 자기부담금을 초과 지불하였으면, 당사가 가입자에게 환급해 드립니다. 가입자가 초과 지불한 금액을 수표로 보내드리거나 차후의 자기부담금에서 상쇄해드릴 것입니다. 약국이 가입자로부터 자기부담금을 징수하지 않고 가입자의 자기부담금을 가입자의 채무로 처리한 경우, 당사는 해당 금액을 약국에 직접 지급합니다. 만약 주정부가 귀하를 대신하여 지불했다면, 저희는 이 금액을 주에게 직접 지급할 수 있습니다. 궁금한 점이 있으시면 가입자 서비스부에 문의해 주십시오.
주정부의 의약품 지원 프로그램(SPAP)으로부터 보장을 받으면 어떻게 됩니까?
많은 주와 미국령 버진 아일랜드는 처방약, 약 플랜 보험료 및/또는 기타 의약품 비용 지불을 돕습니다. 만약 주 정부의 의약품 지원 프로그램(SPAP) 또는 파트 D 약에 대한 보장을 제공하는 기타 프로그램("추가 지원" 외)에 가입되어 있다면, 보장이 되는 브랜드 약에 대해 70% 할인을
받습니다. 또한 보장 공백에서 브랜드 약 비용의 5%를 플랜이 지급합니다. 70% 할인과 플랜이 지급하는 5%는 SPAP 나 기타 보장보다 전에 약값에 적용됩니다.
AIDS 약 지원 프로그램(ADAP)으로부터 보장을 받으면 어떻게 됩니까? AIDS 약 지원 프로그램(ADAP)이란 무엇입니까?
AIDS 약 지원 프로그램(ADAP)은 HIV/AIDS 에 걸려 ADAP 자격이 되는 사람들이 생명을 구할 약을 이용할 수 있도록 도와줍니다. ADAP 처방집에 수록된 Medicare 파트 D 처방약은 캘리포니아주 공중보건부 감염병 센터 AIDS 사무소(Office of AIDS, Center for Infectious Diseases - California Department of Public Health)를 통해 처방약 비용 분담 지원 자격을 갖추게 됩니다.
참고: 가입자가 거주하고 있는 주에서 운영하는 ADAP 에 자격이 되려면, 해당 주에 거주한다는 증거와 HIV 상태, 주정부에서 정한 저소득, 보험 미가입/보장 불충분 상태 증거를 비롯한 특정 기준을 충족해야 합니다. 플랜을 변경하시면 지역 ADAP 가입 담당자에게 알려주셔야 지원을 계속 받을 수 있습니다. 자격 기준, 보장 의약품 또는 프로그램 가입 방법에 대한
정보는 1-844-421-7050 번으로 전화해 주십시오.
Office of AIDS, Center for Infectious Diseases – California Department of Public Health MS7700
P.O. Box 997426
Sacramento, CA 95899-7426 1-844-421-7050(전화)
1-844-421-8008(비보안 팩스)
https://www.cdph.ca.gov/Programs/CID/DOA/Pages/OAmain.aspx
주정부 약 지원 프로그램
많은 주에는 일부 사람들에게 재정적 필요, 나이 또는 의학적 상태 또는 장애에 기초해 처방약 비용 지불을 도와주는 주정부 약 지원 프로그램이 있습니다. 주마다 가입자들에게 약 보장을 제공하는 규칙이 서로 다릅니다.
캘리포니아주에서 주정부 의약품 지원 프로그램(State Pharmaceutical Assistance Program)은 유전적 장애인 프로그램(Genetically Handicapped Persons Program, GHPP)입니다.
방법 | 유전적 장애인 프로그램(GHPP)(캘리포니아주의 주정부 의약품 지원 프로그램) - 연락처 정보 |
전화 | 1-916-552-9105 월요일~금요일, 오전 8시-오후 5시, 주 공휴일은 제외 |
우편 | Genetically Handicapped Persons Program MS 4502 P.O. Box 997413 Sacramento, CA 95899-7413 |
유전적 장애인 프로그램(GHPP)(캘리포니아주의 주정부 의약품 지원 프로그램) - 연락처 정보 | ||
이메일: | ||
웹사이트 | ||
섹션 8 철도원 퇴직 위원회 연락 방법
철도원 퇴직 위원회(Railroad Retirement Board)는 독립 연방 기관으로서 전국 철도 근로자와 그 가족들을 위한 종합적인 혜택 프로그램을 관리합니다. 철도원 퇴직 위원회를 통해 Medicare 혜택을 받고 계시다면, 이사를 하거나 우편 주소가 바뀌는 경우 그 사실을 알리는 것이 중요합니다. 철도원 퇴직 위원회의 혜택에 관하여 궁금하신 점이 있으시면, 이 기관으로 연락해 주십시오.
방법 | 철도원 퇴직 위원회 - 연락처 정보 |
전화 | 1-877-772-5772 이 번호로의 통화는 무료입니다. "0"을 누르시면 월요일, 화요일, 목요일 및 금요일 오전 9시부터 오후 3시 30분까지, 수요일 오전 9시부터 오후 12시까지 RRB 상담원과 통화하실 수 있습니다. "1"을 누르시면 주말과 공휴일을 포함해 하루 24시간 자동 RRB 헬프라인 및 녹음된 정보를 이용하실 수 있습니다. |
TTY | 1-312-751-4701 이 번호는 특별 전화 장비가 필요하며 청각 장애나 언어 장애가 있는 사람만을 위한 것입니다. 이 번호는 무료 전화번호가 아닙니다. |
웹사이트 |
섹션 9 그룹 보험이나 기타 직장 건강 보험이 있으십니까?
본인(또는 배우자나 동거인)이 본인의(또는 배우자나 동거인) 고용주나 퇴직자 단체로부터 보험 혜택을 받고 있는 경우, 궁금한 점이 있으면 고용주/노동조합의 혜택 관리자 또는 가입자
서비스부에 문의하시면 됩니다. 본인(또는 배우자나 동거인)의 고용주 또는 퇴직자 의료 혜택, 보험료 또는 가입 기간에 대해 문의할 수 있습니다. (가입자 서비스부의 전화번호는 본 문서의 뒤표지에 수록됨) 이 플랜에 대한 Medicare 보장과 관련한 문의 사항이
있으시면 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227, TTY: 1-877-486-2048)로 연락 주십시오.
본인의(또는 배우자나 동거인의) 고용주 또는 퇴직자 단체를 통해 다른 처방약 보장을 받고 있다면, 그 단체의 혜택 관리자에게 연락해 주십시오. 그 혜택 관리자가 현재 귀하의 처방약 보장이 당사의 플랜과 어떻게 연계되는지 판단하실 수 있도록 도와드립니다.
의료 서비스에 플랜 이용
섹션 1 플랜의 가입자로서 치료를 받기 위해 알아야 할 사항
이 장에서는 플랜을 이용하여 진료 보장을 받기 위해 알아야 할 사항을 설명합니다. 용어에 대한 정의를 제시하고 플랜에서 보장하는 치료, 서비스, 장비, 처방약 및 기타 진료를 받기 위해 따라야 할 규칙을 설명합니다.
플랜에서 보장하는 진료가 무엇인지, 이러한 진료를 받을 때 얼마를 내야 하는지에 관한 자세한 내용은 다음 장인 4 장(의료 혜택 차트, 보장 내용과 가입자 지불액)에 나오는 혜택 차트를 확인해 주십시오.
섹션 1.1 "네트워크 서비스 제공자"와 "보장 서비스"란 무엇입니까?
• 서비스 제공자는 의료 서비스 및 간호를 제공할 수 있도록 주에서 면허를 받은 의사 및 기타 의료 전문가입니다. 서비스 제공자라는 용어에는 병원과 기타 보건 시설도 포함됩니다.
• 네트워크는 의사, 병원, 약국 및 건강 플랜이 가입자를 돌보기 위해 고용한 기타 의료 전문가 그룹입니다.
• 네트워크 서비스 제공자는 의사 및 기타 의료 전문가, 의료 그룹, 병원 및 기타 의료 시설로서 당사의 지급금과 가입자의 비용 분담액을 완납액으로서 받기로 동의한 곳들입니다. 저희는 이러한 서비스 제공자들을 저희 플랜 가입자에게 보장 서비스를 제공하기 위해 준비하였습니다. 당사의 네트워크에 가입된 서비스 제공자들은 제공한 진료에 대해 당사에 직접 청구합니다. 네트워크 서비스 제공자의 진료를 받을 때는 그 서비스에 대한 가입자의 자기부담금만 지불하면 됩니다.
• 보장 서비스에는 저희 플랜에서 보장하는 모든 의료, 의료 서비스, 용품 장비 및 처방약이 포함됩니다. 보장 서비스에 해당하는 진료는4장 의 혜택 차트에 나와 있습니다. 처방약에 대한 보장 서비스는5장에서 논의됩니다.
섹션 1.2 플랜이 보장하는 진료를 받기 위한 기본 규칙
Medicare 건강 플랜인 SCAN Venture 는 Original Medicare 가 보장하는 모든 서비스를 보장해야 하며 Original Medicare 의 보장 규칙을 따라야 합니다.
SCAN Venture 는 일반적으로 다음의 경우 귀하의 진료를 보장합니다.
• 가입자가 받는 진료가 플랜의 의료 혜택 차트에 포함되어 있는 경우(이 차트는 본 문서의
4장을 참조).
• 가입자가 받는 진료가 의학적으로 필요하다고 간주되는 경우. 의학적으로 필요함이란 가입자의 의학적 상태를 예방, 진단 또는 치료하기 위해 필요한 서비스, 용품, 장비 또는 의약품이 인정된 의료 행위 표준을 충족하는 것을 의미합니다.
• 가입자에게 진료를 제공하고 감독하는 네트워크 주치의(PCP)가 있는 경우. 저희 플랜의 가입자는 네트워크 PCP를 선택해야 합니다(자세한 정보는 이 장의 2.1절을 참조하십시오).
∘ 대부분의 상황에서, 당사 네트워크 PCP 또는 플랜의 사전 승인이 있어야 가입자가
전문의, 병원, 전문 간호 시설 또는 가정 건강 관리 기관 등, 플랜의 네트워크에 가입된 다른 서비스 제공자를 이용할 수 있습니다. 이러한 절차를 진료 추천(referral)이라고 합니다. 이에 관한 자세한 내용은 본 장의 2.3 절을 참조하십시오.
∘ 응급 진료나 긴급 서비스에는 PCP 의 진료 추천이 요구되지 않습니다. PCP 에게 사전 승인을 받지 않고 이용할 수 있는 다른 종류의 치료가 몇 가지
있습니다(자세한 정보는 본 장의 섹션 2.2 참조).
• 가입자는 반드시 네트워크 서비스 제공자에게서 진료를 받아야 합니다(이에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 2 참조). 대부분의 경우, 네트워크 외부 서비스 제공자(저희 플랜의 네트워크에 소속되지 않은 서비스 제공자)가 제공하는 서비스는 보장되지 않습니다. 즉, 제공된 서비스에 대해 서비스 제공자에게 전액을 지불해야 합니다. 3가지 예외:
∘ 플랜은 가입자가 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 받는 응급 진료 또는 긴급 진료를 보장합니다. 이에 관한 자세한 정보와 응급 진료 또는 긴급 진료가 무엇인지를 알아보시려면 이 장의 3 절을 참조하십시오.
∘ 저희 플랜이 보장을 하도록 Medicare 에서 규정하는 진료가 귀하께 필요하지만 저희 네트워크에 이런 서비스를 제공하는 전문의가 없을 경우, 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 일반적으로 네트워크 내에서 지불하는 비용 분담과 동일한 비용 분담으로 이 서비스를 받을 수 있습니다. 가입자는 네트워크 외부에서 진료를
받기 전에 허가를 받아야 합니다. 담당 PCP 가 허가를 얻도록 도와줄 수 있습니다. 이러한 상황에서, 귀하는 네트워크 서비스 제공자의 서비스를 이용할 경우 지불하는 금액과 동일한 금액을 지불하시게 됩니다. 네트워크 외부 의사의 진료를 받기 위한 승인에 관한 정보는 이 장의 2.4 절을 참조하십시오.
∘ 플랜은 일시적으로 플랜의 서비스 지역 외부에 있거나 이 서비스 제공자를 일시적으로 이용할 수 없는 경우 Medicare 인증 투석 시설에서 이용하는 신장 투석
서비스를 보장합니다. 투석을 위해 가입자가 플랜에 지불하는 비용 공유는 Original
섹션 2 플랜의 네트워크 서비스 제공자에게서 진료를 받으십시오
섹션 2.1 가입자는 진료를 제공하고 감독할 주치의(PCP)를 선정해야 합니다
PCP(주치의)란 무엇이며 PCP가 하는 일은 무엇입니까?
PCP 는 주정부의 요건에 부합하고 가입자에게 기본적인 진료를 제공하도록 교육을 받은 서비스 제공자입니다. 아래에 설명된 바와 같이 PCP 로부터 정기적 진료 또는 기본 진료를 받을 수 있습니다. 또한 PCP 는 저희 플랜의 가입자가 이용하는 나머지 보장 서비스를 조율해주기도 합니다. 예를 들어, 가입자가 전문의 진료를 받으려면 먼저 담당 PCP 의 승인을 받아야 합니다(이것을 전문의에게 "진료 추천"한다고 함). PCP 가 대부분의 진료를 제공하고 귀하가 저희 플랜의 가입자로서 받는 나머지 보장 서비스를 준비하고 조정하도록 도와줄 것입니다.
이러한 권리에 다음 사항이 포함됩니다.
• 엑스레이
• 검사실 검사
• 치료
• 전문의의 진료
• 병원 입원
• 후속 진료
서비스 "조정"에는 귀하의 진료와 그 진행 상태를 확인하고 다른 플랜 소속 서비스 제공자와 상의하는 것도 포함됩니다. 특정 유형의 보장되는 서비스 또는 용품이 필요하다면 PCP 로부터 미리 서면으로 승인을 받아야 합니다(전문의 진료를 받도록 진료 추천을 해주는 것). 경우에 따라 PCP 는 SCAN Health Plan 또는 PCP 의 의료 그룹에게 사전 허가(사전 승인)을 받아야 할 수 있습니다. PCP 가 귀하의 진료를 제공하고 조정하기 때문에 주치의 진료소로 귀하의 과거 의료 기록을 모두 보내야 합니다.
PCP 가 될 수 있는 서비스 제공자에는 다음이 포함됩니다. 즉, 가정 주치의, 일반 의원, 내과의 등의 유형이 있습니다.
PCP 선택 방법
이용 가능한 PCP 목록은 서비스 제공자 및 약국 명부 또는 www.scanhealthplan.com 에서 확인할 수 있습니다. 거주 지역에서 이용할 수 있는 서비스 제공자 목록을 검토한 후에 가입자 서비스부로 연락해 주십시오(전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨).
참고: 가입 후 30 일 이내에 PCP 를 선택하지 않으면, SCAN Health Plan 이 대신 PCP 를 지정합니다.
가입자와 PCP 와의 관계는 중요하기 때문에 집에서 가까운 곳의 PCP 를 선택하도록 적극 권장하고 있습니다. 가까운 곳의 PCP 를 선택하면 진료를 받거나 의사와 신뢰할 수 있고 친근한 관계를 형성하기가 훨씬 수월해집니다. 가입 후 90 일 이내에 새로운 PCP 와 최초 건강 평가 예약을 하는 것이 중요합니다. PCP 가 가입자를 치료하기 위한 기본 정보를 얻을 수 있기 때문입니다.
플랜 PCP 마다 진료 추천을 할 때 이용하는 플랜 전문의가 있습니다. 즉, 가입자가 선택한
PCP 는 가입자를 진료할 전문의를 결정할 수 있습니다.
PCP 변경
PCP 는 언제, 어떤 이유로든 변경할 수 있습니다. 또한 담당 PCP 도 저희 플랜의 서비스 제공자 네트워크를 탈퇴할 수 있으며 이 경우 새로운 PCP 를 찾으셔야 합니다.
제휴한 의료 그룹이나 독립 의료 협회(IPA)에 소속된 PCP 로 변경하려는 경우, 다음 달 1 일부터 효력이 발생합니다. PCP 를 계약을 체결한 기타 의료 그룹 또는 IPA 에 속한 의사로 변경하려면, 해당 월의 20 일 또는 이전까지 요청이 접수되어야 합니다. 변경 사항은 다음 달 1 일부터 효력이 발생하게 됩니다. PCP 를 변경하려면 가입자 서비스부로 연락해 주십시오(전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨).
다른 의료 그룹과 제휴하는 PCP 를 변경하면 이 PCP 가 진료 추천하는 전문의나 병원(하위 네트워크, 진료 추천 조직)이 제한될 수 있습니다.
전화하실 때 가입자 서비스부에게 전문의를 원하시거나 PCP 의 승인이 필요한 다른 보장 서비스(가정 건강 서비스 및 내구성 의료 장비)를 원하시는지를 알려 주시기 바랍니다. 가입자 서비스부는 가입자가 선택한 의료 그룹이나 독립 의료 협회(IPA)에 전문 의료 서비스 제공자가 소속되어 있는지 확인하며, 네트워크 소속이 아닐 경우, PCP 를 변경할 때 가입자가 이용하던 전문의 진료 및 기타 서비스를 계속 받을 수 있도록 도와줄 것입니다. 새로 선택하기를 원하는 PCP 가 신규 환자를 수락하는지도 확인해드릴 것입니다.
가입자 서비스부는 새로운 PCP 로 변경한 것이 언제부터 유효한지 알려줄 것입니다. 새로운
PCP 의 이름과 전화번호가 표시된 새 가입자 카드도 보내드릴 것입니다.
현재 이용하는 네트워크 서비스 제공자가 플랜에서 탈퇴하는 경우가 있습니다. 이 경우, 플랜 소속의 다른 서비스 제공자로 전환해야 합니다. 가입자가 가입자 서비스부에 전화하여 다른 서비스 제공자를 찾는데 도움을 요청하거나, 저희가 계약된 의료 그룹이나 독립 의사 협회(IPA)의 다른 PCP 를 선택해드릴 수도 있습니다. 저희가 선택한 PCP 를 변경하고 싶다면 언제든지 저희에게 전화하시면 됩니다.
섹션 2.2 PCP 의 진료 추천 없이 이용할 수 있는 진료의 종류
아래에 열거된 서비스는 PCP 의 사전 승인 없이도 이용할 수 있습니다.
• 네트워크 서비스 제공자로부터 검사를 받을 경우 유방 검사, 유방 조영상 검사(유방 엑스레이 촬영), 자궁경부세포도말검사(Pap Test), 골반 검사 등을 포함한 정기 여성 건강 관리
• 네트워크 서비스 제공자가 접종하는 경우 독감 예방접종, COVID-19 백신, B형 간염 백신, 폐렴 백신.
• 네트워크 서비스 제공자 또는 네트워크 외부 서비스 제공자의 응급 서비스
• 긴급 서비스는 네트워크 서비스 제공자가 일시적으로 이용할 수 없거나 이용이 불가능한 경우 또는 가입자가 서비스 지역 외부에 있을 때 제공된 응급 서비스가 아닌 보장 서비스입니다. 예를 들어, 주말 동안 즉시 진료가 필요한 경우 서비스는 즉시 필요하며 의학적으로 필요해야 합니다.
• 일시적으로 플랜의 서비스 지역 외부에 있을 때 Medicare 인증 투석 기관에서 이용하는 신장 투석 서비스. 가능하다면 서비스 지역을 벗어날 경우 가입자 서비스부로 연락하여 외부에서도 투석 서비스를 받도록 조치하게 해주십시오.
섹션 2.3 전문의 및 기타 네트워크 서비스 제공자의 서비스 이용 방법
전문의는 특정 질병이나 신체의 특정 부위에 대한 의료 서비스를 제공하는 의사입니다. 수많은 종류의 전문의가 있습니다. 몇 가지 예는 다음과 같습니다.
• 종양학 전문의 암 환자 치료.
• 심장병 전문의가 심장 질환이 있는 환자를 치료.
• 정형외과 의사는 특정 뼈, 관절 또는 근육 질환 환자를 돌봅니다.
PCP 로부터 서면 진료 추천(사전 승인)을 받은 후 플랜 전문의 또는 기타 특정 서비스 제공자의 진료를 받는 것이 중요합니다(몇 가지 예외가 있으며, 이는 위의 섹션 2.2 참조). 전문의의 서비스를 이용하기 전에 진료 추천(사전 승인)을 받지 않은 경우, 서비스 비용을 직접 지불하셔야 할 수 있습니다.
일부 진료 추천은 PCP 가 SCAN Health Plan 으로부터 사전 승인을 받아야 합니다(이것을 "사전 허가"라고 함). 사전 허가는 서비스 이용에 대해 미리 승인을 받는 것입니다. 일부 네트워크 내 서비스는 담당 의사나 기타 네트워크 서비스 제공자가 플랜으로부터 "사전 허가"를 받은
경우에만 보장됩니다. 사전 승인이 필요한 보장 서비스는 4 장, 2.1 절의 혜택 차트에 각주로 표시되어 있습니다.
전문의가 추가 진료를 위해 재방문을 지시한 경우, 첫 번째 방문을 위해 PCP 로부터 받은 진료 추천(사전 승인)이 전문의의 추가 진료에도 적용되는지 우선 확인하십시오.
희망하는 전문의가 있다면 담당 PCP 가 해당 전문의에게 환자의 진료 추천을 하는지 알아보십시오. 플랜 PCP 마다 진료 추천을 할 때 이용하는 플랜 전문의가 있습니다. 즉, 가입자가 선택한 PCP 는 가입자를 진료할 전문의를 결정할 수 있습니다. 희망하는 병원이 있다면 담당 PCP 가 해당 병원을 이용하는지 먼저 확인해야 합니다.
전문의 또는 다른 네트워크 서비스 제공자가 플랜에서 탈퇴할 경우
저희는 귀하의 플랜에 소속된 병원, 의사 및 전문의(서비스 제공자)를 변경할 수 있습니다. 담당 의사나 전문의가 플랜을 탈퇴할 경우 가입자는 아래에 요약한 권리와 보호 혜택을 가집니다.
• 서비스 제공자 네트워크가 변경될 수 있지만 Medicare는 플랜이 가입자에게 적격 의사 및 전문의를 공백 없이 이용할 수 있도록 할 것을 요구하고 있습니다.
• 새로운 서비스 제공자를 선택하실 수 있도록 서비스 제공자가 플랜을 탈퇴함을 알려드립니다.
∘ 귀하의 주치의 또는 행동 건강 서비스 제공자가 플랜을 탈퇴하는 경우, 귀하가 지난 3 년 이내에 해당 서비스 제공자를 진료받은 적이 있다면 저희는 귀하에게 통지할 것입니다.
∘ 귀하의 다른 서비스 제공자가 플랜을 탈퇴하는 경우, 귀하가 해당 서비스 제공자에 배정되었거나, 현재 해당 서비스 제공자로부터 치료를 받고 있거나, 지난 3 개월 이내에 진료를 받은 적이 있는지 알려드립니다.
• 지속적인 치료를 위해 새로운 적격 네트워크 소속 서비스 제공자를 선택하실 수 있도록 도와드립니다.
• 현재 서비스 제공자와 함께 현재 의학적 치료 또는 치료를 받고 있는 경우, 귀하는 의학적으로 필요한 치료 또는 요법이 계속되도록 요청할 권리가 있으며 저희는 귀하와 협력합니다.
• 당사는 귀하가 이용할 수 있는 다양한 가입 기간과 플랜 변경 옵션에 대한 정보를 제공할 것입니다.
• 네트워크 내 서비스 제공자 또는 혜택을 이용할 수 없거나 가입자의 의료적 필요를 충족하기에 불충분한 경우, 저희는 서비스 제공자 네트워크 외부에서 의학적으로 필요한 보장 혜택을 네트워크 내 비용 분담으로 수배해드립니다. 허가가 필요할 수 있습니다.
• 담당 의사나 전문의가 플랜을 탈퇴한다는 것을 알게 된 경우, 저희에게 연락하여 새로운 서비스 제공자가 치료를 관리할 수 있도록 해주시기 바랍니다.
• 플랜이 이전의 서비스 제공자를 대신할 수 있는 적격 서비스 제공자를 제시하지 않았거나 치료를 적절하게 관리하지 않았다고 생각하시는 경우, 귀하는 QIO에 서비스 품질 불만 제기, 플랜에 대한 서비스 품질 고충 제기 또는 두 경우 모두를 접수할 권리를 가집니다. 9장을 참조해 주십시오.
섹션 2.4 네트워크 외부 서비스 제공자의 서비스를 이용하는 방법
SCAN Venture 는 네트워크 외 서비스를 보장하지 않지만 다음과 같은 예외가 적용됩니다.
• 가입자가 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 받는 응급 진료 또는 긴급 서비스. 여기에는 플랜이 보장하는 전 세계 보장이 포함됩니다.
• 저희 플랜이 보장을 하도록 Medicare에서 규정하는 진료가 귀하께 필요하며 네트워크 내 서비스 제공자가 그러한 서비스를 제공할 수 없는 경우, 네트워크 외부 서비스 제공자에게서 해당 서비스를 받으실 수 있습니다. 이러한 진료 추천의 경우, 진료를 받기 전에 허가를 받아야 합니다. 담당 PCP가 허가를 얻도록 도와줄 수 있습니다. 이런 상황에서 귀하가 네트워크 서비스 제공자에게 진료를 받는 경우 저희는 이 서비스들을 보장할 것입니다. 네트워크 외부 서비스 제공자의 서비스를 이용하기 전에 사전 허가를 받지 않는 경우, 서비스 비용을 직접 지불하셔야 할 수 있습니다.
• 일시적으로 서비스 지역을 벗어났거나 사전 허가를 받은 경우 신장 투석 서비스.
(이와 관련한 자세한 정보는 본 장의 2.1 절 및 2.3 절 참조). 이러한 서비스 장소에 대한 정보를 원하시면 가입자 서비스부로 연락해 주십시오(전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨).
섹션 3 응급 또는 긴급 진료가 필요한 경우 또는 재난 발생 시 서비스를 이용하는 방법
섹션 3.1 의학적 응급 상황일 때 치료 받기 의학적 응급 상황의 정의 및 해야 할 일
의학적 응급 상황은 평균적인 건강 및 의학 지식을 가진 가입자나 신중한 비전문가가 목숨을 잃지 않도록 즉각적인 의학적 주의가 필요한 증상이 있다고 생각하는 경우(그리고 임산부인 경우, 태어나지 않은 아이를 잃음), 사지 손실, 사지 기능 상실 또는 신체 기능에 대한 심각한
장애 또는 상실. 의학적 증상에는 질병, 부상, 심각한 통증, 신속하게 악화되는 의학적 상태가 있을 수 있습니다.
의학적 응급 상황일 경우:
• 가능한 한 조속히 저희 플랜에 응급 상황에 대해 알리도록 하십시오. 응급 진료에 대한 후속 진료가 있어야 하기 때문입니다. 가입자나 다른 사람이 48시간 이내에 저희에게 전화하여 응급 진료에 대해 알려야 합니다. 연락처 정보는 2장과 이 문서의 뒤표지에서 확인할 수 있습니다.
의학적 응급 상황일 때 보장되는 항목은 무엇입니까?
저희 플랜은 즉시 응급실을 이용하지 않을 경우, 건강에 위협이 될 수 있는 상황에서는 구급차 서비스를 보장해 줍니다. 또한 응급 상황 동안의 의료 서비스도 보장합니다.
응급 진료를 담당하는 의사는 귀하의 상태가 안정되고 의학적 응급 상황이 종료된 시기를 결정합니다.
응급 상황이 종료된 후에는 안정적 상태를 유지하기 위해 후속 관리 치료를 받으실 수 있습니다. 담당 의사는 담당 의사가 플랜에 연락하여 추가 치료를 위한 계획을 세울 때까지 귀하를 계속 치료할 것입니다. 후속 관리 치료는 플랜이 보장합니다.
응급 진료를 네트워크 외부 서비스 제공자가 제공한 경우, 귀하의 의학적 상태와 상황이 허락하는 대로 저희는 귀하의 치료를 담당할 네트워크 서비스 제공자를 인수할 것입니다. 응급 상황 이후의 후속 진료는 미국 또는 미국령 이외 지역에서는 보장되지 않습니다.
미국 또는 미국령 이외 지역에서 응급 진료 또는 긴급 서비스를 받은 경우, 서비스를 받을 때 가입자는 청구서를 지불해야 합니다. 대부분의 외국 서비스 제공자는 Medicare 또는
SCAN 으로부터 직접 환급을 받을 자격이 없으며 Medicare 또는 SCAN 으로부터 환급을 받지 않을 것이며 서비스 비용을 직접 지급하도록 요청할 것입니다. 가입자가 제공한 특정 서비스를 보여주는 서면, 상세 청구서 또는 영수증을 SCAN 에 제공하는 것은 가입자의 책임입니다. 귀하가 받은 서비스에 대한 비용 분담이 적은 Original Medicare 환급 요율로 보장 서비스를 환급해주려면 항목별 청구서 사본 또는 항목별 영수증 사본을 보내 주십시오. 귀하는 의료
기록을 포함하여 환급 요청을 올바르게 처리하기 위해 필요한 추가 정보를 수령할 수 있도록 도와줄 준비가 되어 있어야 합니다.
의료 여행 보험 정책은 건강 플랜이 보장하지 않는 서비스에 대해 더 높은 본인 부담 의료 비용을 지불하지 않도록 보호하고 해외 여행 중 발생한 예측되지 않은 의료 비용을 보장합니다. 국외로 여행하기 전에 의료 여행 보험을 구매하시는 것이 좋습니다.
전 세계 응급 및 긴급 진료 보장은 Original Medicare 에서 보장하지 않으며 보조 혜택으로 간주됩니다. SCAN 은 미국과 미국령 밖에서의 보장되는 네트워크 외부 응급 및 긴급 진료 서비스에 대해 Original Medicare 환급 요율로 환급합니다. 귀하는 Original Medicare 가 지불하는 금액을 초과하는 비용, 귀하가 이용한 서비스에 대한 비용 분담액을 더 적게 부담해야 합니다.
의학적 응급 상황이 아닌 경우
의학적 응급 상황인지 파악하는 것은 어려울 수 있습니다. 예를 들어, 매우 위험한 건강 상태라고 생각하여 응급 진료를 받으러 갔지만 의사가 의학적 응급 상황이 아니라고 말할 수 있습니다. 응급 상황이 아니라는 것이 확인되었으나, 건강이 심각하게 위험하다고 판단하신 근거가 있다면 저희는 해당 서비스를 보장합니다.
하지만 의사가 응급 상황이 아니라고 말한 후에는 다음의 두 가지 방법으로 추가 서비스를 받는 경우에만 추가 서비스를 보장해 드립니다.
• 네트워크 서비스 제공자로부터 추가 서비스를 받는 경우.
• - 또는 - 가입자가 이용하는 추가 서비스가 "긴급 진료"로 간주되며 귀하가 이러한 서비스를 이용하기 위해 규칙을 따릅니다(자세한 정보는 아래의 3.2 절을 참조해 주십시오).
긴급 서비스는 무엇입니까?
긴급 서비스는 즉시 진료가 필요한 비응급 상황이지만, 상황에 따라 네트워크 서비스 제공자로부터 이런 서비스를 받는 것이 불가능하거나 합당한 일은 아닙니다. 플랜은 네트워크 외부에서 제공된 긴급 서비스를 보장해야 합니다. 긴급 서비스의 예는 i) 주말 동안 발생하는 심각한 목의 통증 또는 ii) 일시적으로 서비스 지역 외부에 있을 때 알려진 증상이 예기치 않게 발생하는 경우입니다.
긴급 서비스를 받으실 수 있는 4 가지 방법:
• 긴급 진료 센터 직접 방문
∘ 모든 긴급 진료 센터에 갈 수 있지만 플랜의 서비스 지역에 있을 때는 담당 의사가 근무하는 긴급 진료 센터로 가야 합니다. 병원에 가기 전에 담당 의사에게 함께
일하는 긴급 진료 센터 목록을 요청하십시오.
• 간호사 상담 라인을 이용한 전화 통화(자기부담금 $0). 4장 의료 혜택 차트의 간호사 상담 라인을 참조하십시오.
• 의료 그룹에서 제공하는 원격 방문(원격 방문에 대해 진료실 방문 자기부담금 지불). 실제로 필요하기 전에 의사에게 원격 방문이 가능한지, 어떻게 이용하는지 문의해 두십시오.
• 자기부담금 $0의 긴급 진료용 원격 의료 방문. 4장 의료 혜택 차트의 원격 의료 서비스 아래에 있는 긴급 진료 원격 의료를 참조하십시오.
저희 플랜은 다음과 같은 상황하에서 전 세계적인 응급 서비스 및 미국 외 긴급 진료를 보장합니다. 응급상황 또는 긴급히 필요한 진료 및 응급 상황이 발생한 장소로부터 가장 가까운 의료 치료 시설까지의 구급차 운송을 포함한 응급 서비스. 다른 국가에서 미국으로 돌아오는 교통편은 보장되지 않습니다. 알려진 상태나 선택적 시술에 대해 미리 예약된 치료(만성 투석 포함)는 보장되지 않습니다. 사후 관리, 재활, 의사 방문 및 전문 간호 시설 입원을 포함한 후속 진료는 응급 진료 또는 긴급 서비스로 간주되지 않으며 보장되지 않습니다.
미국 또는 미국령 이외 지역에서 응급 진료 또는 긴급 서비스를 받은 경우, 서비스를 받을 때 가입자는 청구서를 지불해야 합니다. 대부분의 외국 서비스 제공자는 Medicare 또는
SCAN 으로부터 직접 환급을 받을 자격이 없으며 Medicare 또는 SCAN 으로부터 환급을 받지 않을 것이며 서비스 비용을 직접 지급하도록 요청할 것입니다. 가입자에게 제공된 특정 서비스를 보여주는 서면, 상세 청구서 또는 영수증을 요청하십시오. 귀하가 받은 서비스에 대한 비용 분담이 적은 Original Medicare 환급 요율로 보장 서비스를 환급해주려면 항목별 청구서 사본 또는 항목별 영수증 사본을 보내 주십시오. 귀하는 의료 기록을 포함하여 환급 요청을 올바르게 처리하기 위해 필요한 추가 정보를 수령할 수 있도록 도와줄 준비가 되어 있어야 합니다.
의료 여행 보험 정책은 건강 플랜이 보장하지 않는 서비스에 대해 더 높은 본인 부담 의료 비용을 지불하지 않도록 보호하고 해외 여행 중 발생한 예측되지 않은 의료 비용을 보장합니다. 국외로 여행하기 전에 의료 여행 보험을 구매하시는 것이 좋습니다.
전 세계 응급 및 긴급 진료 보장은 Original Medicare 에서 보장하지 않으며 보조 혜택으로 간주됩니다. SCAN 은 미국과 미국령 밖에서의 보장되는 네트워크 외부 응급 및 긴급 진료 서비스에 대해 Original Medicare 환급 요율로 환급합니다. 귀하는 Original Medicare 가 지불하는 금액을 초과하는 비용, 귀하가 이용한 서비스에 대한 비용 분담액을 더 적게 부담해야 합니다.
주지사, 미국 보건복지부 장관 또는 미국 대통령이 해당 지역에 재난 또는 비상 사태를 선언할 경우에도, 가입자는 플랜의 서비스를 받을 권리를 가집니다.
재난 중 필요한 진료를 받는 방법에 관한 정보를 알아보시려면 웹사이트
www.scanhealthplan.com 을 방문하십시오.
재난 발생 시 네트워크 서비스 제공자를 이용할 수 없는 경우, 귀하의 플랜은 네트워크 외부의 서비스 제공자로부터 네트워크 내 비용 분담으로 서비스를 받을 수 있도록 허용합니다. 재난 발생 시 네트워크 약국을 이용할 수 없는 경우, 네트워크 외부 약국에서 처방약을 조제할 수 있습니다. 자세한 정보는 5 장, 2.5 절을 참조해 주십시오.
섹션 4 서비스 비용 전액을 직접 청구받은 경우
섹션 4.1 가입자는 보장 서비스 비용 중에서 플랜 분담액을 지급하도록 플랜에 요청하실 수 있습니다
보장 서비스에 대한 플랜 비용 분담 이상을 지불했거나 보장 의료 서비스 전체 비용에 대한 청구서를 받은 경우, 해야 할 일에 대한 정보는 7 장(보장 의료 서비스 또는 약에 대해 받은 청구서의 플랜 부담분 지불 요청)으로 이동하십시오.
섹션 4.2 플랜이 서비스를 보장하지 않을 경우, 가입자는 전체 비용을 지불하셔야 합니다
SCAN Venture 는 본 문서의 4 장에서 의료 혜택 차트에 나와 있는 모든 의학적으로 필요한 서비스를 보장합니다. 저희 플랜에서 보장되지 않는 서비스를 받으시거나 네트워크 외부에서 이용한 서비스가 승인되지 않은 경우, 가입자는 전체 서비스 비용을 지불할 책임이 있습니다.
혜택 한도를 가진 보장 서비스의 경우, 해당 유형의 보장 서비스에 대한 혜택을 소진한 후에 받은 모든 서비스 비용 전액도 가입자가 부담합니다. 보장되는 의료 혜택 한도에 도달한 이후 발생하는 추가 의료 비용은 가입자의 최대 본인 부담 비용 한도에 포함되지 않습니다. 이미 사용한 혜택 한도를 확인하려면 가입자 서비스부로 문의하실 수 있습니다.
섹션 5 임상 연구에 참여할 경우, 의료 서비스의 보장 방식
섹션 5.1 임상 연구란?
임상 연구(임상 시험이라고도 함)는 의사 및 연구원들이 새로운 암 치료제의 효능과 같이 새로운 유형의 의학적 치료법을 테스트하는 방법입니다. 특정 임상 연구들은 Medicare 의 승인을
받았습니다. Medicare 가 승인한 임상 연구 결과는 일반적으로 자원봉사자들에게 임상 연구 참여 요청을 합니다.
Medicare 가 이 연구를 승인했으며 귀하께서 관심을 표명하면, 연구에 참여한 사람이 귀하에게 연락하여 연구 내용에 대해 자세히 설명해주시고 연구를 진행하는 과학자가 정한 요건에 가입자가 부합하는지 확인할 것입니다. 임상 연구에 참여할 경우, 가입자는 임상 연구 요건에 부합해야 하며 또한 관련 사항을 완전히 이해하고 수락한 경우만 임상 연구에 참여할 수 있습니다.
Medicare 승인 임상 연구에 참여할 경우, Original Medicare 는 연구의 일환으로서 가입자가 받은 보장 서비스 대부분의 비용을 부담합니다. 유자격 임상 시험에 참가했다는 것을 저희에게 알릴 경우, 해당 임상 시험에서 해당 서비스에 대한 네트워크 내 비용 분담만 귀하가 부담합니다. 예를 들어 귀하께서 Original Medicare 비용 분담액을 이미 지불한 경우 더 많이 지불한 경우, 저희는 귀하가 지불한 금액과 네트워크 내 비용 분담액 사이의 차액을 환급해 드립니다. 하지만 귀하가 얼마를 지불했는지를 보여주기 위해서는 문서를 제공해야 합니다. 임상 연구에 참여할 경우, 저희 플랜에 계속 가입하여 다른 진료(임상 연구와 관련이 없는 진료)를 계속 받을 수 있습니다.
Medicare 에서 승인한 임상 연구에 참여하기를 원하는 경우, 저희에게 알려주거나 당사나
PCP 의 승인을 얻지 않아도 됩니다. 임상 연구의 일환으로서 가입자에게 서비스를 제공하는 서비스 제공자는 저희 플랜의 서비스 제공자 네트워크 소속이 아니어도 됩니다. 단, 저희 플랜이 제공하는 혜택 중에 혜택을 평가하기 위한 임상 시험 또는 임상 시험 등록과 관련된 것은 혜택으로 포함되지 않음을 주지해 주십시오. 국가 보장 판단(NCD) 및 시험용 기기 임상시험(IDE)에 명시된 특정 혜택이 그러한 예가 될 수 있으며, 이러한 혜택을 이용하려면 사전 허가를 받아야 하거나 기타 플랜 규칙의 적용을 받을 수 있습니다.
Original Medicare 가 Medicare Advantage 가입자에게 보장하는 임상 연구에 참여하기 위해 저희 플랜의 허가를 받을 필요는 없지만, Medicare 인증 임상 시험에 참여하기로 선택할 때 미리 저희에게 통지할 것을 권장합니다.
Medicare 가 승인하지 않은 연구에 가입자가 참여할 경우, 임상 연구 참여 비용 전액을 가입자가 부담해야 합니다.
섹션 5.2 임상 연구 참여 시기 및 비용 부담
Medicare 승인 임상 연구에 참여한 Original Medicare 는 임상 연구 참여자로서 다음과 같은 정기 항목 및 서비스를 보장합니다.
• 가입자가 임상 연구에 참여하지 않는 경우에도 Medicare가 비용을 부담하는 병실 및 식사비.
• 임상 연구의 참여의 일환으로 받는 수술 또는 기타 의료 시술.
• 새로운 치료법의 부작용 및 합병증 치료.
Medicare 가 이러한 서비스에 대해 분담액을 지불한 후에 저희 플랜은 Original Medicare 의 비용 분담과 가입자의 네트워크 내 비용 분담 간 차액을 저희 플랜이 부담합니다. 즉, 저희 플랜에서 이러한 서비스를 받았을 경우 귀하께서 부담하는 것처럼, 임상 연구의 일환으로 받게 되는 서비스에 대해 동일한 금액을 가입자가 부담하는 것입니다. 하지만 납부한 비용 분담액을 보여주는 서류를 제출해야 합니다. 지급 요청서 제출에 대한 자세한 정보는 7 장을 참조해 주십시오.
비용 분담 방식의 예는 다음과 같습니다. 임상 연구의 일환으로 비용이 $100 인 검사를 받았다고 가정하겠습니다. 또한 이 검사에 대한 가입자의 분담액이 Original Medicare 에 따라 $20 이지만 저희 플랜의 혜택에 따르면 이 검사 비용이 $10 라고 하겠습니다. 이 경우, Original Medicare 는 검사비로 $80 를 지불하고 Original Medicare 에 따라 요구되는
$20 의 자기부담금을 지불합니다. 그런 다음 귀하께서 자격을 갖춘 임상 시험 서비스를 받았다는 것을 플랜에 알리고 서비스 제공자 청구서와 같은 문서를 플랜에 제출하십시오. 그런 다음 플랜에서 귀하에게 $10 를 직접 지불하게 됩니다. 따라서 귀하의 순 납부액은
$10 이며 저희 플랜의 혜택에 따라 귀하가 지불하는 금액과 동일합니다. 플랜으로부터 지불을 받으시려면 서비스 제공자 청구서와 같은 서류를 플랜에 제출해야 합니다.
임상 연구에 참여하는 경우, Medicare 나 저희 플랜은 다음을 지급하지 않습니다.
• 일반적으로 귀하가 임상 연구에 참여하지 않을 때라도 Medicare가 새로운 항목이나 서비스를 보장하는 경우가 아니라면 Medicare는 임상 연구가 시험하고 있는 새로운 항목이나 서비스 비용을 지급하지 않습니다.
• 데이터 수집을 위해서만 제공되었으며 직접적인 의료 서비스에 사용되지 않는 항목 또는 서비스. 예를 들어, Medicare는 귀하의 의학적 상태가 CT 촬영을 보통 한 번만 필요로 하는 경우, 임상 연구 참여로 인해 월간 CT 촬영을 해야 한다면 그러한 추가 비용을 부담하지 않습니다.
자세한 내용 확인
Medicare 웹사이트를 방문하여 Medicare 및 임상 연구 간행물을 읽거나 다운로드하여 임상 연구 참여에 관한 자세한 정보를 확인할 수 있습니다. (이 발행물은 https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf 에서 볼 수 있습니다.) 또한 주 7 일 하루 24 시간 언제든 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 문의하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번으로 연락해 주십시오.
섹션 6 ’종교적 비의료 보건 기관’에서 서비스를 받기 위한 규칙
섹션 6.1 종교적 비의료 보건 기관이란?
종교적 비의료 보건 기관이란 보통은 병원이나 전문 간호 시설에서 치료를 받는 상태에 대해 보살핌을 제공하는 시설입니다. 병원 또는 전문 간호 시설에서 치료를 받는 것이 가입자의 종교적 신념에 위배될 경우, 저희 플랜은 종교적 비의료 보건 기관에서의 서비스에 대해 보장을 제공합니다. 이 혜택은 파트 A 입원환자 서비스(비의료 보건 서비스)에 대해서만 제공됩니다.
섹션 6.2 종교적 비의료 보건 기관에서 서비스 이용
종교적 비의료 보건 기관의 서비스를 이용하려면 귀하는 비강제성(non-excepted) 의학적 치료를 받는 데 반대한다고 명시된 법적 문서에 서명해야 합니다.
• 비강제성 진료 또는 치료는 연방, 주 또는 지역 법에 따라 자발적이되 의무화하지 않은
진료나 치료를 말합니다.
• 강제성 의학적 치료는 연방, 주 또는 지역 법에 따라 비자발적이거나 의무화한 진료나 치료를 말합니다.
플랜의 보장을 받기 위해서는 가입자가 종교적 비의료 보건 기관에서 받는 서비스가 다음의 조건을 충족해야 합니다.
• 서비스를 제공하는 시설을 Medicare가 인증해야 합니다.
• 귀하가 받는 서비스에 대해 저희 플랜의 보장은 비종교적인 서비스로 제한됩니다.
• 시설에서 가입자에게 제공하는 서비스를 이 기관으로부터 받는 경우, 다음의 조건이 적용됩니다.
∘ 가입자에게 입원환자 병원 치료 또는 전문 간호 시설 서비스에 대해 보장 서비스를 받을 수 있는 의학적 상태가 있어야 합니다.
∘ -- 그리고-- 시설에 입원하기 전에 플랜으로부터 사전에 승인을 받아야 합니다. 그렇지 않으면 보장이 되지 않습니다.
종교적 비의료 보건 서비스 제공자로부터 혜택 기간마다 90 일까지 보장됩니다. 가입자는 입원환자 병원 진료와 동일한 비용 부담액을 지불합니다. 4 장의 의료 혜택 차트를 참조해 주십시오.
섹션 7 내구성 의료 장비의 소유권에 대한 규칙
섹션 7.1 플랜에 따라 정해진 금액을 납부하면 내구성 의료 장비를 소유하게 됩니까?
내구성 의료 장비(Durable Medical Equipment, DME)에는 산소 장비 및 용품, 휠체어, 보행기, 전동 매트리스 시스템, 목발, 당뇨병 용품, 음성 생성 장비, IV 주입 펌프, 분무기, 가입자가 가정에서 사용하도록 서비스 제공자가 주문한 병원 침상이 포함됩니다. 보철과 같은 특정 물품은 항상 소유할 수 있습니다. 이 섹션에서는 가입자가 임대해야 하는 다른 유형의 DME 를 설명합니다.
Original Medicare 의 경우, 특정 유형의 DME 를 빌리는 사람은 13 개월 동안 자기부담금을 납부한 후 장비를 소유하게 됩니다. 그러나 저희 플랜에 가입하기 전에 Original Medicare 에 따라 DME 품목에 대해 연속 12 회까지 납부했다고 해도 가입자는 플랜 가입자 자격을 가진 동안 납부한 자기부담금에 관계 없이 임대한 DME 물품의 소유권을 일반적으로 가지지 않습니다.
Original Medicare로 전환할 경우, 내구성 의료 장비를 위해 납부한 비용의 처리
플랜에 가입한 동안 DME 의 소유권을 취득하지 않은 경우, 소유권을 취득하려면 Original Medicare 로 변경한 후 다시 13 회 연속으로 비용을 납부해야 합니다. 플랜에 가입하는 동안 지불한 금액은 포함되지 않습니다.
예 1: Original Medicare 의 품목에 대해 연속으로 12 회 이하로 적은 납부금을 지불한 후 저희 플랜에 가입했습니다. Original Medicare 에서 귀하가 지불한 금액은 포함되지 않습니다.
예 2: Original Medicare 의 품목에 대해 연속으로 12 회 이하로 적은 납부금을 지불한 후 저희 플랜에 가입했습니다. 귀하는 저희 플랜에 있었지만 저희 플랜에 있을 때 소유권을 얻지 못했습니다. 그런 다음 Original Medicare 로 돌아갑니다. Original Medicare 에 다시 가입하면 13 회 연속으로 새로운 금액을 납부해야 합니다. 이전의 모든 납부액(저희 플랜이든 Original Medicare 에 대한 것인지 여부)은 포함되지 않습니다.
섹션 7.2 산소 장비, 용품 및 유지보수에 대한 규칙 가입자가 받을 수 있는 산소 혜택은 무엇입니까?
Medicare 산소 장비 보장 자격이 되시면 SCAN Venture 가 보장합니다.
• 산소 장비 대여
• 산소 및 산소 내용물 배송
• 산소 및 산소 물질 전달을 위한 관련 산소 부속품 및 튜브
• 산소 장비의 보수 및 수리
SCAN Venture 를 탈퇴하거나 산소 장비가 필요 없게 된 경우, 산소 장비를 반환해야 합니다.
플랜을 탈퇴하고 Original Medicare로 복귀하면 어떻게 됩니까?
Original Medicare 는 산소 공급자가 가입자에게 5 년 동안 서비스를 제공하도록 규정합니다. 처음 36 개월 동안은 장비를 임대해드립니다. 나머지 24 개월 동안 공급자는 장비 및 유지보수 서비스를 제공합니다(가입자는 산소에 대한 자기부담금을 부담). 5 년이 지나면 같은 회사에 머물거나 다른 회사에 갈 수도 있습니다. 이 시점에서, 5 년 주기는 귀하가 동일한 회사에 남아 있더라도 처음 36 개월 동안 자기부담금을 지불해야 하는 다시 시작됩니다. 플랜에 가입하거나 탈퇴하면 5 년 주기가 다시 시작됩니다.
의료 혜택 차트(보장 내용과 가입자
부담)
섹션 1 보장 서비스의 본인 부담 비용에 대한 이해
이 장에서는 보장 서비스를 열거하고 SCAN Venture 가입자로서 각 보장 서비스에 대해 얼마를 지불할지 보여주는 의료 혜택 차트를 제공합니다. 이 장의 뒷부분에는 보장되지 않는 의료 서비스에 대한 정보가 포함되어 있습니다. 또한 특정 서비스의 한도에 대해서도 설명되어 있습니다. (본 장의 섹션 4 의 부록에서 한도 및 예외에 대한 자세한 내용 참조)
섹션 1.1 보장 서비스에 대해 지불하게 될 수 있는 본인 부담 비용의 종류
이 장에 포함된 결제 정보를 이해하려면 보장 서비스에 대해 지불하게 되는 본인 부담 비용의 종류에 대해 알아야 합니다.
• 자기부담금(Copayment)이란 특정 의료 서비스를 이용할 때마다 가입자가 지불하는 고정 금액입니다. 가입자는 의료 서비스를 받을 때 자기부담금을 지불합니다. (2절의 의료 혜택 차트에는 자기부담금에 대한 자세한 정보가 포함되어 있습니다.)
• 공동보험액(Coinsurance)이란 특정 의료 서비스의 총 비용 중에서 가입자가 부담하는 비율입니다. 가입자는 의료 서비스를 받을 때 공동보험액을 지불합니다. (2절의 의료 혜택 차트에는 공동보험액에 대한 자세한 정보가 포함되어 있습니다.)
Medi-Cal(Medicaid) 또는 적격 Medicare 수혜자(QMB) 프로그램에 대한 자격이 있는 대부분의 사람들은 공제액, 자기부담금 또는 공동보험액을 납부해서는 안 됩니다. 해당되는 경우 서비스 제공자에게 Medi-Cal(Medicaid) 또는 QMB 자격에 대한 증명을 제시하십시오.
섹션 1.2 Medicare 파트 A 및 파트 B 보장 의료 서비스에 대한 가입자 부담 비용 한도
귀하는 Medicare Advantage 플랜에 가입했기 때문에 Medicare 파트 A 및 파트 B 에서 보장하는 네트워크 내 의료 서비스에 대해 납부해야 하는 연간 본인 부담 비용의 한도가 있습니다. 이 한도를 의료 서비스에 대한 최대 본인 부담액(MOOP)이라고 합니다. 역년 2024 년의 경우 이 금액은 로스앤젤레스 카운티(Los Angeles County) 및 오렌지 카운티(Orange County)에서는
$1,000, 리버사이드 카운티(Riverside County) 및 샌버나디노 카운티(San Bernardino County)에서는 $1,900 입니다.
네트워크 내부 보장 서비스에 대한 자기부담금 및 공동보험액으로 지불하는 금액은 최대 본인 부담액에 누적됩니다. 가입 지연 벌금으로 납부할 금액과 파트 D 처방약에 대해 가입자가 지불하는 금액은 최대 본인 부담액에 포함되지 않습니다. 덧붙여, 일부 서비스에 대해 가입자가 지불하는 금액은 최대 본인 부담 비용에 가산되지 않습니다. 이런 서비스들은 의료 혜택 차트에서 별표 표시가 되어 있습니다. 로스앤젤레스 카운티 및 오렌지 카운티에서 $1,000 의 최대 본인 부담액과 리버사이드 카운티 및 샌버나디노 카운티에서 $1,900 에 도달하는 경우,
해당 연도의 나머지 연도 동안 네트워크 내부 보장 파트 A 및 파트 B 서비스에 대해서는 본인 부담 비용을 내시지 않아도 됩니다. 하지만 (귀하의 파트 B 보험료를 Medi-Cal(Medicaid) 또는 다른 곳에서 대신 납부해주지 않는 한) Medicare 파트 B 보험료는 반드시 계속 내셔야 합니다.
섹션 1.3 당사의 플랜은 서비스 제공자의 초과 청구를 허용하지 않습니다
SCAN Venture 의 가입자로서 귀하를 위한 중요한 보호 혜택은 플랜이 보장하는 서비스를 받으셨을 때 플랜에 귀하의 비용 분담액만 지불하면 된다는 것입니다. 서비스 제공자는 초과 청구라고 하는 별도의 비용을 추가하지 않을 수 있습니다. 이 보호장치는 서비스 제공자가 청구하는 서비스 제공자보다 저희가 적게 지불하는 경우와 분쟁이 있고 저희가 특정 서비스 제공자에게 비용을 지불하지 않는 경우에도 적용됩니다.
이 보조 혜택의 내용은 다음과 같습니다.
• 귀하의 비용 분담이 자기부담금($15.00와 같은 일정 금액)일 경우, 귀하는 네트워크 서비스 제공자의 보장 서비스에 대해 이 금액만 지불합니다.
• 귀하의 비용 분담이 공동보험액(총 청구액의 일정 비율)일 경우, 귀하는 해당 비율보다 많이 지불하지 않습니다. 하지만 귀하의 비용은 이용하는 서비스 제공자의 유형에 따라 다릅니다.
∘ 네트워크 서비스 제공자로부터 보장 서비스를 받을 경우, 귀하는 플랜의 환급 비율(서비스 제공자와 플랜의 계약으로 결정)에 공동보험액 비율을 곱한 금액을 납부합니다.
∘ Medicare 에 참여하는 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 보장 서비스를 받는 경우, 귀하는 참여 서비스 제공자의 Medicare 지급율과 공동보험액 비율을 곱한 금액을 납부합니다. (플랜은 가입자가 진료 추천을 받거나 응급 상황이나 긴급 서비스를 받는 등의 특정 상황에서만 네트워크 외부 서비스 제공자의 서비스를
보장합니다.)
∘ Medicare 에 참여하지 않는 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 보장 서비스를 받는 경우, 귀하는 비참여 서비스 제공자의 Medicare 지급율과 공동보험액 비율을
곱한 금액을 납부합니다. (플랜은 가입자가 진료 추천을 받거나 응급 상황이나 서비스 지역 외부에서 긴급 서비스를 받는 등의 특정 상황에서만 네트워크 외부 서비스 제공자의 서비스를 보장합니다.)
• 서비스 제공자가 초과 청구를 한 것으로 생각하시면 가입자 서비스부로 연락해 주십시오.
섹션 2 의료 혜택 차트에서 보장 내용과 가입자 납부액 확인
섹션 2.1 플랜 가입자의 의료 혜택 및 비용
다음 페이지의 의료 혜택 차트에는 SCAN Venture 가 보장하는 서비스와 각 서비스에 대해 귀하가 지불하는 본인 부담 비용이 제시되어 있습니다. 파트 D 처방약 보장은 5 장에 있습니다. 의료 혜택 차트에 제시된 서비스는 다음 보장 요건에 부합할 경우에만 보장됩니다.
• Medicare 보장 서비스는 Medicare가 정한 보장 지침에 따라 제공되어야 합니다.
• 귀하의 서비스(의료 진료, 서비스, 용품, 장비 및 파트 B 처방약 포함)는 반드시 의학적으로 필요해야 합니다. ‘의학적으로 필요하다’는 것은 가입자의 의학적 상태를 예방, 진단, 치료하기 위해 필요한 서비스, 용품 또는 약이, 인정된 의학적 표준에 부합하는 것을 말합니다.
• 가입자가 네트워크 서비스 제공자에게 서비스를 받는 경우. 대부분의 경우, 응급 진료나 긴급 진료를 하거나 플랜이나 네트워크 서비스 제공자가 진료 추천을 한 경우가 아니라면 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 받는 치료는 보장되지 않습니다. 즉, 제공된 서비스에 대해 서비스 제공자에게 전액을 지불해야 합니다.
• 귀하는 서비스를 제공하고 관찰하는 주치의(PCP)를 둘 수 있습니다. 대부분의 경우, PCP는 플랜 네트워크의 다른 서비스 제공자를 이용하기 전에 미리 승인을 해주어야 합니다. 이러한 절차를 진료 추천(referral)이라고 합니다.
• 의료 혜택 차트에 제시된 서비스 중 일부는 담당 의사나 다른 네트워크 서비스 제공자가 당사로부터 사전 승인(사전 허가라고도 함)을 얻는 경우에만 보장됩니다. 사전 승인이 필요한 보장 서비스는 의료 혜택 차트에 각주로 표시되어 있습니다.
기타 보장에 대한 중요 정보:
• 모든 Medicare 건강 플랜이 그렇듯이 저희 플랜은 Original Medicare가 보장하는 서비스를 보장합니다. 이러한 혜택 중 일부에 대해 가입자는 Original Medicare에서 지불하는 것보다 더 많이 지불할 수 있습니다. 그 외의 혜택에 대해서는 더 적은 비용을 지불하기도 합니다. (Original Medicare의 보장 및 비용에 대한 자세한 정보는 Medicare 그리고 당신은 2024년(Medicare & You 2024) 안내서를 확인해 주십시오. 이 안내서를 www.medicare.gov 에서 온라인으로 보시거나 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 주 7일, 하루 24시간 언제든 연락하여 사본을 요청하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 연락해 주십시오.)
• 저희 플랜은 Original Medicare에 의해 무료로 제공되는 모든 예방 서비스를 귀하에게 무료로 제공합니다. 하지만 예방 서비스를 받으러 병원을 방문한 동안 기존의 의학적 상태에 대해 치료 받거나 관리를 받을 경우, 그러한 서비스에 대해 자기부담금이 적용됩니다.
• Medicare가 2024년에 새로운 서비스에 대한 보장을 추가하는 경우 Medicare나 저희 플랜이 그러한 서비스를 보장합니다.
혜택 차트에서 예방 서비스 옆에 사과 그림이 표시된 것을 보실 수 있을 것입니다.
의료 혜택 차트
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
복부 대동맥류 검사 | |
잠재적 환자에 대한 1회의 초음파 검사. 플랜은 귀하에게 특정 | 이러한 예방적 검사의 |
위험 요소가 있거나 의사, 의료 보조원, 개업 간호사 또는 임상 | 자격을 갖춘 가입자에게는 |
전문 간호사로부터 진료 추천을 받은 경우에만 이 선별검사를 | 공동보험액, 자기부담금 |
보장합니다. | 또는 공제액이 발생하지 |
않습니다. | |
비용 분담은 병원을 | |
방문하는 동안 가입자가 | |
이용한 기타 서비스에 | |
적용될 수 있습니다. | |
사전 허가 규칙이 | |
적용됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스
Abridge*
Abridge는 가입자가 의사 진료소 방문 대화를 기록할 수 있는 스마트폰 기반 애플리케이션입니다. Abridge는 의료 용어를 정의하고 나중에 검토할 때 약 지침과 같은 핵심 사항을 자동으로 감지합니다. 상담은 가족 및 간병인과 안전하게 공유할 수 있습니다.
Abridge 이용을 시작하시려면 abridgeapp.com/scan으로 이동해 주십시오. 자세한 정보는 가입자 서비스부로 문의해 주십시오(전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨).
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다.
이런 서비스를 받을 때
가입자 부담액
자기부담금 $0
만성 요통을 위한 침술(Medicare 보장)
보장되는 서비스에 포함되는 사항:
Medicare 수혜자에게는 다음 상황일 때 90일 동안 최대 12회 방문이 보장됩니다.
이 혜택의 목적에 따라 만성 요통은 다음과 같이 정의됩니다.
• 12 주 이상 통증이 지속
• 불특정하며 확인 가능한 원인이 없음(예: 전이, 염증, 감염병 등과 관련이 없음)
• 수술과 관련이 없음
• 임신과 관련이 없음
상태가 호전되는 환자에게는 추가로 8회의 치료를 보장합니다. 연간 20회를 초과하여 침술 치료를 제공할 수 없습니다.
환자의 상태가 개선되지 않거나 악화된다면 치료를 중단해야 합니다.
서비스 제공자 요건:
의사(사회보장법(Act)의 1861년(r)(1))에 정의됨)은 해당 주 요건에 따라 침술을 제공할 수 있습니다.
간 진료실 방문당 자기부담금 $0.
사전 허가 규칙이 적용됩니다.
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
의사 보조원(PA), 개업 간호사(NP)/임상 전문 간호사(CNS) (사회보장법의 1861(aa)(5)에 정의된) 및 보조원이 관련 주정부 요건을 모두 충족하고 다음을 보유하고 있으면 침술을 제공할 수 있습니다. • 침술 및 동양 의학 승인 위원회(ACAOM)의 인가를 받은 학교에서 침술 또는 동양 의학 석사 또는 박사 학위. • 미국 또는 컬럼비아 특별구의 주, 영토 또는 영연방(예: 푸에르토리코)에서 침술을 시행할 수 있는 현재, 완전하고 활동적이며 무제한적인 면허. 침술을 제공하는 보조 직원은 42 CFR §§ 410.26 및 410.27의 규정에서 요구하는대로 의사, PA 또는 NP/CNS의 적절한 감독을 받아야 합니다. | |
침술 서비스(정기/비 Medicare 보장)* | |
침술 서비스는 의학적으로 필요한 정기 치료를 보장합니다. | 매년 최대 24회까지 진료 시 |
계약된 플랜 소속 서비스 제공자를 이용해야 합니다. 연간 | 방문당 자기부담금은 |
24회까지 침술 서비스가 보장됩니다(정기/Medicare 비보장 지압 | $0입니다. |
요법 서비스와 합산). | 사전 허가 규칙이 |
첫 번째 침술 방문에 대해 진료 추천을 받지 않아도 됩니다. 차후 | 적용됩니다. |
방문시에는 사전 허가가 필요합니다. | |
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | |
구급차 서비스 | |
응급 상황이든 비응급 상황이든 보장되는 구급차 서비스에는 각 편도 이동의 경우 | |
가입자의 의학적 상태 때문에 다른 교통편 사용이 건강을 자기부담금 $155. | |
위험하게 할 수 있거나 플랜이 허용한 경우에만 가까운 시설로 모든 비응급 구급차 | |
가는 고정익, 회전익 및 지상 구급차 서비스가 포함됩니다. 보장 서비스에는 사전 허가 | |
구급차 서비스가 응급 상황용이 아닌 경우, 가입자의 상태가 다른 규칙이 적용됩니다. | |
교통 수단을 이용하면 건강을 위험하게 할 수 있으며 의학적으로 | |
구급차로 이송해야 한다는 점을 문서화해야 합니다. | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
응급 구급차 서비스는 전 세계에서 보장됩니다. 자세한 내용은 3장, 3.1절을 참조하십시오. 자기부담금은 다음과 같이, 예약된 비응급 시설간 교통편에는 적용되지 않습니다. • 급성 질환으로 인해 한 병원에서 다른 병원으로 이송 • 급성 질환으로 인해 병원에서 전문 간호 시설(SNF)로 이송 • SNF 에서부터 SNF 에서 제공하지 않는 보장 서비스나 치료를 제공하는 의료 시설까지의 이동. (긴급 진료와 진료실은 본 혜택의 목적에 따라 의료 시설로 간주되지 않습니다.) 준의료 지원 서비스는 Medicare가 정의한 제한적 상황에서 보장이 됩니다. | |
연례 신체 검사* | |
연간 1회 정기 신체 검사가 보장됩니다. 이 검사에는 필요에 따라 | 방문당 자기부담금 $0. |
선별검사 서비스가 포함됩니다. | |
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | |
연례 건강증진 방문 | |
12개월 이상 파트 B에 가입되어 있었고 현재 건강 및 위험 요소를 | 연례 건강 검진 방문에는 |
바탕으로 개인맞춤 예방 플랜을 수립하기 위해서나 업데이트하기 공동보험액, 자기부담금 | |
위해 연례 건강 검진 방문을 할 수 있으며, 12개월마다 1회가 | 또는 공제액이 없습니다. |
보장됩니다. | 비용 분담은 병원을 |
참고: 최초의 연례 건강 검진 방문은 ‘Medicare 최초 가입자’ 예방 | 방문하는 동안 가입자가 |
방문으로부터 12개월이 지나야 하실 수 있습니다. 하지만 12개월 | 이용한 기타 서비스에 |
동안 파트 B에 가입된 상태이면 연례 건강 검진 방문의 보장을 | 적용될 수 있습니다. |
받기 위해 ‘Medicare 최초 가입자’ 방문을 할 필요는 없습니다. | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
골밀도 측정 | |
자격이 있는 개인들(일반적으로 이는 골질량 손실 위험이 있거나 | Medicare 보장 골밀도 |
골다공증 위험이 있는 사람들을 의미합니다)의 경우, 다음 | 측정에는 공동보험액, |
서비스들이 매 24개월마다 또는 의학적으로 필요한 경우 더 자주 | 자기부담금 또는 공제액이 |
보장됩니다. 의사의 결과 해석을 포함해 골밀도 파악 시술, 골손실 없습니다. | |
감지 또는 골질 판정. | 사전 허가 규칙이 |
적용됩니다. | |
BrainHQ(OnePass 사용)* BrainHQ는 주의력, 기억력, 나이가 들어감에 따라 매우 중요한 기타 기능을 강화하기 위해 마련된 일련의 두뇌 활동을 제공하는 온라인 프로그램입니다. BrainHQ는 다음을 제공합니다. • 주의력, 기억력, 두뇌 속도, 지능, 탐색 및 의사 소통 기술을 향상시켜 두뇌 건강을 유지하는 데 중점을 둔 두뇌 활동 게임입니다. • 개인별 두뇌 건강에 맞춘 운동. 특별한 방법을 이용하여 각각의 운동이 난이도가 조절되기 때문에, 이용하면서 항상 본인의 수행력을 개선할 수 있는 최적의 수준에서 운동할 수 있습니다. • 연중무휴 접속. BrainHQ 는 주 7 일, 하루 24 시간 온라인으로 이용할 수 있으므로 편할 때 언제든지 사용할 수 있습니다. One Pass를 통해 BrainHQ에 등록하려면 One Pass 회원 웹사이트 YourOnePass.com을 방문하여 로그인한 후 두뇌 건강(Brain Health) 탭을 클릭하고 지침을 따르십시오. 등록 후 컴퓨터, 태블릿 또는 스마트폰에서 언제든지 BrainHQ에 직접 접속하실 수 있습니다. *이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | 자기부담금 $0 |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
유방암 검사(유방 조영상 검사) 보장되는 서비스에 포함되는 사항: • 35~39 세 사이 여성은 1 회의 기본 유방조영상 • 40 세 이상 여성의 경우 12 개월마다 1 회의 유방조영상 검사 • 24 개월마다 1 회의 임상적 유방 검사 | 보장되는 유방조영상에는 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 없습니다. 네트워크 내부에서의 연례 유방조영술 검사는 진료 추천이 필요없습니다(12개월마다 1회). 정기 유방 조영술 검사에는 MRI가 포함되어 있지 않습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
심장 재활 서비스 | |
운동, 교육 및 상담을 포함한 종합 심장 재활 서비스 프로그램은 방문당 자기부담금 $5. | |
의사의 진료 추천을 받았으며 특정 조건에 부합하는 가입자에게 사전 허가 규칙이 | |
보장됩니다. 플랜은 또한 일반 심장 재활 프로그램보다 더 강도가 적용됩니다. | |
높고 집중적인 집중 심장 재활 프로그램을 보장해 줍니다. | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
심혈관계 질환 위험 감소를 위한 방문(심혈관계 질환 치료) | |
저희 플랜은 가입자가 심혈관계 질환 위험을 줄일 수 있도록 | 이러한 집중적인 행동 |
주치의 방문을 연간 1회 보장합니다. 방문했을 때 의사는 | 요법인 심혈관계 질환 예방 |
아스피린 사용(해당되는 경우)에 대해 논의하고, 혈압을 | 혜택에는 공동보험액, |
측정하며, 올바른 식습관을 위한 팁을 제공할 수 있습니다. | 자기부담금 또는 공제액이 |
발생하지 않습니다. | |
사전 허가 규칙이 | |
적용됩니다. | |
심혈관계 질환 검사 | |
5년(60개월)마다 1회 심혈관계 질환(심혈관계 질환 위험 증가와 | 5년마다 1회 보장되는 |
관련된 이상 증상) 감지를 위한 혈액 검사. | 심혈관계 질환 검사에는 |
공동보험액, 자기부담금 | |
또는 공제액이 없습니다. | |
사전 허가 규칙이 | |
적용됩니다. | |
케어 네비게이터, For You* | |
케어 내비게이션 서비스는 가입자가 헬스케어 시스템을 이동할 | 자기부담금 $0 |
때 이를 지원하는 컨시어지 및 헬스케어 내비게이션 전담 케어 | |
전문가가 제공합니다. | |
서비스 제공자는 질문에 답하고 임상적, 사회적 자원을 식별하여 | |
다양한 인구층을 위한 치료 및 건강 서비스에 대한 접근성을 | |
개선합니다. | |
리버사이드 카운티와 샌버나디노 카운티에서는 서비스 제공자가 | |
가입자의 고유한 우려 사항과 필요에 따라 노인 평가를 의뢰할 | |
수도 있습니다. | |
자세한 내용은 가입자 서비스부로 문의하십시오. | |
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
자궁경부 및 질암 검사 보장되는 서비스에 포함되는 사항: • 모든 여성: 자궁경부세포도말검사(Pap Test) 및 골반 검사는 24 개월마다 1 회 보장 • 자궁암 또는 질암의 위험이 높거나 가임기 여성으로서 지난 3 년 동안 비정상적인 자궁경부세포도말검사(Pap Test) 결과가 있었던 경우: 12 개월마다 1 회 자궁경부세포도말검사(Pap Test) 보장 | Medicare가 보장하는 예방적 자궁경부세포도말검사(Pap Test) 및 골반 검사에는 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 없습니다. 네트워크 내부에서 산부인과 정기 예방 진료 방문을 하려면 진료 추천이 필요 없습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
카이로프랙틱 서비스(Medicare 보장) 보장되는 서비스에 포함되는 사항: • 아탈악을 교정하기 위해 척추를 직접 조작하는 것만 보장합니다 Medicare 보장 지압 요법 서비스는 지정된 의료 그룹을 통해서만 보장됩니다. | 방문당 자기부담금 $0. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
카이로프랙틱 서비스(정기/비 Medicare 보장)* | |
정기 카이로프랙틱 서비스는 의학적으로 필요한 정기 치료를 | 매년 최대 24회까지 진료 시 |
보장합니다. 연간 24회까지 정기 지압 요법 서비스가 | 방문당 자기부담금은 |
보장됩니다(침술 서비스와 합산). 가입자는 SCAN Health Plan과 | $0입니다. |
계약된 정기 카이로프랙틱 서비스 제공자를 이용해야 합니다. | 사전 허가 규칙이 |
첫 번째 카이로프랙틱 방문에 대해 진료 추천을 받지 않아도 | 적용됩니다. |
됩니다. 차후 방문시에는 사전 허가가 필요합니다. | |
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. |
이런 서비스를 받을 때 가입자를 위해 보장되는 서비스 가입자 부담액 |
만성 질환 관리 식사* 이 차트의 뒷부분에 있는 "간병인을 위한 솔루션" 혜택을 참조해 주십시오. |
대장암 검사 다음과 같은 검사가 보장됩니다. 대장암 검진 혜택에는 • 대장내시경검사는 최소 또는 최대 연령 제한이 없으며 공동보험액, 자기부담금 고위험군이 아닌 환자의 경우 120 개월(10 년)마다 1 회, 또는 공제액이 없습니다. 대장암 위험이 높지 않은 환자의 경우 이전의 연성에스상결장경검사 후 48 개월, 이전 대장내시경검사 검사를 하는 동안 진단 또는 바륨 관장 후 고위험 환자의 경우 24 개월에 한 번 시술이 필요한 경우, 보장됩니다. 추가적인 자기부담금을 • 45 세 이상의 환자를 위한 연성에스상결장경검사. 고위험군이 아닌 환자의 경우 환자가 선별 지불하지 않아도 됩니다. 대장내시경검사를 받은 후 120 개월에 한 번. 고위험 가상 대장 내시경 검사는 환자의 경우 마지막 연성에스상결장경검사 또는 바륨 보장되는 시술이 관장 이후로 48 개월에 한 번 • 45 세 이상 환자의 경우 분변잠혈 검사. 12 개월에 한 번. 아닙니다. • 45 세에서 85 세 사이이고 고위험 기준을 충족하지 않는 사전 허가 규칙이 환자를 위한 다중 표적 분변 DNA. 3 년에 한 번 적용됩니다. • 45 세에서 85 세 사이이고 고위험 기준을 충족하지 않는 환자를 위한 혈액 기반 바이오마커 검사. 3 년에 한 번 • 마지막 선별 바륨 관장 또는 마지막 선별 대장내시경검사 후 24 개월이 지난 고위험 환자의 경우 대장내시경검사의 대안으로 바륨 관장 • 바륨 관장은 고위험군이 아닌 45 세 이상의 환자를 위한 연성에스상결장경검사의 대안입니다. 마지막 선별 바륨 관장 또는 선별 연성에스상결장경 검사 후 최소 48 개월에 한 번 • 대장암 검사에는 Medicare 에서 보장하는 비침습적 분변 대장암 검사에서 양성 결과가 나온 후 후속 선별 대장내시경 검사가 포함됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
치과 서비스(Medicare 보장) 일반적으로 예방적 치과 서비스(세척, 정기 치과 검진, 치과 X- 방문당 자기부담금 $5. 레이 등)는 Original Medicare가 보장하지 않습니다. 그러나 사전 허가 규칙이 Medicare는 현재 제한적 상황에서, 특히 해당 서비스가 수혜자의 적용됩니다. 일차 의학적 상태의 특정 치료에서 필수적인 경우 치과 서비스 비용을 지불합니다. 몇 가지 예에는 골절이나 부상 후 턱 재건, 턱과 관련된 암에 대한 방사선 치료를 준비하기 위해 행해진 치아 발치 또는 신장 이식 전 구강 검사가 포함됩니다. 또한 다음을 보장합니다. • 의학적으로 필요하며 치아 및 지지 구조와 관련이 없는 구강 수술 • 턱 또는 관련 구조의 수술 • 턱 또는 얼굴 골격의 골절 치료 • 종양성 암의 방사선 치료를 위해 턱을 준비하기 위한 발치 • Medicare 보장, 이식전 치과 서비스 • 선천성 기형, 낭포, 악성 종양의 치료 보장되지 않는 기타 치과 시술에 대한 정보는 이 장 뒷부분의 "비보장 서비스(예외 사항)" 섹션을 참조해 주십시오. | |
치과 서비스(정기/비 Medicare 보장)* | |
위에 명시된 서비스 이외에도 SCAN Venture는 SCAN Venture | 간 진료실 방문당 |
제휴 치과 서비스 제공자를 통해 다음의 정기 치과 서비스를 | 자기부담금 $0. |
제공합니다. | 기타 치과 혜택 |
네트워크 내 정기 치과 서비스에는 다음이 포함됩니다. | 자기부담금과 관련한 |
• 구강 검진, 12 개월마다 최대 2 회 | 내용은 DeltaCare® USA |
• 클리닝: 12 개월마다 최대 2 회 | 요금 기준을 참조하십시오. |
• 치과 X-레이, 12 개월마다 최대 2 회 | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
이 혜택에는 종합적인 치과 서비스도 포함됩니다. 기타 제한 사항 | |
및 예외 사항을 포함한 전체 설명은 DeltaCare® USA 요금 안내를 | |
참조해 주십시오. | |
치과 교정술은 혜택 플랜에서 제외됩니다. | |
정기 치과 방문을 하지 않거나(6개월마다 1회 이상) 또는 치주 | |
질병 진단을 받은 가입자는 정기 스케일링과 같은 정기 진료를 | |
받기 전에 치주 스케일링, 치근 활택술 또는 구강 전체의 괴사 | |
조직 제거가 필요할 수 있습니다. 이러한 서비스에 대해 추가적인 | |
비용 분담을 해야 할 수 있습니다. | |
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | |
우울증 검사 | |
연간 1회 우울증 검사를 보장합니다. 이 검사는 후속 치료 및 진료 | 연례 우울증 검사 방문에는 |
추천을 할 수 있는 주치의 시설에서 해야 합니다. | 공동보험액, 자기부담금 |
또는 공제액이 없습니다. | |
사전 허가 규칙이 | |
적용됩니다. | |
당뇨병 선별검사 | |
귀하에게높은 혈압(고혈압), 콜레스테롤 및 트리글리세리드 수치 | Medicare 보장 당뇨병 |
이상(이상지질혈증), 비만, 고혈당(글루코스) 등의 위험 요소가 | 검사에는 공동보험액, |
있을 경우 이 검사(공복 혈당 검사 포함)를 보장합니다. 과체중 및 | 자기부담금 또는 공제액이 |
당뇨병 가족력 등과 같은 다른 요건에 부합할 경우에도 보장될 수 | 없습니다. |
있습니다. | 사전 허가 규칙이 |
이러한 검사 결과를 바탕으로 12개월마다 2회까지 당뇨병 검사를 적용됩니다. | |
보장 받을 수 있습니다. | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
당뇨병 자가 관리 교육, 당뇨병 서비스 및 용품 모든 당뇨병 환자(인슐린 및 비인슐린 사용자)에 대해. 보장되는 서비스에 포함되는 사항: • 혈당을 관리하기 위한 용품: 혈당 모니터, 혈당 검사지, 세모날 장치 및 세모날, 검사지와 모니터의 정확성을 확인하기 위한 혈당 조절 솔루션. • 심각한 당뇨병 발 질병을 앓고 있는 당뇨병 환자에 대해**: 역년당 당뇨요법 맞춤 신발(신발과 함께 제공되는 삽입물 포함) 한 켤레 및 깔창 두 짝, 또는 당뇨병용 심저화(depth shoes) 한 켤레와 깔창 세 짝(신발과 함께 제공된 맞춤식이 아닌 탈착형 깔창은 제외). 피팅도 보장됩니다. • 당뇨병 자가 관리 교육은 특정 상황에서 보장됩니다. **Medicare가 지정. 연속 혈당 모니터 및 관련 용품은 내구성 의료 장비로 간주됩니다. 이 차트의 뒷부분에 있는 "내구성 의료 장비(DME) 및 관련 용품"을 참조해 주십시오. | 혈당 수치를 모니터링하기 위한 용품에 대해 자기부담금 $0. 당뇨병 치료 신발과 깔창에 대해 Medicare가 승인한 금액의 20%. 당뇨병 자가 관리 교육에 대해 자기부담금 $0. 혈당 모니터, 검사지 및 조절 솔루션은 하나의 제조업체(Abbott)에서만 사용할 수 있습니다. 란셋은 모든 제조업체의 것을 사용할 수 있습니다. (자세한 정보는 가입자 서비스부에 문의해 주십시오.) 당뇨병 자가 관리 교육, 치료용 신발 및 깔창에는 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
내구성 의료 장비(DME) 및 관련 의료용품 | |
(내구성 의료 장비의 정의는 12장과 이 문서의 3장, 섹션 7을 | Medicare가 허용하는 |
참조) | 금액의 20%. |
보장 품목에는 휠체어, 목발, 전동 매트리스 시스템, 당뇨병 | Medicare 호흡 장비에 대한 |
용품(연속 혈당 모니터 등), 가입자가 가정에서 사용하도록 | 가입자의 비용 분담은 매월 |
20%입니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스
서비스 제공자가 주문한 병원 침상, IV 주입 펌프, 음성 생성 장비, 산소 장비, 분무기 및 보행기가 포함됩니다(이에 국한되지 않음).
저희는 Original Medicare가 보장하는 모든 의학적으로 필요한 DME를 보장합니다. 해당 지역의 서비스 제공자가 특정 브랜드 또는 제조업체의 제품을 취급하지 않을 경우, 특별 주문을 할 수 있는지 문의하실 수 있습니다. 최신 공급자 목록은 웹사이트 www.scanhealthplan.com에서 확인할 수 있습니다.
DME 용품은 SCAN Venture가 보장하는 다른 장비 또는 장치의 기능과 중복되지 않는 장비 및 장치로 제한되며 가정에서 사용하기에 적합합니다. 집 밖에서 사용하는 산소, 램프, 휴대용 분무기, 기타 장비 등의 품목은 보장되지 않습니다.
DME 수리 및 교체는 파손, 마모 또는 가입자의 신체적 상태에 중대한 변화가 있을 경우 보장됩니다. 수리 및/또는 교체는 의학적으로 필요하며 Medicare가 보장하는 경우 실시합니다.
DME와 함께 사용하는 의약품에 대한 자세한 정보는 이 차트의
"Medicare 파트 B 처방약"을 참조하십시오.
이런 서비스를 받을 때
가입자 부담액
SCAN Venture에 가입하고 36개월 동안에는 비용 분담이 변경되지 않습니다.
사전 허가 규칙이 적용됩니다.
응급 진료
응급 진료는 다음에 해당하는 서비스를 말합니다.
• 응급 서비스를 제공할 자격을 갖춘 서비스 제공자가 제공.
• 응급 의료 상태 평가 또는 안정화에 필요.
의학적 응급상황은 평균적인 건강 및 의학 지식을 가진 가입자나 신중한 비전문가가 목숨을 잃지 않도록 즉각적인 의학적 주의가 필요한 증상이 있다고 생각하는 경우(그리고 임산부인 경우, 태어나지 않은 아이를 잃음), 사지 손실, 사지 기능 상실 또는 신체 기능에 대한 심각한 장애 또는 상실. 의학적 증상에는 질병, 부상, 심각한 통증, 신속하게 악화되는 의학적 상태가 있을 수 있습니다.
네트워크 외부에서 제공되는 필요한 응급 서비스에 대한 비용 분담은 네트워크 내에서 제공되는 서비스에 대해서와 동일합니다.
방문할 때마다 자기부담금
$90.
가입자가 관찰 서비스 직후에 입원환자로서 병원에 입원할 경우 자기부담금이 면제됩니다.
네트워크 외부 병원에서 응급 진료를 받고 응급 상황이 안정된 후 입원 진료가 필요한 경우, 플랜에서 승인한 네트워크
가입자를 위해 보장되는 서비스
응급 진료 후 모니터링이나 회복 기간이 필요한 경우, "관찰 서비스" 대상이 될 수 있습니다. 이로 인해 필요한 경우 몇 시간 또는 하루 밤 동안 해당 시설에서 지내야 할 수 있습니다. 이 경우, 관찰 서비스를 받는 동안 가입자는 응급 진료 자기부담금만 부담합니다.
이런 서비스를 받을 때
가입자 부담액
외부 병원에서 입원 치료를 받아야 하고, 가입자의 비용은 네트워크 병원에서 가입자가 지불하는 비용 분담 수준이 됩니다.
가입자의 상태에서 네트워크 병원으로 돌아갈 수 있는 경우, 의학적으로 필요한 경우(교통편 포함) 진료가 배정됩니다.
응급 진료 – 전 세계에서 보장*
미국 이외 지역에서의 응급 의료 상태를 평가하거나 안정화하기 위한 서비스에 대해서는 전 세계 응급 및 긴급 진료가 보장됩니다.
응급 서비스에 대한 전 세계 보장:
• 여기에는 응급 현장에서 가장 가까운 의료 치료 시설까지의 응급 또는 긴급 진료 및 응급 구급차 교통편이 포함됩니다.
• 다른 국가에서 미국으로 돌아오는 교통편은 보장되지 않습니다.
• 미리 예정된, 계획된 및/또는 선택적 시술은 응급/긴급 진료로 간주되지 않고 보장되지 않습니다.
• 퇴원 후 치료, 재활 및 전문 요양 시설 체류를 포함한 후속 치료는 응급 및 긴급 진료로 간주되지 않고 보장되지 않습니다.
미국 이외 지역에서 이용한 비응급 의약품은 보장되지 않습니다.
미국 외 지역에서의 응급 진료에 관한 자세한 정보는 3장, 섹션
3.1을 참조하십시오.
자세한 정보는 이 장의 뒷부분에 있는 "보장되지 않는 서비스(예외 사항)" 섹션을 참조해 주십시오.
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다.
전 세계 응급 서비스에 대해 자기부담금은 $90입니다.
전 세계 서비스에 대한 비용 환급 정보는 3장, 섹션 3.1~3.2 및 7장, 섹션 1.1을 참조해 주십시오.
가입자를 위해 보장되는 서비스
Fitbit® 활동 트래커*
2년마다 Fitbit™ 활동 트래커를 무료로 받게 됩니다.
Fitbit 기기는 활동 및 수면과 같은 중요한 건강 행동을 추적하는 데 도움이 됩니다. 일어나서 움직이라는 것을 상기시켜 줄 것입니다. 문자 및 일정 알림을 제공하고 성과를 축하합니다. Fitbit 기기는 건강과 웰빙을 개선하거나 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.
Fitbit과 함께 다음과 같은 기능이 포함된 Fitbit Care를 이용할 수 있습니다.
• 근력, 유연성 및 이동성을 지원하는 운동 라이브러리
• 피트니스, 수면, 마음챙김을 위한 맞춤 행동 계획
• 건강을 생각하는 다른 가입자, 친구 및 가족과 소통할 수 있는 커뮤니티 그룹
• 이 모든 것을 관리할 수 있는 중앙 집중식 허브.
혜택을 확인하려면 가입자 서비스부에 전화하거나 https://www.scanhealthplan.com/supplemental-benefits/ fitness-tracker-fitbit/fitness-tracker-request에서 온라인으로
확인할 수 있습니다. SCAN Health Plan 가입자 ID 번호를 항상 지참하십시오.
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다.
헬스클럽 멤버십*
SCAN Venture는 참여하는 피트니스 시설의 멤버십을 제공합니다. 귀하는 SCAN Venture의 계약된 시설 네트워크에서 피트니스 클럽 또는 피트니스 스튜디오를 선택할 수 있습니다.
디지털 온라인 피트니스 강좌와 재택 피트니스 키트는 참여 클럽 또는 스튜디오 근처에 거주하지 않거나 집에서 운동하는 것을 선호하는 가입자를 위해 제공됩니다. 연간 피트니스 키트 1개를 주문하실 수 있습니다.
자세한 정보는 가입자 서비스부로 문의해 주십시오.
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다.
이런 서비스를 받을 때
가입자 부담액
24개월마다 1대의 활동 트래커에 대한 자기부담금
$0.
참여하는 피트니스 클럽 및 스튜디오의 멤버십에 대해 자기부담금 $0
멤버십에는 표준 피트니스 시설 서비스가 포함됩니다. 추가 비용이 필요한 모든 서비스는 포함되어 있지 않습니다.
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
HEALTHtech+* 컴퓨터, 태블릿 또는 스마트 폰을 사용하여 의료 및 의료 관련 정보를 이용하는 방법에 대한 교육 및 훈련을 제공하는 기술 지원 라인. 온라인으로, 전화로, 또는 가정 방문으로 도움을 드릴 수 있도록 서비스가 제공됩니다. HEALTHtech+가 도움이 될 수 있는 경우: • 진료 방문 관련 Skype/Zoom/FaceTime 교육 • 원격 의료 방문 개요, 개인 기기 설정(전화기, 태블릿 또는 컴퓨터) • 처방약 배송 설정 • 의료 커뮤니케이션을 위한 이메일 계정 생성/설정 • 해당 의료 그룹의 온라인 포털 • SCAN Health Plan 가입자 포털 등록 HEALTHtech+에는 장비 구입, 가정용 인터넷 또는 컴퓨터 하드웨어에 대한 지원이 포함되지 않습니다. 전화 지원 서비스를 이용하려면 1-833-437-0555번으로 전화해 주십시오. *이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | 통화당 자기부담금 $0 |
청력 서비스(Medicare 보장) | |
서비스 제공자가 의학적 치료의 필요성을 확인하기 위해 | 간 진료실 방문당 |
실시하는 진단적 청력 및 밸런스 평가는 의사, 청력학자 또는 기타 자기부담금 $0. | |
유자격 서비스 제공자가 제공하는 경우, 외래환자 진료로서 | 사전 허가 규칙이 |
보장됩니다. | 적용됩니다. |
청력 서비스(정기/비 Medicare 보장)* | |
보장되는 서비스에 포함되는 사항: | 정기 청력 검사 |
• 정기 청력 검사/선별 검사 | 자기부담금 $0(12개월마다 |
• 보청기 • 보청기 피팅/평가 | 1회의 정기 청력 검사). |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
보청기에 대한 필요성을 확인하기 위한 청력 검사를 위해 제휴한 | 보청기 피팅/평가 |
정기 청력 서비스 제공자를 방문할 경우 진료 추천이 필요하지 | 자기부담금 $0(보청기 |
않습니다. | 피팅/평가는 계약된 |
보청기가 필요하다고 판단되며 제휴한 서비스 제공자로부터 | 벤더로부터 보청기를 |
구입할 경우, 보장됩니다. | 구입한 후 12개월 후에 |
보청기 피팅 및 평가는 SCAN 보장 보청기를 구입한 후 12개월 | 보장됨) |
동안 보장됩니다. | 보청기 |
보청기 보장에는 60일의 평가 기간, 3년의 제조사 보증 및 80개의 | TruHearing Advanced |
배터리가 포함됩니다. | 보청기의 경우, 하나당 |
자기부담금 $450, | |
TruHearing Premium | |
보청기(12개월마다 2개의 | |
보청기)의 경우 하나당 | |
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | 자기부담금은 $750입니다. |
HIV 검사 HIV 검사를 요청하거나 HIV 감염 위험이 높은 사람에 대해 다음을 보장합니다. • 12 개월마다 1 회의 선별 검사 임산부의 경우 다음을 보장합니다. • 임신 기간에 3 회까지 선별 검사 | Medicare가 보장하는 예방적 HIV 검사의 자격을 갖춘 가입자에게는 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 발생하지 않습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
가정 배달 식사* 이 차트의 뒷부분에 있는 "퇴원하기" 및 "간병인을 위한 솔루션" 혜택을 참조해 주십시오. | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
가정 건강 관리 기관의 서비스 가정 의료 서비스를 받기 전에 담당 의사는 가입자에게 가정 의료 서비스가 필요하다는 것을 확인하고, 가정 의료 기관이 제공하는 가정 의료 서비스를 지시할 것입니다. 가입자는 외출이 매우 어려운 상황이어야 합니다. 보장 항목에는 다음이 포함되며 이에만 국한되지 않습니다. | 자기부담금 $0 공동보험액 납부금은 Medicare가 보장하며 가정 건강 서비스로서 주사기로 투약하는 외래환자 의약품 및 정맥 주입 의약품에 적용됩니다. 이 차트의 "Medicare 파트 B 처방약" 섹션을 참조해 주십시오. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
• 파트 타임 또는 간헐적 전문 간호 및 가정 건강 보조원 서비스(가정 건강 관리 혜택으로 보장 받으려면 전문 간호 및 가정 건강 보조원 서비스를 합하여 하루 8 시간, 주 35 시간을 초과할 수 없음) • 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료 • 의료 및 사회복지 서비스 • 의료 장비 및 의료용품 | |
가정 주입 치료 가정 주입 치료는 가정에서 개인에게 약물 또는 생물학적 제제를 정맥 주입 또는 피하 주입하는 것을 말합니다. 가정 주입을 하기 위해 필요한 것에는 의약품(항생제, 면역 글로불린 등), 장비(펌프 등), 용품(관, 카테터 등)이 포함됩니다. 보장 항목에는 다음이 포함되며 이에만 국한되지 않습니다. • 진료 계획에 따라 제공된 간호 서비스를 포함한 전문 서비스 • 내구성 의료 장비 혜택이 보장되지 않는 환자 훈련 및 교육 • 원격 모니터링 • 가정 주입 치료 제공을 위한 모니터링 서비스 및 적격 가정 주입 치료 제공자가 제공하는 가정 주입 의약품 주입 약, 장비 및 용품과 같은 가정 주입을 위해 필요한 용품은 DME 혜택으로 보장됩니다. | 방문당 가입자의 납부 내용은 다음과 같습니다. 훈련과 교육, 모니터링 서비스를 포함한 가정 주입 치료 전문 서비스 자기부담금 $0 내구성 의료 장비 비용 분담 금액은 본 장의 "내구성 의료 장비(DME) 및 관련 용품" 섹션을 참조하십시오. DME와 함께 사용하는 주입 약에 대한 비용 분담은 이 장의 'Medicare 파트 B |
가입자를 위해 보장되는 서비스
이런 서비스를 받을 때
가입자 부담액 처방약' 섹션을 참조해 주십시오.
사전 허가 규칙이 적용됩니다.
호스피스 간호
담당 의사와 호스피스 의사가 귀하의 질병이 말기이며 질병이 일반적으로 진행할 경우 또는 잔여 수명이 6개월 미만이라고 했을 경우, 호스피스 혜택을 받을 수 있습니다. 가입자는 Medicare 인증 호스피스 프로그램의 서비스를 받을 수 있습니다. 귀하의 플랜은 MA 조직이 소유, 관리 또는 재정적인 지분을 가진 사람들을 포함하여 플랜의 서비스 지역에서 Medicare 인증 호스피스 프로그램을 찾도록 도와줄 의무가 있습니다. 호스피스 의사는 네트워크 서비스 제공자이거나 네트워크 외부 서비스 제공자일 수 있습니다.
보장되는 서비스에 포함되는 사항:
• 증상을 통제하기 위한 약 및 진통제
• 단기 임시 간호
• 가정 건강 관리
호스피스에 입원한 경우 귀하는 플랜에 계속 가입할 권리를 가집니다. 귀하가 플랜에 계속 가입하기로 한 경우 귀하는 플랜 보험료를 계속 납부해야 합니다.
호스피스 서비스와 Medicare 파트 A나 B가 보장하고 말기 예후와 관련이 있는 서비스의 경우: 저희 플랜이 아닌 Original Medicare가 말기 예후와 관련된 호스피스 서비스와 파트 A 및 파트 B 서비스에 대해 호스피스 서비스 제공자에게 비용을 지불합니다. 호스피스 프로그램을 이용하는 동안, 호스피스 서비스 제공자는 Original Medicare가 비용을 부담하는 서비스
Medicare 인증 호스피스 프로그램에 가입한 경우, 말기 예후와 관련이 있는 호스피스 서비스와 파트 A 및 B 서비스는 SCAN Venture가 아니라 Original Medicare가 비용을 부담합니다.
이런 서비스를 받을 때 가입자를 위해 보장되는 서비스 가입자 부담액 |
비용을 Original Medicare로 청구합니다. 귀하에게는 Original Medicare 비용 분담이 청구됩니다. Medicare 파트 A 또는 B가 보장하고 말기 예후와 관련이 없는 서비스의 경우: Medicare 파트 A 또는 B가 보장하며 말기 예후와 관련이 없는 응급하지 않거나 긴급하지 않은 서비스가 필요하신 경우, 이러한 서비스에 대한 가입자의 비용은 플랜의 네트워크 소속 서비스 제공자를 이용하고 플랜 규칙을 따르는지에 따라(사전 허가를 받기 위한 요건이 있는 경우) 결정됩니다. • 보장 서비스를 네트워크 서비스 제공자로부터 받고 서비스를 받기 위해 플랜 규칙을 따르는 경우, 가입자는 네트워크 내 서비스에 대해 플랜 비용 분담액만 지불합니다. • 보장 서비스를 네트워크 외부 서비스 제공자로부터 받는 경우, 가입자는 진료행위별수가제 Medicare(Original Medicare)에 따른 비용 분담액만 지불합니다. SCAN Venture에서 보장하지만 Medicare 파트 A 또는 B가 보장하지 않는 서비스의 경우: SCAN Venture는 가입자의 말기 예후와의 관련 여부에 상관 없이 파트 A 또는 B로 보장되지 않는 플랜 보장 서비스를 계속 보장합니다. 가입자는 이러한 서비스에 대해 플랜 비용 분담액만 지불합니다. 플랜의 파트 D 혜택으로 보장될 수 있는 약에 대해: 이러한 의약품이 말기 호스피스 질환과 관련이 없는 경우 가입자는 비용 분담액을 지불합니다. 말기 호스피스 질환과 관련이 있는 경우, 가입자는 Original Medicare 비용 분담액을 지불합니다. 의약품은 호스피스와 당사의 플랜 모두가 동시에 보장하지는 않습니다. 자세한 내용은 5장, 9.4절(Medicare 인증 호스피스에 입원한 경우)을 참조하십시오. 참고: 호스피스 이외의 서비스가 필요하신 경우(말기 예후와 관련이 없는 서비스), 저희에게 연락하여 서비스를 받으셔야 합니다. |
이런 서비스를 받을 때 가입자를 위해 보장되는 서비스 가입자 부담액 |
예방접종 보장되는 Medicare 파트 B 서비스: 폐렴, 독감, B형 간염 및 • 폐렴 백신 COVID-19 백신에는 • 가을과 겨울의 독감 계절에 독감 예방접종 1 회, 공동보험액, 자기부담금 의학적으로 필요한 경우 추가적인 독감 예방접종 또는 공제액이 없습니다. • B 형 간염에 걸릴 위험이 중간 이상일 경우 B 형 간염 백신 사전 허가 규칙이 • COVID-19 백신 적용됩니다. • 가입자의 감염 위험이 높으며 Medicare 파트 B 보장 규칙에 부합하는 기타 백신 저희는 파트 D 처방약 혜택에 따른 다른 백신도 보장합니다. |
입원환자 병원 진료 입원환자 급성, 입원환자 재활, 장기 치료 병원, 기타 입원환자 각각의 입원환자 병원 병원 서비스 등이 포함됩니다. 입원환자 병원 진료는 의사의 입원(입원에서 퇴원까지)의 지시에 따라 병원에 정식으로 입원한 날부터 시작됩니다. 퇴원 경우, 가입자는 다음을 전날이 마지막 입원일입니다. 부담합니다: 플랜이 보장하는 의학적으로 필요한 입원일 수에는 제한이 자기부담금 $0 없습니다. 입원환자 혜택은 입원 보장 항목에는 다음이 포함되며 이에 국한되지 않습니다. 날짜를 기준으로 합니다. • 2 인실(또는 의학적으로 필요한 경우 1 인실) 2024년에 병원에 • 특별 식단을 포함한 식사 입원했으며 2025년까지 • 일반 간호 서비스 퇴원하지 않을 경우, • 특별 치료 시설 비용(집중 치료 또는 관상동맥 치료 시설) 가입자가 병원에서 • 의약품 퇴원하거나 전문 간호 • 검사실 검사 • 엑스레이 및 기타 방사선 서비스 시설로 이전될 때까지 • 필요한 외과 및 의료 용품 2024년 자기부담금이 • 휠체어와 같은 기기 사용 적용됩니다. • 수술실 및 회복실 비용 |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화하여 확인할 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화해 주십시오. 이 번호로 주 7일, 하루 24시간 무료로 통화하실 수 있습니다. | |
정신병원의 입원환자 서비스 보장 서비스에는 입원이 필요한 정신 건강 치료 서비스가 포함됩니다. 혜택 기간마다 90일까지 보장됩니다. 혜택 기간은 가입자가 병원이나 전문 간호 시설을 이용하는 날부터 시작됩니다. 혜택 기간은 입원 서비스(또는 SNF에서 받은 서비스)를 60일 연속으로 받지 않은 경우 종료됩니다. 혜택 기간이 종료된 후 병원이나 전문 간호 시설을 이용할 경우, 새로운 혜택 기간이 시작됩니다. 혜택 기간의 횟수에는 제한이 없습니다. 독립적인 정신병원에서의 입원환자 서비스는 평생 190일로 제한되어 있습니다. 190일의 한도는 종합 병원의 정신과 병동에서 제공된 정신 건강 서비스에는 적용되지 않습니다. | 입원환자 정신건강 입원의 경우, 가입자는 혜택 기간마다 다음을 부담합니다. 제1일-제5일 동안 하루당 자기부담금 $125. 제6일-제90일 동안 하루당 자기부담금 $0. 입원환자 혜택은 입원 날짜를 기준으로 합니다. 2024년에 입원환자 정신건강 시설에 입원했으며 2025년까지 퇴원하지 않을 경우, 급성 병원, 전문 간호 시설 또는 입원환자 정신건강 시설에서 연속으로 60일 동안 입원환자 치료를 받지 않을 때까지 2024년 자기부담금이 적용됩니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스
입원환자 입원: 보장되지 않는 입원 기간 동안 병원 또는
SNF 에서 받은 보장성 서비스
입원환자 혜택을 소진하였거나 입원이 적절하지 않거나 필요하지 않은 경우, 플랜은 입원을 보장하지 않습니다. 하지만 경우에 따라 병원이나 전문 간호 시설(SNF)에 입원해 있는 동안 받은 특정 서비스를 플랜이 보장합니다. 보장 항목에는 다음이 포함되며 이에만 국한되지 않습니다.
• 의사 서비스
• 진단 검사(예: 검사실 검사)
• 기술 자료와 서비스를 포함한 엑스레이, 라듐 및 동위 원소 요법
• 외과적 드레싱
• 골절 및 탈구를 줄이기 위해 사용하는 부목, 석고붕대 및 기타 장치
• 내장 기관(근접 조직 포함)의 전체 또는 일부, 영구적으로 기능을 상실하거나 기능 부전인 내장 기관의 전체 또는 일부 기능을 대체하는 보철 및 보조 장치(치과 제외), 그러한 장치의 교체 또는 수리 포함
• 골절, 마모, 유실 또는 환자의 신체 상태 변화로 인해 필요한 조절, 수리 및 교체를 포함하여 다리, 팔, 등, 목의 보철, 탈장대 및 의족, 의수, 의안
• 물리치료, 언어치료 및 작업 치료
의학적 영양 치료법
이 혜택은 당뇨병, 신장병(투석은 제외), 의사가 진료 추천할 경우 신장 이식을 받은 후에 적용됩니다.
저희 플랜은 Medicare(저희 플랜, 기타 Medicare Advantage 플랜 또는 Original Medicare 포함)에 따라 의학적 영양 요법 서비스를 받은 첫 해에 3시간의 일대일 상담 서비스를 보장하며 그 후부터는 매년 2시간의 상담 서비스를 보장합니다. 귀하의 상태, 치료 또는 진단이 바뀔 경우, 의사의 진료 추천을 받아 치료
이런 서비스를 받을 때
가입자 부담액
가입자는 이러한 서비스가 외래환자에게 제공된 것처럼 비용 분담액을 지불합니다. 이 차트의 해당 혜택 섹션을 참조해 주십시오.
사전 허가 규칙이 적용됩니다.
Medicare 보장 의학적 영양 치료법 서비스의 자격을 갖춘 가입자에게는 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 발생하지 않습니다.
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
시간을 늘릴 수 있습니다. 의사는 이러한 서비스를 처방하고 가입자의 치료가 다음 역년으로 이어질 경우, 매년 진료 추천을 갱신해야 합니다. | 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
Medicare 당뇨병 예방 프로그램(MDPP) | |
MDPP 서비스는 모든 Medicare 건강 플랜에 따라 자격이 있는 | MDPP 혜택에는 |
Medicare 수혜자를 위해 보장이 제공됩니다. | 공동보험액, 자기부담금 |
MDPP는 장기간의 식이 변화, 신체 활동 증가, 지속적인 체중 | 또는 공제액이 없습니다. |
감량과 건강한 생활 방식을 막는 난관 극복을 위한 문제 해결 | 사전 허가 규칙이 |
전략을 위해 실질적인 훈련을 제공하는 체계적인 건강 행동 변화 | 적용됩니다. |
중재 프로그램입니다. | |
Medicare 파트 B 처방약 이러한 약은 Original Medicare의 파트 B로 보장됩니다. 저희 플랜 가입자는 플랜을 통해서 이러한 약에 대한 보장을 받습니다. 보장되는 약에 포함되는 사항: • 환자가 직접 투약할 수 없으며 의사, 병원 외래환자, 외래 수술 센터 서비스를 받는 동안 주사하거나 주입하는 약 • 내구성 의료 장비(예: 의학적으로 필요한 인슐린 펌프)를 통해 제공되는 인슐린 • 플랜에서 승인한 내구성 의료 장비(예: 분무기)를 사용하여 투약하는 기타 의약품 • 혈우병 환자인 경우, 주사로 직접 주입하는 응혈 인자 • 장기 이식을 할 때 Medicare 파트 A 에 가입되어 있는 경우, 면역억제제 • 외출이 어려우며, 의사가 폐경기 골다공증과 관련이 있다고 인정한 골절이 있으며, 약을 직접 투약할 수 없는 경우 주사기로 주입하는 골다공증약 • 항원 • 특정 구강암 예방약 및 구역질 예방약 • 헤파린, 헤파린 해독제(의학적으로 필요한 경우), 국소 마취제, 적혈구 생성 자극제(Epogen®, Procrit®, Epoetin | 가입자는 파트 B 화학요법 및 기타 파트 B 약에 대해 Medicare 승인 금액의 $0-20%를 납부. 가입자는 의학적으로 필요한 인슐린 펌프와 같은 내구성 의료 장비를 통해 제공되는 파트 B 인슐린의 1개월치에 대해 $35 이하를 납부. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
Alfa, Aranesp®, Darbepoetin Alfa 등) 등을 포함한 가정 투석을 위한 특정 의약품 • 일차면역결핍증의 가정 치료를 위한 정맥주입 면역 글로불린 저희는 파트 B, 파트 D 처방약 혜택에 따른 다른 백신도 보장합니다. 5장에서는 처방약의 보장을 위해 지켜야 하는 규칙을 포함하여 파트 D 처방약 혜택에 대해 설명합니다. 저희 플랜을 통한 파트 D 처방약에 대한 가입자 부담액은 6장에 설명되어 있습니다. | |
간호사 상담 라인* | |
간호사 상담 라인 혜택으로 주 7일, 하루 24시간 언제든 현재 | 자기부담금 $0 |
증상에 대해 간호사로부터 조언을 구할 수 있습니다. 자격을 갖춘 | |
간호사가 증상을 관리하고 치료 장소와 방법을 결정할 수 있도록 | |
도와줄 수 있습니다. | |
간호사 조언 라인은 전화로 또는 가입자의 컴퓨터나 | |
스마트폰에서 보안 비디오 기능을 사용하여 액세스할 수 | |
있습니다. 간호사 조언 라인을 이용하려면 1-855-431-5537번으로 | |
전화하거나 included.scanhealthplan.com으로 이동하십시오. | |
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | |
체중 감량을 촉진하기 위한 비만 검사 및 치료 | |
골밀도 지수가 30 이상일 경우, 체중 감소를 돕기 위해 집중적인 | 예방적 비만 검사 및 |
상담을 보장합니다. 이 상담은 일차 진료 시설에서 할 경우 | 치료에는 공동보험액, |
보장되며 종합적인 예방 계획과 통합될 수 있습니다. 자세한 | 자기부담금 또는 공제액이 |
내용은 주치의 또는 일반의에게 문의해 주십시오. | 없습니다. |
사전 허가 규칙이 | |
적용됩니다. | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
오피오이드 치료 프로그램 서비스 오피오이드 사용 장애(OUD)를 가진 플랜 가입자는 다음 서비스를 포함하는 오피오이드 치료 프로그램(OTP)을 통해 OUD를 치료하기 위한 서비스 보장을 받을 수 있습니다. • 미국 식품의약국(FDA)이 승인한 오피오이드 작용제 및 길항제 약물 보조 치료(MAT) 의약품. • MAT 약 조제 및 투여(해당되는 경우) • 약물 남용 상담 • 개별 및 그룹 치료 • 독성학 검사 • 섭취 활동 • 주기적 평가 | 방문당 자기부담금 $40. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
외래환자 진단 검사 및 진료 서비스와 의료용품 보장 항목에는 다음이 포함되며 이에만 국한되지 않습니다. | 방문당 가입자의 납부 내용은 다음과 같습니다. 표준 X-레이 자기부담금 $0 표준 검사실 서비스 자기부담금 $0 표준 진단 시술 및 검사 자기부담금 $5 비방사선 진단 서비스의 예에는 EKG, 폐기능 검사, 수면 조사 및 트레드밀 스트레스 검사 등이 포함되며 이에 국한되지 않습니다. 혈액 서비스 |
• 엑스레이 • 기술자의 기구 및 용품을 포함한 방사선(라듐 및 동위원소) 요법 • 드레싱과 같은 외과용 의료용품 • 골절 및 탈구를 줄이기 위해 사용하는 부목, 석고붕대 및 기타 장치 • 검사실 검사 • 혈액 - 보관 및 관리 포함. 전혈 및 적혈구 팩(기타 혈액 성분 포함)에 대한 보장은 필요한 첫 번째 혈액 파인트부터 시작됩니다. • 기타 외래환자 진단 검사 |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
자기부담금 $0 의료 용품 Medicare가 허용하는 금액의 20%. 치료용 방사선 시술(방사선 치료, 감마 나이프 및 사이버 나이프 시술 등) Medicare가 승인한 금액의 20%. 진단용 방사선 시술 (CT, SPECT, MRI, MRA, 척수조영상, 방광조영술, 초음파 및 진단용 핵 스캔 등 특수 스캔) 유방조영상 자기부담금 $0, 기타 진단용 방사선 시술 자기부담금 $75 사전 허가 규칙이 적용됩니다. | |
외래환자 병원 관찰 관찰 서비스는 가입자가 입원환자로 입원해야 하거나 퇴원할 수 있는지 결정하기 위해 제공되는 병원 외래환자 서비스입니다. 외래환자 병원 관찰 서비스가 보장을 받으려면 Medicare 기준에 부합하고 적절하며 필요해야 합니다. 관찰 서비스는 의사의 지시로 제공되거나, 다른 주 인가법과 병원 직원 정관이 환자의 병원 입원을 허락하거나 외래환자 검사를 지시하여 제공될 경우에만 보장됩니다. 참고: 서비스 제공자가 가입자에게 입원환자로 병원에 입원하도록 서면으로 지시한 경우가 아니라면 외래환자이며 | 관찰 서비스에 대한 추가적인 자기부담금은 없습니다. 하지만 관찰 서비스를 위한 입원을 하기 전에 이러한 시설을 방문한 경우, 응급 진료 또는 외래환자 병원 시설 자기부담금을 가입자가 부담합니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
외래환자 병원 서비스에 대한 비용 분담액을 지불합니다. 병원에 실제 입원한 경우에도 외래환자로 간주될 수 있습니다. 본인이 외래환자인지 확실치 않다면 병원 직원에게 문의해야 합니다. 또한 보다 자세한 정보를 Medicare에 가입자의 입원환자 또는 외래환자의 여부 확인 (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare - Ask!)이라는 Medicare 안내서에서 확인하실 수 있습니다. 이 자료표는 웹에서 https://www.medicare.gov/sites/default/files/2021-10/ 11435-Inpatient-or-Outpatient.pdf를 다운로드하거나 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화하여 확인할 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화해 주십시오. 이 번호로 주 7일, 하루 24시간 무료로 통화하실 수 있습니다. | 이 차트의 "응급 진료" 또는 "병원 외래환자 시설 및 외래 수술 센터에서 제공된 서비스를 포함한 외래환자 수술" 섹션을 참조해 주십시오. |
외래환자 병원 서비스 저희는 외래환자 병원 부서에서 질병이나 부상의 진단이나 치료를 위해 이용한 의학적으로 필요한 서비스를 보장합니다. 보장 항목에는 다음이 포함되며 이에만 국한되지 않습니다. • 관찰 서비스 또는 외래환자 수술과 같은 응급 부서나 외래환자 클리닉에서의 서비스 | 응급 서비스 이 차트의 "응급 진료" 섹션을 참조하십시오. 관찰 서비스 이 차트의 "응급 진료" 또는 "병원 외래환자 시설 및 외래 수술 센터에서 제공된 서비스를 포함한 외래환자 수술" 섹션을 참조해 주십시오. 외래환자 수술 이 차트의 "병원 외래환자 시설 및 외래 수술 센터에서 제공된 |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
• 병원이 청구한 검사실 검사 및 진단 검사 • 병원이 비용을 청구한 엑스레이 및 기타 방사선 서비스 • 부목과 석고붕대와 같은 의료 용품 • 의사가 입원환자 치료가 필요하다고 증명한 경우, 부분적 입원 프로그램에서의 치료를 포함한 정신 건강 치료 • 의사가 입원환자 치료가 필요하다고 증명할 경우, 부분적 입원 프로그램에서의 치료를 포함한 약물 의존성 치료 • 가입자가 직접 사용할 수 없는 특정 의약품 및 생물학적 제제 | 서비스를 포함한 외래환자 수술" 섹션을 참조해 주십시오. 검사실 및 진단 검사, X-레이, 방사선 서비스, 의료 용품 이 차트의 "외래환자 진단 검사 및 진료 서비스와 용품" 섹션을 참조해 주십시오. 정신 건강 치료 및 부분 입원 이 장의 "외래환자 정신건강 관리" 및 "부분 입원 서비스" 절을 참조해 주십시오. 약물 의존성 치료 이 차트의 "외래환자 약물 남용 서비스" 섹션을 참조해 주십시오. 가입자가 직접 사용할 수 없는 의약품 및 생물학적 제제 이 차트의 "Medicare 파트 B 처방약" 섹션을 참조해 주십시오. |
참고: 서비스 제공자가 가입자에게 입원환자로 병원에 입원하도록 서면으로 지시한 경우가 아니라면 외래환자이며 외래환자 병원 서비스에 대한 비용 분담액을 지불합니다. 병원에 실제 입원한 경우에도 외래환자로 간주될 수 있습니다. 본인이 외래환자인지 확실치 않다면 병원 직원에게 문의해야 합니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
또한 보다 자세한 정보를 Medicare에 가입자의 입원환자 또는 외래환자의 여부 확인 (Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare - Ask!)이라는 Medicare 안내서에서 확인하실 수 있습니다. 이 자료표는 웹에서 https://www.medicare.gov/sites/default/files/2021-10/ 11435-Inpatient-or-Outpatient.pdf를 다운로드하거나 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화하여 확인할 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화해 주십시오. 이 번호로 주 7일, 하루 24시간 무료로 통화하실 수 있습니다. 비용 분담은 Medicare가 보장하며 주사기로 투약하는 의약품 및 외래환자 시설에서 투약한 정맥 주입 의약품에 적용됩니다. 이 차트의 "Medicare 파트 B 처방약" 섹션을 참조해 주십시오. | 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
외래환자 정신 건강 관리 보장되는 서비스에 포함되는 사항: 주에서 인가한 정신과 의사나 의사, 임상 심리학자, 임상 사회복지사, 임상 전문 간호사, 유면허 전문 상담사(LPC), 유면허 결혼 가족 치료사(LMFT), 개업 간호사(NP), 의사 보조(PA) 또는 해당 주 법률에 따라 허용되는 기타 Medicare 인증 정신 건강 관리 전문가가 제공하는 정신 건강 서비스. | 정신과 방문 단체 또는 개별적인 각 치료 방문에 대해 자기부담금 $40. 비정신과 방문 단체 또는 개별적인 각 치료 방문에 대해 자기부담금 $40. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
외래환자 재활 서비스 보장되는 서비스에 포함되는 사항: 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료. 외래환자 재활 서비스는 병원 외래환자 부서, 독립적인 치료사 진료소, 종합 외래환자 재활 시설(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF) 등과 같은 다양한 외래환자 시설에서 제공됩니다. | 작업 치료 각각의 진료실 또는 클리닉 방문에 대해 자기부담금 $5. 물리 치료 및/또는 언어 치료 각각의 진료실 또는 클리닉 방문에 대해 자기부담금 $5. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
외래환자 약물 남용 서비스 외래환자 시설에서 화학물질 의존성을 치료하기 위한 서비스는 보장됩니다(단체 또는 개별 치료). | 단체 또는 개별적인 각 치료 방문에 대해 자기부담금 $40. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
병원 외래환자 시설 및 외래 수술 센터에서 제공하는 서비스를 포함한 외래환자 수술 외래 수술 센터 또는 외래환자 병원 시설에서 제공된 외래환자 서비스는 보장이 됩니다. 참고: 병원 시설에서 수술을 받을 경우, 자신이 입원환자인지, 외래환자가 될지를 서비스 제공자에게 확인해야 합니다. 서비스 제공자가 가입자에게 입원환자로 병원에 입원하도록 서면으로 지시한 경우가 아니라면 외래환자이며 외래환자 수술에 대한 비용 분담액을 지불합니다. 병원에 실제 입원한 경우에도 외래환자로 간주될 수 있습니다. | 외래 수술 센터 상처 치료 서비스, 항응고 서비스, 고압 산소실 요법 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 비수수술 서비스를 위한 방문 시 자기부담금 $0 |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
외래환자 병원에서 제공된 서비스에 대한 추가적인 비용 분담액을 가입자가 부담해야 할 수 있으며 여기에는 파트 B 의약품 및 방사선 검사가 포함되며 이에 국한되지 않습니다. 이 차트의 해당 혜택 섹션을 참조해 주십시오. 외래환자 병원에서 치료한 후 모니터링이나 회복 기간이 필요한 경우, "관찰 서비스" 대상이 될 수 있습니다. 이로 인해 필요한 경우 몇 시간 또는 하루 밤 동안 해당 시설에서 지내야 할 수 있습니다. 이 경우, 관찰 서비스를 받는 동안 가입자는 외래환자 병원 자기부담금을 부담합니다. | 심장도관술, 혈관조영술, 내시경술, 경막외주사, 비스크리닝 대장내시경 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 외과적 시술을 위한 방문 시 자기부담금 $0 외래환자 병원 시설 상처 치료 서비스, 항응고 서비스, 고압 산소실 요법 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 비수수술 서비스를 위한 방문 시 자기부담금 $225 심장도관술, 혈관조영술, 내시경술, 경막외주사, 비스크리닝 대장내시경 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 외과적 시술을 위한 방문 시 자기부담금 $225 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
비처방(OTC) 품목* SCAN OTC 우편 주문 카탈로그를 통해 이용할 수 있는 적격 비처방 건강 품목에 대하여 분기당(3개월마다) $65까지 보장됩니다. | 주문당 $0 |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
아스피린, 비타민, 기침 및 감기약, OTC 우편 주문 카탈로그에 포함된 기타 해당 품목과 같은 비처방약을 주문할 때 이 혜택을 이용할 수 있습니다. 주문하신 품목은 자택으로 바로 배송됩니다. 이 혜택은 매 분기 1월, 4월, 7월, 10월의 첫날에 효력이 개시됩니다. 효력이 발생합니다. 분기당 최대 2회 배송을 보장 받고 미사용 잔액은 다음 분기로 이월됩니다. 사용하지 않은 잔액은 다음 역년으로 이월되지 않습니다. 품목을 간편하게 수령할 수 있습니다. OTC 카탈로그와 주문 지침은 당사의 웹사이트 otc.scanhealthplan.com에서 확인할 수 있습니다. 온라인으로 주문하거나 1-877-494-2892번으로 전화 주문하십시오. 배송까지 영업일로 7-10일이 소요될 수 있습니다. *이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | |
부분 입원 서비스 및 집중 외래환자 서비스 부분적 입원은 병원 외래환자 서비스로서 또는 지역사회 정신 건강 센터에서 제공되는 체계적이고 적극적인 정신과 치료 프로그램으로서 담당 의사 또는 치료사의 진료소에서 받은 치료보다 더 집중적이고 입원을 대체하는 방식입니다. 집중 외래환자 서비스는 병원 외래환자 부서, 지역사회 정신 건강 센터, 연방 공인 보건소 또는 시골 보건소에서 제공되는 능동적 행동(정신적) 건강 치료의 구조화된 프로그램으로, 의사 또는 치료사 진료소에서 받는 치료보다 더 집중적이지만 부분 입원보다 덜 집중적입니다. 부분 입원에는 화학물질 의존성 치료도 포함됩니다. | 각각의 부분 입원 방문에 대해 자기부담금 $55. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
개인 응급 대응 시스템(PERS)* 특정 기준에 부합하는 가입자들이 이용할 수 있는 전자식 가정용 장치 또는 목 펜던트. | 자기부담금 $0 |
가입자를 위해 보장되는 서비스
자세한 정보는 가입자 서비스부로 문의해 주십시오(전화번호는 본 문서의 뒤표지에 기재됨).
*이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다.
진료소 방문을 포함한 의사/일반의 서비스
보장되는 서비스에 포함되는 사항:
• 의사의 진료소, 인증된 외래 수술 센터, 병원 외래환자 부서, 기타 장소에서 제공되는 의학적으로 필요한 진료 또는 수술 서비스
• 전문의와의 상담, 진단 및 치료
• 의학적 치료의 필요성을 확인하기 위해 담당 의사가 지시했으며 PCP 가 실시한 기본 청력 및 밸런스 검사
• 병원 투석 센터 또는 중환자 병원 내 신장 투석 센터, 신장 투석 시설 또는 가입자의 집에서 가정 투석 가입자에 대해 매월 말기 신장 질환 관련 방문을 위한 원격 의료 서비스
• 가입자의 위치에 관계 없이 뇌졸중의 증상을 진단, 평가 또는 치료하기 위한 원격 의료 서비스
• 원격 의료 서비스는 장소에 관계 없이 약물 사용 장애 또는 동종 정신 건강 장애가 있는 가입자를 위한 서비스
• 정신 건강 장애의 진단, 평가 및 치료를 위한 원격 의료 서비스:
◦ 첫 번째 원격 의료 진료를 받기 6 개월 전에 직접 방문
◦ 이러한 원격 의료 서비스를 받는 동안 12 개월마다 직접 방문
◦ 특정 상황에서는 상기에 대해 예외를 적용할 수 있습니다.
• 시골 보건소 및 연방 공인 보건소에서 제공하는 정신 건강 방문을 위한 원격 의료 서비스
• 다음 경우에 대해 5-10 분 동안 서비스 제공자와 온라인으로 간단한 점검(예: 전화 또는 비디오 채팅을 통해):
◦ 가입자가 재진 환자이고, 및
이런 서비스를 받을 때
가입자 부담액
주치의 방문
간 진료실 방문당 자기부담금 $0.
전문의 방문
간 진료실 방문당 자기부담금 $0.
사전 허가 규칙이 적용됩니다.
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
◦ 간단한 점검이 지난 7 일간 있었던 진료소 방문과 관련이 없는 사안 및 ◦ 간단한 점검이 향후 24 시간 이내 또는 더 일찍 일어나야 할 진료소 방문을 야기하지 않는 경우 • 다음 경우에 대해 가입자가 담당 의사에게 발송하는 비디오 및/또는 이미지에 대한 평가 및 설명과 24 시간 내 후속 조치: ◦ 가입자가 재진 환자이고, 및 ◦ 설명이 지난 7 일간 있었던 진료소 방문과 관련이 없는 사안에 대한 것이며, 및 ◦ 설명이 향후 24 시간 이내 또는 더 일찍 일어나야 할 진료실 방문을 야기하지 않는 경우 • 담당 의사가 전화, 인터넷 또는 전자 의무 기록을 이용하여 다른 의사와 함께 상담 • 수술 전 다른 네트워크 서비스 제공자의 이차 소견(이 장 뒷부분의 "이차 소견을 얻는 방법" 참조) • 비정기적 치과 진료(보장 서비스는 턱이나 관련 구조의 수술, 턱이나 얼굴뼈의 골절 고정, 종양 질환의 방사선 치료를 위해 턱을 준비하기 위한 발치 또는 의사가 제공할 경우 보장되는 서비스 등으로 제한됨) ¨ 진료실에서 실시된 알레르기 검사 및 치료(보장에는 알레르기 혈청 및 주사 서비스가 포함) | |
가입자는 의학적으로 필요한 경우, 진료실 방문 대신 가정 방문 서비스를 받을 수 있습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. 공동보험액 납부금은 Medicare가 보장하며 진료실에서 주사기로 투약하는 외래환자 의약품 및 정맥 주입 의약품에 적용됩니다. 이 차트의 "Medicare 파트 B 처방약" 섹션을 참조해 주십시오. | |
발 관리 서비스 보장되는 서비스에 포함되는 사항: • 발의 부상 및 질병(망치족지 또는 발뒤꿈치 통증 증후군 등)에 대한 진단, 의학적 또는 외과적 치료 | 해당 의료 그룹의 발 관리 전문의 방문에 대해 자기부담금 $5. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
• 하반신에 특정 의학적 질환이 있는 가입자를 위한 정기 발 관리 | 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
전립선암 검사 50세 이상의 남성에 대해, 다음 서비스가 12개월마다 1회 보장됩니다. • 디지털 직장 검사 • 전립선 특이 항원(PSA) 검사 | 연례 PSA 검사 또는 디지털 직장 검사에는 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 없습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
보철 기기 및 관련 의료용품 | |
신체 부위나 기능을 전체 또는 일부 대체하는 장치(치과 제외). Medicare가 허용하는 | |
여기에는 다음이 포함되며 이에 국한되지 않습니다: 결장 조루술 금액의 20%. | |
치료와 직접 관련이 있는 결장 조루술용 백과 비품, 심장 박동기, 사전 허가 규칙이 | |
보철, 보철 신발, 인공 팔다리, 가슴 보형물(유방 절제술을 받은 후 적용됩니다. | |
외과용 브래지어 포함). 보철 장치와 관련된 용품, 보철 장치의 | |
수리 및/또는 교체가 포함됩니다. 또한 백내장 제거 또는 백내장 | |
수술 후의 보장도 포함됩니다. 자세한 내용은 이 절 뒷부분의 안과 | |
진료를 참조하십시오. | |
외래환자 의료/치료 용품, 장치 및 기기에는 다음이 포함됩니다. | |
외과적 드레싱, 부목, 석고, 골절과 탈구를 줄이는 데 사용하는 | |
다리와 팔, 허리, 목의 보조기 및 기타 장치. | |
보철 및 보조기구의 수리 및 교체는 파손, 마모 또는 가입자의 | |
신체적 상태에 중대한 변화가 있을 경우 보장됩니다. 수리 및/또는 | |
교체는 의학적으로 필요하며 Original Medicare가 보장하는 경우 | |
실시합니다. | |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
입원환자/외래환자 시설에서 설치한 보철 장치는 입원환자 병원/외래환자 수술 혜택에 따라 보장되며 추가적인 자기부담금이 적용되지 않습니다. | |
폐 재활 서비스 폐 재활 종합 프로그램은 중증 이상의 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)를 앓고 있으며 만성 폐 질환을 치료하는 의사가 폐 재활 진료 추천을 해준 가입자에 대해 보장이 됩니다. | 각 폐 재활 방문당 자기부담금 $5. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
집으로 퇴원하기* 집으로 퇴원하기는 병원이나 전문 간호 시설에서 퇴원한 직후부터 지원 서비스 및 개인 관리 서비스를 통해 가입자를 지원하는 프로그램입니다. 이 프로그램은 다음 서비스를 보장합니다. • 개인 재택 보살핌: 최대 10 회의 4 시간 재택 보살핌 방문으로(한 해 총 40 시간) 목욕, 옷입기, 세탁, 침구 정리, 가벼운 집안 일, 간병인 휴식을 위한 도움을 받을 수 있습니다. • 전화 관리 조율: 필요에 따라 후속 진료 및 재택 지원 서비스를 예약하는 것을 지원 • 가정 배달 식사: 최대 4 주 동안 가정 배달 식사(연간 최대 84 회 식사) 이 혜택에 대한 허가를 받으려면 병원이나 전문 간호 시설에서 퇴원하고 7일 이내에 이 서비스를 요청해야 합니다. 이 혜택은 추가적인 서비스이며 Medicare에서 보장하는 다른 가정 건강 서비스를 대체하는 것이 아닙니다. *이 혜택은 최대 본인 부담액에 적용되지 않습니다. | 방문당 자기부담금 $0. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
알코올 남용을 방지하기 위한 검사 및 상담 알코올을 남용하지만 알코올에 의존적이지 않은 Medicare 가입자(임신한 여성 포함)를 위해 1회 알코올 남용 검사를 보장합니다. 알코올 남용에 대해 양성일 경우, 연간 4회까지 주치의 또는 일반의가 일차 진료 시설에서 제공하는 간단한 일대일 상담(상담하는 동안 능력이 있을 경우)을 받을 수 있습니다. | 알코올 남용을 위한 예방 혜택으로서 Medicare 보장 검사 및 상담에 대해 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 없습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
저선량 컴퓨터 단층촬영(LDCT)을 이용한 폐암 검사 자격을 갖춘 개인에 대해서는 12개월마다 LDCT가 보장됩니다. 적격 가입자: 폐암의 징후나 증상은 없지만 지난 20년 동안 담배를 피운 적이 있고 현재 담배를 피우거나 지난 15년 이내에 담배를 끊은 50세 이상 77세 이하의 개인으로서, 폐암 검사 상담과 Medicare 기준에 부합하고 의사나 의사가 아닌 적격 의료진이 참여하는 공동의 의사결정 방문 시에 LDCT을 위한 서면 지시를 받는 개인. 최초의 LDCT 검사 후에 하는 LDCT 폐암 검사의 경우: 가입자는 LDCT 폐암 검진을 위한 서면 지시를 받아야 하며, 이 검진은 의사 또는 의사가 아닌 적격 의료진이 참여하는 적절한 방문 중에 제공될 수 있습니다. 의사 또는 자격이 있는 비의사 개업의가 LDCT를 이용한 후속 폐암 검사에 대한 폐암 검사 상담 및 공동의 의사결정 방문을 제공하기로 결정한 경우, 그러한 방문에 대해 Medicare 기준을 충족해야 합니다. | Medicare에서 보장하는 상담과 공동의 의사결정 방문이나 LDCT에는 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 없습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
성병(STI) 검사 및 성병 예방 상담 저희 플랜은 클라미디아, 임질, 매독, B형 간염 등을 선별하기 위한 성병(STI) 검사를 보장합니다. 이 검사는 일차 진료 제공자가 | Medicare 보장 성병 검사 및 성병 예방 상담 등에 |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
검사를 지시했을 경우 임산부와 성병 위험이 높은 사람에 대해 보장됩니다. 저희는 이러한 검사를 12개월마다 또는 임신 기간 중 특정 횟수를 보장합니다. 또한 매년 2회까지 성생활이 활발하고 성병 위험이 높은 성인을 대상으로 20-30분의 집중적인 일대일 행동 상담 세션을 보장해드립니다. 이러한 상담 세션은 일차 진료 제공자가 제공하고 진료소와 같은 일차 진료 시설에서 제공될 경우 예방 서비스로서 보장됩니다. | 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 없습니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
신장병 치료를 위한 서비스 보장되는 서비스에 포함되는 사항: • 신장 관리에 대해 교육하고 가입자들이 정보를 바탕으로 치료 결정을 내리도록 하기 위한 신장병 교육 서비스. 의사가 추천할 경우 4 기 만성 신장병 환자는 평생 6 회까지 신장병 교육 서비스 세션을 보장 받습니다. • 외래환자 투석 치료(3 장에서 설명한 바와 같이 일시적으로 서비스 지역을 벗어났거나 이 서비스에 대한 서비스 제공자를 일시적으로 이용할 수 없는 경우 투석 치료 포함) • 입원환자 투석 치료(특별 치료를 위해 입원환자로서 입원한 경우) • 자가 투석 교육(가입자 및 가정 투석 치료를 도와주는 사람에 대한 교육 포함) • 가정 투석 장비 및 용품 • 특정 가정 지원 서비스(예: 교육을 받은 투석 담당자가 가정 투석을 확인하고, 응급 상황을 지원하고, 투석 장비 및 물 공급을 확인하기 위해 가정을 방문) 투석을 위한 특정 약은 Medicare 파트 B 약 혜택으로 보장됩니다. 파트 B 약의 보장에 대한 정보는 아래의 Medicare 파트 B 처방약 절에서 확인하십시오. | 신장병 교육 서비스 자기부담금 $0 투석 서비스 각각의 Medicare 보장 투석 치료에 대해 자기부담금 $25. 여기에는 전문의 방문(신장전문의 투석 클리닉 방문) 및 투석 시설 방문과 가정 투석이 모두 포함됩니다. 입원환자로서 받은 투석 서비스는 병원 입원환자 혜택에 따라 보장됩니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
정기 투석은 미국 및 미국령을 벗어난 지역에서는 보장되지 않습니다. 지역 외 투석 서비스와 관련한 규칙은 3장, 섹션 2.2를 참조하십시오. | |
전문 간호 시설(SNF) 서비스 (전문 간호 시설 서비스의 정의는 본 문서의 12장 참조. 전문 간호 시설은 SNF라고도 합니다.) 혜택 기간마다 100일 동안 보장됩니다. 병원 사전 입원 불필요. 가입자는 일상 전문 진료를 받으려면 의학적 필요성 기준을 충족해야 하며 전문 간호 직원 또는 치료 직원으로부터 또는 그 감독 하에 진료를 받아야 합니다. 혜택 기간은 가입자가 병원이나 전문 간호 시설을 이용하는 날부터 시작됩니다. 혜택 기간은 입원 서비스(또는 SNF에서 받은 서비스)를 60일 연속으로 받지 않은 경우 종료됩니다. 혜택 기간이 종료된 후 병원이나 전문 간호 시설을 이용할 경우, 새로운 혜택 기간이 시작됩니다. 혜택 기간의 횟수에는 제한이 없습니다. 보장 항목에는 다음이 포함되며 이에 국한되지 않습니다. • 2 인실(또는 의학적으로 필요한 경우 1 인실) • 특별 식단을 포함한 식사 • 전문 간호 서비스 • 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료 • 플랜 서비스의 일환으로 투여되는 약(여기에는 응혈 인자와 같이 체내에 자연적으로 존재하는 물질이 포함됨) • 혈액 - 보관 및 관리 포함. 전혈 및 적혈구 팩(기타 혈액 성분 포함)에 대한 보장은 필요한 첫 번째 혈액 파인트부터 시작됩니다. • 일반적으로 SNF 에서 제공된 의료 및 외과적 용품 • SNF 가 일반적으로 제공하는 검사실 검사 • SNF 가 일반적으로 제공하는 X-레이 및 기타 방사선 서비스 | 숙련된 간호 시설에 머무르는 경우 혜택 기간당 지불해야 하는 비용: 제1일-제20일 동안 하루당 자기부담금 $0. 제21일-제100일 동안 하루당 자기부담금 $100. 전문 간호 시설 혜택은 입원 날짜를 기준으로 합니다. 2024년에 전문 간호 시설에 입원했으며 2025년까지 퇴원하지 않을 경우, 급성 병원, 전문 간호 시설(SNF) 또는 입원환자 정신건강 시설에서 연속으로 60일 동안 입원환자 치료를 받지 않을 때까지 2024년 자기부담금이 적용됩니다. 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
가입자를 위해 보장되는 서비스 | 이런 서비스를 받을 때 가입자 부담액 |
• SNF 가 일반적으로 제공하는 휠체어와 같은 기기 사용 • 의사/일반의 서비스 일반적으로 네트워크 시설에서 SNF 치료를 받게 됩니다. 하지만 아래에 열거된 특정 상황에서 네트워크 서비스 제공자가 아닌 시설이 저희 플랜의 비용을 수락한다면 이 시설에 대해 가입자는 네트워크 내부 비용 분담액만을 지불할 수 있습니다. • 병원에 입원하기 직전에 거주했던 요양원 또는 지속적인 퇴직자 진료 주거단지(전문 간호 시설의 서비스를 제공하는 경우) • 가입자가 병원에서 퇴원할 때 배우자 또는 동거인이 거주하고 있는 SNF | |
금연 및 담배류 사용 중단(금연 및 담배류 사용을 중단하기 위한 상담) | |
흡연을 하지만 흡연 관련 질병의 징후나 증상이 없는 경우: 12개월 동안 가입자에 대한 무료 예방 서비스로서 금연 시도 상담을 2회까지 보장합니다. 각 상담에는 최대 4회의 일대일 방문이 포함되어 있습니다. | Medicare 보장 금연 및 금연 예방 혜택에 대해 공동보험액, 자기부담금 또는 공제액이 없습니다. |
현재 담배류를 사용하며 담배 관련 질병을 진단 받았거나 담배의 영향을 받을 수 있는 약을 복용하고 있는 경우: 저희 플랜은 금연 상담 서비스를 보장합니다. 12개월 동안 2회의 금연 상담을 보장하지만 가입자는 해당 비용 분담액을 지불합니다. 각 상담에는 최대 4회의 일대일 방문이 포함되어 있습니다. | 사전 허가 규칙이 적용됩니다. |
간병인을 위한 솔루션* | |
가정 배달 식사 | 자기부담금 $0 |
SCAN Venture 가입자는 만성 질환 관리를 지원하기 위해 임시로 | 사전 허가 규칙이 |
식사를 자택으로 배달받을 수 있습니다. | 적용됩니다. |
가입자는 특정 기준을 충족해야 하며 다음에서 하나 이상의 | |
질환을 가지고 있어야 합니다. 즉, 암, ESRD, 당뇨병, 심혈관계 | |