OBSAHOVÉ NÁLEŽITOSTI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE. Součástí pacienta během hospitalizace je lékařská dokumentace, ošetřovatelská dokumentace a záznamy dalších nelékařských pracovníků. Tyto složky tvoří celek zdravotnické dokumentace, který je dokladem poskytnuté péče. Konkrétním obsahem jsou výsledky vyšetření v kombinovaných formách, operační protokol nebo záznam anesteziologa. Zdravotnická dokumentace obsahuje informace o zdravotním stavu pacienta, průběh a ukončení léčby s dalším doporučením zdravotních služeb. Do zdravotnické dokumentace se zapisují záznamy o výskytu nežádoucích příhod v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Příjmová zpráva, dekurz, léková karta, poskytování zdravotních služeb se souhlasem pacienta, záznam o souhlasu s poskytováním informací, nutriční list a propouštěcí zpráva jsou formuláře, které jsou součástí zdravotnické dokumentace. Anamnéza, fyzikální vyšetření, diagnózy a lékařský závěr jsou součástí příjmové zprávy. Dekurz slouží jako popis informací o pacientovi. Do dekurzu lékař zapisuje subjektivní a objektivní informace o pacientovi. Do lékové karty je zapisováno rozpis medikační léčby. Lékař ordinované medikamenty stvrdí podpisem a jmenovkou. Podaná medikace je také stvrzena podpisem a jmenovkou podávajícího zdravotnického pracovníka. Souhlas s hospitalizací především zajišťuje informace o zdravotním stavu a dalším léčebném postupu včetně jeho rizicích. V záznamu o souhlasu s poskytováním informací je uvedeno, zda pacient chce znát informace o svém zdravotním stavu. Pacient ve formuláři může určit osobu, které budou informace o jeho zdravotním stavu sdělovány. Nutriční list obsahuje zhodnocení nutričního stavu pacienta. Propouštěcí zpráva je vyhotovena při propouštění pacienta nebo překladu k jinému poskytovateli zdravotních služeb (ČESKO, 2012). Povinné je formální označení identifikující pacienta, poskytovatele zdravotních služeb a zdravotnického pracovníka, které zdravotní služby poskytl. Nezbytný je obsah informací týkající se pacienta a jeho zdravotního stavu, pro který je poskytnutí zdravotních služeb vyžádáno. Zdravotnická dokumentace informuje o dosavadním průběhu zdravotního stavu, který může ovlivnit další vývoj zdravotního stavu pacienta (KRÝSA, 2020). Zákon o zdravotních službách konkretizuje, jaké informace jsou ve zdravotnické dokumentaci uvedeny. Nezbytným obsahem jsou identifikační údaje pacienta, rodné číslo, adresa trvalého bydliště a označení zdravotní pojišťovny, u které je pacient pojištěn. Dalším nezbytným obsahem jsou informace o stávajícím ...
