POJISTNÉ PODMÍNKY PRO RIZIKOVÉ ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ELÁN

POJISTNÉ PODMÍNKY PRO RIZIKOVÉ ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ELÁN

ze dne 1. 12. 2018


Tyto Pojistné podmínky obsahují bližší úpravu práv a povinností vyplývajících z uzavřené pojistné smlouvy pro rizikové životní pojištění ELÁN. Seznamte se prosím důkladně s tímto dokumentem. Vaše případné dotazy rád zodpoví zprostředkovatel tohoto pojištění.

Článek 1. Úvodní ustanovení


1.1


Základ tohoto pojištění je životní pojištění pro případ smrti Pojištěného dospělého. K základnímu pojištění si můžete dále sjednat jedno nebo více doplňkových pojištění uvedených v článku 2.2.

1.2

Pojištění se řídí pojistnou smlouvou a těmito pojistnými podmínkami, které tvoří její součást. Součástí pojistné smlouvy je rovněž klasifikace trvalých následků úrazu (dále jen „Klasifikace TN“) a klasifikace poškození úrazem (dále jen „Klasifikace PÚ“).

1.3

Pojištění se řídí českým právem, zejména zákonem číslo 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen

„Občanský zákoník“). Jakýkoliv spor vyplývající z pojistné smlouvy či související s tímto pojištěním bude předložen k rozhodnutí příslušnému soudu v České republice. Pro mimosoudní řešení sporu je rovněž možné se obrátit na finančního arbitra na stránce (xxx.xxxxxxxxx.xx), jde-li o spor vyplývající z životního pojištění, popř. na Českou obchodní inspekci (xxx.xxx.xx), jde-li o spory vyplývající z neživotního pojištění.

1.4

Komunikačním jazykem je český jazyk. Veškeré částky a platby související s pojištěním jsou splatné na území ČR a uváděné v měně platné na území ČR.

1.5

Základní pojištění i doplňková pojištění se sjednávají jako obnosová.

1.6

V těchto pojistných podmínkách někdy používáme pojmy, které mají svůj specifický význam definovaný buď přímo v jejich textu, nebo v článku 29. Tyto pojmy používáme s velkým počátečním písmenem.

Článek 2. Xxxxxxxx nebezpečí, pojistná událost a asistenční služby


2.1


Základní pojištění. ELÁN vždy obsahuje základní pojištění pro případ smrti Pojištěného dospělého.

2.2

Doplňková pojištění. K základnímu pojištění si můžete sjednat některá z následujících doplňkových pojištění:

Doplňková pojištění pro Pojištěného dospělého

a) pojištění pro případ invalidity;

b) pojištění pro případ smrti následkem úrazu;

c) pojištění pro případ trvalých následků úrazu;

d) pojištění pro případ poškození úrazem;

e) pojištění pro případ hospitalizace následkem úrazu;

f) pojištění pro případ pracovní neschopnosti;

g) pojištění pro případ hospitalizace;

h) pojištění pro případ závažných onemocnění.

Doplňková pojištění pro pojištěné dítě/děti

a) pojištění pro případ trvalých následků úrazu;

b) pojištění pro případ poškození úrazem;

c) pojištění pro případ hospitalizace následkem úrazu;

d) pojištění pro případ hospitalizace;

e) pojištění pro případ závažných onemocnění.

2.3

Asistenční služby. Součástí pojištění pro případ smrti je i nárok Pojištěných na bezplatné poskytnutí následujících asistenčních služeb ze strany poskytovatele asistenčních služeb za podmínek uvedených v Podmínkách poskytování asistenčních služeb, které jsou přílohou těchto pojistných podmínek:

a) telefonické linky zdravotních informací; a

b) odvozu ze zdravotnického zařízení po hospitalizaci v důsledku Úrazu.

Článek 3. Uzavření pojistné smlouvy, vznik pojištění a pojistná doba


3.1


Uzavření pojistné smlouvy, pojistka. Pojistnou smlouvu uzavíráme na váš návrh (dále jen „nabídka“), který sepisujete a předkládáte nám prostřednictvím našeho zprostředkovatele. Vaši nabídku přijímáme zasláním akceptačního dopisu na adresu uvedenou v pojistné smlouvě nejpozději do 3 měsíců ode dne jeho sepsání. Smlouva je uzavřena dnem, kdy je vám akceptační dopis doručen v souladu s pravidly uvedenými





v čl. 28.6 níže. To se nepoužije v případě, že se akceptační dopis vrátí jako nedoručitelný. Jako potvrzení

o uzavření pojistné smlouvy vám rovněž zašleme pojistku.

3.2

Okamžik vzniku pojištění. Pojištění vzniká dnem počátku pojištění uvedeným v pojistné smlouvě a běží od 00:00 hodin tohoto dne.

3.3

Pojistná doba. Pojištění se sjednává na dobu určitou s pojistnou dobou, jejíž délka je uvedena v pojistné smlouvě a která je minimálně 5 let.

3.4

Příslib předběžného krytí Pojištěného dospělého. Pojištění pro případ smrti Pojištěného dospělého, pro případ Smrti následkem úrazu, pro případ vzniku Invalidity, pro případ Poškození Úrazem, pro případ Trvalých následků Úrazu, pro případ Hospitalizace následkem Úrazu a Pracovní neschopnosti následkem úrazu Pojištěného dospělého je nabízeno jako pojištění s příslibem předběžného krytí. To znamená, že budou-li naplněny níže uvedené podmínky, zavazujeme se, že se toto pojištění bude vztahovat (a Pojištěný dospělý tak bude kryt) i na dobu před uzavřením vaší pojistné smlouvy, avšak pouze za předpokladu, že k poškození zdraví, k Trvalým následkům Úrazu, k Hospitalizaci Pojištěného dospělého, ke smrti Pojištěného dospělého nebo jeho Invaliditě či Pracovní neschopnosti došlo následkem Úrazu, ke kterému došlo

a) poté, co jste sepsali a předložili nám vaši nabídku,

b) poté, co byla na námi stanovený účet připsána záloha na pojistné ve výši uvedené v nabídce,

c) v době 3 měsíců, ve které můžeme váš návrh akceptovat, a zároveň

d) po dni počátku pojištění, který jste si v nabídce jako den počátku pojištění zvolili.

Nárok na pojistné plnění z tohoto příslibu však vzniká pouze, pokud byla pojistná smlouva uzavřena s výjimkou situace, kdy Pojištěný dospělý ve výše specifikované době a za výše uvedených podmínek před uzavřením smlouvy zemře. V takovém případě vaše nabídka na uzavření pojistné smlouvy nezaniká, ale považuje se z naší strany za akceptovanou dnem smrti Pojištěného dospělého.

3.5

Příslib předběžného krytí Pojištěného dítěte. Pojištění pro případ Poškození Úrazem, pro případ Trvalých následků Úrazu a pro případ Hospitalizace následkem Úrazu Pojištěného dítěte je nabízeno jako pojištění s příslibem předběžného krytí. To znamená, že budou-li naplněny níže uvedené podmínky, zavazujeme se, že se toto pojištění bude vztahovat (a Pojištěné dítě tak bude kryto) i na dobu před uzavřením vaší pojistné smlouvy, avšak pouze za předpokladu, že k poškození zdraví, k Trvalým následkům Úrazu, k Hospitalizaci Pojištěného dítěte, došlo následkem Úrazu, ke kterému došlo

a) poté, co jste sepsali a předložili nám vaši nabídku,

b) poté, co byla na námi stanovený účet připsána záloha na pojistné ve výši uvedené v nabídce,

c) v době 3 měsíců, ve které můžeme váš návrh akceptovat, a zároveň

d) po dni počátku pojištění, který jste si v nabídce jako den počátku pojištění zvolili.

Nárok na pojistné plnění z tohoto příslibu však vzniká pouze, pokud byla pojistná smlouva uzavřena.


Článek 4. Rizikové skupiny – pojištěný dospělý

4.1

Vliv na výši pojistného. Výši pojistného za toto pojištění stanovujeme i s ohledem na stupeň nebezpečnosti povolání a/nebo sportovní činnosti či její úrovně, které Pojištěný dospělý vykonává.

4.2

Zařazení do rizikové skupiny. Pojištěný dospělý je zařazen do některé z níže uvedených rizikových skupin podle toho, jak vysoké je nebezpečí vzniku pojistné události u jím vykonávaného povolání a druhu sportovní činnosti či její úrovně. Pokud Pojištěný dospělý vykonává více povolání, která však spadají do odlišných rizikových skupin (a mají tak odlišnou rizikovost), použije se pro určení dopadu na pojistné vždy vyšší riziková skupina (resp. skupina s vyšší rizikovostí). Obdobně se vyšší riziková skupina (resp. skupina s vyšší rizikovostí) použije tehdy, pokud Pojištěný dospělý vykonává více sportovních činností, které spadají do odlišných rizikových skupin. O zařazení Pojištěného dospělého do konkrétní rizikové skupiny a dopadu tohoto zařazení na pojistné rozhodujeme my.

4.3

Povinnost oznámit změny ve výkonu povolání nebo ve výkonu či úrovni vykonávané sportovní činnosti. Vy i Pojištěný dospělý máte povinnost nám bez zbytečného odkladu písemně oznámit jakoukoli změnu, zahájení nebo ukončení výkonu povolání či vykonávané sportovní činnosti, včetně změny úrovně vykonávané sportovní činnosti. Má-li tato změna vliv na zařazení pojištěného do rizikové skupiny či úrovně vykonávané sportovní činnosti, zohledníme ji ve výši pojistného na další pojistné období a to tak, že

(i) pojistné snížíme (to pokud došlo k podstatnému snížení rizika), nebo

(ii) vám navrhneme jeho zvýšení (to pokud došlo k podstatnému zvýšení rizika), vždy však s účinností takové úpravy pojistného ode dne nejbližší splatnosti pojistného následujícího po oznámení změny.

4.4

Nesouhlas se změnou výše pojistného a jeho důsledky. Pokud nám sdělíte, že s nově stanovenou výší pojistného nesouhlasíte nebo se k ní do 1 měsíce ode dne, kdy jsme vás o změně výše pojistného informovali, nevyjádříte, máme právo pojistnou smlouvu vypovědět s osmidenní výpovědní dobou, a to do 2 měsíců ode dne obdržení vašeho nesouhlasu (nečinnost se považuje taktéž za nesouhlas). V tomto


případě nám zároveň náleží pojistné až do konce Pojistného období, v němž pojištění zaniklo.

4.5 Následky porušení povinnosti související se změnami ve výkonu povolání nebo ve výkonu či úrovni vykonávané sportovní činnosti. Pokud nám vy nebo Pojištěný změnu, zahájení či ukončení výkonu povolání nebo vykonávané sportovní činnosti či její úrovně v souladu s čl. 4.3 výše nenahlásíte, máme právo snížit pojistné plnění v poměru, v jakém je výše pojistného, které jste platili, k výši pojistného, které jste měli platit. V tomto případě nám zároveň náleží pojistné až do konce Pojistného období, v němž pojištění zaniklo.

4.6 Rizikové skupiny podle nebezpečnosti povolání.


Riziková skupina / Rizikovost


Charakteristika a příklady povolání v dané skupině

0

(nízké riziko)

veškerá povolání čistě administrativní povahy bez cestování, např. úředník, advokát, fakturant, notář, účetní, překladatel apod.

1

(běžné riziko)

veškerá povolání administrativní povahy s nízkým podílem cestování (do 30 % pracovní aktivity), další povolání s převažující duševní činností a malým podílem manuální práce, např. lékař, diplomat, manažer (mimo OSVČ), vedoucí pracovník firem, učitel, kosmetička, cukrář apod.

2

(střední riziko)

povolání s převažující manuální činností, např. kuchař, lakýrník, barman, automechanik, důchodce, nezaměstnaný, policista, zedník apod.

3

(vyšší riziko)

všechna povolání nebo pracovní činnosti s vysokým rizikem vzniku úrazu, např. výškové práce, hasiči, dřevorubci, zkušební řidič, veškeré práce v podzemí apod.

4

(individuální posouzení)

veškerá povolání nebo pracovní činnosti, u kterých nelze uzavřít smlouvu za standardních podmínek, např. voják z povolání (mimo administrativy), příslušník skupin zvláštního nasazení a vojsk OSN, pyrotechnik, profesionální sportovec apod.

4.7 Úrovně vykonávané sportovní činnosti.


Vykonávaná úroveň

Xxxxxxxxxx

Definice a příklady sportovní činnosti

A

(rekreační sport)


nízké riziko

jakákoli sportovní činnost, kterou Pojištěný vykonává rekreačně, a která neodpovídá definici registrovaného, vrcholového nebo profesionálního sportu

B

(registrovaný sport)


běžné riziko

jakákoli sportovní činnost, kterou Pojištěný vykonává organizovaně, s členstvím ve sportovním svazu nebo klubu (např. TJ, FK, SK, AC, HC apod.) s přípravou na soutěže formou tréninku a neodpovídá definici vrcholového nebo profesionálního sportu

C

(vrcholový sport)


střední riziko

jakákoli sportovní činnost, kterou Pojištěný vykonává organizovaně, s členstvím ve sportovním svazu nebo klubu na úrovni vyšší než je krajský přebor a/nebo na mezinárodní úrovni a neodpovídá definici profesionálního sportu

profesionální sport

individuální posouzení

jakákoli sportovní činnost, kterou Pojištěný vykonává za úplatu, spadající do rizikových skupin podle povolání


Článek 5. Změny pojištění


5.1 Změny v průběhu trvání pojištění. V průběhu trvání pojištění je možné na základě dohody s námi sjednat:

a) změnu doplňkového pojištění;

b) změnu frekvence placení;

c) změnu pojistné doby;

d) změnu výše pojistné částky.

Na vaše pojištění má vliv rovněž případná změna zařazení Pojištěného dospělého do rizikové skupiny (viz čl. 4 výše). Jakékoli změny rozsahu pojištění v průběhu jeho trvání vstupují v platnost v 00:00 hodin dne uvedeného v příslušném dodatku pojistné smlouvy.


Článek 6. Zánik pojištění


6.1 Hlavní důvody zániku pojištění. Pojištění zaniká zejména následujícími způsoby (podle toho, co nastane dříve):

a) uplynutím pojistné doby;

b) smrtí Pojištěného dospělého;

c) výpovědí pojištění:

(i) doručenou druhé straně nejpozději do 2 měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy s osmidenní výpovědní lhůtou, pokud smlouvu vypovíme my, vrátíme vám celé zaplacené pojistné, pokud za trvání pojištění nedošlo ke vzniku pojistné události, ze které jsme byli povinni plnit; pokud smlouvu vypovíte vy, vrátíme vám pouze poměrnou část po odečtení pojistného do data zániku pojištění;





(ii) kterou nám doručíte nejpozději 6 týdnů před koncem jakéhokoliv Pojistného období (pojištění pak zaniká posledním dnem příslušného pojistného období), my takto můžeme vypovědět pouze doplňková pojištění;

d) uplynutím Pojistného roku, ve kterém se Pojištěný dospělý dožije 75 let.

6.2

Zvláštní důvody zániku doplňkových pojištění. Doplňková pojištění vedle případů uvedených výše dále samostatně zanikají:

a) uplynutím Pojistného roku, v němž se Pojištěný dospělý dožije 65 let;

b) uplynutím Pojistného roku, v němž se Pojištěné dítě dožije 26 let;

c) pojištění pro případ Invalidity Pojištěného dospělého zaniká dnem vzniku pojistné události z příslušné varianty doplňkového pojištění pro případ invalidity (máte-li sjednáno více variant tohoto pojištění zároveň, zaniká vznikem pojistné události pouze příslušná varianta; pojištění ve variantě, u níž pojistná událost z tohoto doplňkového pojištění dosud nenastala, nadále trvá);

d) pojištění pro případ Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého zaniká, pokud je vyplaceno pojistné plnění v součtu za všechny pojistné události od počátku pojištění za celkem 730 dnů;

e) pojištění pro případ Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého zaniká, dnem přiznání invalidity III. stupně uvedeného v posudku o invaliditě

f) pojištění Trvalých následků úrazu zaniká výplatou pojistného plnění, při které součet procentních podílů poškození zdraví za všechny pojistné události příslušného Pojištěného dospělého nebo Pojištěného dítěte od počátku pojištění dosáhne nebo přesáhne výše 100 % tělesného poškození;

g) pojištění Závažných onemocnění příslušného Pojištěného dospělého nebo Pojištěného dítěte zaniká výplatou pojistných plnění v celkové výši minimálně 100 % pojistné částky;

h)

6.3

Zánik pojištění v důsledku porušení povinností. Pojištění zaniká:

a) pokud nezaplatíte dlužné pojistné ani v dodatečné lhůtě, kterou vám stanovíme v upomínce;

b) odmítnutím pojistného plnění nebo odstoupením v důsledku porušení povinností vyplývajících z pojistné smlouvy (k tomu podrobně viz článek 26).

6.4

Další způsoby zániku pojištění. Pojištění zaniká i dalšími způsoby uvedenými v Občanském zákoníku. Doplňková pojištění lze samostatně vypovědět, resp. lze samostatně odstoupit od části pojistné smlouvy týkající se doplňkového pojištění. V případě zániku pojištění z důvodu zániku pojistného zájmu máme nárok na pojistné až do dne, kdy nám zánik pojistného zájmu oznámíte, nebo se o něm jinak dozvíme.

6.5

Vypořádání při zániku pojištění. Přeplatky a nespotřebované pojistné do výše 100 Kč včetně vám vrátíme na základě písemné žádosti.

Článek 7. Xxxxxxxx


7.1


Forma pojistného. Pojistné je v pojistné smlouvě sjednáno za jednotlivá Pojistná období (běžné pojistné).

7.2

Splatnost pojistného a variabilní symbol. Pojistné je splatné první den příslušného Pojistného období, nejdříve však následující den po uzavření pojistné smlouvy. Případná záloha na pojistné bude započtena vůči splátkám pojistného. Máte povinnost platit pojistné ve prospěch námi stanoveného účtu, ve sjednané výši, sjednaným způsobem, řádně a včas. Dále máte povinnost platbu provést se správným uvedením platebních symbolů uvedených v pojistné smlouvě, jinak nebude považována za řádné uhrazení pojistného. Platby pojistného budeme přiřazovat vždy k pohledávce pojistného s nejstarší splatností. Můžeme odmítnout platby uskutečněné u zahraničního peněžního ústavu, u poskytovatele poštovních služeb, z účtu vedeného v cizí měně, nebo platby provedené vkladem v hotovosti.

Článek 8. Základní pojištění pro případ smrti pojištěného dospělého


8.1


Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ smrti Pojištěného dospělého, která nastala během trvání pojištění.

8.2

Pojistné plnění. V případě pojistné události poskytneme pojistné plnění ve výši:

a) pojistné částky uvedené v pojistné smlouvě, pokud bylo toto pojištění sjednáno jako pojištění s Konstantní pojistnou částkou (v takovém případě totiž Konstantní pojistná částka odpovídá pojistné částce uvedené v pojistné smlouvě a v průběhu trvání pojištění se nemění);

b) aktuální pojistné částky k datu pojistné události, pokud bylo toto pojištění sjednáno jako pojištění s Klesající pojistnou částkou (v takovém případě totiž pojistná částka odpovídá aktuální výši pojistné částky ke dni úmrtí Pojištěného dospělého.

8.3

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) úmrtní list nebo pravomocné usnesení o prohlášení Pojištěného dospělého za mrtvého;





b) doklad prokazující příčinu smrti; a

c) protokol, závěry šetření, popř. další relevantní dokumenty policie, pokud jsou šetřeny okolnosti smrti Pojištěného dospělého.

8.4

Možnost krácení pojistného plnění. Pojistné plnění můžeme snížit až o jednu polovinu, došlo-li k úmrtí následkem Úrazu:

a) v případě kdy Pojištěný dospělý požil alkohol nebo požil návykovou látku nebo přípravek takovou látku obsahující, odůvodňují-li to okolnosti, za nichž k Úrazu došlo

b) v souvislosti s činem Pojištěného dospělého, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt nebo kterým spáchal trestný čin.


Článek 9. Doplňkové pojištění pro případ invalidity pojištěného dospělého

9.1

Varianty pojištění. Pojištění pro případ invalidity Pojištěného dospělého si můžete sjednat v následujících variantách (lze sjednat i více variant současně):

a) pojištění pro případ Invalidity III. stupně;

b) pojištění pro případ Invalidity II. a III. stupně;

c) pojištění pro případ Invalidity I., II. a III. stupně.

9.2

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Invalidity I., II. nebo III. stupně (jak je definována), která:

a) nastala během trvání tohoto doplňkového pojištění, a zároveň

b) nastala až po uplynutí čekací doby, a to

(i) v délce 12 měsíců od počátku pojištění v případě pojištění pro případ Invalidity III. stupně;

(ii) v délce 18 měsíců od počátku pojištění v případě pojištění pro případ Invalidity II. stupně a

(iii) v délce 18 měsíců od počátku pojištění v případě pojištění pro případ Invalidity I. stupně.

Čekací doba se však neuplatní, pokud byla Invalidita způsobena Úrazem, který nastal během trvání pojištění. Za den vzniku pojistné události považujeme den vzniku Invalidity I., II. nebo III. stupně uvedeném v posudku o invaliditě ve smyslu příslušných právních předpisů.

9.3

Pojistné plnění v případě invalidity. V případě pojistné události poskytneme Pojištěnému dospělému jednorázově pojistné plnění:

a) máte-li toto pojištění sjednáno ve variantě a), ve výši pojistné částky pro případ Invalidity III. stupně uvedené v pojistné smlouvě (je-li toto pojištění sjednáno jako pojištění s Konstantní pojistnou částkou), resp. aktuální pojistné částky pro případ Invalidity III. stupně ke dni vzniku pojistné události (je-li toto pojištění sjednáno jako pojištění s Klesající pojistnou částkou); nebo

b) máte-li toto pojištění sjednáno ve variantě b), ve výši pojistné částky pro případ Invalidity II. nebo III. stupně (podle dosaženého stupně Invalidity) uvedené v pojistné smlouvě (je-li toto pojištění sjednáno jako pojištění s Konstantní pojistnou částkou), resp. aktuální pojistné částky pro případ Invalidity II. nebo

III. stupně ke dni vzniku pojistné události (je-li toto pojištění sjednáno jako pojištění s Klesající pojistnou částkou).

c) máte-li toto pojištění sjednáno ve variantě c), ve výši pojistné částky pro případ Invalidity I., II. nebo III. stupně (podle dosaženého stupně Invalidity) uvedené v pojistné smlouvě (je-li toto pojištění sjednáno jako pojištění s Konstantní pojistnou částkou), resp. aktuální pojistné částky pro případ Invalidity I., II. nebo III. stupně ke dni vzniku pojistné události (je-li toto pojištění sjednáno jako pojištění s Klesající pojistnou částkou).

Máte-li sjednáno více variant tohoto pojištění, vyplatíme vám v případě pojistné události z Invalidity II., a III. stupně pojistné plnění z každé sjednané varianty.

9.4

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) posudek o invaliditě vydaný příslušným orgánem správy sociálního zabezpečení v České republice;

b) příslušnou lékařskou dokumentaci; a

jiné relevantní dokumenty vydané českým orgánem správy sociálního zabezpečení (např. rozhodnutí

o přiznání invalidního důchodu).

9.5

Posouzení vzniku pojistné události. Vznik Invalidity posuzujeme na základě výsledků funkčních vyšetření, nezávisle na jakémkoli rozhodnutí příslušného orgánu správy sociálního zabezpečení. Bereme v úvahu, zda jde o stav trvale ovlivňující pracovní schopnost nebo stav stabilizovaný, dále v jakém rozsahu je Pojištěný dospělý na své zdravotní postižení adaptován a jaké má možnosti rekvalifikace.

K posouzení Invalidity využíváme zdravotnickou dokumentaci Pojištěného dospělého, podklady zdravotnického zařízení, které pověříme jejich dodáním, posudek o invaliditě vydaný příslušným orgánem správy sociálního zabezpečení a rovněž pravidla upravená ve vyhlášce o posuzování invalidity.



Článek 10. Doplňkové pojištění pro případ smrti pojištěného dospělého následkem úrazu

10.1

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ smrti Pojištěného dospělého následkem Úrazu, která nastala nejpozději do 1 roku od vzniku Úrazu, pokud k takovému Úrazu došlo v době trvání tohoto doplňkového pojištění.

10.2

Výše pojistného plnění. V případě smrti Pojištěného dospělého následkem Úrazu poskytneme Oprávněnému pojistné plnění ve výši pojistné částky pro případ smrti následkem Úrazu uvedené v pojistné smlouvě. Pokud však ke smrti Pojištěného dospělého následkem Úrazu došlo při dopravní nehodě, resp. v příčinné souvislosti s provozem Motorového vozidla nebo Kolejového vozidla (např. při vykládání přepravovaných věcí nebo při nastupování a vystupování z Motorového vozidla nebo z Kolejového vozidla), vyplatíme Oprávněnému pojistnou částku pro případ smrti následkem Úrazu sjednanou v pojistné smlouvě ve výši jejího dvojnásobku, maximálně však do výše v součtu 10 milionů Kč v souladu s čl. 14 níže. Pokud jsme již poskytli pojistné plnění z doplňkového pojištění pro případ Invalidity, pro případ poškození Úrazem nebo pro případ Trvalých následků úrazu, vzniklých následkem tohoto Úrazu, pojistné plnění z pojištění pro případ smrti následkem Úrazu o tuto již vyplacenou částku snížíme.

10.3

Omezení plnění v případě souběhu více úrazových pojištění nebo připojištění. Pokud jste si s námi sjednali více úrazových pojištění nebo připojištění (Smrti následkem Úrazu, Trvalých následků Úrazu a poškození Úrazem), jsou tato úrazová pojištění v souběhu. Dojde-li k takovému souběhu, jsme oprávněni pojistné plnění ze všech těchto pojištění v důsledku jedné a té samé příčiny (pojistné události) omezit částkou 10 milionů Kč tak, aby celkové plnění činilo maximálně 10 milionů Kč. Pokud pojistné plnění vyplácené z ostatních souběžných úrazových pojištění či připojištění v důsledku jedné a té samé příčiny (pojistné události) dosáhne či převýší 10 milionů Kč, máme právo pojistné plnění z tohoto doplňkového pojištění nevyplatit.

10.4

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) úmrtní list nebo pravomocné usnesení o prohlášení Pojištěného dospělého za mrtvého;

b) doklad prokazující příčinu smrti včetně skutečnosti, že ke smrti došlo následkem Úrazu; a

protokol, závěry šetření, popř. další relevantní dokumenty Policie České republiky nebo obdobného zahraničního orgánu, pokud jsou šetřeny okolnosti smrti Pojištěného dospělého nebo souvislost mezi smrtí Pojištěného dospělého a Úrazem.


Článek 11. Doplňkové pojištění pro případ trvalých následků úrazu pojištěného dospělého

11.1

Varianty pojištění. Pojištění pro případ Trvalých následků Úrazu Pojištěného dospělého si můžete sjednat v následujících variantách (lze sjednat obě varianty současně):

a) s progresivním plněním od 0,001 % podle Klasifikace plnění za Trvalé následky úrazu

b) s progresivním plněním od 10 % podle Klasifikace plnění za Trvalé následky úrazu

11.2

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Trvalých následků Úrazu. Pojistnou událostí je ustálení Trvalých následků vzniklých v důsledku Úrazu, pokud k tomuto Úrazu došlo v době trvání tohoto doplňkového pojištění.

Za den vzniku pojistné události považujeme den, ke kterému došlo k ustálení Trvalých následků Úrazu, avšak nejpozději den, kterým uplynou 3 roky od vzniku Úrazu (pokud k ustálení do této doby nedojde, bere se za okamžik ustálení Trvalých následků Úrazu stav ke dni, jímž uplynou 3 roky od vzniku Úrazu).

11.3

Pojistné plnění v případě trvalých následků úrazu. V případě Trvalých následků Úrazu Pojištěného dospělého poskytneme Oprávněnému pojistné plnění ve výši součinu:

a) pojistné částky,

b) procentního podílu podle Klasifikace plnění za trvalé následky úrazu, který odpovídá danému poškození zdraví,

c) koeficientu navýšení podle níže uvedené tabulky:

Rozsah poškození zdraví Koeficient navýšení

menší než 25 % 1

25 % až 49,5 % 2

50 % až 74,5 % 3

75 % až 99,5 % 4

100 % 5


Povahu a rozsah trvalého tělesného poškození posoudíme v závislosti na rozsahu Trvalých následků Úrazu po jejich ustálení zpravidla dva roky od Úrazu. Hodnocení trvalých následků můžeme posunout až ke třem letům ode dne úrazu, a to vzhledem k charakteru tělesného poškození způsobeného úrazem a možnostem další léčby. Zálohu na pojistné plnění můžeme poskytnout i dříve, a to za předpokladu, že rozsah trvalého poškození bude možné jednoznačně stanovit.

Stanoví-li Klasifikace plnění za trvalé následky úrazu procentní rozpětí, určí se výše plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo plnění povaze a rozsahu poškození zdraví způsobeného Úrazem.

Způsobí-li jediný Úraz Pojištěnému dospělému několik Trvalých následků, stanoví se celkové Trvalé následky součtem procentních podílů pro jednotlivé dílčí Trvalé následky, nejvýše však do 100 % pojistné částky pro případ Trvalých následků Úrazu uvedené v pojistné smlouvě.

Týkají-li se jednotlivé Trvalé následky Úrazu po jednom nebo více Úrazech téhož údu, orgánu nebo jejich části, hodnotí se jako celek, a to nejvýše procentním podílem, uvedeným v Klasifikaci plnění za Trvalé následky úrazu pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jejich části.

Týkají-li se Trvalé následky Úrazu části těla nebo orgánu, které byly poškozeny již před Úrazem, odečteme procentní podíl, který odpovídá rozsahu předcházejícího poškození podle Klasifikace plnění za trvalé následky úrazu.

Do rozsahu Trvalých následků Úrazu se nezapočítávají následky diagnostických, léčebných a preventivních zákroků, které nebyly provedeny za účelem léčení následků Úrazu. V případě sjednání varianty pojištění s progresivním plněním od 10 % dle Klasifikace plnění za Trvalé následky úrazu se pojistné plnění při nižším ohodnocení Trvalých následků nevyplácí.

11.4 Omezení a krácení pojistného plnění. Pojistné plnění z tohoto pojištění lze krátit a jeho výplatu lze omezit za stejných podmínek, jak je uvedeno v článcích 10.3 výše a 14.

11.5 Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) lékařskou zprávu nebo jiné potvrzení o Úrazu;

b) lékařskou zprávu nebo jiné potvrzení o vlivu Úrazu na rozsah Trvalých následků;

c) jiné dokumenty prokazující příčinnou souvislost mezi poškozením zdraví a Úrazem;

d) dokumenty Policie České republiky nebo obdobného zahraničního orgánu popisující pojistnou událost se závěry šetření (pokud byly okolnosti Úrazu policií šetřeny).


Článek 12. Doplňkové pojištění pro případ poškození úrazem pojištěného dospělého


12.1 Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ poškození zdraví, ke kterému dojde následkem Úrazu a zároveň v době trvání tohoto doplňkového pojištění. Den vzniku pojistné události je den vzniku Úrazu.

12.2 Stanovení rozsahu poškození zdraví následkem Úrazu. Rozsah poškození zdraví následkem Úrazu se stanoví příslušným procentem určeným podle Klasifikace plnění za poškození úrazem odpovídajícím míře oproti stavu před Úrazem.

Způsobí-li jediný Úraz Pojištěnému dospělému několik poškození zdraví, stanoví se celkový rozsah poškození zdraví součtem procentních podílů pro jednotlivá dílčí poškození zdraví, nejvýše však do 100 % pojistné částky pro případ poškození Úrazem uvedené v pojistné smlouvě.

12.3 Pojistné plnění v případě poškození Úrazem. V případě poškození zdraví následkem Úrazu poskytneme Oprávněnému jednorázové plnění ve výši procentního podílu z pojistné částky pro poškození Úrazem uvedené v pojistné smlouvě, který podle Klasifikace plnění za poškození úrazem odpovídá danému poškození.

12.4 Povinnost prokázat výši Průměrného měsíčního výdělku. Pojištěný dospělý je povinen nám na naši výzvu kdykoli bez zbytečného odkladu prokázat výši jeho Průměrného měsíčního výdělku.

12.5 Povinnost oznámit pokles Průměrného měsíčního výdělku. Vy i Pojištěný dospělý máte povinnost nám bez zbytečného odkladu oznámit jakýkoli pokles Průměrného měsíčního výdělku Pojištěného dospělého.

12.6 Tabulka maximálních pojistných částek. Celkovou pojistnou částku za všechna souběžná pojištění u pojistitele pro pojištění poškození úrazem, můžete navrhnout pouze do výše dle tabulky stanovené námi (dále jen „Tabulka PČ“) v závislosti na Průměrném čistém měsíčním výdělku pojištěného, který musí být roven nebo vyšší, než hodnota dle Tabulky PČ.


Stupeň

Maximální pojistná částka

Průměrný měsíční výdělek


Stupeň

Maximální pojistná částka

Průměrný měsíční výdělek


Stupeň

Maximální pojistná částka

Průměrný měsíční výdělek

0

200 000

0







3

213 000

26 000

8

281 000

33 800

13

348 000

54 000

4

227 000

28 500

9

294 000

36 000

14

362 000

57 500

5

240 000

30 000

10

308 000

40 000

15

375 000

60 000



6 254 000 31 500 11 321 000 45 000 16 389 000 63 000

7 267 000 32 500 12 335 000 50 000 17 400 000 65 000

12.7

Omezení a možnost krácení pojistného plnění. Pojistné plnění z tohoto pojištění lze krátit a jeho výplatu lze omezit za stejných podmínek, jak je uvedeno v článcích 10.3 výše a 14. Pokud zjistíme, že výše pojistné částky, kterou jsme si dohodli v pojistné smlouvě, je alespoň o 4 stupně vyšší než maximální pojistná částka odpovídající Průměrnému měsíčnímu výdělku Pojištěného dospělého podle Xxxxxxx maximálních pojistných částek (viz čl. 12.6), můžeme pojistné plnění snížit v poměru, v jakém je výše této maximální pojistné částky odpovídající Průměrnému měsíčnímu výdělku Pojištěného dospělého ke dni vzniku pojistné události k výši pojistné částky dohodnuté v pojistné smlouvě.

12.8

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) lékařskou zprávu nebo jiné potvrzení o Úrazu a o jeho vlivu na rozsah poškození zdraví;

b) dokumenty Policie České republiky nebo obdobného zahraničního orgánu, popisující pojistnou událost se závěry šetření (pokud byly okolnosti Úrazu policií šetřeny);

c) jiné dokumenty prokazující příčinnou souvislost mezi poškozením zdraví a Úrazem.


Článek 13. Doplňkové pojištění pro případ hospitalizace následkem úrazu pojištěného dospělého

13.1

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Hospitalizace Pojištěného dospělého, která nastala během trvání tohoto doplňkového pojištění, a je následkem Úrazu, ke kterému rovněž došlo během trvání tohoto doplňkového pojištění.

Za den vzniku pojistné události z doplňkového pojištění pro případ Hospitalizace následkem Úrazu považujeme den následující po dni, kdy došlo k Hospitalizaci Pojištěného dospělého. Pojistná událost pak trvá po celou dobu trvání Hospitalizace Pojištěného dospělého.

Pojistná událost nastala mimo dobu výkonu trestu odnětí svobody Pojištěného dospělého.

13.2

Podmínky vzniku pojistné události. Pokud k Hospitalizaci Pojištěného dospělého následkem Úrazu došlo ve zdravotnických zařízeních nebo v lékařských zařízeních či ústavech uvedených ve výlukách v článku

18.6 níže, poskytneme pojistné plnění z doplňkového pojištění Hospitalizace následkem Úrazu pouze, pokud jsme s takovým léčebným pobytem písemně souhlasili.

13.3

Výše pojistného plnění. V případě pojistné události poskytneme Pojištěnému dospělému pojistné plnění ve výši součinu denní dávky pro případ hospitalizace následkem úrazu uvedené v pojistné smlouvě a počtu kalendářních dnů, po které Hospitalizace následkem Úrazu trvá. Za jednu pojistnou událost poskytneme pojistné plnění maximálně za dobu 365 dní. Jednou pojistnou událostí je nepřetržitá hospitalizace, a to bez ohledu na případnou změnu úrazové diagnózy během jejího trvání.

13.4

Výplata pojistného plnění. Pojistné plnění poskytneme Pojištěnému dospělému jednorázově po ukončení Hospitalizace následkem Úrazu. Můžeme poskytnout i zálohy na pojistné plnění. V takovém případě nám Pojištěný dospělý musí jednou měsíčně, či v delším časovém intervalu, který určíme, doložit, že jeho Hospitalizace následkem Úrazu trvá.

13.5

Časový limit pojistného plnění a spoluúčast. Pojistné plnění poskytneme pouze, pokud Hospitalizace Pojištěného dospělého následkem Úrazu trvá déle než 1 den. V takovém případě den přijetí Pojištěného dospělého k Hospitalizaci se do počtu kalendářních dnů trvání Hospitalizace nezapočítává, den ukončení Hospitalizace se započítává jako celý kalendářní den.

13.6

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) potvrzení lékaře o Hospitalizaci Pojištěného dospělého,

b) další lékařské zprávy vztahující se ke vzniku pojistné události, propouštěcí zprávu nebo jiný doklad o ukončení Hospitalizace, resp. doklad o tom, že Pojištěný dospělý opustil zdravotnické zařízení poskytovatele lůžkové péče sám, příp. doklad o jeho nástupu do výkonu trestu odnětí svobody.


Článek 14. Krácení pojistného plnění u doplňkových úrazových pojištění

14.1

Možnost krácení pojistného plnění. Pojistné plnění můžeme snížit až o jednu polovinu, došlo-li k Úrazu:

a) v souvislosti s jednáním, které nasvědčovalo, že Pojištěný spáchal trestný čin;

b) v souvislosti s jednáním, jímž Pojištěný nebo Oprávněný jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt;

c) následkem toho, že Pojištěný požil alkohol nebo aplikoval návykovou látku nebo přípravek takovou látku obsahující, odůvodňují-li to okolnosti, za nichž k Úrazu došlo; pokud však měl Úraz za následek smrt Pojištěného, můžeme pojistné plnění v takovém případě snížit jen tehdy, došlo-li k Úrazu v souvislosti s činem Pojištěného, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt;

d) v souvislosti se kterým Pojištěný odmítne na výzvu příslušníka Policie České republiky, obecní policie





nebo příslušníka obdobného zahraničního orgánu podrobit zkoušce nebo lékařskému vyšetření podle zvláštního předpisu ke zjištění, zda není ovlivněn alkoholem nebo jinou návykovou látkou.

Článek 15. Doplňkové pojištění pro případ pracovní neschopnosti pojištěného dospělého


15.1


Varianty pojištění. Pojištění pro případ Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého si můžete sjednat v následujících variantách (lze sjednat i více variant současně):

a) od 29. dne Pracovní neschopnosti se zpětným plněním

b) od 29. dne Pracovní neschopnosti bez zpětného plnění

c) od 57. dne Pracovní neschopnosti bez zpětného plnění

15.2

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého, která nastala během trvání tohoto doplňkového pojištění a je následkem:

a) nemoci, která byla poprvé diagnostikována nejdříve po uplynutí čekací doby v délce 3 měsíce od počátku pojištění, za nemoc se však nepovažuje těhotenství ani rizikové těhotenství; nebo

b) úrazu, který nastal během trvání tohoto doplňkového pojištění.

Za den vzniku pojistné události považujeme den vzniku Pracovní neschopnosti. Pojistná událost pak trvá po celou dobu trvání Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého, nejdéle však po dobu trvání tohoto doplňkového pojištění.

Pracovní neschopnost však zároveň musí nastat a trvat:

a) v době existence Obvyklého povolání Pojištěného dospělého; a zároveň

b) mimo podpůrčí dobu peněžité pomoci v mateřství Pojištěného dospělého;

c) mimo dobu, po kterou je Pojištěnému dospělému přiznána příslušným orgánem ČR nebo cizí země Invalidita III. stupně podle pravidel pro invalidní důchody v ČR;

d) mimo dobu výkonu trestu odnětí svobody Pojištěným dospělým.

15.3

Podmínky vzniku pojistné události. Pojistná událost z pojištění Pracovní neschopnosti může nastat pouze v době, kdy je Pojištěný dospělý:

a) občanem České republiky nebo občanem členského státu Evropské unie, zaměstnaným v pracovním poměru vzniklém na základě pracovní smlouvy podle českého zákoníku práce

b) občanem jiného než členského státu Evropské unie s povoleným trvalým pobytem na území České republiky, zaměstnaným v pracovním poměru vzniklém na základě pracovní smlouvy podle českého zákoníku práce, který splňuje podmínky pro zaměstnávání stanovené zákonem o zaměstnanosti,

c) občanem České republiky či Evropské unie, který pobírá příjem ze samostatné výdělečné činnosti registrované v České republice a provozované na území České republiky, a kterému by v souvislosti s Pracovní neschopností vznikla ztráta na příjmu z této činnosti,

d) občanem České republiky či Evropské unie, který je ve služebním poměru k České republice na základě zákona o státní službě,

e) občanem České republiky, který je ve služebním poměru k České republice na základě zákona o služebním poměru příslušníků bezpečnostních sborů, nebo

f) občanem České republiky, který je ve služebním poměru k České republice na základě zákona

o vojácích z povolání.

15.4

Výše pojistného plnění. V případě pojistné události poskytneme Oprávněnému pojistné plnění ve výši

a) součinu denní dávky

b) a počtu dní trvání Pracovní neschopnosti v závislosti na sjednané variantě pojištění.

Pokud máte sjednanou variantu od 29. dne Pracovní neschopnosti se zpětným plněním a jste-li Pojištěným dospělým vy, je součástí pojistného plnění i zproštění od placení pojistného splatného v době trvání Pracovní neschopnosti (pojistné jste povinni nadále hradit, my vám však v rámci výplaty pojistného plnění jednotlivé splátky pojistného uhrazené za období, po které Pracovní neschopnost trvá, vrátíme zpět).

15.5

Stanovení denní dávky v závislosti na Průměrném měsíčním výdělku. Máte-li obdobné pojištění u nás již souběžně sjednáno, nesmí součet všech denních dávek za všechna souběžná pojištění (včetně denní dávky sjednané za toto pojištění) překročit výši maximální denní dávky, kterou lze s ohledem na Průměrný měsíční výdělek Pojištěného dospělého sjednat (máte-li však obdobná souběžná pojištění sjednána u jiných pojistitelů, pak nesmí součet všech denních dávek za všechna souběžná pojištění překročit dvojnásobek maximální denní dávky stanovené v souladu s tímto článkem).

15.6

Povinnost prokázat výši Průměrného měsíčního výdělku. Pojištěný dospělý je povinen nám na naši výzvu kdykoli bez zbytečného odkladu prokázat výši jeho Průměrného měsíčního výdělku v době bezprostředně předcházející uzavření nebo změně pojistné smlouvy nebo vzniku pojistné události. Výše Průměrného měsíčního výdělku se prokazuje potvrzením zaměstnavatele alespoň za 3 měsíce zpětně, je-li Pojištěný zaměstnán, nebo úplným výpisem daňového přiznání k dani z příjmů za předchozí zdaňovací období, vydaným a ověřeným příslušným finančním úřadem, pokud Pojištěný dospělý podniká, nebo je osobou samostatně výdělečně činnou.




15.7

Povinnost oznámit pokles Průměrného měsíčního výdělku. Vy i Pojištěný dospělý máte povinnost nám bez zbytečného odkladu oznámit jakýkoli pokles Průměrného měsíčního výdělku Pojištěného dospělého, ke kterému dojde kdykoli za trvání tohoto pojištění a který by mohl mít dopad na stanovení výše denní dávky, především pokles Průměrného měsíčního výdělku pod hranici Průměrného měsíčního výdělku uvedeného v Tabulce maximálních denních dávek, který odpovídá sjednané výši denní dávky.

15.8

Výplata pojistného plnění a záloh. Pojistné plnění poskytneme jednorázově po ukončení Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého. Můžeme poskytnout i zálohy na pojistné plnění. V tom případě nám je Pojištěný dospělý povinen jednou měsíčně, či v delším časovém intervalu, který určíme, doložit, že jeho Pracovní neschopnost trvá.

15.9

Časový limit pojistného plnění a spoluúčast. Pojistné plnění poskytneme, pouze pokud Pracovní neschopnost trvá déle než 28 nebo 56 dní, dle zvolené varianty pojištění. Máte-li sjednanou variantu od 29. dne Pracovní neschopnosti se zpětným plněním, pojistné plnění poskytneme za celou dobu trvání Pracovní neschopnosti od jejího počátku (tj. včetně předchozích 28 dní), maximálně však v rozsahu 12 měsíců za jednu pojistnou událost a 730 dnů za všechny pojistné události. Pojistné plnění poskytneme maximálně za dobu do skončení pracovního poměru, služebního poměru nebo ukončení či přerušení samostatné výdělečné činnosti.

15.10

Povinnost oznámit vznik Pracovní neschopnosti. Pojištěný dospělý je povinen oznámit nám vznik Pracovní neschopnosti bez zbytečného odkladu po uplynutí 28 dní, nejpozději však do 3 měsíců od počátku Pracovní neschopnosti. Ve včasném oznámení Pracovní neschopnosti může Pojištěnému dospělému zabránit pouze závažná skutečnost, kterou je povinen nám oznámit a doložit dodatečně. Pokud Pojištěný dospělý tuto skutečnost nedoloží, máme právo snížit pojistné plnění až na výši odpovídající průměrné délce léčení pro příslušný úraz nebo onemocnění. Tím není dotčeno naše právo snížit pojistné plnění podle Občanského zákoníku.

15.11

Souběh diagnóz. Pokračuje-li Pracovní neschopnost, která je způsobena jinou nemocí nebo úrazem, než pro kterou vznikla, považuje se tato Pracovní neschopnost za jednu pojistnou událost, za kterou poskytneme pojistné plnění max. za dobu 12 měsíců od jejího vzniku.

15.12

Opakovaná Pracovní neschopnosti v důsledku recidivy. Nastane-li do 2 měsíců od ukončení Pracovní neschopnosti další Pracovní neschopnost, která je způsobena recidivou nemocí nebo úrazů anebo následkem nemocí či úrazů, které byly příčinou původní Pracovní neschopnosti, považuje se tato Pracovní neschopnost za pokračování původní Pracovní neschopnosti. Pokud další Pracovní neschopnost nastane po uplynutí 2 měsíců od ukončení původní Pracovní neschopnosti, je tato další Pracovní neschopnost považována za novou Pracovní neschopnost.

15.13

Lékařská prohlídka v případě dlouhodobé Pracovní neschopnosti. V případě, že Pracovní neschopnost trvá déle než 2 měsíce, můžeme vyžadovat prohlídku, resp. vyšetření Pojištěného dospělého u poskytovatele zdravotních služeb, kterého určíme, a to za účelem přezkoumání trvání nezbytně nutné dočasné Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého, a to i opakovaně.

15.14

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména, aby nám Pojištěný dospělý vždy dodal:

a) náš formulář vyplněný poskytovatelem lékařské péče působícím na území ČR potvrzení o Pracovní neschopnosti, s uvedením počátku, trvání a ukončení Pracovní neschopnosti Pojištěného dospělého; neakceptujeme vystavení formuláře ošetřujícím lékařem, který je zároveň osobou blízkou;

b) v případě Pojištěného dospělého, který je v pracovněprávním nebo služebním vztahu - potvrzení zaměstnavatele o pracovním nebo služebním poměru Pojištěného dospělého;

c) v případě osob samostatně výdělečně činných - kopii dokladu prokazujícího oprávnění provozovat podnikatelskou činnost; a rovněž

d) prokázal výši čistého měsíčního příjmu (např. potvrzení zaměstnavatele nebo daňové přiznání).

15.15

Povinnost oznámit ukončení Pracovní neschopnosti. Pojištěný dospělý je povinen nám nejpozději do jednoho měsíce oznámit a doložit podklady, pokud nastane některá z níže uvedených skutečností:

a) rozhodnutí lékaře o ukončení Pracovní neschopnosti;

b) zahájení výkonu Obvyklého povolání Pojištěného či řídící nebo kontrolní činnosti za úplatu;

c) zánik Obvyklého povolání;

d) přiznání Invalidity III. stupně podle pravidel pro invalidní důchody v ČR;

e) nástup na mateřskou dovolenou; a

f) určení nástupu výkonu trestu odnětí svobody.

Výše uvedenou povinnost však Pojištěný dospělý nemá, pokud Pracovní neschopnost trvá déle než 12 měsíců a my jsme již poskytli pojistné plnění za 12 měsíců.

15.16

Možnost krácení pojistného plnění. Pokud zjistíme, že výše denní dávky, kterou jsme si dohodli v pojistné smlouvě, je alespoň o 4 stupně vyšší než maximální denní dávka odpovídající Průměrnému měsíčnímu výdělku Pojištěného dospělého podle Tabulky maximálních denních dávek (viz čl. 15.17), můžeme pojistné



plnění snížit v poměru, v jakém je výše této maximální denní dávky odpovídající Průměrnému měsíčnímu výdělku Pojištěného dospělého ke dni vzniku pojistné události k výši denní dávky dohodnuté v pojistné smlouvě.

15.17 Tabulka maximálních denních dávek.



Stupeň

Maximální denní dávka

Průměrný měsíční výdělek


Stupeň

Maximální denní dávka

Průměrný měsíční výdělek


Stupeň

Maximální denní dávka

Průměrný měsíční výdělek

0

350

0







3

400

18 000

14

950

39 500

25

1 500

61 500

4

450

19 500

15

1 000

41 500

26

1 550

63 500

5

500

20 500

16

1 050

43 500

27

1 600

65 500

6

550

21 500

17

1 100

45 000

28

1 650

67 500

7

600

22 500

18

1 150

46 500

29

1 700

69 000

8

650

23 500

19

1 200

48 000

30

1 750

70 500

9

700

25 000

20

1 250

49 500

31

1 800

72 500

10

750

27 500

21

1 300

51 500

32

1 850

76 000

11

800

31 000

22

1 350

54 000

33

1 900

79 000

12

850

34 500

23

1 400

56 500

34

1 950

84 500

13

900

37 000

24

1 450

59 500

35

2 000

89 500


Článek 16. Doplňkové pojištění pro případ hospitalizace pojištěného dospělého


16.1 Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Hospitalizace Pojištěného dospělého, která nastala během trvání tohoto doplňkového pojištění a je následkem:

(i) nemoci, která byla poprvé diagnostikována nejdříve 3 měsíce od počátku pojištění, resp. 8 měsíců, došlo-li k Hospitalizaci v souvislosti s těhotenstvím a porodem; nebo

(ii) úrazu, který nastal během trvání pojištění; a která

(iii) nastala mimo dobu výkonu trestu odnětí svobody Pojištěného dospělého.

Pojistnou událostí je rovněž hospitalizace v příčinné souvislosti s těhotenstvím a porodem.

Za den vzniku pojistné události z doplňkového pojištění Hospitalizace považujeme den následující po dni, kdy došlo k Hospitalizaci Pojištěného dospělého. Pojistná událost pak trvá po celou dobu trvání Hospitalizace Pojištěného dospělého.

16.2 Podmínky vzniku pojistné události. Hospitalizace Pojištěného dospělého, nenastala-li následkem úrazu, může nastat pouze na území států Evropské unie, EHP a Švýcarska a u poskytovatele zdravotních služeb, jehož provozování je v souladu s právními předpisy příslušného státu. Pokud k Hospitalizaci Pojištěného dospělého došlo v jiných zdravotnických zařízeních nebo v lékařských zařízeních či ústavech uvedených ve výlukách v článku 18.6 níže, poskytneme pojistné plnění z tohoto doplňkového pojištění pouze, pokud jsme s takovým léčebným pobytem písemně souhlasili.

16.3 Výše pojistného plnění. V případě pojistné události poskytneme Pojištěnému dospělému pojistné plnění ve výši

a) součinu denní dávky pro případ hospitalizace a

b) počtu kalendářních dnů, po které Hospitalizace Pojištěného dospělého trvá. Den přijetí Pojištěného dospělého k Hospitalizaci se do počtu kalendářních dnů trvání Hospitalizace nezapočítává, den ukončení Hospitalizace se započítává jako celý kalendářní den. Za jednu pojistnou událost poskytneme pojistné plnění maximálně za dobu 365 dní.

16.4 Výplata pojistného plnění. Pojistné plnění poskytneme Pojištěnému dospělému jednorázově po ukončení Hospitalizace. Můžeme poskytnout i zálohy na pojistné plnění. V takovém případě nám Pojištěný dospělý musí jednou měsíčně, či v delším časovém intervalu, který určíme, doložit, že jeho Hospitalizace trvá.

16.5 Časový limit pojistného plnění a spoluúčast. Pojistné plnění poskytneme pouze, pokud Hospitalizace Pojištěného dospělého trvá déle než 1 den. V takovém případě den přijetí Pojištěného dospělého k Hospitalizaci se do počtu kalendářních dnů trvání Hospitalizace nezapočítává, den ukončení Hospitalizace se započítává jako celý kalendářní den.

16.6 Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) potvrzení lékaře o Hospitalizaci Pojištěného dospělého;

b) další lékařské zprávy vztahující se ke vzniku pojistné události, propouštěcí zprávu nebo jiný doklad o ukončení Hospitalizace, resp. doklad o tom, že Pojištěný dospělý opustil zdravotnické zařízení





poskytovatele lůžkové péče sám, příp. doklad o jeho nástupu do výkonu trestu odnětí svobody.


Článek 17. Doplňkové pojištění pro případ závažných onemocnění pojištěného dospělého

17.1

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ vzniku některého z níže definovaných závažných onemocnění Pojištěného dospělého, které bylo poprvé diagnostikováno nebo léčeno v průběhu trvání tohoto doplňkového pojištění, za předpokladu, že:

a) k prvnímu odbornému vyšetření za účelem stanovení diagnózy takového závažného onemocnění a/nebo k provedení operace Pojištěnému došlo během trvání tohoto doplňkového pojištění, a zároveň

b) až po uplynutí čekací doby v délce trvání 3 měsíců od data počátku pojištění uvedeného v pojistné smlouvě.

Za den vzniku pojistné události považujeme okamžik prvního definitivního stanovení diagnózy některého z níže definovaných závažných onemocnění nebo den provedení některé z níže definovaných operací, není- li dále stanoveno jinak.

17.2

Závažná onemocnění a jejich definice. Za závažné onemocnění (dále jen ZO) podle tohoto doplňkového pojištění se považuje následující:


a) aplastická anémie, kterou se rozumí selháni funkce kostní dřeně, v jehož důsledku je v krvi nedostatek červených a bílých krvinek a krevních destiček. Podmínkou vzniku pojistné události je, že diagnóza aplastické anemie je potvrzena hematologem a současně odborné nálezy potvrzují, že toto onemocnění vedlo ke vzniku a trvání všech těchto skutečností:

(i) koncentrace granulocytů v krvi je nižší než 500 na mm3 a krevních destiček nižší než 20 000 na mm3,

(ii) léčení probíhá minimálně jedním z následujících způsobů:

▪ pravidelné krevní transfuze po dobu nejméně 2 měsíců,

▪ transplantace kostní dřeně.

Pojistná událost nenastává, jedná-li se o aplastickou anemii, která je důsledkem léčby jiného onemocnění nebo pokud diagnóza aplastické anémie byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZO a současně toto onemocnění souviselo s chronickou anemií, které si byl Pojištěný dospělý vědom před počátkem pojištění ZO.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí uplynutí dvou měsíců ode dne diagnostikování aplastické anémie.


b) cévní mozková příhoda, kterou se rozumí odúmrtí části mozkové tkáně v důsledku infarktu mozkové tkáně při závěru cévy aterotrombózou nebo embolizací nebo v důsledku krvácení z nitrolebních cév, jejímž následkem je trvale prokazatelná přítomnost neurologického poškození, v kvantitě podstatně omezující pojištěného v běžné denní aktivitě. Cévní mozkovou příhodou podle této definice však nejsou náhlé cévní mozkové příhody vzniklé v důsledku úrazu a tranzitorní ischemická ataka a dále proběhlá cévní mozková příhoda s malým residuálním postižením, které pojištěného neomezuje v běžné aktivitě. Definitivní diagnóza cévní mozkové příhody musí být kromě klinického nálezu potvrzena přítomností čerstvých ischemických nebo hemorrhagických změn při akutním vyšetření CT nebo MRI na základě lékařské propouštěcí zprávy z hospitalizace.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce ode dne stanovení definitivní diagnózy cévní mozkové příhody, jak je definována.


c) cor pulmonale, kterým se rozumí diagnostikované chorobné zvětšení pravé srdeční komory (zbytnění svaloviny a rozšíření komorové dutiny) způsobené plicní hypertenzí v důsledku závažných plicních onemocnění, nebo v důsledku primární plicní hypertenze, projevující známky selhání funkce pravé komory ověřené echokardiografickým vyšetřením ve stadiu klasifikace srdečního selhání podle NYHA – třída III.–IV.

Pojistná událost nenastává v případě, že se jedná o druhotné zvětšení pravé komory srdeční při levostranném plicním selhání a/nebo při vrozených srdečních vadách nebo získaných chlopenních vadách. Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 17.1 rozumí uplynutí jednoho měsíce ode dne diagnostikování cor pulmonale, jak je definováno.


d) Xxxxxxxxxxx-Jakobova nemoc, kterou se rozumí onemocnění způsobující trvalé a nezvratné poškození mozkové tkáně infekcí. Diagnóza musí být stanovena odborným lékařem – neurologem.

Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 17.1 rozumí uplynutí jednoho měsíce ode dne diagnostikování Creutzfeldt-Jakobovy nemoci.


e) demence (včetně Alzheimerovy demence), kterou se rozumí výrazný úbytek nebo úplná ztráta mentálních a sociálních schopností důsledkem nevratného selhání funkce mozku vyžadující trvalý dohled při splnění kritérií standardní DSM-IV klasifikace. Demencí podle této definice však není demence v důsledku zneužívání alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky nebo demence v důsledku choroby AIDS.



f) encefalitida, kterou se rozumí infekční zánět mozku vyvolaný viry nebo bakteriemi, který vede k závažnému neurologickému poškození s trvalou ztrátou mentálních nebo fyzických schopností v kvantitě, která podstatně omezuje pojištěného v běžné denní aktivitě, u kterého jsou po dobu minimálně 12 měsíců přítomny minimálně 3 z následujících příznaků: trvalé vícečetné kognitivní poruchy, poruchy sluchu, řeči, epilepsie, deficit v motorice, ochrnutí mozkových nervů nebo demence. Zánět mozkové tkáně může být provázen reakcí mozkových plen nebo být rozšířen na míchu (encefalomyelitida). Encefalitidou podle této definice však není postižení vzniklé následkem infekce způsobené virem HIV.

Diagnóza encefalitidy musí být potvrzena lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště včetně uvedení nálezů paraklinických vyšetřovacích metod (vyšetření moku, CT, MRI nebo EEG).

Dnem vzniku encefalitidy se rozumí den uplynutí 12 měsíců ode dne stanovení diagnózy encefalitidy klinickým pracovištěm, jak je definována.

g) hemiplegie, kterou se rozumí trvalá a úplná ztráta motorických funkcí buď obou končetin pravé nebo levé poloviny těla, zapříčiněné onemocněním postihujícím mozek a/nebo míchu, kdy přes náležitou léčbu nelze očekávat zlepšení, trvající déle než 6 měsíců. Hemiplegií však není ochrnutí, které vzniklo jako důsledek luetické infekce nebo infekce HIV nebo jako důsledek požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 výše rozumí den uplynutí 6 měsíců od diagnostikování ochrnutí (paralýzy) lékařem specialistou a jejího potvrzení lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště.

h) HIV získané při transfuzi krve, kterým se rozumí onemocnění virem HIV, resp. prokázání viru HIV (virus lidské imunodeficience) v séru, získané při transfuzi krve, kdy

(aa) infekce byla prokazatelně do organismu pojištěného přenesena krevní transfuzí provedenou na území států EU, EHP, Švýcarska, Kanady, Austrálie nebo Nového Zélandu během trvání tohoto doplňkového pojištění,

(bb) bylo nám předloženo písemné uznání odpovědnosti instituce, která provedla transfuzi, nebo soudní rozhodnutí s doložkou právní moci, které takovou odpovědnost potvrzuje a

(cc) pojištěný netrpí hemofilií;

i) HIV získané při výkonu povolání lékaře nebo zubního lékaře, zdravotní sestry, zdravotního laboranta nebo laboratorního asistenta či zaměstnance, ošetřovatele nebo řidiče dopravy nemocných a raněných, zdravotnického nebo radiologického asistenta, zdravotnického záchranáře nebo řidiče vozidla zdravotní záchranné služby, porodní asistentky, hasiče, policisty a vězeňská ostrahy, kdy (aa) infekce byla prokazatelně do organismu pojištěného přenesena při výkonu běžných pracovních úkolů souvisejících s těmito povoláními pojištěného nebo při manipulaci s krví nebo jinou tělní tekutinou, která s tímto povoláním pojištěného souvisí, a to během trvání tohoto doplňkového pojištění, (bb) k sérokonverzi došlo během 6 měsíců následujících po přenosu infekce, (cc) pojištěný doložil negativní výsledky vyšetření přítomnosti viru HIV a protilátek proti viru HIV, přičemž toto vyšetření bylo provedeno nejpozději 5 dnů po přenosu infekce; (dd) pojištěný doložil přítomnost viru HIV nebo protilátek proti viru HIV nejpozději 12 měsíců po přenosu infekce; a (ee) pojištěný doložil dokumentaci prokazující, že onemocnění HIV je nemocí z povolání.

j) hluchota, kterou se rozumí úplná, trvalá ztráta sluchu nebo úplná, trvalá těžká nedoslýchavost obou uší v důsledku onemocnění nebo úrazu trvající déle než 12 měsíců. Hluchotou podle této definice však není snížení sluchu nižšího stupně než výše uvedeného.

Diagnóza hluchoty musí být ověřena odborným lékařem pojistitele dle audiometrického vyšetření s výsledkem, kde sluchový práh je vyšší než 80 dB a stav nelze změnit lékařským zákrokem.

Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 12 měsíců ode dne diagnostikování a potvrzení výše definované hluchoty lékařskou zprávou.

k) chronické selhání ledvin, kterým se rozumí konečné stadium chronického ledvinového selhávání s finálním následkem nezvratného selhání funkce obou ledvin, pro které Pojištěný dospělý musí podstupovat pravidelnou dialýzu nebo transplantaci ledviny. Pojistnou událostí je rovněž zařazení pojištěného do oficiálního seznamu čekatelů na transplantaci. Chronickým selháním ledvin dle této definice však není jednostranná nefrektomie s dostatečnou funkcí ledviny druhé a přechodná dialýza z důvodu akutního ledvinového selhání (přechodnou dialýzou se rozumí pravidelná dialýza trvající méně než 3 měsíce).

Diagnóza chronického selhání ledvin musí být doložena lékařskou zprávou z dialyzačního centra v ČR a dokumentací o nevratném selhání funkce ledvin; transplantace ledviny se dokládá lékařskou zprávou z transplantačního centra členských států EU, EHP nebo Švýcarska s oprávněním tyto operace provádět a dokumentací o nevratném selhání funkce nativních ledvin.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí lhůty 3 měsíců podstupování pravidelné dialýzy nebo den zařazení Pojištěného do oficiálního seznamu čekatelů na transplantaci.


l) infarkt myokardu (typ transmurální minimálně středního rozsahu), kterým se rozumí odúmrtí významné části srdeční svaloviny postihující stěnu komory v celé šíři, způsobené chyběním přítoku krve do příslušné oblasti srdeční svaloviny, jsou-li zároveň splněna následující kritéria:

(i) anamnéza typických bolestí na prsou nebo nové trvalé změny na EKG diagnostikované pro myokardiální nekrózu;

(ii) časově korespondující diagnostická elevace kardiálních enzymů nebo troponinů zaznamenaných na následujících úrovních nebo vyšších:

▪ troponin T >1,0 ng/ml nebo Tnl > 10 ng/ml;

▪ ejekční frakce levé komory méně než 35 %, měřená 1 měsíc či déle po události na kardiologickém oddělení nemocnice nebo v ambulanci ambulantního kardiologa.

Infarktem myokardu podle této definice však není

(aa) jakýkoli akutní infarkt myokardu, který nastal před vznikem tohoto doplňkového pojištění nebo kde není dokumentováno přesné datum příhody;

(bb) onemocnění klasifikované jako angina pectoris nebo jiný akutní koronární syndrom;

(cc) onemocnění klasifikované jako mikroinfarkt nebo netransmurální infarkt myokardu s pouze mírným zvýšením hladiny troponinů, nedosahující výše uvedených diskriminačních hodnot nebo došlo-li u transmurálního infarktu jen k mírnému snížení ejekční frakce levé komory, které nedosahuje výše uvedených limitů.

Diagnóza infarktu myokardu musí být stanovena lékařem kardiologické kliniky v propouštěcí zprávě z hospitalizace a potvrzena příslušným ambulantním kardiologem při splnění všech výše uvedených kritérií.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce ode dne stanovení definitivní diagnózy infarktu myokardu, jak je definován.

m) kóma, kterým se rozumí stav trvalého hlubokého bezvědomí bez reakce na vnější či vnitřní podněty, kvantifikovaného 0-8 body dle Glasgowské stupnice kómatu, které vzniklo následkem trvalého prokazatelného poškození centrálního nervového systému a které trvá déle než 6 měsíců. Kómatem podle této definice však není kóma vzniklé následkem požití nadměrného množství alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky ani umělé kóma (dlouhodobá narkóza) navozené medikamentózně pro léčebné účely.

Diagnóza trvajícího kómatu musí být potvrzena specializovaným klinickým pracovištěm.

Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 6 měsíců ode dne stanovení diagnózy kómatu.

n) koronární bypass, kterým se rozumí kardiochirurgický zákrok v kardiocentru, kdy je provedeno našití přemosťující cévy na jednu nebo více zúžených nebo uzavřených věnčitých (koronárních) tepen, přičemž k provedení takového operačního výkonu došlo na území členských států EU, EHP nebo Švýcarska lékařským pracovištěm oprávněným tyto operace provádět. Koronárním bypassem však není, pokud zprůchodnění srdečních (věnčitých) tepen je provedeno pomocí intraarteriálních katetrů s následnou intrakardiální intervencí: angioplastika, stent, rotablace, laserové techniky nebo jakékoli jiné podobné procedury.

Diagnóza bypassu musí být potvrzena lékařskou zprávou z kardiocentra včetně evidence nálezu významného zúžení v koronárním řečišti dle předoperačně provedené koronární angiografie, který byl důvodem provedení výše uvedeného kardiochirurgického výkonu.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce od dne provedení operace koronárního bypassu, jak je definována.

o) kvadruplegie, kterou se rozumí trvalá a úplná ztráta motorických funkcí čtyř končetin, zapříčiněné onemocněním postihujícím mozek a/nebo míchu, kdy přes náležitou léčbu nelze očekávat zlepšení, trvající déle než 6 měsíců. Kvadruplegií nebo tetraplegií však není ochrnutí, které vzniklo jako důsledek luetické infekce nebo infekce HIV nebo jako důsledek požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 výše rozumí den uplynutí 6 měsíců od diagnostikování ochrnutí (paralýzy) lékařem specialistou a jejího potvrzení lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště.

Výše pojistného plnění je rovna 120 % pojistné částky pro pojištění ZO.

p) meningitida, kterou se rozumí infekční zánět mozkových blan vyvolaný viry nebo bakteriemi, který vede k závažnému neurologickému poškození s trvalou ztrátou mentálních nebo fyzických schopností v kvantitě, která podstatně omezuje pojištěného v běžné denní aktivitě. Zároveň je nutná přítomnost minimálně 3 z následujících příznaků po dobu minimálně 12 měsíců: trvalé vícečetné kognitivní poruchy, poruchy sluchu, řeči, epilepsie, deficit v motorice, ochrnutí mozkových nervů, demence. Diagnóza musí být potvrzena lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště včetně uvedení nálezů paraklinických vyšetřovacích metod (vyšetření moku, CT, MRI nebo EEG). Pojistnou událostí však není postižení vzniklé následkem infekce způsobené virem HIV.

Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 12 měsíců od stanovení



diagnózy encefalitidy klinickým pracovištěm ve smyslu výše uvedené definice.

q) náhrada srdeční chlopně protézou, kterou se rozumí kardiochirurgický zákrok, kdy je nahrazena původní chlopeň pojištěného protézou jedné či více srdečních chlopní z důvodu vad nebo abnormalit původní srdeční chlopně, přičemž k provedení takového operačního výkonu došlo na území členských států EU, EHP nebo Švýcarska lékařským pracovištěm oprávněným tyto operace provádět. Náhradou srdeční chlopně ve smyslu této definice však nejsou veškeré nekardiochirurgické zákroky nebo výměny již dříve implantovaných protéz.

Diagnóza náhrady srdeční chlopně protézou musí být potvrzena lékařskou zprávou z kardiocentra a echokardiografickou zprávou lékaře kardiologa.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce od dne provedení operace náhrady srdeční chlopně protézou, jak je definována.

r) ochrnutí jedné končetiny, kterým se rozumí trvalá a úplná ztráta motorických funkcí jedné horní nebo jedné dolní končetiny, zapříčiněné onemocněním postihujícím mozek a/nebo míchu, kdy přes náležitou léčbu nelze očekávat zlepšení, trvající déle než 6 měsíců. Ochrnutím podle této definice není ochrnutí, které vzniklo jako důsledek luetické infekce nebo infekce HIV nebo jako důsledek požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 výše rozumí den uplynutí 6 měsíců od diagnostikování ochrnutí (paralýzy) lékařem specialistou a jejího potvrzení lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště.

Výše pojistného plnění je rovna 50 % pojistné částky pro pojištění ZO.

s) operace aorty, kterou se rozumí angiochirurgický operační výkon na aortě provedený na území členských států EU, EHP nebo Švýcarska lékařským pracovištěm oprávněným tyto operace provádět v důsledku roztržení aorty, vzniku výdutě nebo jejího vrozeného zúžení. Operací aorty podle této definice nejsou operace na větvích aorty, bypassy vystupující z aorty a vedoucí krev do periferního řečiště (např. aortofemorální bypass), operační výkony na aortě provedené v důsledku úrazu ani cévní intervence jako je angioplastika nebo zavedení stentů.

Operace aorty musí být doložena lékařskou zprávou z kardiocentra.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce ode dne operace aorty, jak je definována.

t) paraplegie, kterou se rozumí trvalá a úplná ztráta motorických funkcí buď obou horních nebo obou dolních končetin, zapříčiněné onemocněním postihujícím mozek a/nebo míchu, kdy přes náležitou léčbu nelze očekávat zlepšení, trvající déle než 6 měsíců. Paraplegií však není ochrnutí, které vzniklo jako důsledek luetické infekce nebo infekce HIV nebo jako důsledek požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 výše rozumí den uplynutí 6 měsíců od diagnostikování ochrnutí (paralýzy) lékařem specialistou a jejího potvrzení lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště.

u) Parkinsonova nemoc, kterou se rozumí progredující neurologické onemocnění způsobené úbytkem buněk produkujících přenašeč dopamin, jehož důsledkem jsou charakteristické příznaky nemoci (rigidita svalů, poruchy držení těla, svalový třes, zpomalení volních pohybů), pokud tyto příznaky splňují následující kritéria: trvalá přítomnost akinese plus rigoru, klidového tremoru nebo posturální instability s klinickým stupněm závažnosti kvantifikované dle stadia 4-5 dle Xxxxx a Yahr stupnice. Parkinsonovou nemocí podle této definice nejsou sekundární parkinsonské příznaky, které nesplňují výše uvedené podmínky.

Diagnóza Parkinsonovy nemoci musí být potvrzena neurologickým klinickým pracovištěm včetně provedeného L-dopa testu nebo CT nebo MRI.

v) plicní hypertenze, kterou se rozumí patologické zvýšení tlaku v plicním tepenném řečišti, způsobující strukturální, funkční nebo oběhové poruchy v plicích, které vedou k selhávání funkce pravé srdeční komory. Podmínkou vzniku pojistné události dále je, že odborné nálezy potvrzují, že v přímém důsledku tohoto onemocnění nastaly obě tyto skutečnosti:

a) klinické stádium srdečního selhání, resp. dušnosti, je trvale a nezvratně NYHA IV,

b) střední tlak v plicnici je vyšší než 30 mm Hg po dobu minimálně 6 měsíců.

w) revmatická horečka, kterou se rozumí autoimunní reakce na protilátky tvořené proti bakteriím beta- hemolytického streptokoka s potvrzenými komplikacemi v důsledku postižení – srdce (perikardu, epikardu, myokardu, endokardu včetně chlopní) s klinickými příznaky funkční závažnosti srdečního selhávání hodnocené podle klasifikace NYHA třídy III.– IV. a současně kloubů (opakované záněty kloubů, deformace kloubů), hodnocení tři (příp. více) měsíce po stanovení diagnózy. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, kardiologie, revmatologie). Vznik pojistné události se dokládá lékařskými zprávami vztahujícími se ke zdravotnímu stavu Pojištěného před

i po vzniku pojistné události.



Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 17.1 rozumí uplynutí 3 měsíců ode dne diagnostikování revmatické horečky při současném splnění všech výše uvedených podmínek.

x) roztroušená skleróza, kterou se rozumí chronické progresivní onemocnění centrálního nervového systému vyvolané úbytkem myelinu provázené poškozením pohybových a smyslových funkcí s průkazem typických nálezů při vyšetřování centrální nervové soustavy (CNS) magnetickou rezonancí (MRI). Roztroušenou sklerózou podle této definice není první akutní projev tohoto onemocnění nebo roztroušená skleróza v diferenciální diagnóze.

Roztroušená skleróza musí být jednoznačně diagnostikována a dokumentována lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště při dosažení standardních McDonaldových kritérií dle klinické prezentace a doplňujících paraklimatických informací.

y) slepota a těžká slabozrakost, kterou se rozumí úplná a nevratná nebo téměř úplná nenávratná ztráta zraku obou očí v důsledku nemoci, úrazu nebo intoxikace, která nelze odstranit žádným lékařským zákrokem. Téměř úplnou ztrátou zraku se rozumí minimální zbytkové vidění s maximální zrakovou ostrostí nižší než 3/60 (0,05) nebo koncentrické zúžení zorného pole pod 15 stupňů. Slepotou a těžkou slabozrakostí podle této definice však není snížení visu (ostrosti zraku) nižšího stupně.

Diagnóza slepoty a těžké slabozrakosti musí být ověřena odborným lékařem a doložena lékařskou zprávou z klinického pracoviště.

z) systémová sklerodermie, kterou se rozumí chronické autoimunitní onemocnění pojiva (fibrotizace vaziva) s postižením kůže, kloubů, svalů a vnitřních orgánů, především trávicího ústrojí, plic, srdce nebo ledvin. Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem na základě klinických příznaků, histologického vyšetření a laboratorních testů.

Pojistná událost nenastává v případě, že došlo k postižení pouze kůže, svalů, kloubů a/nebo se jedná o jiné nediferencované systémové onemocnění pojiva než o systémovou sklerodermii.

aa) tetanus, kterým se rozumí akutní infekce způsobena bakterií Clostridium tetani. Podmínkou vzniku pojistné události je, že odborné nálezy potvrzují, že toto onemocnění způsobilo svalovou ochablost a respirační nedostatečnost trvající po dobu nejméně jednoho měsíce a současně léčba pojištěného probíhá nezbytně za hospitalizace.

Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od čl. 17.1 rozumí uplynutí jednoho měsíce ode dne diagnostikování tetanu.

bb) těžké popáleniny, kterými se rozumí zranění způsobená termickými, elektrickými nebo chemickými látkami způsobujícími popáleniny třetího stupně na minimálně 20 % povrchu těla (měřeno podle Pravidla 9 Lundovy Browderovy mapy povrchu těla), nebo popáleniny třetího stupně na 50 % obličejové části. Popáleninami třetího stupně se rozumí popáleniny v plné tloušťce epiteliálních prvků kůže vyžadující štěp.

Diagnóza těžkých popálenin musí být potvrzena lékařskou zprávou z klinického pracoviště včetně procentuální kalkulace popálenin třetího stupně.

Dnem vzniku těžkých popálenin se na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce ode dne vzniku úrazu, při kterém došlo k těžkým popáleninám podle výše uvedené definice.

cc) transplantace životně důležitých orgánů, kterou se rozumí nezbytně nutný operační výkon náhrady srdce, srdce a plic, jater nebo ledvin od lidského dárce provedený z důvodu selhání funkce těchto orgánů, kdy příjemcem je Pojištěný dospělý, přičemž takový operační výkon musí být proveden na území členských států EU, EHP nebo Švýcarska lékařským pracovištěm oprávněným tyto operace provádět; nebo přijetí do oficiálního seznamu čekatelů na transplantaci.

Transplantace nebo přijetí do oficiálního seznamu čekatelů na transplantaci musí být doložena lékařskou zprávou z transplantačního centra, včetně evidence o nezvratném selhání funkce daného orgánu.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí buď den transplantace životně důležitého orgánu, nebo den zařazení pojištěného do oficiálního seznamu čekatelů na transplantaci.

dd) zhoubné nádorové onemocnění (rakovina), kterým se rozumí přítomnost zhoubného nádoru charakterizovaného nekontrolovaným bujením a rozšiřováním maligních buněk s invazí a destrukcí normální tkáně ohrožující život pacienta. Zhoubným nádorovým onemocněním však nejsou:

(i) nádory in situ vykazující maligní změny karcinomu (včetně poševní dysplazie CIN-1, CIN-2 a CIN-3) nebo nádory, které byly histologicky popsány jako premaligní nebo neinvazivní;

(ii) veškeré rakoviny pokožky včetně hyperkeratosy, bazální buněčné karcinomy a melanomy ve stadiu 1A nebo nižším dle klasifikace TNM (maximální tloušťka ≤ 1,0 mm, bez ulcerace) podle nové klasifikace „American Joint Comittee of Cancer“ (Amerického společného výboru pro rakovinu) z roku 2002;

(iii) život neohrožující rakoviny jako např. rakovina prostaty, které byly klasifikovány jako T1(a) nebo T1(b) podle TNM klasifikace, papilární karcinomy štítné žlázy, nádory močového měchýře nižšího

stadia než T2N0M0 bez metastáz, chronická lymfatická leukémie nižší než RA1 ve stadiu 1, Hodgkinova nemoc ve stadiu 1, nádory varlat;





(iv) jakoukoli rakovinu za přítomnosti HIV.


ee) ztráta řeči, kterou se rozumí úplná, trvalá a léčebně nezvratná ztráta schopnosti řeči v důsledku nemoci nebo úrazu hlasivek, která je neléčitelná lékařským zákrokem a přetrvává nepřetržitě po dobu 12 měsíců. Ztrátou řeči podle této definice však není ztráta řeči v důsledku neurologického nebo psychiatrického onemocnění.

Diagnóza ztráty řeči musí být potvrzena lékařskou zprávou z klinického pracoviště otorinolaryngologie – ORL, která potvrzuje poranění či ztrátu řeči.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 17.1 rozumí den uplynutí 12 měsíců ode dne diagnostikování výše definované ztráty řeči.

17.3

Výše pojistného plnění. V případě pojistné události poskytneme Pojištěnému dospělému pojistné plnění ve výši pojistné částky sjednané pro toto doplňkové pojištění v pojistné smlouvě, není-li u jednotlivých pojištěných závažných onemocnění uvedeno jinak.

17.4

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména: lékařské zprávy vztahující se ke zdravotnímu stavu Pojištěného před vznikem pojistné události a po jejím vzniku.

17.5

Omezení plnění v případě souběhu více závažných onemocnění. Pojistné plnění z doplňkového pojištění závažných onemocnění vyplatíme pouze jednou, a to i v případě že u Pojištěného dospělého nastalo k jednomu datu více závažných onemocnění současně. To neplatí, nastalo-li současně závažné onemocnění Ochrnutí jedné končetiny a jiné závažné onemocnění kryté tímto doplňkovým pojištěním; v takovém případě poskytneme Pojištěnému dospělému pojistné plnění ve výši pojistné částky viz článek 17.3, v případě naplnění definice kvadruplegie dle tohoto článku 120 % pojistné částky pro ZO. Pokud jsme již z tohoto doplňkového pojištění něco plnili, poskytneme pojistné plnění pouze ve výši rozdílu mezi pojistnou částkou sjednanou pro toto doplňkové pojištění v pojistné smlouvě (v případě naplnění definice kvadruplegie dle tohoto článku 120 % pojistné částky pro ZO) a tím, co jsme již z tohoto pojištění plnili.


Článek 18. Výluky životního pojištění a doplňkových pojištění pojištěného dospělého

18.1

Obecné výluky (platné vždy).

Pojistné plnění vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v důsledku nebo v souvislosti s válečnou událostí nebo občanskou válkou, s občanskými nepokoji, vzpourou, převraty, povstáními a s mezinárodní mírovou nebo bezpečnostní misí;

b) v důsledku nebo v souvislosti s teroristickým útokem (tj. násilným jednáním motivovaným politicky, sociálně, ideologicky nebo nábožensky), pokud se Pojištěný dospělý na této události přímo podílel nebo pokud Pojištěný dospělý nastoupí cestu poté, co Ministerstvo zahraničních věcí ČR nebo státní orgány jiných států či významné mezinárodní instituce vyhlásily, že nedoporučují cestovat do daného státu či oblasti;

c) v důsledku působení jaderné energie, ionizace, radiace nebo radioaktivní kontaminace;

d) při řízení dopravního prostředku nebo obsluze stroje Pojištěným dospělým, pokud je k jeho provozu vyžadováno oprávnění a Pojištěný dospělý není držitelem předepsaného oprávnění, nebo v době, kdy má Pojištěný zákaz řídit dopravní prostředek nebo obsluhovat stroj nebo bylo Pojištěnému odebráno příslušné oprávnění, případně dopravní prostředek nebo stroj použil neoprávněně, nebo při řízení dopravního prostředku nebo obsluze stroje takovouto osobou s vědomím Pojištěného;

e) při práci Pojištěného dospělého s výbušninami, pokud není v pojistné smlouvě výslovně ujednáno jinak;

f) v souvislosti s provozováním profesionálního sportu Pojištěným dospělým, pokud není v pojistné smlouvě výslovně ujednáno jinak;

g) při výkonu činnosti osobního strážce, krotitele divoké zvěře, kaskadéra, artisty, nebo při poskytování erotických služeb v přímém kontaktu, pokud není v pojistné smlouvě výslovně ujednáno jinak;

h) v důsledku vrozené vady Pojištěného dospělého nebo nemoci diagnostikované Pojištěnému dospělému nebo Úrazu Pojištěného dospělého před počátkem nebo změnou pojištění, které Pojištěný dospělý neuvedl v odpovědích na naše dotazy v souvislosti s uzavíráním nebo změnou pojistné smlouvy.

18.2

Výluky specifické pro základní pojištění smrti (vedle obecných výluk).

Pojistné plnění vám neposkytneme, pokud dojde ke smrti Pojištěného dospělého:

a) v souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek nebo přípravků takovou látku obsahující nebo zneužitím či zneužíváním léků a otrav v důsledku požití či požívání pevných, kapalných či plynných látek i následkem nedbalosti nebo v souvislosti s manipulací s těmito látkami; v případě smrti následkem Úrazu se uplatní ustanovení čl. 8.4 o krácení pojistného plnění.

b) následkem sebevraždy, ke které dojde do 2 let od počátku pojištění. V případě sebevraždy, ke které dojde po změně pojištění spočívající v navýšení pojistné ochrany, jsme povinni vyplatit pojistné plnění v rozsahu navýšené pojistné ochrany až po uplynutí 2 let od dané změny.

18.3

Výluky specifické pro pojištění invalidity (vedle obecných výluk).





Pojistné plnění z pojištění invalidity vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v souvislosti s provozováním rizikových sportů a adrenalinových aktivit: bungee-jumping, rafting, skoky do vody, shark-diving, potápění s použitím dýchacího přístroje, lyžování a jízda na snowboardu a skibobech mimo vyznačené tratě, případně na vyznačených tratích mimo určenou dobu provozu, akrobacie na lyžích a snowboardech, skoky a lety na lyžích, heli-skiing(biking), motoskijöring, jízda na závodních bobech, závodních skibobech a závodních saních, snowrafting, zorbing, canyoning, black- water-rafting, speleologie, box, ultimate fighting;

b) v souvislosti s provozováním horolezeckého sportu včetně vysokohorské turistiky, tj. turistiky či výstupů v terénu stupně obtížnosti 2 UIAA a vyššího (lezení, při kterém je vyžadována technika tří pevných bodů) včetně výstupů po předem zajištěných cestách, turistiky v horském terénu mimo povolené turistické cesty a turistiky v ledovcovém terénu; v místech s nadmořskou výškou nad 3 000 m je vyloučen i pohyb v terénu nižšího stupně obtížnosti;

c) v souvislosti s létáním jakýmikoli prostředky (např. létání ultralehkými letadly, bezmotorové létání, paragliding, parasailing, seskoky s padákem z letadel a z výšin) s výjimkou letadla pravidelné letecké osobní dopravy nebo speciálním skupinovým letem registrovaným u OAG Worldwide Flight Guide;

d) následkem úmyslného sebepoškození pojištěného;

e) psychiatrického nebo psychologického nálezu u invalidity I. a II. stupně;

f) v příčinné souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek nebo přípravků takovou látku obsahující nebo zneužitím či zneužíváním léků a otrav v důsledku požití či požívání pevných, kapalných či plynných látek i následkem nedbalosti nebo v souvislosti s manipulací s těmito látkami;

g) v důsledku onemocnění AIDS, žloutenkou typu B (VHB), žloutenkou typu C (VHC).

18.4

Výluky specifické pro úrazová pojištění, tj. pro pojištění smrti následkem úrazu a Trvalých následků Úrazu, Poškození úrazem a pro pojištění pro případ Hospitalizace následkem Úrazu (vedle obecných výluk).

Pojistné plnění z těchto pojištění vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v souvislosti s provozováním rizikových sportů a adrenalinových aktivit: bungee-jumping, rafting, skoky do vody, shark-diving, potápění s použitím dýchacího přístroje, lyžování a jízda na snowboardu a skibobech mimo vyznačené tratě, případně na vyznačených tratích mimo určenou dobu provozu, akrobacie na lyžích a snowboardech, skoky a lety na lyžích, heli-skiing(biking), motoskijöring, jízda na závodních bobech, závodních skibobech a závodních saních, snowrafting, zorbing, canyoning, black-water-rafting, speleologie, box, ultimate fighting;

b) v souvislosti s provozováním horolezeckého sportu včetně vysokohorské turistiky, tj. turistiky či výstupů v terénu stupně obtížnosti 2 UIAA a vyššího (lezení, při kterém je vyžadována technika tří pevných bodů) včetně výstupů po předem zajištěných cestách, turistiky v horském terénu mimo povolené turistické cesty a turistiky v ledovcovém terénu; v místech s nadmořskou výškou nad 3 000 m je vyloučen i pohyb v terénu nižšího stupně obtížnosti;

c) v souvislosti s létáním jakýmikoli prostředky (např. létání ultralehkými letadly, bezmotorové létání, paragliding, parasailing, seskoky s padákem z letadel a z výšin) s výjimkou letadla pravidelné letecké osobní dopravy nebo speciálním skupinovým letem registrovaným u OAG Worldwide Flight Guide;

d) při výpravách a expedicích do míst s extrémními klimatickými nebo přírodními podmínkami, do zeměpisně odlehlých míst nebo do rozsáhlých neosídlených oblastí (pouště, polární oblasti apod.);

e) při aktivní účasti pojištěného na závodech, soutěžích, přehlídkách či exhibicích nebo při přípravě na ně, jako řidič nebo spolujezdec motorových prostředků nebo jako jezdec na zvířeti;

f) při aktivní účasti pojištěného na organizovaných sportovních soutěžích a přípravě na ně, s výjimkou soutěží šachistů a stolních her, pokud není v pojistné smlouvě výslovně ujednáno jinak.

Tato výluka se však neuplatní, pokud k Úrazu došlo při výkonu sportovní činnosti Pojištěným dospělým, včetně sportovní činnosti vykonávané jako Obvyklé povolání Pojištěného dospělého, která je uvedena v pojistné smlouvě a jejíž cena je zohledněna ve stanovené výši pojistného.

18.5

Výluky specifické pro pojištění pracovní neschopnosti (vedle obecných výluk).

Pojistné plnění z pojištění Pracovní neschopnosti vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v důsledku onemocnění AIDS, žloutenkou typu B (VHB), žloutenkou typu C (VHC);

b) v souvislosti s bolestí zad, jejími následky a komplikacemi (diagnózy M40 – M99, G54, G55 a G99 dle mezinárodní klasifikace nemocí);

c) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu (diagnózy F00 – F99 dle mezinárodní klasifikace nemocí);

d) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo o úmyslné sebepoškození pojištěným;

e) v souvislosti s těhotenstvím, porodem a potratem;

f) v souvislosti s kosmetickými zákroky;

g) v souvislosti s testováním prostředků před jejich schválením, registrací a povolením výroby a distribuce (léky apod.) se svolením pojištěného;

h) v příčinné souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek nebo přípravků takovou látku obsahující nebo zneužitím či zneužíváním léků a otrav v důsledku požití či požívání





pevných, kapalných či plynných látek i následkem nedbalosti nebo v souvislosti s manipulací s těmito látkami.

Za trvání Pracovní neschopnosti se nepovažuje:

a) pobyt v sanatoriích, lázeňských léčebnách a rehabilitačních centrech kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a my jsme s tímto léčebným pobytem písemně vyjádřili souhlas;

b) pobyt pojištěného v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské a jiné závislosti;

c) doba ode dne zjištění porušení léčebného režimu;

d) doba ode dne zjištění, že se pojištěný nezdržuje v místě odsouhlaseném se svým ošetřujícím lékařem (uvedeném v potvrzení o Pracovní neschopnosti), kromě těch případů kdy je v lékařsky nutném ošetření.

18.6

Výluky specifické pro pojištění hospitalizace (vedle obecných výluk) a hospitalizace následkem Úrazu (vedle obecných výluk a specifických výluk pro úrazová pojištění).

Pojistné plnění z těchto pojištění vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v zahraničí v souvislosti s chronickými chorobami pojištěného (kromě akutních záchvatů nebo relapsů);

b) v zahraničí v souvislosti s léčením zubů (kromě akutního ošetření pro zmírnění bolesti);

c) v souvislosti s přerušením těhotenství (kromě neočekávaných interrupcí vynucených ohrožením života nebo zdraví matky či plodu);

d) v souvislosti s kosmetickými zákroky, které nejsou z lékařského hlediska nezbytně nutné;

e) v souvislosti s preventivním očkováním, s výjimkou mimořádných akcí pro eliminaci vzniku nebo šíření epidemií;

f) spojenou pouze s potřebou pečovatelské a opatrovnické péče;

g) spočívající v pobytu v nemocnici jako doprovod dítěte;

h) spojenou pouze s diagnostickou, ošetřovatelskou, paliativní nebo jednodenní péčí;

i) spojenou pouze s dialýzou;

j) v souvislosti s používáním diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány;

k) v souvislosti s testováním prostředků před jejich schválením, registrací a povolením výroby a distribuce (léky apod.) se svolením pojištěného;

l) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo o úmyslné sebepoškození Pojištěným dospělým;

m) spojenou pouze s psychiatrickým nebo psychologickým nálezem;

n) v příčinné souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek nebo přípravků takovou látku obsahujících nebo zneužitím či zneužíváním léků a otrav v důsledku požití nebo požívání pevných, kapalných či plynných látek i následkem nedbalosti nebo v souvislosti s manipulací s těmito látkami.

Za trvání hospitalizace se nepovažuje:

a) pobyt v sanatoriích, lázeňských léčebnách a rehabilitačních centrech kromě těch případů, kdy je léčebně rehabilitační péče v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a my jsme s touto péčí písemně vyjádřili souhlas;

b) pobyt Pojištěného dospělého v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v léčebnách tuberkulózy a respiračních nemocí a v dalších odborných léčebných ústavech a rovněž pobyt Pojištěného dospělého v ústavech sociální péče, na ošetřovnách vojenských útvarů a při hospitalizaci Pojištěného dospělého v průběhu výkonu trestu odnětí svobody;

c) pobyt v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických zařízeních v důsledku pouze psychiatrického nebo psychologického nálezu;

d) pobyt Pojištěného dospělého v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské a jiné závislosti.

Článek 19. Doplňkové pojištění pro případ trvalých následků úrazu pojištěného dítěte


19.1


Varianty pojištění. Pojištění pro případ Trvalých následků Úrazu Pojištěného dítěte si můžete sjednat v následujících variantách (lze sjednat obě varianty současně):

a) s progresivním plněním od 0,001 % podle Klasifikace plnění za Trvalé následky úrazu

b) s progresivním plněním od 10 % podle Klasifikace plnění za Trvalé následky úrazu

19.2

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Trvalých následků Úrazu. Pojistnou událostí je ustálení Trvalých následků vzniklých v důsledku Úrazu, pokud k tomuto Úrazu došlo v době trvání tohoto doplňkového pojištění.

Za den vzniku pojistné události považujeme den, ke kterému došlo k ustálení Trvalých následků Úrazu, avšak nejpozději den, kterým uplynou 3 roky od vzniku Úrazu (pokud k ustálení do této doby nedojde, bere se za okamžik ustálení Trvalých následků Úrazu stav ke dni, jímž uplynou 3 roky od vzniku Úrazu).



19.3

Pojistné plnění v případě Trvalých následků úrazu. V případě Trvalých následků Úrazu Pojištěného


dítěte poskytneme Oprávněnému pojistné plnění ve výši součinu:


a) pojistné částky,


b) procentního podílu podle Klasifikace plnění za trvalé následky úrazu, který odpovídá danému poškození


zdraví,


c) koeficientu navýšení podle níže uvedené tabulky:


Rozsah poškození zdraví Koeficient navýšení


menší než 25% 1


25% až 49,5% 2


50% až 74,5% 3


75% až 99,5% 4


100% 5


Povahu a rozsah trvalého tělesného poškození posoudíme v závislosti na rozsahu Trvalých následků Úrazu


po jejich ustálení zpravidla dva roky od Úrazu. Hodnocení trvalých následků můžeme posunout až ke třem


letům ode dne úrazu, a to vzhledem k charakteru tělesného poškození způsobeného úrazem a možnostem


další léčby. Zálohu na pojistné plnění můžeme poskytnout i dříve, a to za předpokladu, že rozsah trvalého


poškození bude možné jednoznačně stanovit.


Stanoví-li Klasifikace plnění za trvalé následky úrazu procentní rozpětí, určí se výše plnění tak, aby v rámci


daného rozpětí odpovídalo plnění povaze a rozsahu poškození zdraví způsobeného Úrazem.


Způsobí-li jediný Úraz Pojištěnému několik Trvalých následků, stanoví se celkové Trvalé následky součtem


procentních podílů pro jednotlivé dílčí Trvalé následky, nejvýše však do 100 % pojistné částky pro případ


Trvalých následků Úrazu uvedené v pojistné smlouvě.


Týkají-li se jednotlivé Trvalé následky Úrazu po jednom nebo více Úrazech téhož údu, orgánu nebo jejich


části, hodnotí se jako celek, a to nejvýše procentním podílem, uvedeným v Klasifikaci plnění za Trvalé


následky úrazu pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jejich části.


Týkají-li se Trvalé následky Úrazu části těla nebo orgánu, které byly poškozeny již před Úrazem, odečteme


procentní podíl, který odpovídá rozsahu předcházejícího poškození podle Klasifikace plnění za Trvalé


následky úrazu.


Do rozsahu Trvalých následků Úrazu se nezapočítávají následky diagnostických, léčebných a preventivních


zákroků, které nebyly provedeny za účelem léčení následků Úrazu. V případě sjednání varianty pojištění


s progresivním plněním od 10 % dle Klasifikace plnění za Trvalé následky úrazu se pojistné plnění při nižším


ohodnocení Trvalých následků nevyplácí.

19.4

Omezení plnění v případě souběhu více úrazových pojištění nebo připojištění. Pokud má Pojištěné dítě sjednáno více úrazových pojištění nebo připojištění (smrti následkem Úrazu, Trvalých následků Úrazu a poškození Úrazem), jsou tato úrazová pojištění v souběhu. Dojde-li k takovému souběhu, jsme oprávněni pojistné plnění ze všech těchto pojištění v důsledku jedné a té samé příčiny (pojistné události) omezit částkou 5 milionů Kč tak, aby celkové plnění činilo maximálně 5 milionů Kč. Pokud pojistné plnění vyplácené z ostatních souběžných úrazových pojištění či připojištění v důsledku jedné a té samé příčiny (pojistné události) dosáhne či převýší 5 milionů Kč, máme právo pojistné plnění z tohoto doplňkového pojištění nevyplatit.

19.5

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) lékařskou zprávu nebo jiné potvrzení o Úrazu;

b) lékařskou zprávu nebo jiné potvrzení o vlivu Úrazu na rozsah Trvalých následků;

c) jiné dokumenty prokazující příčinnou souvislost mezi poškozením zdraví a Úrazem;

d) dokumenty policie popisující pojistnou událost se závěry policejního šetření (pokud byly okolnosti Úrazu policií šetřeny).


Článek 20. Doplňkové pojištění pro případ poškození úrazem pojištěného dítěte

20.1

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ poškození zdraví, ke kterému dojde následkem Úrazu a zároveň v době trvání tohoto doplňkového pojištění. Den vzniku pojistné události je den vzniku Úrazu.

20.2

Stanovení rozsahu poškození zdraví následkem Úrazu. Rozsah poškození zdraví následkem Úrazu se stanoví příslušným procentem určeným podle Klasifikace plnění za poškození úrazem odpovídajícím míře oproti stavu před Úrazem.

Způsobí-li jediný Úraz pojištěnému několik poškození zdraví, stanoví se celkový rozsah poškození zdraví součtem procentních podílů pro jednotlivá dílčí poškození zdraví, nejvýše však do 100 % pojistné částky pro případ poškození Úrazem uvedené v pojistné smlouvě.

20.3

Pojistné plnění v případě poškození Úrazem. V případě poškození zdraví následkem Úrazu poskytneme Oprávněnému jednorázové plnění ve výši procentního podílu z pojistné částky pro poškození Úrazem





uvedené v pojistné smlouvě, který podle Klasifikace plnění za poškození úrazem odpovídá danému poškození.

20.4

Omezení a krácení pojistného plnění. Pojistné plnění z tohoto pojištění lze krátit a jeho výplatu lze omezit za stejných podmínek, jak je uvedeno v článcích19.4 výše a 21.

20.5

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) lékařskou zprávu nebo jiné potvrzení o Úrazu a o jeho vlivu na rozsah poškození zdraví;

b) dokumenty policie popisující pojistnou událost se závěry policejního šetření (pokud byly okolnosti Úrazu policií šetřeny);

c) jiné dokumenty prokazující příčinnou souvislost mezi poškozením zdraví a Úrazem.

Článek 21. Krácení pojistného plnění u doplňkových úrazových pojištění Pojištěného dítěte


21.1


Možnost krácení pojistného plnění. Pojistné plnění můžeme snížit až o jednu polovinu, došlo-li k Úrazu:

a) v souvislosti s jednáním, které nasvědčovalo, že Pojištěné dítě spáchalo trestný čin;

b) v souvislosti s jednáním, jímž Pojištěné dítě nebo Oprávněný jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt;

c) následkem toho, že Pojištěné dítě požilo alkohol nebo požil návykovou látku nebo přípravek takovou látku obsahující, odůvodňují-li to okolnosti, za nichž k Úrazu došlo;

d) v souvislosti se kterým se Pojištěné dítě odmítne na výzvu příslušníka Policie České republiky, obecní policie nebo příslušníka obdobného zahraničního orgánu podrobit zkoušce nebo lékařskému vyšetření podle zvláštního předpisu ke zjištění, zda není ovlivněno alkoholem nebo jinou návykovou látkou.


Článek 22. Doplňkové pojištění pro případ hospitalizace pojištěného dítěte následkem úrazu

22.1

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Hospitalizace Pojištěného dítěte, která nastala během trvání tohoto doplňkového pojištění a je následkem Úrazu, ke kterému rovněž došlo během trvání tohoto doplňkového pojištění.

Za den vzniku pojistné události z doplňkového pojištění pro případ Hospitalizace následkem Úrazu považujeme den následující po dni, kdy došlo k Hospitalizaci Pojištěného dítěte. Pojistná událost pak trvá po celou dobu trvání Hospitalizace Pojištěného dítěte.

22.2

Podmínky vzniku pojistné události. Pokud k Hospitalizaci Pojištěného dítěte následkem Úrazu došlo ve zdravotnických zařízeních nebo v lékařských zařízeních či ústavech uvedených ve výlukách v článku 25.3 níže, poskytneme pojistné plnění z doplňkového pojištění Hospitalizace následkem Úrazu, pouze pokud jsme s takovým léčebným pobytem písemně souhlasili.

22.3

Výše pojistného plnění. V případě Hospitalizace následkem Úrazu Pojištěného dítěte poskytneme Oprávněnému pojistné plnění ve výši součinu:

a) počtu dní hospitalizace,

b) výše denní dávky,

c) koeficientu navýšení podle níže uvedené tabulky:

Počet dní hospitalizace Koeficient navýšení

1-30 1

31-90 2

91-180 3

181-365 4

Jednou pojistnou událostí je nepřetržitá hospitalizace, a to bez ohledu na případnou změnu úrazové diagnózy během jejího trvání.

22.4

Výplata pojistného plnění. Pojistné plnění poskytneme Pojištěnému dítěti jednorázově po ukončení Hospitalizace následkem Úrazu. Můžeme poskytnout i zálohy na pojistné plnění. V takovém případě nám Pojištěné dítě nebo jeho zákonný zástupce musí jednou měsíčně, či v delším časovém intervalu, který určíme, doložit, že jeho Hospitalizace následkem Úrazu trvá.

22.5

Časový limit pojistného plnění a spoluúčast. Pojistné plnění poskytneme pouze, pokud hospitalizace Pojištěného dítěte následkem Úrazu trvá déle než 1 den. V takovém případě den přijetí Pojištěného dítěte k Hospitalizaci se do počtu kalendářních dnů trvání Hospitalizace nezapočítává, den ukončení Hospitalizace se započítává jako celý kalendářní den. Za jednu pojistnou událost poskytneme pojistné plnění maximálně za dobu 365 dní.

22.6

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) potvrzení lékaře o Hospitalizaci Pojištěného dítěte; nebo




b) další lékařské zprávy vztahující se ke vzniku pojistné události, propouštěcí zprávu nebo jiný doklad o ukončení Hospitalizace, resp. doklad o tom, že Pojištěné dítě opustilo zdravotnické zařízení poskytovatele lůžkové péče samo, příp. doklad o jeho nástupu výkonu trestu odnětí svobody.


Článek 23. Doplňkové pojištění pro případ hospitalizace pojištěného dítěte

23.1

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ Hospitalizace Pojištěného dítěte, která nastala během trvání tohoto doplňkového pojištění a je následkem:

(i) nemoci, která byla poprvé diagnostikována nejdříve po uplynutí čekací doby v délce 3 měsíce od počátku pojištění, resp. 8 měsíců, došlo-li k Hospitalizaci v souvislosti s těhotenstvím a porodem; nebo

(ii) úrazu, který nastal během trvání pojištění; a která

(iii) nastala mimo dobu výkonu trestu odnětí svobody Pojištěného dítěte.

Pojistnou událostí je rovněž hospitalizace v příčinné souvislosti s těhotenstvím a porodem.

Za den vzniku pojistné události z doplňkového pojištění pro případ Hospitalizace považujeme den následující po dni, kdy došlo k Hospitalizaci Pojištěného dítěte. Pojistná událost pak trvá po celou dobu trvání Hospitalizace Pojištěného dítěte.

23.2

Podmínky vzniku pojistné události. Hospitalizace Pojištěného dítěte, nenastala-li následkem úrazu, může nastat pouze na území států Evropské unie, EHP a Švýcarska a u poskytovatele zdravotních služeb, jehož provozování je v souladu s právními předpisy příslušného státu. Pokud k Hospitalizaci Pojištěného dítěte došlo v jiných zdravotnických zařízeních nebo v lékařských zařízeních či ústavech uvedených ve výlukách v článku 25.3 níže, poskytneme pojistné plnění z tohoto doplňkového pojištění pouze, pokud jsme s takovým léčebným pobytem písemně souhlasili.

23.3

Výše pojistného plnění. V případě pojistné události poskytneme Oprávněnému pojistné plnění, ve výši součinu:

a) počtu dní hospitalizace,

b) výše denní dávky,

c) koeficientu navýšení podle níže uvedené tabulky:

Počet dní hospitalizace Koeficient navýšení

1-30 1

31-90 2

91-180 3

181-365 4

Jednou pojistnou událostí je nepřetržitá hospitalizace, a to bez ohledu na případnou změnu diagnózy během jejího trvání.

23.4

Výše denní dávky pro případ hospitalizace. Výši denní dávky, která bude Pojištěnému dítěti vyplácena v případě pojistné události z tohoto doplňkového pojištění za každý den trvání Hospitalizace, stanovujete při sjednání tohoto doplňkového pojištění.

23.5

Výplata pojistného plnění. Pojistné plnění poskytneme Pojištěnému dítěti jednorázově po ukončení Hospitalizace. Můžeme poskytnout i zálohy na pojistné plnění. V takovém případě nám Pojištěné dítě nebo jeho zákonný zástupce musí jednou měsíčně, či v delším časovém intervalu, který určíme, doložit, že jeho Hospitalizace trvá.

23.6

Časový limit pojistného plnění a spoluúčast. Pojistné plnění poskytneme pouze, pokud Hospitalizace Pojištěného dítěte trvá déle než 1 den. V takovém případě den přijetí Pojištěného dítěte k Hospitalizaci se do počtu kalendářních dnů trvání Hospitalizace nezapočítává, den ukončení Hospitalizace se započítává jako celý kalendářní den. Za jednu pojistnou událost poskytneme pojistné plnění maximálně za dobu 365 dní.

23.7

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména:

a) potvrzení lékaře o Hospitalizaci Pojištěného dítěte nebo

b) další lékařské zprávy vztahující se ke vzniku pojistné události; propouštěcí zprávu nebo jiný doklad o ukončení Hospitalizace, resp. doklad o tom, že Pojištěné dítě opustilo zdravotnické zařízení poskytovatele lůžkové péče samo, příp. doklad o jeho nástupu trestu výkonu trestu odnětí svobody.


Článek 24. Doplňkové pojištění pro případ závažných onemocnění pojištěného dítěte

24.1

Pojistná událost. Pojištění se sjednává pro případ vzniku některého z níže definovaných závažných





onemocnění Pojištěného dítěte, které bylo poprvé diagnostikováno nebo léčeno v průběhu trvání tohoto doplňkového pojištění, za předpokladu, že:

a) k prvnímu odbornému vyšetření za účelem stanovení diagnózy takového závažného onemocnění a/nebo k provedení operace Pojištěnému dítěti došlo během trvání tohoto doplňkového pojištění, a zároveň

b) až po uplynutí čekací doby v délce trvání 3 měsíců od data počátku pojištění uvedeného v pojistné smlouvě.

Za den vzniku pojistné události považujeme okamžik prvního definitivního stanovení diagnózy některého z níže definovaných závažných onemocnění nebo den provedení některé z níže definovaných operací, není- li dále stanoveno jinak.

24.2

Závažná onemocnění a jejich definice. Za závažné onemocnění podle tohoto doplňkového pojištění (dále jen „ZOD“) se považuje následující:


a) aplastická anémie, kterou se rozumí selháni funkce kostní dřeně, v jehož důsledku je v krvi nedostatek červených a bílých krvinek a krevních destiček. Podmínkou vzniku pojistné události je, že diagnóza aplastické anemie je potvrzena hematologem a současně odborné nálezy potvrzují, že toto onemocnění vedlo ke vzniku a trvání všech těchto skutečností:

(i) koncentrace granulocytů v krvi je nižší než 500 na mm3 a krevních destiček nižší než 20 000 na mm3,

(ii) léčení probíhá minimálně jedním z následujících způsobů:

▪ pravidelné krevní transfuze po dobu nejméně 2 měsíců,

▪ transplantace kostní dřeně.

Pojistná událost nenastává, jedná-li se o aplastickou anemii, která je důsledkem léčby jiného onemocnění nebo pokud diagnóza aplastické anémie byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZOD a současně toto onemocnění souviselo s chronickou anemií, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 24.1 rozumí uplynutí dvou měsíců ode dne diagnostikování aplastické anémie.


b) cukrovka (diabetes mellitus typu 1), kterou se rozumí získaná chronická hyperglykémie při absolutním nedostatku sekrece inzulinu. Podmínkou vzniku pojistné události je diagnóza cukrovky potvrzená diabetologem, která pro svou závažnost vyžaduje léčení pravidelnými aplikacemi inzulínu po dobu minimálně 6 měsíců.

Výše pojistného plnění je rovna 30 % pojistné částky pro pojištění ZOD.


c) dětská obrna poliomyelitida (mozková obrna), kterou se rozumí akutní infekce virem poliomyelitidy. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby onemocnění vedlo k trvalé paralýze potvrzené neurologem, která se projevuje poruchou pohybových funkcí a/nebo respirační nedostatečností trvající nejméně 3 měsíce, a prokázání přítomnosti viru v mozkomíšním moku a v séru.

Pojistná událost nenastává, pokud Pojištěné dítě nebylo řádně očkováno dle platného očkovacího kalendáře.


d) encefalitida, kterou se rozumí infekční zánět mozku vyvolaný viry nebo bakteriemi, který vede k závažnému neurologickému poškození s trvalou ztrátou mentálních nebo fyzických schopností v kvantitě, která podstatně omezuje pojištěného v běžné denní aktivitě, u kterého jsou po dobu minimálně 12 měsíců přítomny minimálně 3 z následujících příznaků: trvalé vícečetné kognitivní poruchy, poruchy sluchu, řeči, epilepsie, deficit v motorice, ochrnutí mozkových nervů nebo demence. Zánět mozkové tkáně může být provázen reakcí mozkových plen nebo být rozšířen na míchu (encefalomyelitida). Encefalitidou podle této definice však není postižení vzniklé následkem infekce způsobené virem HIV.

Diagnóza encefalitidy musí být potvrzena lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště včetně uvedení nálezů paraklinických vyšetřovacích metod (vyšetření moku, CT, MRI nebo EEG).

Dnem vzniku encefalitidy se rozumí den uplynutí 12 měsíců ode dne stanovení diagnózy encefalitidy klinickým pracovištěm, jak je definována.


e) epilepsie typu Grand Mal, kterou se rozumí záchvatovitá přechodná porucha mozkové činnosti, která se projevuje poruchou vědomí. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby provedené EEG vyšetření vykazovalo patologickou epileptickou aktivitu mozku a zároveň byl splněn jeden z následujících požadavků:

(i) více než jeden záchvat tonicko-klonických křečí postihující všechny kosterní svaly a současná porucha vědomí (grand mal) častěji než jedenkrát za 7 dní po dobu více než 12 měsíců,

(ii) více než jeden záchvat tonicko-klonických křečí postihující všechny kosterní svaly a současná porucha vědomí (grand mal) častěji než jedenkrát za 30 dní po dobu více než 12 měsíců.

Po celou dobu musí být Pojištěné dítě odpovídajícím způsobem léčeno a záchvaty musí být dokumentovány lékařskými zprávami. Pojistná událost nenastává v případě, že diagnóza epilepsie byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZOD a současně toto onemocnění souviselo


s níže uvedenými příčinami a symptomy, kterých si byli pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) úraz hlavy,

(ii) zánětlivé onemocnění a/nebo infekce mozku,

(iii) chirurgický zákrok na mozku,

(iv) nádor mozku,

(v) hypoxie během porodu Pojištěného dítěte.

V případě pojistné události popsané v bodě i) tohoto odstavce je výše pojistného plnění rovna 100 % pojistné částky pro pojištění závažných nemocí. V případě pojistné události popsané v bodě ii) tohoto odstavce je výše pojistného plnění rovna 25 % pojistné částky pro pojištění závažných nemocí, v případě menší frekvence záchvatů není nárok na žádné plnění.

f) hemiplegie, kterou se rozumí trvalá a úplná ztráta motorických funkcí buď obou končetin pravé nebo levé poloviny těla, zapříčiněné onemocněním postihujícím mozek a/nebo míchu, kdy přes náležitou léčbu nelze očekávat zlepšení, trvající déle než 6 měsíců. Hemiplegií však není ochrnutí, které vzniklo jako důsledek luetické infekce nebo infekce HIV nebo jako důsledek požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 24.1 výše rozumí den uplynutí 6 měsíců od diagnostikování ochrnutí (paralýzy) lékařem specialistou a jejího potvrzení lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště.

Pojistná událost nenastává v případě, že diagnóza tohoto onemocnění byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZOD a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a symptomy, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) onemocnění mozku a/nebo míchy,

(ii) neurologické onemocnění.

g) hluchota, kterou se rozumí úplná a nezvratná ztráta sluchu alespoň jednoho ucha potvrzená audiometrickým vyšetřením, tympanometrií a vyšetřením akustického reflexu, jejíž příčinou je akutní onemocnění. Minimální věk Pojištěného dítěte v okamžiku pojistné události jsou 2 roky při ztrátě sluchu jednoho ucha a 1 rok při ztrátě sluchu obou uší.

Pojistná událost nenastává v případě, že diagnóza tohoto onemocnění byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZOD a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a příznaky, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) částečná ztráta sluchu,

(ii) chronický zánět a/nebo infekce středního a/nebo vnitřního ucha Výše pojistného plnění je závislá na rozsahu postižení:

- hluchota obou uší: 100 % pojistné částky pro pojištění ZOD

- hluchota jednoho ucha: 25 % pojistné částky pro pojištění ZOD.

h) chronická virová hepatitida, kterou se rozumí chronický aktivní virový zánět jaterní tkáně. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby Pojištěné dítě bylo prokazatelně infikováno virem hepatitidy, a aby hladina jaterních enzymů (ALT, AST) byla zvýšena nejméně 4x nad fyziologickou mez, a to po dobu alespoň 3 měsíců od zahájení léčby. Virus hepatitidy musí přetrvávat v těle alespoň 6 měsíců po ukončení náležité léčby.

Pojistná událost nenastává, jedná-li se o onemocnění virem hepatitidy typu A.

i) juvenilní idiopatická artritida, kterou se rozumí autoimunitní systémové onemocnění postihující preferenčně malé klouby, s jistotou potvrzené příslušným odborným lékařem. Diagnóza musí být doložena revmatologickou zprávou s průkazem kloubních morfologických změn a positivitou laboratorních vyšetření, včetně hodnot zánětlivých markerů (CRP, FW) a hladin specifických protilátek (tj. RF revmatoidního faktoru).

Výše pojistného plnění je rovna 50 % pojistné částky pro pojištění ZOD.

j) koma, kterým se rozumí stav trvalého hlubokého bezvědomí bez reakce na vnější či vnitřní podněty, kvantifikovaného 0-8 body dle Glasgowské stupnice kómatu, které vzniklo následkem trvalého prokazatelného poškození centrálního nervového systému a které trvá déle než 6 měsíců. Kómatem podle této definice však není kóma vzniklé následkem požití nadměrného množství alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky ani umělé kóma (dlouhodobá narkóza) navozené medikamentózně pro léčebné účely.

Diagnóza trvajícího kómatu musí být potvrzena specializovaným klinickým pracovištěm.

Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 24.1 rozumí den uplynutí 6 měsíců ode dne stanovení diagnózy kómatu.

k) kvadruplegie, kterou se rozumí trvalá a úplná ztráta motorických funkcí čtyř končetin, zapříčiněné onemocněním postihujícím mozek a/nebo míchu, kdy přes náležitou léčbu nelze očekávat zlepšení,


trvající déle než 6 měsíců. Kvadruplegií však není ochrnutí, které vzniklo jako důsledek luetické infekce nebo infekce HIV nebo jako důsledek požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 24.1 výše rozumí den uplynutí 6 měsíců od diagnostikování ochrnutí (paralýzy) lékařem specialistou a jejího potvrzení lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště.

Výše pojistného plnění je rovna 120 % pojistné částky pro pojištění ZOD.

Pojistná událost nenastává v případě, že diagnóza tohoto onemocnění byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZOD a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a symptomy, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) onemocnění mozku a/nebo míchy,

(ii) neurologické onemocnění.

l) meningitida, kterou se rozumí infekční zánět mozkových blan vyvolaný viry nebo bakteriemi, který vede k závažnému neurologickému poškození s trvalou ztrátou mentálních nebo fyzických schopností v kvantitě, která podstatně omezuje pojištěného v běžné denní aktivitě. Zároveň je nutná přítomnost minimálně 3 z následujících příznaků po dobu minimálně 12 měsíců: trvalé vícečetné kognitivní poruchy, poruchy sluchu, řeči, epilepsie, deficit v motorice, ochrnutí mozkových nervů, demence. Diagnóza musí být potvrzena lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště včetně uvedení nálezů paraklinických vyšetřovacích metod (vyšetření moku, CT, MRI nebo EEG). Pojistnou událostí však není postižení vzniklé následkem infekce způsobené virem HIV.

Dnem vzniku pojistné události se na rozdíl od článku 24.1 rozumí den uplynutí 12 měsíců od stanovení diagnózy meningitidy klinickým pracovištěm ve smyslu výše uvedené definice.

m) náhrada srdeční chlopně protézou, kterou se rozumí kardiochirurgický zákrok, kdy je nahrazena původní chlopeň pojištěného protézou jedné či více srdečních chlopní z důvodu vad nebo abnormalit původní srdeční chlopně, přičemž k provedení takového operačního výkonu došlo na území členských států EU, EHP nebo Švýcarska lékařským pracovištěm oprávněným tyto operace provádět. Náhradou srdeční chlopně ve smyslu této definice však nejsou veškeré nekardiochirurgické zákroky nebo výměny již dříve implantovaných protéz.

Diagnóza náhrady srdeční chlopně protézou musí být potvrzena lékařskou zprávou z kardiocentra a echokardiografickou zprávou lékaře kardiologa.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 24.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce od dne provedení operace náhrady srdeční chlopně protézou, jak je definována.

Pojistná událost nenastává v případě, že k náhradě srdeční chlopně došlo v důsledku získaného onemocnění zapříčiněného aplikací omamných či návykových látek.

n) nemoc motýlích křídel (epidermolisis bulosa), kterou se rozumí závažné dermatologické onemocnění vyznačující se snadnou poranitelností kůže s komplikovaným hojením. Diagnóza musí být potvrzena lékařskou zprávou z příslušného odborného pracoviště.

o) nezhoubný mozkový nádor, kterým se rozumí solidní nezhoubný nádor mozkové tkáně a/nebo solidní nezhoubný intrakraniální nádor, který svým růstem způsobuje poškození mozku, jehož přítomnost nezbytně vyžaduje provedení neurochirurgického zákroku a/nebo (pokud je uvedený nádor neoperabilní) způsobuje příznaky trvalého neurologického poškození. Diagnóza nezhoubného nádoru mozku musí být potvrzena neurologem a/nebo neurochirurgem.

Pojistná událost nenastává, pokud je nezhoubný nádor mozku klasifikován jako:

(i) cysta,

(ii) granulom,

(iii) nádor v oblasti hypofýzy.

p) onemocnění HIV získané při transfuzi krve, kterým se rozumí přítomnost viru HIV v séru, který byl prokazatelně do organismu pojištěného dítěte přenesen krevní transfúzí provedenou na území členských států EU v době platnosti pojištění ZOD. Pojišťovně musí být předloženo písemné uznání odpovědnosti instituce, která provedla transfúzi, a/nebo soudní rozhodnutí s doložkou právní moci, které takovou odpovědnost potvrzuje.

Pojistná událost nenastává, pokud Pojištěné dítě trpí hemofilií, a/nebo v době oznámení pojistné události je známa účinná léčba onemocnění.

q) operace aorty, kterou se rozumí angiochirurgický operační výkon na aortě provedený na území členských států EU, EHP nebo Švýcarska lékařským pracovištěm oprávněným tyto operace provádět v důsledku roztržení aorty, vzniku výdutě nebo jejího vrozeného zúžení. Operací aorty podle této definice nejsou operace na větvích aorty, bypassy vystupující z aorty a vedoucí krev do periferního řečiště (např. aortofemorální bypass), operační výkony na aortě provedené v důsledku úrazu ani cévní intervence jako je angioplastika nebo zavedení stentů.

Operace aorty musí být doložena lékařskou zprávou z kardiocentra.


Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 24.1 rozumí den uplynutí 1 měsíce ode dne operace aorty, jak je definována.

Pojistná událost nenastává v případě, že k operaci aorty došlo v důsledku získaného onemocnění zapříčiněného aplikací omamných či návykových látek.

r) paraplegie, kterou se rozumí trvalá a úplná ztráta motorických funkcí buď obou horních nebo obou dolních končetin, zapříčiněné onemocněním postihujícím mozek a/nebo míchu, kdy přes náležitou léčbu nelze očekávat zlepšení, trvající déle než 6 měsíců. Paraplegií však není ochrnutí, které vzniklo jako důsledek luetické infekce nebo infekce HIV nebo jako důsledek požití alkoholu nebo aplikace návykových látek nebo přípravků obsahujících návykové látky.

Dnem vzniku pojistné události se pak na rozdíl od článku 24.1 výše rozumí den uplynutí 6 měsíců od diagnostikování ochrnutí (paralýzy) lékařem specialistou a jejího potvrzení lékařskou zprávou z klinického neurologického pracoviště.

Pojistná událost nenastává v případě, že diagnóza tohoto onemocnění byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZOD a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a symptomy, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) onemocnění mozku a/nebo míchy,

(ii) neurologické onemocnění.

s) revmatická horečka, kterou se rozumí revmatická horečka s přetrvávajícími srdečními komplikacemi. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby onemocnění vedlo k trvalému chronickému srdečnímu selhání v důsledku porevmatického postižení chlopenního systému. Srdeční selhání musí dosahovat stupně II nebo vyššího podle NYHA klasifikace po dobu nejméně 6 měsíců. Diagnóza revmatické horečky musí být potvrzena kardiologem a musí být prokázáno splnění všech diagnostických kritérií podle Xxxxxx.

Pojistná událost nenastává, trpělo-li Pojištěné dítě chlopenní vadou jakéhokoli původu před počátkem pojištění závažných nemocí.

Výše pojistného plnění je závislá na stupni postižení dle NYHA klasifikace:

- stupeň IV dle NYHA klasifikace: 100 % pojistné částky pro pojištění ZOD,

- stupeň II nebo III dle NYHA klasifikace: 50 % pojistné částky pro pojištění ZOD.

t) selhání ledvin, kterým se rozumí úplná a nezvratná ztráta funkce obou ledvin. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby pojištěné dítě podstupovalo pravidelnou hemodialýzu po dobu nejméně 3 měsíců.

Pojistná událost nenastává v případě, že diagnóza tohoto onemocnění byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění závažných nemocí a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a symptomy, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) chronická glomerulonefritida,

(ii) nefropatie způsobená léčivými přípravky,

(iii) polycystóza ledvin,

(iv) hypertenze,

(v) diabetes mellitus.

u) slepota, kterou se rozumí úplná a nezvratná ztráta zraku alespoň jednoho oka potvrzená oftalmologem, jejíž příčinou je akutní onemocnění. Minimální věk Pojištěného dítěte v okamžiku pojistné události je 1 rok.

Pojistná událost nenastává v případě, že diagnóza tohoto onemocnění byla poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění závažných nemocí a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a příznaky, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) diabetes mellitus,

(ii) glaukom,

(iii) trachom,

(iv) katarakta.

Výše pojistného plnění je závislá na rozsahu postižení:

- slepota obou očí: 100 % pojistné částky pro pojištění ZOD,

- slepota jednoho oka: 50 % pojistné částky pro pojištění ZOD.

v) syndrom krátkého střeva, kterým se rozumí onemocnění, které je léčeno podáváním umělé parenterální výživy.

Dnem vzniku pojistné události se rozumí den uplynutí 12 měsíců ode dne počátku soustavného podávání umělé parenterální výživy a jeho potvrzení odborným klinickým pracovištěm.

w) systémový lupus erythematosus, kterým se rozumí autoimunitní systémové onemocnění charakterizované rozvojem autoprotilátek působících proti různým vlastním orgánům.





Výše pojistného plnění je rovna 30 % pojistné částky pro pojištění ZOD.


x) tetanus, kterým se rozumí akutní infekce způsobená bakterií Clostridium tetani. Podmínkou vzniku pojistné události je, aby onemocnění vedlo ke svalové ochablosti a respirační nedostatečnosti trvající po dobu nejméně 4 týdnů potvrzené odborným lékařem a byla nutná léčba Pojištěného dítěte za hospitalizace.

Pojistná událost nenastává, pokud Pojištěné dítě nebylo řádně očkováno dle platného očkovacího kalendáře.


y) transplantace životně důležitých orgánů, kterou se rozumí vedení Pojištěného dítěte v oficiálním seznamu čekatelů na transplantaci (waiting-list) alespoň jednoho úplného lidského orgánu z níže uvedeného seznamu po dobu 6 měsíců a/nebo transplantace alespoň jednoho úplného lidského orgánu z níže uvedeného seznamu:

(i) srdce,

(ii) plíce,

(iii) játra,

(iv) ledvina,

(v) slinivka břišní,

(vi) totální ablace kostní dřeně a následná transplantace lidské kostní dřeně za použití kmenových hematopoetických buněk.

Transplantace úplného lidského orgánu musí být lékařsky nezbytná a musí být v lékařské dokumentaci podložena předchozím úplným selháním funkce vlastního orgánu.


z) zhoubné nádorové onemocnění (rakovina), kterým se rozumí přítomnost zhoubného nádoru charakterizovaného nekontrolovaným bujením a rozšiřováním maligních buněk s invazí a destrukcí normální tkáně ohrožující život pacienta. Zhoubným nádorovým onemocněním však nejsou:

(i) nádory in situ vykazující maligní změny karcinomu (včetně poševní dysplazie CIN-1, CIN-2 a CIN-3) nebo nádory, které byly histologicky popsány jako premaligní nebo neinvazivní;

(ii) veškeré rakoviny pokožky včetně hyperkeratosy, bazální buněčné karcinomy a melanomy ve stadiu 1A nebo nižším dle klasifikace TNM (maximální tloušťka ≤ 1,0 mm, bez ulcerace) podle nové klasifikace „American Joint Comittee of Cancer“ (Amerického společného výboru pro rakovinu) z roku 2002;

(iii) život neohrožující rakoviny jako např. rakovina prostaty, které byly klasifikovány jako T1(a) nebo T1(b) podle TNM klasifikace, papilární karcinomy štítné žlázy, nádory močového měchýře nižšího stadia než T2N0M0 bez metastáz, chronická lymfatická leukémie nižší než RA1 ve stadiu 1, Hodgkinova nemoc ve stadiu 1, nádory varlat;

(iv) jakoukoli rakovinu za přítomnosti HIV.

Pojistná událost nenastává, pokud byla diagnóza nádorového onemocnění poprvé stanovena během prvních 2 let od počátku pojištění ZOD a současně toto onemocnění souviselo s níže uvedenými příčinami a symptomy, kterých si byli Pojištěné dítě a/nebo jeho rodiče vědomi před počátkem pojištění ZOD:

(i) papilom močového měchýře,

(ii) polyposa tlustého střeva,

(iii) Crohnova nemoc,

(iv) ulcerózní kolitida,

(v) krev ve stolici, v moči a/nebo hemoptýza,

(vi) anemie, pokud hodnota hemoglobinu je méně než 100 g/l,

(vii) lymfadenopatie,

(viii) splenomegalie.

24.3

Výše pojistného plnění. V případě pojistné události poskytneme Pojištěnému dítěti pojistné plnění ve výši pojistné částky sjednané pro toto doplňkové pojištění v pojistné smlouvě, není-li u jednotlivých pojištěných závažných onemocnění uvedeno jinak.

24.4

Doklady k prokázání pojistné události. K prokázání vzniku pojistné události vyžadujeme zejména lékařské zprávy vztahující se ke zdravotnímu stavu Pojištěného dítěte před vznikem pojistné události a po jejím vzniku.

24.5

Omezení plnění v případě souběhu více závažných onemocnění. Pojistné plnění z doplňkového pojištění závažných onemocnění vyplatíme pouze jednou, a to i v případě že u Pojištěného dítěte nastalo k jednomu datu více závažných onemocnění současně. To neplatí, nastalo-li současně závažné onemocnění, hodnocené v tomto článku méně, než 100% a jiné závažné onemocnění kryté tímto doplňkovým pojištěním; v takovém případě poskytneme Pojištěnému dítěti pojistné plnění ve výši pojistné částky viz článek 24.3, v případě naplnění definice kvadruplegie dle tohoto článku 120 % pojistné částky pro ZOD. Pokud jsme již z tohoto doplňkového pojištění něco plnili, poskytneme pojistné plnění pouze ve výši rozdílu mezi pojistnou částkou sjednanou pro toto doplňkové pojištění v pojistné smlouvě (v případě naplnění definice kvadruplegie dle tohoto článku 120 % pojistné částky pro ZOD a tím, co jsme již z tohoto





pojištění plnili.


Článek 25. Výluky životního pojištění a doplňkových pojištění pojištěného dítěte

25.1

Obecné výluky (platné vždy).

Pojistné plnění vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v důsledku nebo v souvislosti s válečnou událostí nebo občanskou válkou, s občanskými nepokoji, vzpourou, převraty, povstáními a s mezinárodní mírovou nebo bezpečnostní misí;

b) v důsledku nebo v souvislosti s teroristickým útokem (tj. násilným jednáním motivovaným politicky, sociálně, ideologicky nebo nábožensky), pokud se Pojištěné dítě na této události přímo podílelo nebo pokud Pojištěné dítě nastoupí cestu poté, co Ministerstvo zahraničních věcí ČR nebo státní orgány jiných států či významné mezinárodní instituce vyhlásily, že nedoporučují cestovat do daného státu či oblasti;

c) v důsledku působení jaderné energie, ionizace, radiace nebo radioaktivní kontaminace;

d) při řízení dopravního prostředku nebo obsluze stroje Pojištěným dítětem, pokud je k jeho provozu vyžadováno oprávnění a Pojištěné dítě není držitelem předepsaného oprávnění, nebo v době, kdy má Pojištěné dítě zákaz řídit dopravní prostředek nebo obsluhovat stroj nebo bylo Pojištěnému dítěti odebráno příslušné oprávnění, případně dopravní prostředek nebo stroj použil neoprávněně, nebo při řízení dopravního prostředku nebo obsluze stroje takovouto osobou s vědomím Pojištěného dítěte;

e) při práci Pojištěného dítěte s výbušninami;

f) v souvislosti s provozováním Profesionálního sportu Pojištěným dítětem při výkonu činnosti osobního strážce, krotitele divoké zvěře, kaskadéra, artisty, nebo při poskytování erotických služeb v přímém kontaktu;

g) v důsledku vrozené vady Pojištěného dítěte nebo nemoci diagnostikované Pojištěnému dítěti nebo Úrazu Pojištěného dítěte před počátkem nebo navýšením pojistné ochrany příslušného doplňkového pojištění.

25.2

Výluky specifické pro úrazová pojištění, tj. pro pojištění trvalých následků úrazu, poškození úrazem a pro pojištění pro případ hospitalizace následkem úrazu (vedle obecných výluk).

Pojistné plnění z těchto pojištění vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v souvislosti s provozováním Profesionálních sportů, rizikových sportů a adrenalinových aktivit: bungee- jumping, rafting, skoky do vody, shark-diving, potápění s použitím dýchacího přístroje, lyžování a jízda na snowboardu a skibobech mimo vyznačené tratě, případně na vyznačených tratích mimo určenou dobu provozu, akrobacie na lyžích a snowboardech, skoky a lety na lyžích, heli-skiing(biking), motoskijöring, jízda na závodních bobech, závodních skibobech a závodních saních, snowrafting, zorbing, canyoning, black-water-rafting, speleologie, box, ultimate fighting;

b) v souvislosti s provozováním horolezeckého sportu včetně vysokohorské turistiky, tj. turistiky či výstupů v terénu stupně obtížnosti 2 UIAA a vyššího (lezení, při kterém je vyžadována technika tří pevných bodů) včetně výstupů po předem zajištěných cestách, turistiky v horském terénu mimo povolené turistické cesty a turistiky v ledovcovém terénu; v místech s nadmořskou výškou nad 3 000 m je vyloučen i pohyb v terénu nižšího stupně obtížnosti;

c) v souvislosti s létáním jakýmikoli prostředky (např. létání ultralehkými letadly, bezmotorové létání, paragliding, parasailing, seskoky s padákem z letadel a z výšin) s výjimkou letadla pravidelné letecké osobní dopravy nebo speciálním skupinovým letem registrovaným u OAG Worldwide Flight Guide;

d) při výpravách a expedicích do míst s extrémními klimatickými nebo přírodními podmínkami, do zeměpisně odlehlých míst nebo do rozsáhlých neosídlených oblastí (pouště, polární oblasti apod.);

e) při aktivní účasti pojištěného na závodech, soutěžích, přehlídkách či exhibicích nebo při přípravě na ně, jako řidič nebo spolujezdec motorových prostředků nebo jako jezdec na zvířeti.

25.3

Výluky specifické pro pojištění hospitalizace (vedle obecných výluk) a hospitalizace následkem Úrazu (vedle obecných výluk a specifických výluk pro úrazová pojištění).

Pojistné plnění z těchto pojištění vám neposkytneme, pokud dojde ke škodné události:

a) v zahraničí v souvislosti s chronickými chorobami pojištěného (kromě akutních záchvatů nebo relapsů);

b) v zahraničí v souvislosti s léčením zubů (kromě akutního ošetření pro zmírnění bolesti);

c) v souvislosti s přerušením těhotenství (kromě neočekávaných interrupcí vynucených ohrožením života nebo zdraví matky či plodu);

d) v souvislosti s kosmetickými zákroky, které nejsou z lékařského hlediska nezbytně nutné;

e) v souvislosti s preventivním očkováním, s výjimkou mimořádných akcí pro eliminaci vzniku nebo šíření epidemií;

f) spojenou pouze s potřebou pečovatelské a opatrovnické péče;

g) spočívající v pobytu v nemocnici jako doprovod dítěte;

h) spojenou pouze s diagnostickou, ošetřovatelskou, paliativní nebo jednodenní péčí;

i) spojenou pouze s dialýzou;

j) v souvislosti s používáním diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány;





k) v souvislosti s testováním prostředků před jejich schválením, registrací a povolením výroby a distribuce (léky apod.) se svolením Pojištěného dítěte nebo zákonného zástupce;

l) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo o úmyslné sebepoškození Pojištěným dítětem;

m) spojenou pouze s psychiatrickým nebo psychologickým nálezem;

n) v příčinné souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo jiných návykových látek nebo přípravků takovou látku obsahujících nebo zneužitím či zneužíváním léků a otrav v důsledku požití nebo požívání pevných, kapalných či plynných látek i následkem nedbalosti nebo v souvislosti s manipulací s těmito látkami.

Za trvání hospitalizace se nepovažuje:

a) pobyt v sanatoriích, lázeňských léčebnách a rehabilitačních centrech kromě těch případů, kdy je léčebně rehabilitační péče v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a my jsme s touto péčí písemně vyjádřili souhlas;

b) pobyt Pojištěného dítěte v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v léčebnách tuberkulózy a respiračních nemocí a v dalších odborných léčebných ústavech a rovněž pobyt Pojištěného dítěte v ústavech sociální péče, na ošetřovnách vojenských útvarů a při hospitalizaci Pojištěného dítěte v průběhu výkonu trestu odnětí svobody;

c) pobyt v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických zařízeních v důsledku pouze psychiatrického nebo psychologického nálezu;

d) pobyt Pojištěného dítěte v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské a jiné závislosti.

Článek 26. Povinnosti a následky jejich porušení


26.1


Posouzení zdravotního stavu. Pojištěný dospělý je povinen zejména v souvislosti se sjednáním či změnou pojistné smlouvy se na naši výzvu podrobit prohlídce či vyšetření u námi určeného lékaře či zdravotnického zařízení. Náklady na tuto prohlídku neseme my. Pro účely této prohlídky, či vyšetření, je nutné zajistit Výpis ze zdravotnické dokumentace pojištěného dospělého. Výpis ze zdravotnické dokumentace si pojištěný dospělý zajišťuje u svého praktického lékaře, u kterého je registrován. Pojištěný dospělý je však povinen hradit náklady na tento Výpis a na svou dopravu i případné jiné související náklady.

26.2

Pravdivá sdělení před uzavřením pojistné smlouvy. Při sjednání pojištění nebo jeho změně:

a) musíte pravdivě a úplně odpovědět na všechny naše písemné dotazy (např. uvedené v dotazníku); v případě, že tuto povinnost porušíte, můžeme od pojistné smlouvy odstoupit do 2 měsíců poté, co se o takové skutečnosti dozvíme. V případě, že nám pravdivě a úplně nezodpovíte dotazy týkající se některého z doplňkových pojištění, máme právo odstoupit od pojistné smlouvy pouze v rozsahu příslušného doplňkového pojištění,

b) musíme pravdivě a úplně odpovědět na všechny vaše písemné dotazy a upozornit vás na rozpor mezi vašimi požadavky, které nám sdělíte, a nabízeným pojištěním; v případě, že tuto povinnost porušíme, můžete od pojistné smlouvy odstoupit ve lhůtě 2 měsíců poté, co se o takové skutečnosti dozvíte.

26.3

Možnost odmítnutí pojistného plnění. Pokud zjistíme, že:

a) příčinou pojistné události byla skutečnost, o které jsme se dozvěděli až po vzniku pojistné události,

b) kterou jsme nemohli zjistit při sjednávání pojištění nebo jeho změně v důsledku úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně zodpovězených písemných dotazů, a

c) jestliže bychom při znalosti této skutečnosti v době uzavření pojistné smlouvy tuto smlouvu neuzavřeli, nebo ji uzavřeli za jiných podmínek,

můžeme poskytnutí pojistného plnění odmítnout. Dnem, kdy oprávněné osobě doručíme oznámení o odmítnutí pojistného plnění, pojištění zanikne. V případě, že se porušení povinností týká základního pojištění, zaniká odmítnutím pojistného plnění základní pojištění, včetně všech doplňkových pojištění. V případě, že se porušení povinností týká pouze doplňkového pojištění, odmítnutí pojistného plnění zaniká pouze toto doplňkové pojištění. K vrácení pojistného v tomto případě nedochází.

26.4

Pravdivá sdělení v souvislosti s pojistnou událostí. V případě pojistné události nám musí Oprávněný sdělit úplné a pravdivé údaje a poskytnout potřebné doklady týkající se pojistné události. Pokud zjistíme, že oprávněný uvedl při uplatňování práva na plnění z pojištění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené podstatné údaje týkající se rozsahu pojistné události nebo podstatné údaje týkající se této události zamlčel, můžeme poskytnutí pojistného plnění snížit až o jednu polovinu. Zároveň máme dále právo na náhradu nákladů účelně vynaložených na šetření skutečností, o nichž nám byly tyto vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené podstatné údaje sděleny nebo zamlčeny.

Článek 27. Povinnosti v případě pojistné události


27.1


Nahlášení pojistné události. V případě, že dojde k pojistné události, musí nám ji Oprávněný a/nebo Pojištěný dospělý nebo Pojištěné dítě nahlásit bez zbytečného odkladu způsobem podle článku 28.1. Pro






nahlášení pojistné události může využít formulář pro hlášení pojistné události, který je k dispozici na našich Internetových stránkách, nebo může kontaktovat zprostředkovatele, který s ním pojistnou událost nahlásí.

27.2

Poplatky. Pokud jsou s vyplněním formuláře lékařem nebo předložením podkladů nezbytných pro šetření pojistné události spojeny nějaké poplatky, nese tyto poplatky Pojištěný/Oprávněná osoba, není-li v pojistné smlouvě nebo těchto podmínkách stanoveno jinak

27.3

Součinnost při šetření pojistné události. V případě pojistné události nám musí být poskytnuty veškeré informace a dokumenty nezbytné pro šetření pojistné události, které si vyžádáme, a to včetně příslušné zdravotní dokumentace. Tyto dokumenty nám musí být poskytnuty v českém jazyce a v originálech nebo úředně ověřených kopiích. Bude-li příslušný dokument vystaven v cizím jazyce, má Oprávněný a/nebo Pojištěný dospělý nebo Pojištěné dítě povinnost zajistit si na své náklady jeho úředně ověřený překlad do českého jazyka a tento překlad předložit spolu s původním dokumentem.

Na naši žádost jsou Pojištěný dospělý nebo Pojištěné dítě dále povinni podrobit se prohlídce či vyšetření u námi určeného lékaře či zdravotnického zařízení. Náklady na tuto prohlídku neseme my, Pojištěný dospělý nebo Pojištěné dítě je však povinen hradit náklady na svou dopravu i případné jiné související náklady. Splnění těchto povinností je podmínkou poskytnutí pojistného plnění.

27.4

Dokumenty nezbytné pro šetření pojistné události. Vznik pojistné události je Oprávněný a/nebo Pojištěný dospělý nebo Pojištěné dítě povinen doložit zejména doklady vyžadovanými k prokázání pojistné události vymezenými u jednotlivých doplňkových pojištění


Článek 28. Forma jednání a doručování

28.1

Jak nám doručujete. Korespondenci určenou nám můžete v průběhu trvání pojištění doručovat osobně prostřednictvím našeho zprostředkovatele nebo ji můžete zasílat poštou na adresu Komerční pojišťovna, a. s., Xxxxxxxxx 00, 586 01 Jihlava. Vaše oznámení a žádosti můžete doručovat i prostřednictvím elektronické pošty (e-mailem); to však neplatí u oznámení a žádostí, pro které se vyžaduje písemná forma. Písemná forma je vyžadována zejména pro právní jednání, oznámení a žádosti, která mají vliv na vznik trvání a zánik pojištění, na změny pojistného, změny rozsahu pojištění, určení oprávněné osoby. Pro ostatní právní jednání, oznámení a žádosti (např. pro oznámení změny příjmení, adresy bydliště, korespondenční adresy a dalších kontaktních údajů vás nebo pojištěného uvedených ve smlouvě) není písemná forma vyžadována, můžeme si však doplnění písemné formy u těchto dokumentů dodatečně vyžádat.

28.2

Okamžik doručení písemné korespondence. Korespondence, kterou nám doručujete prostřednictvím našeho zprostředkovatele, bude považována za doručenou dnem jejího doručení na adresu: Komerční pojišťovna, a. s., Xxxxxxxxx 00, 586 01 Jihlava.

28.2

Jak vám doručujeme. Korespondenci určenou vám budeme zasílat poštou na dohodnutou korespondenční adresu, doručovat osobně prostřednictvím zprostředkovatele nebo prostřednictvím elektronické pošty (e- mailem), není-li pro daný typ korespondence vyžadována písemná forma. Korespondenci vám budeme doručovat na adresy uvedené v pojistné smlouvě nebo později změněné podle odstavce níže. Pokud máte adresu trvalého bydliště mimo Českou republiku, musíte po celou dobu trvání pojištění zajistit doručovací adresu na území České republiky. Pokud si doručovací adresu po tuto dobu nezajistíte, jsme oprávněni účtovat vám náklady spojené se zasláním korespondence do zahraničí.

28.3

Doručování pojistných podmínek. Pojistné podmínky vám budou poskytnuty v tištěné podobě před tím, než podepíšete nabídku smlouvy.

28.4

Změna kontaktních údajů. Máte povinnost nám neprodleně oznámit jakoukoliv změnu adresy trvalého bydliště, korespondenční adresy, či adresy elektronické pošty. Pokud vám nebudeme moci doručit jakoukoliv korespondenci z důvodu, že tuto svou povinnost porušíte, platí, že taková zpráva vám byla doručena ve lhůtách uvedených níže.

28.5

Okamžik doručení elektronické korespondence. Korespondence, kterou vám zašleme elektronicky, bude považována za doručenou následující pracovní den po jejím odeslání.

28.6

Okamžik doručení písemné korespondence. Korespondence, kterou vám zašleme poštou, bude považována za doručenou:

a) dnem převzetí zásilky, a to i v případě, že na příslušné adrese takovou zásilku namísto vás převzala jiná osoba;

b) dnem, ve kterém bylo přijetí zásilky odmítnuto;

c) pokud zásilka byla uložena k vyzvednutí na poště, sedmý den po dni, kdy byla zásilka na poště uložena k vyzvednutí; a to i v případě, pokud jste si uloženou zásilku vyzvedli po uplynutí sedmého dne po dni uložení;

d) dnem vrácení zásilky jako nedoručitelné z jiných důvodů;

e) pokud není výše uvedeno jinak a zásilka byla odeslána poštou jako doporučené psaní, pak sedmý den






po jejím odeslání, byla-li však zásilka zaslána poštou jako obyčejné psaní, pak třetí pracovní den po jejím odeslání a při doručování mimo Českou republiku patnáctý den po jejím odeslání.

28.7

Jednostranná změna pojistných podmínek. Ve výjimečných případech jsme oprávněni tyto pojistné podmínky během trvání pojištění jednostranně měnit, a to za podmínek stanovených v Občanském zákoníku. Pojistné lze takto měnit pouze v souvislosti se změnou právních předpisů, podstatnou změnou demografických parametrů, ustálené soudní praxe nebo na základě porovnání předpokládaného a skutečného škodního průběhu. O změně těchto pojistných podmínek vás budeme informovat postupem pro doručování pojistných podmínek uvedeným výše. Máte právo pojištění dotčené změnou pojistných podmínek vypovědět, a to nejpozději do jednoho měsíce ode dne takového oznámení; příslušné pojištění v tomto případě zanikne ke konci pojistného období po doručení vaší výpovědi.


Článek 29. Výklad pojmů

29.1


29.2

Hospitalizace znamená nezbytně nutné (z lékařského hlediska) poskytnutí akutní lůžkové péče (intenzivní i standardní) a/nebo následné intenzivní lůžkové péče pojištěnému ve zdravotnickém zařízení poskytovatele lůžkové péče po nezbytně nutnou dobu, minimálně však 2 dny, nemohla-li být tato péče poskytnuta ambulantně.


Internetové stránky znamenají naše internetové stránky xxx.xx-xxxxxxxxxx.xx

29.3

Invalidita znamená pokles schopností pojištěného vykonávat výdělečnou činnost následkem omezení tělesných, smyslových nebo duševních schopností v důsledku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu s vlivem na schopnost využívat dosažené vzdělání, zkušenosti a znalosti, schopnosti pokračovat v předchozí výdělečné činnosti nebo schopnost rekvalifikace oproti původnímu stavu Pojištěného dospělého, a to nejméně o

a) 70 % v případě invalidity III. stupně (tento pokles je pak pro účely tohoto pojištění označován jako

invalidita III. stupně);

b) 50 % v případě invalidity II. stupně (tento pokles je pak pro účely tohoto pojištění označován jako

invalidita II. stupně);

c) 35 % v případě invalidity I. stupně (tento pokles je pak pro účely tohoto pojištění označován jako

invalidita I. stupně).

29.4

Klesající pojistná částka znamená pojistnou částku uvedenou v pojistné smlouvě, která klesá v měsíčním intervalu lineárně v čase tak, že na počátku pojistné doby její výše odpovídá pojistné částce uvedené jako klesající pojistná částka v pojistné smlouvě a na konci pojistné doby je tato pojistná částka nulová.

29.5

Kolejové vozidlo znamená vozidlo vyrobené za účelem provozu na kolejových drahách pro přepravu osob, zvířat nebo věcí.

29.6

Konstantní pojistná částka znamená pojistnou částku uvedenou v pojistné smlouvě, která se v průběhu trvání pojištění nemění.

29.7

My znamená společnost Komerční pojišťovna, a.s., se xxxxxx Xxxxx 0, Xxxxxxxxxx 0, čp. 650, PSČ 186 00, identifikační číslo 63998017, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 3362.

29.8

Motorové vozidlo znamená motorové silniční vozidlo vyrobené za účelem provozu na pozemních komunikacích pro přepravu osob, zvířat nebo věcí, nebo zvláštní vozidlo vyrobené k jiným účelům, než k provozu na pozemních komunikacích, které může být při splnění podmínek stanovených zákonem k provozu na pozemních komunikacích schváleno, anebo přípojné vozidlo, které je určeno k tažení jiným vozidlem, s nímž je spojeno do soupravy.

29.9

Obvyklé povolání je pracovní poměr nebo jiná výdělečná činnost Pojištěného dospělého, která je hlavním zdrojem jeho příjmů.

29.10

Oprávněný znamená osobu, které bude vyplaceno pojistné plnění v případě pojistné události.

29.11

Pojištěný dospělý znamená osobu, která v době sjednání pojištění dovršila 15 let, na jejíž život a zdraví se pojištění vztahuje.

29.12

Pojištěné dítě znamená osobu, která v době sjednání pojištění nedovršila 15 let a jejímž zákonným zástupcem jste vy a na jejíž zdraví se pojištění vztahuje.

29.13

Pojistný měsíc (rok) znamená lhůtu nebo dobu určenou pojistnou smlouvou, která počíná dnem, který se číslem shoduje se dnem počátku pojištění uvedeného v pojistné smlouvě. Není-li takový den v posledním měsíci, připadne počátek pojistného měsíce/roku na poslední den měsíce.

29.14

Pojistné období znamená období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které je placeno běžné pojistné.



29.15

Pracovní neschopnost znamená z lékařského hlediska nezbytně nutnou dočasnou Pracovní neschopnost pojištěného, při které je Pojištěný dospělý na základě:

a) rozhodnutí o vzniku dočasné Pracovní neschopnosti, vydaného poskytovatelem zdravotních služeb působícím v České republice či

b) lékařem vyplněného formuláře v případě pojištěného, který není účastníkem nemocenského pojištění, uznán práce neschopným a nemůže žádným způsobem vykonávat své Obvyklé povolání, a to ani po omezenou část dne.

29.16

Profesionální sport u Pojištěných dětí je jakákoliv sportovní činnost, kterou Pojištěné dítě vykonává jako registrovaný sportovec na celostátní nebo mezinárodní úrovni a to za úplatu.

29.17

Průměrný měsíční výdělek znamená průměrný čistý měsíční výdělek

a) zjišťovaný zaměstnavatelem na žádost Pojištěného dospělého podle pracovně právních předpisů za rozhodné období, které předcházelo uzavření pojistné smlouvy, její změně nebo vzniku pojistné události, je-li pojištěnému vyplácena mzda nebo plat; nebo

b) zjišťovaný z úplného výpisu daňového přiznání pojištěného, vydaného a ověřeného (otiskem razítka) příslušným finančním úřadem, které předcházelo uzavření nebo změně pojistné smlouvy či vzniku pojistné události tak, že se od příjmů uvedených v ustanovení § 7 odst. 1 a 2 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, odečtou výdaje vynaložené na dosažení, zajištění a udržení těchto příjmů, daně z příjmu, pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti, pojistné na všeobecné zdravotní pojištění (pokud nebyly zahrnuty již do výdajů na dosažení, zajištění a udržení příjmu), pokud je Pojištěnému dospělému vyplácen příjem z podnikání nebo jiné samostatné výdělečné činnosti.

29.18

Trvalé následky znamenají trvalé a nevratné poškození zdraví, které spočívá v anatomické nebo funkční ztrátě či poškození údu, orgánu nebo jiné části těla Pojištěného dospělého nebo Pojištěného dítěte v důsledku Úrazu, který nastal v pojistné době.

29.19

Úraz znamená neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, nebo neočekávané a nepřerušované a na vůli pojištěného nezávislé působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření (s výjimkou jaderného), elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), jimiž bylo pojištěnému během trvání pojištění způsobeno poškození zdraví nebo smrt. Za úraz jsou považovány i smrt utonutím, tonutí a úder blesku, jsou-li nezávislé na vůli Pojištěného dospělého nebo Pojištěného dítěte

Za úraz se však nepovažuje:

a) sebevražda, pokus o ni, úmyslné sebepoškození nebo prohlášení za mrtvého;

b) vznik a zhoršení kýl (hernií) a nádorů všeho druhu a původu, bércových vředů, diabetických gangrén, vznik a zhoršení aseptických zánětů pochev šlachových, úponů svalových, tíhových váčků, synovitid, epikondylitid, výhřez meziobratlové ploténky a s ním související obtíže včetně vertebrogenních algických syndromů, a to i v případě, že vyvolávajícím momentem vyjmenovaných obtíží je úraz, náhlé příhody cévní;

c) mentální či duševní nemoci, a to i když se dostavily jako následek Úrazu;

d) kolapsy, epileptické nebo jiné záchvaty a křeče, které zachvátí celé tělo, pokud nevznikly výlučně následkem Úrazu;

e) infekční nemoci, a to i když byly přeneseny zraněním způsobeným při úrazu;

f) pracovní úrazy a nemoci z povolání, pokud nemají povahu úrazu, jak je definován v těchto pojistných podmínkách;

g) zhoršení nebo projevení se nemoci v důsledku úrazu;

h) srdeční infarkty nebo mozkové příhody.

29.20

Vy znamená osobu, která podepsala nabídku tohoto pojištění po dovršení věku 18 let a je uvedena v pojistné smlouvě jako pojistník.


ASISTENČNÍ SLUŽBY

ze dne 1. 11. 2015



Článek 1. Asistenční služby a podmínky jejich poskytování

1.1

Asistenční služby a jejich rozsah. Asistenční služby jsou součástí pojištění pro případ smrti, jejich cena je tedy zahrnuta v základním pojištění. Asistenční služby poskytujeme v tomto rozsahu:

a) Telefonická linka zdravotních informací, kterou lze využít v případě, že pojištěný potřebuje získat informace ze zdravotní oblasti nebo konzultovat problém zdravotní povahy s odborníkem;

b) Odvoz ze zdravotnického zařízení po hospitalizaci v důsledku Úrazu, který lze využít v případě, že

pojištěný byl v důsledku Úrazu hospitalizován v lékařském zařízení alespoň po dobu 24 hodin a potřebuje zajistit transport z takového lékařského zařízení do místa jeho bydliště (popř. uhradit náklady na takový transport, pokud si jej pojištěný zajišťoval sám).

1.2

Poskytovatel asistenčních služeb. Asistenční služby poskytujeme prostřednictvím společnosti AXA ASSISTANCE CZ, s. r. o., se sídlem Hvězdova 1689/2a, 140 62 Praha 4, identifikační číslo 25695215, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 61910 (dále jen

„Poskytovatel“).

1.3

Způsob poskytování asistenčních služeb. Asistenční služby poskytujeme na základě telefonické žádosti na kontaktním telefonním čísle 272 10 10 11 (telefonní linka Poskytovatele je dostupná v pracovní dny od 8 do 22 hodin); při kontaktování Poskytovatele mějte prosím připraveny následující informace:

a) jméno, příjmení a datum narození pojištěného;

b) číslo pojistné smlouvy;

c) kontaktní telefonní číslo osoby, která žádá o poskytnutí Asistenčních služeb;

d) stručný popis požadované asistenční služby.

Poskytovateli musí být poskytnuty případně i další informace nezbytné pro řádné poskytnutí asistenčních služeb, které si vyžádá; pokud mu nebudou všechny uvedené informace poskytnuty, může Poskytovatel poskytnutí požadované asistenční služby odmítnout.

1.4

Podmínky poskytnutí asistenčních služeb. Asistenční služby jsou poskytovány výhradně na území České republiky (tj. náklady na poskytnutí asistenčních služeb, které vznikly mimo území České republiky, nejsou hrazeny) a jejich poskytnutí podléhá předchozímu schválení Poskytovatelem. Nebude-li poskytnutí asistenční služby ve formě odvozu pojištěného ze zdravotnického zařízení po hospitalizaci v důsledku Úrazu Poskytovatelem předem schváleno, taková asistenční služba nebude poskytnuta.


Bez ohledu na výše uvedené však Asistenční služby nebudou poskytnuty, jsou-li požadovány

(i) v důsledku nebo v souvislosti s válečnou událostí, občanskou válkou nebo teroristickým aktem;

(ii) v důsledku nebo v souvislosti s demonstrací, stávkou, povstáním nebo občanskými nepokoji, veřejnými násilnostmi nebo se zásahem nebo rozhodnutím orgánů veřejné správy;

(iii) v důsledku manipulace se zbraněmi, výbušninami, hořlavinami a jinými nebezpečnými látkami;

(iv) v důsledku sebevraždy, pokusu o ni nebo v důsledku úmyslného sebepoškození pojištěného;

(v) v důsledku nebo v souvislosti s následky požití alkoholu nebo jiných omamných, toxických či psychotropních látek;

(vi) v důsledku nebo v souvislosti s léčbou alkoholismu nebo jiné závislosti;

(vii) v souvislosti s lázeňským léčením a léčením v odborných léčebných ústavech nebo v souvislosti s ozdravenskou péčí, s výjimkou léčby tuberkulózy;

(viii) v důsledku nebo v souvislosti s nakažlivými pohlavními nemocemi nebo AIDS nebo HIV pozitivity;

(ix) v souvislosti s jadernými riziky nebo v důsledku působení jaderné energie;

(x) v souvislosti s chemickou nebo biologickou kontaminací;

(xi) v souvislosti s provozováním profesionálního sportu, tj. při dosahování sportovních výsledků za úplatu nebo jinou odměnu včetně tréninku;

(xii) v souvislosti s podvodným jednáním pojištěného nebo pojistníka;

(xiii) mimo dobu trvání pojištění.

1.5

Omezení úhrady nákladů. Pokud v důsledku zaviněného jednání pojištěného došlo k navýšení nákladů spojených s poskytnutím příslušné asistenční služby, má Poskytovatel právo po pojištěném požadovat úhradu nákladů v rozsahu, ve kterém náklady spojené s poskytnutím příslušné asistenční služby převyšují přiměřené náklady obvykle na takovou asistenční službu vynaložené. V případě, že pojištěný obdržel náhradu nákladů od třetí strany nebo cestou jiného právního vztahu, je Poskytovatel oprávněn požadovat, aby si pojištěný náklady na poskytnutí asistenční služby nesl sám, popř. je Poskytovatel oprávněn mu proplacení náhrady nákladů o částku, kterou obdržel jako náhradu od třetí strany, přiměřeně snížit.



Článek 2. Telefonická linka zdravotních informací


2.1


Forma poskytování. Asistenční služba telefonické linky zdravotních informací je poskytována formou telefonické konzultace s odborným zdravotnickým personálem, a to v oblastech a v rozsahu stanovených níže; tato linka je dostupná v pracovní dny od 8:00 – 22:00.

2.2

Oblasti poskytování konzultací. Konzultace budou poskytnuty zejména v oblastech alergií, zdravé životosprávy, stresu a jeho prevence, návykových látek, dermatologie, cestovní medicíny, onemocnění a syndromů, léků a prostředky zdravotní techniky (PZT), zdravotnických zařízení, alternativní medicíny, sexuálního života, těhotenství a mateřství, vyšetřovacích metod a postupů moderní medicíny, péče o malé dítě, zdravého stáří, zdravotního postižení (handicap), postupů předlékařské první pomoci, právního poradenství, stomatologie a podobně.

2.3

Účel poskytovaných konzultací. V rámci této asistenční služby budou poskytovány nejen obecné informace, ale i konzultace ke konkrétnímu případu v níže uvedeném rozsahu; upozorňujeme však, že veškeré takto poskytnuté informace či vysvětlení nejsou doporučeními konkrétní léčby či medikací a nenahrazují potřebná lékařská vyšetření, ale mají sloužit spíše jako návod pro další postup.

2.4

Rozsah poskytovaných konzultací. Konzultace budou poskytovány v následujícím rozsahu:

a) všeobecné encyklopedické informace – kdy vám odborník poskytne převážně informace všeobecně teoretického a popisného rázu, podá výklad pojmů a vysvětlí specializované výrazy;

b) praktické informace – kdy vám odborník poskytne informace z oblastí prevence a profylaxe onemocnění a stavů, podá obecné zpravodajství, informuje vás o existující nabídce pomůcek pro nemocné, poskytne vám popis volně prodejných farmaceutických přípravků a souvisejících nebezpečí samoléčby apod.;

c) modelový problém a standardní postupy jeho řešení – kdy vám odborník představí komplexní řešení v teoretické rovině a doporučí vám nebo zprostředkuje další informace bez konkrétní vazby na aktuální situaci;

d) konkrétní problém – kdy vám odborník navrhne konkrétní kroky vedoucí k řešení vašeho problému a doplní je klasifikací priorit a časovou specifikací jejich posloupnosti s ohledem na urgentnost situace;

e) praktická poradna – kdy vám odborník poskytne přehled adres a kontaktů, vazeb na instituce, národních programů prevence a osvěty, občanských sdružení, specializovaných poraden, linek důvěry apod.

Článek 3. Odvoz ze zdravotnického zařízení po hospitalizaci v důsledku úrazu


3.1


Forma poskytování. Tato asistenční služba spočívá v zajištění transportu pojištěného z lékařského zařízení, kde byl pojištěný hospitalizován v důsledku Úrazu, do místa jeho bydliště a v úhradě nákladů vynaložených na takový transport, resp. jejich proplacení, pokud si pojištěný, po dohodě s asistenční službou, transport zajistil sám (za předpokladu, že doloží písemný doklad o tom, že náklady na provedení výše uvedeného transportu skutečně vynaložil; Poskytovatel je oprávněn vyžadovat doložení i jiných písemných dokumentů nebo údajů k prokázání vzniku takových nákladů). Transport je poskytován bezplatně (resp. jeho náklady hradí Poskytovatel) pouze, pokud je vzdálenost mezi zdravotnickým zařízením, z nějž je pojištěný transportován, a bydlištěm pojištěného menší než 100 km. Je-li pojištěný transportován do větší vzdálenosti, hradí si náklady, které převyšují náklady na transport do 100 km sám.

3.2

Úraz. Úrazem se pro účely poskytování této asistenční služby rozumí Úraz, jak je definován v Pojistných podmínkách pro rizikové životní pojištění ELÁN v čl. 29.19.

3.3

Hospitalizace. Hospitalizací se pro účely poskytování této asistenční služby rozumí Hospitalizace, jak je definována v Pojistných podmínkách pro rizikové životní pojištění ELÁN v čl. 29.1.

3.4

Hrazení nákladů. Do doby, než bude zřejmé, že hospitalizace potrvá alespoň 24 hodin, resp. bude zahrnovat alespoň 1 noc, nese náklady na zvolenou službu její příjemce. Pokud však bude následně prokázáno, že hospitalizace trvala po uvedenou dobu, Poskytovatel nahradí tyto náklady ve výši uvedené na faktuře či dokladu o zaplacení.

ÚRAZEM

ze dne 1. 12. 2018



Zásady pro hodnocení poškození úrazem

1. Dokument Klasifikace plnění za poškození úrazem (Klasifikace PÚ) obsahuje jednotlivé položky poškození úrazem - diagnózy, které jsou v převažující většině oceněny pevným procentem.

2. Výjimku tvoří položky týkající se poranění nervové soustavy, které jsou oceněny procentním rozpětím.

3. Za tělesná poškození, u kterých je v Klasifikaci plnění uvedeno hodnocení „0 %“, nenáleží pojistné plnění a nepřipouští se analogické hodnocení nebo hodnocení dle přepočtové tabulky.

4. Procentní hodnocení je stanoveno na základě průměrné doby léčení příslušného tělesného poškození včetně nezbytné rehabilitace. Průměrná doba léčení je doba, které je podle poznatků vědy obvykle třeba ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození způsobeného úrazem a vyjadřuje určitý průměr individuálních dob léčení téhož tělesného poškození u většího počtu osob bez přihlédnutí k jejich stáří a individuálním vlivům na délku léčení.

5. Výši plnění určujeme my na základě zprávy ošetřujícího lékaře na příslušném formuláři, případně na základě doložených lékařských zpráv podle úrazové diagnózy a způsobu léčení. Plnění se stanoví jako procentní podíl z pojistné částky pro poškození úrazem sjednané v příslušné pojistné smlouvě.

6. Bylo-li pojištěnému způsobeno jediným úrazem několik poškození různého druhu v téže krajině a jejich léčba spočívala v jednotném léčebném postupu, hodnotí se pouze to poškození, které je nejvýše klasifikováno.

7. Bylo-li pojištěnému způsobeno jediným úrazem několik poškození, stanoví se výše plnění součtem procent za jednotlivá poškození, nejvýše však 100 %.

8. Za infrakce, fissury dlouhých kostí, odlomení hran kostí a malých úlomků s úponem vazu nebo svalu, zlomeniny subperiostální a odloučení epifýz (epifyzeolýzy) plníme v rozsahu uvedeném pro neúplné zlomeniny. Pokud není neúplná zlomenina v této Klasifikaci PÚ uvedena, plní se ve výši jedné poloviny hodnocení za zlomeninu.

9. U položek, které jsou hodnoceny procentním rozpětím a v případech, kdy poškození úrazem není v Klasifikaci PÚ uvedeno, se opíráme o stanovisko našeho posudkového lékaře. Posudkový lékař v takovém případě stanoví hodnocení podle přepočtové tabulky za dobu léčení poškození úrazem do ustálení zdravotního stavu, popř. stanoví hodnocení podle obdobného úrazového poškození v Klasifikaci PÚ uvedeného. Přepočtová tabulka pro hodnocení poškození úrazem podle doby léčení je součástí tohoto dokumentu. V přepočtové tabulce je uvedena doba léčení v týdnech odpovídající příslušnému procentu plnění.


Klasifikace plnění


ÚRAZY HLAVY

001

Pohmoždění hlavy jakéhokoliv stupně (mozková i obličejová část)

0 %


Poškození kožního krytu - skalpace


002

částečná

5 %

003

úplná

14 %

004

Vymknutí dolní čelisti jedno - i oboustranné (repozice lékařem)

0 %


Zlomenina klenby lební (kost čelní, temenní, týlní a spánková)

Fisury kosti lebních se považují za úplné zlomeniny


005

bez vpáčení úlomků

9 %

006

tříštivá, s vpáčením úlomků

14 %

007

operovaná

20 %


Zlomenina spodiny lební


008

bez komplikace

14 %

009

s komplikacemi (likvorea)

20 %

010

s komplikacemi (meningitis)

42 %


Obličejový skelet


011

zlomenina okraje očnice

8 %


Zlomenina kosti nosní nebo přepážky nosní


012

bez posunutí úlomků

4 %

013

s posunutím nebo vpáčením úlomků

5 %

014

přerušující slzné kanálky

5 %

015

s posunutím nebo vpáčením úlomků operovaná

8 %


Zlomenina kosti lícní (jařmové)


016

léčená konzervativně

8 %

017

léčená operativně

10 %

018

Zlomenina kosti jařmové a horní čelisti

12 %


Zlomenina horní čelisti


019

bez posunutí úlomků

10 %

020

s posunutím úlomků

16 %

021

s posunutím úlomků operovaná

22 %


Zlomenina dolní čelisti


022

bez posunutí úlomků

8 %

023

s posunutím úlomků

12 %

024

s posunutím úlomků operovaná

22 %

025

Zlomenina dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti

6 %


Sdružené zlomeniny Le Fort


026

Le Fort I. – konzervativní léčba

14 %

027

Le Fort I. – operativní léčba

16 %

028

Le Fort II. – konzervativní léčba

18 %

029

Le Fort II. – operativní léčba

22 %

030

Le Fort III. – konzervativní léčba

24 %

031

Le Fort III. – operativní léčba

42 %

OKO


Rány


032

Rána víčka chirurgicky ošetřená

0 %

033

Rána přerušující slzné cesty

5 %

034

Rána spojivky chirurgicky ošetřená

0 %


Rána nebo oděrka rohovky


035

bez proděravění a bez komplikací

0 %

036

s komplikacemi

10 %

037

s proděravěními

12 %

038

Rána pronikající do očnice

5 %

039

Rána pronikající do očnice komplikovaná cizím tělískem chir.

odstraněným

10 %


Popálení a poleptání



V případě popálení více částí oka jedním úrazem se plní za

popálení nejvýše hodnocené



Popálení kůže víček jednoho oka


040

druhého stupně

4 %

041

třetího stupně

8 %

042

Popálení spojivky druhého stupně

4 %

043

Popálení spojivky třetího stupně

8 %

044

Popálení rohovkového parenchymu

0 %

045

Popálení rohovky komplikované rohovkovým vředem

10 %


Pohmoždění oka


046

s krvácením do přední komory

5 %

047

s krvácením do přední komory komplikované druhotným zvýšením

nitroočního tlaku - chirurgicky ošetřené

14 %

048

s natržením duhovky

7 %

049

s natržením duhovky s krvácením do sklivce a sítnice

20 %


Vykloubení čočky


050

částečné

5 %

051

částečné komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku,

chirurgicky ošetřené

14 %

052

úplné

20 %

053

Odchlípení sítnice vzniklé přímým mechanickým zasažením oka

42 %

054

Poranění oka vyžadující bezprostřední vynětí oka

10 %

055

Poranění okohybného aparátu s diplopií

10 %

056

Úrazové postižení zrakového nervu a chlasmatu

20 %

UCHO

057 -

058

Pohmoždění ucha s krevním výronem jakéhokoliv stupně

0 %

059

Rána boltce a zvukovodu s poraněním chrupavky

7 %

060

Proděravění bubínku traumatické

5 %

061

Otřes labyrintu

7 %

062

Barotrauma (potvrzené audiometrickým vyšetřením)

7 %


ZUBY


Hodnocení se týká pouze zubů I.-V. vpravo a vlevo nahoře i dole ve

stálém chrupu



Subluxace, luxace, reimplantace zubů uvolněním závěsného

vazového aparátu s nutnou fixační dlahou


063

jednoho zubu

0 %

064

dvou zubů

0 %

065

tří zubů

4 %

066

čtyř zubů

5 %

067

pěti a více zubů

6 %


Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů s nutnou fixační dlahou


068

jednoho zubu

4 %

069

dvou zubů

5 %

070

tří zubů

6 %

071

čtyř zubů

7 %

072

pěti a více zubů

8 %


Ztráta nebo nutná extrakce zubů v důsledku zevního násilí (nikoliv

kousnutí)



Jako ztráta zubu se hodnotí i odlomení části korunky vitálního

zubu s ohrožením vitality dřeně


073

jednoho zubu

4 %

074

dvou zubů

5 %

075

tří zubů

6 %

076

čtyř zubů

7 %

077

pěti a více zubů

8 %

KRK

078

Poleptání sliznice dutiny ústní, nosohltanu a jícnu

7 %

079

Proděravění jícnu

18 %

080

Pohmoždění krční krajiny jakéhokoliv stupně

0 %

081

Zlomenina chrupavek hrtanu, jazylky

16 %


Otevřená rána krční krajiny s přetětím více než 2/3 kyvače


082

se suturou

4 %

083

s poraněním jugulární žíly se suturou

5 %

084

s poraněním karotických tepen ošetřená cévním chirurgem

16 %

085

s perforujícím poraněním hrtanu, průdušnice nebo jícnu

18 %

086

Poranění hlasivek následkem úrazu

5 %

HRUDNÍK

087

Pohmoždění stěny hrudní jakéhokoliv stupně

0 %

088

Těžké pohmoždění plic

10 %

089

Pohmoždění srdce

10 %

090

Roztržení plíce léčené operací

40 %

091

Přímé poranění srdce

80 %


Traumatická brániční kýla - ruptura


092

jako následek penetrujícího poranění

30 %

093

jako následek tupého poranění

40 %


Zlomeniny



Zlomenina kosti hrudní


094

bez posunutí úlomků

6 %

095

s posunutím úlomků

12 %

096

Operované

18 %


Zlomenina žeber


097

jednoho žebra

5 %

098

dvou až pěti žeber

8 %

099

více než pěti žeber

14 %

100

dvířková zlomenina žeber

14 %

101

operovaná zlomenina žeber - osy

18 %

102

Poúrazový mediastinální nebo podkožní emfysem

18 %


Poúrazový pneumotorax


103

plášťový zavřený

7 %

104

zavřený s drenáží

14 %

105

otevřený nebo ventilový s drenáží

24 %


Poúrazové krvácení do hrudníku


106

léčené konzervativně

8 %

107

léčené punkcí, odsátím

16 %

108

léčené operací – zastavením krvácení

40 %


Poúrazový výpotek v pleurální dutině


109

léčen konzervativně

8 %

110

léčen punkcí, odsátím

10 %

111

léčen drenáží

12 %

XXXXXX


Xxxxxxxxxx


112

stěny břišní jakéhokoliv stupně

0 %

113

stěny břišní s porativní revizí při negativním nálezu na orgánech

8 %

114

těžké pohmoždění orgánů dutiny břišní

6 %


Rána pronikající do dutiny břišní bez poranění nitrobřišních

orgánů


115

léčená sešitím rány

5 %

116

léčená operativně revizí dutiny břišní

8 %


Poranění orgánů dutiny břišní s nálezem Hemoperitonea, poúrazové peritonitis



Játra


117

konzervativní léčba

14 %

118

laparoskopie, sutura, drenáž

14 %

119

laparotomie, sutura, drenáž

26 %

120

laparotomie, resekce tkáně

46 %


Slezina


121

konzervativní léčba

14 %

122

laparoskopie, se zachováním funkce

14 %

123

laparotomie, sutura, drenáž

20 %

124

odstranění sleziny

16 %


Slinivka břišní (roztržení, rozhmoždění)


125

léčené konzervativně

22 %

126

léčené operativně

30 %

127

Úrazové proděravění žaludku

16 %

128

Úrazové proděravění dvanácterníku

18 %


Tenké střevo (roztržení, přetržení)


129

léčba bez resekce

18 %

130

léčba s resekcí

22 %


Tlusté střevo (roztržení, přetržení)


131

léčba bez resekce

22 %

132

léčba s resekcí

32 %


Okruží (mesenterium)


133

léčba bez resekce

16 %

134

léčba s resekcí střeva

22 %

ÚSTROJÍ UROGENITÁLNÍ


Pohmoždění (kontuze)


135

ledviny (s hematurií)

5 %

136

pyje těžkého stupně

5 %

137

varlat a šourku těžkého stupně

5 %

138

vedoucí k odnětí jednoho varlete

20 %

139

vedoucí k odnětí obou varlat

26 %

140

genitálu ženy těžkého stupně

5 %


Poranění ledviny – roztržení, rozdrcení


141

léčené konzervativně

14 %

142

léčené operativně se zachováním funkce

18 %

143

vedoucí k odnětí ledviny

30 %


Roztržení močového měchýře


144

léčba permanentní cévkou

14 %

145

operativní léčba

18 %

146

Roztržení močové roury

14 %

PÁTEŘ


Pohmoždění (kontuze) jakéhokoliv stupně


147

krajiny krční páteře

0 %

148

krajiny hrudní páteře

0 %

149

krajiny bederní páteře

0 %

150

krajiny sakrální páteře a kostrče

0 %


Podvrtnutí (distorze)


151

krční páteře

5 %

152

hrudní páteře

5 %

153

bederní páteře

5 %


Vymknutí (luxace) bez poškození míchy nebo jejích kořenů

potvrzené RDG zobrazovacími metodami


154

atlantookcipitální

42 %

155

krční páteře

42 %

156

hrudní páteře

42 %

157

bederní páteře

42 %

158

kostrče

8 %

159

Subluxace krční páteře (posun obratlů prokázaný RDG

zobrazovacími metodami)

30 %


Zlomeniny (fraktury)


160

jednoho trnového výběžku

6 %

161

více trnových výběžků

9 %

162

jednoho příčného výběžku

7 %

163

více příčných výběžků

10 %

164

kloubního výběžku

8 %

165

oblouku

14 %

166

zubu čepovce (dens epistrophei)

42 %


Zlomenina těl obratlů krčních, hrudních, bederních se snížením

přední části těla


167

jednoho obratle do 1/3

16 %

168

dvou a více obratlů 1/3

22 %

169

jednoho obratle o 1/3 a více

40 %

170

dvou a více obratlů o 1/3 více

46 %


Roztříštěné zlomeniny těl obratlů krčních,hrudních, bederních

(burst fraktury)


171

jednoho obratle

54 %

172

dvou a více obratlů

60 %

173

s transverzální lézí míšní

100 %

PÁNEV

174

Pohmoždění pánve jakéhokoliv stupně

0 %

175

Podvrtnutí v kloubu křížokyčelním

5 %

176

Vymknutí křížokyčelní řešená oseosyntézou

42 %

177

Odtržení předního hrbolku kosti kyčelní

7 %

178

Odtržení hrbolu kosti sedací

20 %


Zlomeniny (fraktury)



Izolované zlomeniny pánevního kruhu (typ I)


179

kosti stydké nebo sedací jednostranná

12 %

180

kosti kyčelní jednostranná

10 %

181

ruptura křížokyčelního skloubení jednostranná

12 %


Zlomenina přední části stydkých kostí (motýlová fraktura)


182

léčená konzervativně

16 %

183

léčená operativně

20 %


Ruptura symphysy


184

léčená konzervativně

16 %

185

léčená operativně

26 %


Zlomenina kosti křížové


186

bez neurologických obtíží

10 %

187

s nerurologickými obtížemi

36 %

188

Zlomenina kostrče

8 %


Zlomenina acetabula


189

léčená konzervativně

14 %

190

léčená konzervativně se subluxací nebo luxací kyčelního kloubu

18 %


191

léčená operativně

46 %


Nestabilní poranění pánevního kruhu (typ II)



Oboustanná zlomenina kruhu s posunem úlomků



Bez nebo s rozvolněním symphysy


192

léčená konzervativně

36 %

193

léčená operativně

46 %


Nestabilní kompletní poranění pánve (typ III)



Ruptura symphysy nebo motýlová zlomenina, rozvolnění

křížokyčelního skloubení nebo zadního pánevního kruhu


194

léčená konzervativně

46 %

195

léčená operativně

60 %

HORNÍ KONČETINA


Pohmoždění jakéhokoliv stupně (kontuze)


196

paže

0 %

197

předloktí

0 %

198

ruky

0 %

199

jednoho a více prstů ruky

0 %

200

kloubu horní končetiny

0 %


Podvrtnutí (distorze)


201

skloubení mezi klíčkem a lopatkou

4 %

202

skloubení mezi klíčkem a kostí hrudní

4 %

203

ramenního kloubu

4 %

204

loketního kloubu

4 %

205

zápěstí

4 %


základních nebo mezičlánkových kloubů prstů ruky


206

jednoho prstu

4 %

207

více prstů

4 %


Vymknutí (luxace)



Za vymknutí kloubu se plní, bylo-li vymknutí potvrzeno RTG

vyšetřením nebo lékařem léčeno repozicí



kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní


208

léčené konzervativně

4 %

209

léčené operativně

9 %


kloubu mezi klíčkem a lopatkou


210

léčené konzervativně

7 %

211

léčené operativně

14 %


kosti pažní (ramene)


212

léčené konzervativně

7 %

213

léčené operativně

14 %


předloktí (lokte)


214

léčené konzervativně

7 %

215

léčené operativně

14 %


zápěstí (kosti měsíční a luxace perilunární)


216

léčené konzervativně

16 %

217

léčené operativně

22 %


záprstních kostí


218

jedné

5 %

219

několika

9 %


základních nebo druhých a třetích článků prstu


220

u jednoho prstu

7 %

221

u několika prstů

10 %


Poranění svalů a šlach



Neúplné přerušení šlach natahovačů nebo ohýbačů na prstu nebo

na ruce


222

jednoho prstu

6 %

223

několika prstů

10 %


Úplné přerušení šlach ohýbačů


224

jednoho prstu

10 %

225

několika prstů

18 %


Úplné přerušení šlach natahovačů


226

jednoho prstu

8 %

227

několika prstů

14 %


Úplné přerušení šlach natahovačů nebo ohýbačů prstu a ruky v

zápěstí


228

jedné šlachy

10 %

229

více šlach

18 %

230

Natržení svalu nadhřebenového

6 %


Úplné přetržení svalu nadhřebenového


231

léčené konzervativně

10 %

232

léčené operativně

14 %


Přetržení (odtržení) šlachy dlouhé hlavy dvouhlavého svalu pažního


233

léčené konzervativně

6 %

234

léčené operativně

10 %

235

Přetržení jiného svalu

5 %


Zlomeniny (fraktury)



Infrakce, fissury dlouhých kostí, odlomení hran kostí a malých úlomků s úponem vazu nebo svalu, zlomeniny subperiostální a odloučení epifýz se hodnotí jako neúplné zlomeniny. Pokud není neúplná zlomenina v této klasifikaci uvedena, plní se ve výši jedné

poloviny hodnocení za zlomeninu.



Zlomenina lopatky


236

těla

8 %

237

krčku

8 %

238

acromia - nadpažku

7 %

239

zobákovitého výběžku

6 %


Zlomenina klíční kosti


240

neúplná

5 %

241

úplná léčená konzervativně

5 %

242

úplná léčená operativně

12 %


Zlomenina kosti pažní (horního konce)


243

velkého hrbolku bez posunutí

5 %


velkého hrbolku s posunutím


244

léčená konzervativně

8 %

245

léčená operativně

12 %


hlavice


246

léčená konzervativně

16 %

247

léčená operativně - osteosyntézou

22 %

248

léčená náhradou hlavice

22 %


krčku


249

bez posunutí úlomků

16 %

225

zaklíněná

16 %

251

s posunutím úlomků

18 %

252

luxační nebo operativně léčená

22 %


Zlomenina kosti pažní – těla


253

neúplná

14 %

254

otevřená nebo léčená operativně

22 %


Zlomenina kosti pažní – nad kondyly


255

neúplná

8 %

256

úplná bez posunutí úlomků

9 %

257

úplná s posunutím úlomků

14 %

258

otevřená nebo operovaná

22 %


Nitrokloubní zlomenina kosti pažní (zlomenina trans- a

interkondylická, zlomenina hlavičky nebo kladky)


259

bez posunutí úlomků

10 %

260

s posunutím úlomků

14 %

261

reponovaná s fixací úlomků přes kůži

18 %

262

otevřená nebo léčená operativně

22 %


Zlomenina kosti pažní - vnitřního epikondylu


263

bez posunutí úlomků

6 %


s posunutím úlomků


264

konzervativní léčba

10 %

265

operativní léčba

22 %


Zlomenina kosti pažní - zevního epikondylu


266

bez posunutí úlomků

6 %


s posunutím úlomků


267

konzervativní léčba

10 %

268

operativní léčba

22 %


Zlomenina kosti loketní - okovce


269

léčená konzervativně

10 %

270

léčená operativně

15 %


Zlomenina kosti loketní – korunového



výběžku


271

léčená konzervativně

8 %

272

léčená operativně

12 %


Zlomenina kosti loketní - těla


273

neúplná

8 %

274

úplná léčená konzervativně

10 %

275

reponovaná s fixací úlomků přes kůži

16 %

276

otevřená nebo léčená operativně

20 %

277

Zlomenina kosti loketní – bodcovitého výběžku

6 %


Zlomenina kosti vřetenní - hlavičky


278

léčená konzervativně

8 %

279

léčená operativně

12 %


Zlomenina kosti vřetenní - těla


280

neúplná

8 %

281

úplná léčená konzervativně

10 %

282

reponovaná s fixací úlomků přes kůži

16 %

283

otevřená nebo operovaná

20 %


Zlomenina kosti vřetenní – bodcovitého výběžku


284

bez posunutí úlomků

8 %

285

s posunutím úlomků

14 %


Zlomenina kosti vřetenní - dolního konce (Collesova, Xxxxxxxx,

zlomenina distální epifysy s odlomením bodcovitého výběžku kosti loketní)


286

neúplná

6 %

287

úplná léčená konzervativně

10 %

288

epifyseolysa

8 %


zlomenina nebo epifyseolysa reponovaná


289

s fixací úlomků přes kůži

14 %

290

léčená operativně

20 %


Zlomenina obou kostí předloktí


291

neúplná

10 %

292

úplná léčená konzervativně

14 %

293

reponovaná s fixací úlomků přes kůži

20 %

294

otevřená nebo operovaná

30 %

295

předloktí (Monteggiova luxační)

30 %


Zlomenina kosti člunkové


296

neúplná

12 %

297

úplná léčená konzervativně

22 %

298

léčená operativně - osteosyntézou

30 %

299

léčená operativně – komplikovaná nekrózou

40 %


Zlomenina jiné kosti zápěstní


300

jedné kosti - úplná i neúplná léčená konzervativně

8 %

301

více kostí - úplná i neúplná léčená konzervativně

18 %

302

jedné kosti – úplná léčená operativně

12 %

303

více kostí - úplná léčená operativně

22 %


Zlomenina base první kosti záprstní (Bennettova luxační)


304

léčená konzervativně

10 %

305

reponovaná s fixací úlomků přes kůži

14 %

306

léčená operativně - osteosyntézou

20 %


Zlomenina jedné kosti záprstní


307

neúplná

6 %


308

úplná léčená konzervativně

8 %

309

reponovaná s fixací úlomků přes kůži

10 %

310

otevřená nebo léčená operativně

14 %


Zlomeniny více kostí záprstních


311

neúplné nebo úplné léčené konzervativně

10 %

312

reponovaná s fixací úlomků přes kůži

12 %

313

otevřené nebo léčená operativně

16 %


Zlomenina jednoho článku jednoho prstu


314

neúplná nebo úplná léčená konzervativně

6 %

315

s posunutím úlomků

8 %

316

otevřená nebo léčená operativně

10 %


Zlomeniny více článků jednoho prstu


317

neúplné nebo úplné léčené konzervativně

7 %

318

s posunutím úlomků

12 %

319

otevřené nebo léčené operativně

14 %


Zlomeniny článků dvou nebo více prstů


320

neúplné nebo úplné léčené konzervativně

8 %

321

s posunutím úlomků

14 %

322

otevřené nebo léčené operativně

16 %


Amputace


323

Exartikulace v ramenním kloubu

26 %

324

paže

26 %

325

předloktí

26 %

326

ruky

22 %

327

všech prstů nebo jejich částí s kostí

22 %

328

čtyř prstů nebo částí s kostí

18 %

329

tří prstů nebo částí s kostí

14 %

330

dvou prstů nebo částí s kostí

10 %

331

jednoho prstu nebo části s kostí

8 %

DOLNÍ KONČETINA


Pohmoždění jakéhokoliv stupně (kontuze)


332

kyčelního kloubu

0 %

333

kolenního kloubu

0 %

334

hlezenního kloubu

0 %

335

stehna

0 %

336

bérce

0 %

337

nohy

0 %

338

jednoho nebo více prstů nohy

0 %


Podvrtnutí (distorze)


339

kyčelního kloubu

5 %


kolenního kloubu léčené


340

znehybněním kloubu pevnou fixací

5 %

341

bez znehybnění kloubu pevnou fixací

0 %


hlezenního kloubu Chopartova nebo Lisfrancova kloubu léčené


342

znehybněním kloubu pevnou fixací

5 %

343

bez znehybněním kloubu pevnou fixací

0 %


jednoho nebo více prstů nohy


344

léčené imobilizací prstu

4 %

345

léčené bez imobilizace prstu

0 %


Vymknutí (luxace)



Za vymknutí kloubu se plní pouze tehdy, bylo-li vymknutí potvrzeno RTG vyšetřením nebo lékařem léčeno repozicí.



stehenní kosti v kyčli


346

léčené konzervativně

12 %

347

otevřené nebo léčené operativně

20 %


čéšky


348

léčené konzervativně

7 %

349

otevřené nebo léčené operativně

10 %


kolenního kloubu (bérce)


350

léčené konzervativně

22 %

351

otevřené nebo léčené operativně

26 %


hlezenní kosti


352

léčené konzervativně

10 %

353

otevřené nebo léčené operativně

14 %


Xxxxxxxxxx kloubu (pod hlezennou kostí)


354

léčené konzervativně

10 %

355

otevřené nebo léčené operativně

14 %


zánártních kostí (jedné nebo více)


356

léčené konzervativně

8 %

357

otevřené nebo léčené operativně

12 %


záprstních (nártních) kostí (jedné nebo více)


358

léčené konzervativně

8 %

359

otevřené nebo léčené operativně

10%


základních kloubů prstů nohy


360

palce

5 %

361

jednoho prstu a více bez palce

4 %

362

jednoho prstu a více včetně palce

6 %


mezičlánkových kloubů prstů nohy


363

palce

4 %

364

jednoho prstu a více bez palce

4 %

365

jednoho prstu a více včetně palce

5 %


Natržení nebo přetržení kloubních vazů



V případě poranění více kloubních vazů v jednom kloubu jedním úrazem se hodnotí poranění hodnocené nejvyšším procentem +

polovina hodnocení za ostatní poranění (týká se položek 366-379)



Natržení postranního vazu kolenního diagnostikované ASK nebo

RDG zobrazovacími metodami


366

léčené konzervativně

9 %

367

léčené operativně

16 %


Natržení zkříženého vazu kolenního diagnostikované ASK nebo

RDG zobrazovacími metodami


368

léčené konzervativně

10 %

369

léčené operativně

22 %


Přetržení postranního vazu kolenního diagnostikované ASK nebo

RDG zobrazovacími metodami


370

léčené konzervativně

9 %

371

léčené operativně

16 %


Přetržení zkříženého vazu kolenního diagnostikované ASK nebo

RDG zobrazovacími metodami


372

léčené konzervativně

14 %

373

léčené operativně

22 %


Poranění menisku diagnostikované ASK nebo RDG zobrazovacími

metodami


374

léčené konzervativně

9 %

375

léčené operativně

12 %


Natržení postranního vazu kloubu hlezenního diagnostikované

ASK nebo RDG zobrazovacími metodami


376

léčené konzervativně

8 %

377

léčené operativně

10 %


Přetržení postranního vazu kloubu hlezenního diagnostikované

ASK nebo RDG zobrazovacími metodami


378

léčené konzervativně

8 %

379

léčené operativně

10 %


Poranění svalů a šlach



Natržení většího svalu nebo šlachy diagnostikované RDG

zobrazovacími metodami


380

léčené konzervativně

4 %

381

léčené operativně

8 %


Přetržení nebo protětí většího svalu nebo šlachy diagnostikované

RDG zobrazovacími metodami


382

léčené konzervativně

6 %

383

léčené operativně

12 %

384

Přetržení šlachy čtyřhlavého svalu léčené oprerativně

diagnostikované RDG zobrazovacími metodami

18 %


Natržení Achillovy šlachy diagnostikované RDG zobrazovacími

metodami


385

léčené konzervativně

10 %

386

léčené operativně

20 %


Přetržení Achillovy šlachy diagnostikované RDG zobrazovacími

metodami


387

léčené konzervativně

16 %

388

léčené operativně

20 %


Zlomeniny (fraktury)



Infrakce, fissury dlouhých kostí, odlomení hran kostí a malých úlomků s úponem vazu nebo svalu, zlomeniny subperiostální a odloučení epifýz se hodnotí jako neúplné zlomeniny.

Pokud není neúplná zlomenina v této klasifikaci uvedena, plní se ve výši jedné poloviny hodnocení za zlomeninu.



Kost stehenní



Zlomenina hlavice kosti stehenní


389

léčená konzervativně

14 %

390

léčená operativně

20 %


Traumatická epifyseolýsa


391

s nepatrným posunutím úlomků léčená konzervativně

22 %

392

s výrazným posunutím úlomků léčená operativně

40 %


Zlomenina krčku kosti stehenní


393

zaklíněná léčená konzervativně

20 %

394

zaklíněná léčená operativně nebo nezaklíněná léčená

konzervativně

42 %

395

nezaklíněná léčená operativně

50 %

396

komplikovaná nekrózou nebo léčená endoprotézou

60 %

397

Zlomenina velkého chocholíku

14 %

398

Zlomenina malého chocholíku

10 %


Zlomenina pertrochanterická


399

neúplná

16 %

400

úplná léčená konzervativně

30 %

401

úplná léčená operativně

46 %


Zlomenina subtrochanterická


402

neúplná

30 %

403

úplná léčená konzervativně

50 %

404

otevřená nebo léčená operativně

62 %


Zlomenina těla kosti stehenní


405

neúplná

20 %

406

neúplná léčená operativně

26 %

407

úplná léčená konzervativně

46 %

408

otevřená nebo léčená operativně

58 %


Zlomenina kosti stehenní nad kondyly


409

neúplná

20 %

410

úplná léčená konzervativně

46 %

411

úplná léčená operativně

62 %


Traumatická epifyseolýsa distálního konce kosti stehenní


412

léčená konzervativně

20 %

413

léčená operativně

40 %


Nitrokloubní zlomenina kosti stehenní (zlomenina kondylu nebo

odlomení kondylu kosti stehenní)


414

léčená konzervativně

14 %

415

léčená operativně

22 %


interkondylická (obou kondylů)


416

léčená konzervativně

30 %

417

léčená operativně

54 %


Zlomenina čéšky


418

léčená konzervativně

12 %

419

léčená operativně

20 %



420

Zlomenina kloubní chrupavky na kondylech kosti stehenní, na hlavici kosti holenní, na čéšce diagnostikované ASK nebo RDG

zobrazovacími metodami


14 %


Bércové kosti



Kost holenní



Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny kosti holenní


421

léčená konzervativně

14 %

422

léčená operativně

22 %


Odlomení drsnatiny kosti holenní


423

léčené konzervativně

10 %

424

léčené operativně

14 %


Nitrokloubní zlomenina horního konce kosti holenní


425

jednoho kondylu neúplná

14 %


jednoho nebo obou kondylů úplná


426

léčená konzervativně

28 %

427

léčená operativně

34 %

428

léčená operativně se spongloplastikou

42 %


Epifyzeolýza horního konce kosti holenní


429

léčená konzervativně

16 %

430

léčená operativně

34 %


Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce


431

neúplná léčená konzervativně

14 %

432

neúplná léčená operativně

22 %

433

úplná léčená konzervativně

32 %

434

úplná léčená operativně

42 %


Zlomenina pylonu (dolního konce) kosti holenní nebo obou kostí

bérce – tříštivá s posunutím úlomků


435

léčená konzervativně

36 %

436

léčená operativně

44 %


Epifyzeolýza dolního konce kosti holenní


437

bez posunutí úlomku

8 %

438

s posunutím úlomků léčená konzervativně

10 %

439

léčená operativně

14 %


Odlomení zadní hrany kosti holenní (izolované poranění)


440

neúplné

8 %

441

léčené konzervativně

14 %

442

léčené operativně

18 %


Kost lýtková



Zlomenina kosti lýtkové (bez postižení hlezenního kloubu)


443

neúplná

4 %

444

úplná léčená konzervativně

8 %

445

léčená operativně

12 %


Epifyzeolýza dolního konce kosti lýtkové


446

bez posunutí úlomku

6 %

447

s posunutím úlomků léčená konzervativně

8 %

448

léčená operativně

12 %


Zlomenina zevního kotníku


449

neúplná

6 %

450

úplná léčená konzervativně

10 %

451

úplná léčená operativně

14 %


Zlomenina vnitřního kotníku


452

neúplná

8 %

453

úplná léčená konzervativně

10 %

454

úplná léčená operativně

18 %


Hlezno



Zlomenina hlezna – Weber A


455

léčená konzervativně

10 %

456

léčená operativně

14 %

457

otevřená nebo léčená zevní fixací

16 %


Zlomenina hlezna – Weber B


458

léčená konzervativně

20 %

459

léčená operativně

28 %

460

otevřená nebo léčená zevní fixací

30 %


Zlomenina hlezna – Weber C


461

léčená konzervativně

22 %

462

léčená operativně

34 %

463

otevřená nebo léčená zevní fixací

38 %

464

Zlomenina výběžku patní kosti

9 %


Zlomenina těla patní kosti


465

léčená konzervativně

22 %

466

léčená fixací dráhy přes kůži nebo zevní fixací

34 %

467

léčená operativně

42 %


Zlomenina kosti hlezenní


468

léčená konzervativně

22 %

469

léčená operativně

42 %

470

Zlomenina zadního výběžku kosti hlezenní

5 %


Zlomenina kosti člunkové


471

bez posunutí úlomků

10 %

472

luxační

30 %


Zlomenina kosti krychlové


473

bez posunutí úlomků

10 %

474

s posunutím úlomků

14 %


Zlomenina kosti klínové


475

jedné kosti bez posunutí úlomků

10 %

476

jedné kosti s posunutím úlomků

14 %

477

více kostí bez posunutí úlomků

14 %

478

více kostí s posunutím úlomků

22 %


Zlomenina baze páté kůstky zánártní (i odlomení)


479

bez posunutí úlomků nebo epifyzeolýza

8 %

480

s posunutím úlomků léčená konzervativně

10 %

481

léčená operativně

12 %


Zlomenina kůstek zánártních jednoho prstu


482

léčená konzervativně

6 %

483

léčená fixací dráty přes kůži

8 %

484

léčená operativně

12 %

485

otevřená

16 %


V případě zlomenin kůstek zánártních více prstů se

hodnocení dle pol. 482 – 485 zvyšuje o ¼.



Zlomenina palce nohy


486

nehtového výběžku palce roztříštěná

5 %

487

abrupce části článku palce

6 %

488

úplná léčená konzervativně

8 %

489

léčená fixací dráty přes kůži

10 %

490

otevřená nebo léčená operativně

12 %


Zlomenina jednoho nebo více článků jednoho prstu jiného než

palce


491

léčená konzervativně

4 %

492

léčená fixací dráty přes kůži

6 %

493

otevřená nebo léčená operativně

8 %


V případě zlomenin jednoho nebo více článků více prstů se

hodnocení dle pol. 491 – 493 zvyšuje o ¼.



Amputace (snesení)


494

Exartikulace kyčelního kloubu nebo snesení stehna

52 %

495

bérce

40 %

496

nohy

32 %

497

palce nohy nebo jeho části s kostí

9 %

498

každý prst

4 %

PORANĚNÍ NERVOVÉ SOUSTAVY


U položek č. 499 – 510 se před skončením léčení vyplatí zálohové plnění ve výši dolní hranice rozpětí pro danou položku. Konečné plnění se stanoví po ukončení léčení ve

spolupráci s posudkovým lékařem podle přepočtové tabulky dle doby léčení do ustálení zdravotního stavu.



Mozek


499

Otřes mozku diagnostikovaný neurologem nebo neurochirurgem

4 %

500

Otřes mozku těžkého stupně (pozitivní nález na EEG nebo

hospitalizace nejméně 7 dní)

10 %

501

Pohmoždění mozku diagnostikované RTG zobrazovacími

metodami

10-40 %

502

Rozdrcení mozkové tkáně nebo krvácení do mozku

16-100 %

503

Krvácení nitrolební a do kanálu páteřního

16-100 %


Mícha


504

Otřes míchy

14 %

505

Pohmoždění míchy

16-42 %

506

Krvácení do míchy

20-100 %

507

Rozdrcení míchy

100 %


Poranění motorického nervu


508

Pohmoždění motorického nervu s krátkou obrnou (neuropraxis)

5 %

509

Poranění motorického nervu s přerušením vodivých vláken

10-30 %

510

Přerušení motorického nervu (neurotmesis)

15-70 %

OSTATNÍ DRUHY PORANĚNÍ


Rána chirurgicky ošetřená


511

jedna rána s hojením bez komplikací

4 %

512

jedna rána s hojením s komplikacemi

4 %

513

více ran

4 %

514

Plošná hluboká ztráta kůže větší než 1 cm2

4 %


Stržení


515

jednoho nehtu

4 %

516

dvou a více nehtů

5 %

517

Cizí tělísko chirurgicky odstraněné i neodstraněné (s revizí rány)

4 %

518

Úžeh a úpal - celkové příznaky u úžehu a úpalu (s výjimkou

účinků slunečního záření na kůži) léčené hospitalizací

5 %

519

Otrava plyny a párami, celkové účinky záření a chemických

jedů léčené hospitalizací

5 %

520

Traumatický šok léčený hospitalizací

5 %

521

Celkové účinky zasažení elektrickým proudem léčené

hospitalizací

5 %


Popálení, poleptání nebo omrzliny (výjimkou slunečního záření

na kůži) druhého stupně léčené ambulantně v rozsahu


522

od 3 cm2 do 10 cm2 u dítěte do 10 let věku

5 %

523

od 3 cm2 do 10 cm2 u dítěte nad 10 let věku a u dospělého

4 %

524

nad 10 cm2 do 1 % povrchu těla

5 %

525

do 5 % povrchu těla

6 %


druhého stupně léčené hospitalizací v rozsahu


526

do 15 % povrchu těla

7 %

527

do 20 % povrchu těla

8 %

528

do 30 % povrchu těla

14 %

529

do 40 % povrchu těla

26 %

530

do 60 % povrchu těla

42 %

531

větším než 60 % povrchu

100 %


třetího stupně léčené chirurgicky v rozsahu


532

od 4 cm2 do 7 cm2

6 %

533

od 7 cm2 do 10 cm2

7 %

534

od 10 cm2 do 1 % povrchu těla

9 %

535

do 5 % povrchu těla

12 %

536

do 10 % povrchu těla

18 %

537

do 15 % povrchu těla

26 %

538

do 20 % povrchu těla

34 %

539

do 30 % povrchu těla

42 %

540

do 40 % povrchu těla

68 %

541

větším než 40 % povrchu

100 %



PŘEPOČTOVÁ TABULKA PRO HODNOCENÍ POŠKOZENÍ ÚRAZEM PODLE DOBY LÉČENÍ


týdny

procenta


týdny

procenta

1-3

0

28

46

4

4

29

48

5

5

30

50

6

6

31

52

7

7

32

54

8

8

33

56

9

9

34

58

10

10

35

60

11

12

36

62

12

14

37

64

13

16

38

66

14

18

39

68

15

20

40

70

16

22

41

72

17

24

42

74

18

26

43

76

19

28

44

78

20

30

45

80

21

32

46

82

22

34

47

84

23

36

48

86

24

38

49

88

25

40

50

92

26

42

51

96

27

44

52

100


V uvedené tabulce odpovídají době léčení v týdnech procenta plnění. Doba léčení se zaokrouhluje na plné týdny, a to tak, že poslední započatý týden se počítá jako plný týden.

NÁSLEDKY ÚRAZU

ze dne 16. 11. 2012



Zásady pro hodnocení trvalých následků úrazu

1. Výše plnění za trvalé následky úrazu se určuje podle Klasifikace plnění za trvalé následky úrazu vydané Komerční pojišťovnou (dále jen Klasifikace TN). Plnění se stanoví jako procentní podíl z pojistné částky pro trvalé následky způsobené úrazem, který pro jednotlivá poškození odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení. V případě, že se neustálily do tří let ode dne úrazu, podle procentního podílu, který odpovídá jejich stavu ke konci této lhůty.

2. Stanoví-li Klasifikace TN procentní rozpětí, určí se výše plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo plnění povaze a rozsahu trvalých následků, které byly pojištěnému úrazem způsobeny.

3. Zanechá-li jediný úraz pojištěnému několik trvalých následků různého druhu, stanoví se celkové trvalé následky součtem procentních podílů pro jednotlivé dílčí trvalé následky, nejvýše však do 100 % celkového podílu.

4. Týkají-li se jednotlivé následky úrazu po jednom nebo více úrazech téhož údu, orgánu, nebo jejich části, hodnotí se jako celek, a to nejvýše procentním podílem stanoveným v Klasifikaci TN pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jejich části.

5. Týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgánu, které byly poškozeny již před úrazem, snížíme plnění za trvalé následky úrazu o procentní podíl odpovídající rozsahu předchozího poškození určenému procentním podílem podle Klasifikace TN.

6. V případech, kdy není zjištěný trvalý následek v Klasifikaci TN uveden, popř. svým charakterem přesně nenaplňuje znění dané položky v Klasifikaci TN, se opíráme o stanovisko našeho posudkového lékaře. Posudkový lékař stanoví hodnocení ve výši procentního podílu odpovídajícímu obdobnému poškození v Klasifikaci TN uvedenému, popř. stanoví procentní hodnocení úměrně k závažnosti tělesného poškození.

7. Výši plnění určujeme na základě lékařské zprávy o výsledku prohlídky pojištěného naším posudkovým lékařem, popř. na základě lékařských zpráv dokumentujících aktuální stav a rozsah trvalých následků. Prohlídku ke zjištění rozsahu trvalých následků zabezpečíme na vlastní náklady.

8. Jizvy v obličeji a na krku lze hodnotit bez prohlídky pojištěného naším posudkovým lékařem na základě doložené fotodokumentace a popisu jizvy pojištěným. Vyhrazujeme si však právo požadovat po pojištěném vyšetření trvalých následků naším posudkovým lékařem.

9. Pokud úraz zanechá pojištěnému jako trvalý následek ztrátu části nebo celého prstu ruky nebo nohy, je možné stanovit výši plnění bez prohlídky pojištěného naším posudkovým lékařem na základě žádosti pojištěného doložené fotodokumentací trvalého následku, lékařských zpráv a RTG dokumentace. Vyhrazujeme si však právo požadovat po pojištěném vyšetření trvalých následků naším posudkovým lékařem.

Klasifikace plnění


ÚRAZY HLAVY A SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ


Úplný defekt v klenbě lební v rozsahu


001

do 10 cm2

5 %

002

nad 10 cm2

15 %


Vážné mozkové poruchy a duševní poruchy po těžkém poranění

hlavy


003

lehkého stupně

do 20 %

004

středního až těžkého stupně

21-100 %


Traumatická porucha lícního nervu


005

lehkého stupně

do 10 %

006

středního až těžkého stupně

11-20 %

007

Traumatická poškození trojklanného nervu podle stupně

do 20 %

008

Poškození obličeje a ostatních částí hlavy a krku provázené

funkčními poruchami

do 15 %


Jizva v obličeji a na krku délky


009

od 1 cm do 2 cm2

1 %

010

za každý další započatý cm

0,5 %


Maximální výše plnění za jednu jizvu je 10 %.


011

Částečné odstranění dolní čelisti (zdvižení celé sekce o 1/2

maxilární kosti)

15-40 %

POŠKOZENÍ NOSU NEBO ČICHU


Deformace zevního tvaru nosu nebo přepážky nosní


012

bez významné poruchy nosní průchodnosti

do 3 %

013

s významnou poruchou nosní průchodnosti

4-10 %

014

Poúrazové proděravění nosní přepážky

5 %


Ztráta části nebo celého nosu


015

bez poruch dýchání

do 20 %

016

s poruchou dýchání

do 25 %


Při hodnocení dle položek 012 - 014 nelze současně hodnotit

trvalé následky dle položek 015 – 016.


017

Chronický atrofický zánět sliznice nosní - poleptání nebo

popálení

10 %

018

Ztráta čichu

10 %

ÚRAZY OKA NEBO POŠKOZENÍ ZRAKU


Při úplné ztrátě zraku nemůže hodnocení celkových trvalých následků na jednom oku činit více než 35 %, na druhém oku více než 65 %, na obou očích více než 100 %. Trvalá poškození uvedená v pol. 020, 026 až 029, 032, 035 a 036 se

však hodnotí i nad tuto hranici.


019

Následky očních zranění, jež měla za následek snížení zrakové

ostrosti se hodnotí podle pomocné tabulky č. 1.


020

Za anatomickou ztrátu nebo atrofii oka se připočítává ke

zjištěné hodnotě trvalé zrakové méněcennosti

5 %


Ztráta čočky


021

na jednom oku

3 %

022

u obou očí

6 %


Pokud dojde k náhradě nitrooční čočkou, připočítá se

hodnocení za poruchu akomodace.


023

Traumatická porucha okohybných nervů nebo porucha

rovnováhy okohybných svalů podle stupně

do 25 %

024

Koncentrické omezení zorného pole následkem úrazu se

hodnotí podle pomocné tabulky č. 2.


025

Ostatní omezení zorného pole se určí podle počtu % ztráty

zorného pole



Porušení průchodnosti slzných cest


026

na jednom oku

5 %

027

na obou očích

10 %


Chybné postavení brv operativně nekorigované


028

na jednom oku

5 %

029

na obou očích

10 %

030

Rozšíření a ochrnutí zornice se hodnotí dle visu bez stenopeické

korekce podle pomocné tabulky č. 1.


031

Rozšíření a ochrnutí zornice u vidoucího oka

3 %


032

Deformace zevního segmentu a jeho okolí vzbuzující soucit nebo ošklivost nebo ptosa horního víčka, pokud nekryje zornici

(nezávisle od poruchy visu), pro každé oko


5 %


Traumatická porucha akomodace


033

jednostranná (hodnotí se do 50 let věku)

8 %

034

oboustranná (hodnotí se do 45 let věku)

5 %


Lagoftalmus posttraumatický operativně nekorigoavaný


035

jednostranný

8 %

036

oboustranný

16 %


Při hodnocení dle položky 035 a 036 nelze současně hodnotit

trvalé následky dle položky 032.


037

Ptosa horního víčka operativně nekorigovatelná, pokud kryje

zornici u vedoucího oka, hodnotí se dle pomocné tabulky č. 2.


POŠKOZENÍ UŠÍ NEBO PORUCHA SLUCHU

038

Deformace nebo částečná ztráta jednoho boltce

5 %

039

ztráta jednoho boltce

10 %

040

ztráta obou boltců

15 %

041

Trvalá poúrazová perforace bubínku bez zjevné sekundární infekce

5 %

042

Chronický hnisavý zánět středního ucha prokázaný jako následek

úrazu

8 %


Nedoslýchavost jednostranná


043

lehkého stupně

2 %

044

středního stupně

4 %

045

těžkého stupně

5 -10 %


Nedoslýchavost oboustranná


046

lehkého stupně

5 %


047

středního stupně

18 %

048

těžkého stupně

19-30 %


Ztráta sluchu


049

jednoho ucha při zachované funkci druhého ucha

12 %

050

jednoho ucha při snížené funkci druhého ucha

22 %

051

oboustranná jako následek jediného úrazu

40 %


Porucha labyrintu


052

jednostranná podle stupně

do 20 %

053

oboustranná podle stupně

21-40 %

POŠKOZENÍ CHRUPU


Pojistitel poskytuje plnění za ztrátu zdravých vitálních zubů

pouze nastane-li působením zevního násilí.



Za ztrátu, odlomení a poškození umělých zubních náhrad a dočasných (mléčných) zubů pojistitel plnění neposkytuje.



Ztráta


054

jednoho zubu

1 %

055

každého dalšího zubu

1 %

056

vitality zubu

1 %

057

Deformita frontálních zubů následkem prokázaného úrazu

dočasných (mléčných) zubů, za každý poškozený stálý zub

1 %


058

Obroušení pilířových zubů pod korunky fixních náhrad nebo

sponových zubů snímacích náhrad pro zuby ztracené úrazem, za každý obroušený zub


0,5 %

POŠKOZENÍ JAZYKA

059

Stavy po poranění jazyka s defektem tkáně nebo jizevnatými deformacemi (jen pokud se již nehodnotí podle pol. 064 a 065)

5 %

060

Ztráta chuti podle rozsahu

do 10 %

ÚRAZY KRKU


Zúžení hrtanu nebo průdušnice


061

lehkého stupně

10 %

062

středního stupně

15 %

063

těžkého stupně

16-30 %

064

Poúrazové poruchy hlasu (chraptivost, skřehotání, přeskakování hlasu)

do 15 %

065

Ztráta hlasu (afonie)

30 %


Při hodnocení dle položek 063 - 065 nelze současně hodnotit

trvalé následky dle položky 066 a naopak.


066

Stav po tracheotomii s trvale zavedenou kanylou včetně

souvisejících funkčních poruch (např. ztráta hlasu)

50 %

ÚRAZY HRUDNÍKU, PLIC, SRDCE NEBO JÍCNU

067

Poúrazová deformita jednoho nebo obou prsů

do 10 %


Amputace jednoho nebo obou prsů následkem úrazu


068

u žen do 45 let

do 28 %

069

u žen nad 45 let

do 18 %


Omezení hybnosti hrudníku a srůsty plic a stěny hrudní klinicky

ověřené


070

lehkého stupně

5 %

071

středního stupně

10 %

072

těžkého stupně

20 %


Jiné následky poranění plic podle stupně a rozsahu porušení

funkce


073

jednostranné

do 40 %

074

oboustranné

do 80 %

075

Poruchy srdeční a cévní (pouze po přímém poranění) a klinicky

ověřené - podle stupně porušení funkce

do 80 %

076

Píštěl jícnu

25 %


Poúrazové zúžení jícnu


077

lehkého stupně

8 %

078

středního stupně

22 %

079

těžkého stupně

23-50 %

ÚRAZY BŘICHA A TRÁVICÍCH ORGÁNŮ

080

Poškození břišní stěny provázené porušením břišního lisu

do 10 %

081

Porušení funkce trávicích orgánů podle stupně poruchy funkce

do 80 %


Ztráta sleziny včetně souvisejících obtíží


082

částečná

do 12 %

083

úplná

20 %

084

Úrazem vynucené trvalé vyústění tenkého nebo tlustého střeva

břišní stěnou (stomie)

40 %


Porucha konečníku v důsledku úrazu, poúrazové zúžení

konečníku nebo řiti


085

lehkého stupně

5 %

086

středního stupně

12 %

087

těžkého stupně

13-30 %


Nedomykavost řitních svěračů


088

částečná

15 %

089

úplná

40 %

ÚRAZY MOČOVÝCH A POHLAVNÍCH ORGÁNŮ


Ztráta jedné ledviny


090

při funkčnosti druhé ledviny

25 %

091

při snížené funkčnosti druhé ledviny

40 %

092

při nefunkčnosti druhé ledviny

60 %

093

Ztráta obou ledvin

60 %


Ztráta části ledviny


094

při funkčnosti druhé ledviny

15 %

095

při nefunkčnosti druhé ledviny

50 %


Poúrazové následky poranění ledvin a močových cest včetně

druhotné infekce


096

lehkého stupně

do 10 %

097

středního stupně

do 15 %

098

těžkého stupně

do 40 %

099

Chronický zánět močových cest a druhotné onemocnění ledvin

15-50 %


Hodnocení dle této položky lze použít, nešlo-li o přímé poranění ledvin nebo močových cest (např. při poranění

páteře, míchy nebo mozku).


100

Ztráta jednoho varlete (při kryptorchismu hodnotit jako ztrátu obou

varlat)

10 %


Ztráta obou varlat nebo potence


101

do 50 let

40 %

102

od 50 let do 65 let

20 %

103

nad 65 let

10 %


Ztráta nebo závažné deformity pyje


104

do 50 let

30 %

105

od 50 let do 65 let

20 %

106

nad 65 let

10 %

107

Poúrazová deformace ženských pohlavních orgánů

do 45 %

ÚRAZY PÁTEŘE A MÍCHY


Omezení hybnosti páteře bez neurologických příznaků


108

lehkého stupně

do 8 %

109

středního stupně

do 20 %

110

těžkého stupně

do 40 %


Při hodnocení dle položek 108 – 110 nelze současně hodnotit

podle položek 111 – 113 a naopak.



Poúrazové poškození páteře, míchy, míšních plen a kořenů s

trvalými objektivními příznaky porušené funkce


111

lehkého stupně

do 20 %

112

středního stupně

21-35 %

113

těžkého stupně

36-100 %

ÚRAZY PÁNVE


Porušení souvislosti pánevního prstence s poruchou statiky páteře a funkce dolních končetin


114

u žen do 45 let

15-65 %

115

u žen přes 45 let

15-50 %

116

u mužů

15-50 %

ÚRAZY HORNÍCH KONČETIN


Uvedené hodnoty se vztahují na pravoruké, u levorukých platí hodnocení opačné.



Poškození oblasti ramenního kloubu



Ztráta horní končetiny v ramenním kloubu nebo v oblasti mezi

loketním a ramenním kloubem


117

vpravo

60 %

118

vlevo

50 %


Úplná ztuhlost ramenního kloubu v nepříznivém postavení

(úplná abdukce,addukce nebo postavení jim blízká)


119

vpravo

35 %

120

vlevo

30 %


Úplná ztuhlost ramene v příznivém postavení nebo v postavení jemu blízkém (odtažení 50° - 70°, předpažení 40° - 45° a vnitřní

rotace 20°)


121

vpravo

30 %

122

vlevo

25 %


Omezení pohyblivosti ramenního kloubu včetně omezení

rotačních pohybů



lehkého stupně (předpažení neúplné nad 135 °)


123

vpravo

do 7 %

124

vlevo

do 6 %


středního stupně (vzpažení předpažením do 135°)


125

vpravo

do 13 %

126

vlevo

do 11 %


těžkého stupně (vzpažení předpažením do 90°)


127

vpravo

do 23 %

128

vlevo

do 20 %


Pakloub kosti pažní neřešitelný chirurgicky - ortopedicky


129

vpravo

20 %

130

vlevo

15 %


131

Chronický zánět kostní dřeně kosti pažní jen po otevřených

zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení následků úrazu – neřešitelný chirurgicky –ortopedicky


25 %


Endoprotéza ramenního kloubu


132

do 50 let

30 %

133

od 50 let do 65 let

20 %


V hodnocení dle pol. 132 a 133 jsou již zahrnuty poruchy

hybnosti kloubu.



Habituální vykloubení ramene


134

vpravo

20 %

135

vlevo

16 %


Plnění dle pol. 134 a 135 vylučuje právo na plnění za

poškození úrazem dalších vymknutí kosti pažní (ramene) podle Klasifikace plnění za poškození úrazem.



Při hodnocení dle pol. 134 a 135 nelze současně hodnotit dle

pol. 136 a 137.



Viklavost ramenního kloubu


136

vpravo

do 15 %

137

vlevo

do 10 %


Nenapravené vykloubení sternoklavikulární


138

přední

3 %

139

zadní

6 %


Nenapravené vykloubení akromioklavikulární kromě případné

poruchy funkce ramenního kloubu


140

vpravo

4 %

141

vlevo

3 %


Trvalé následky po přetržení dlouhé hlavy dvouhlavého svalu

při neporušené funkci ramenního a loketního kloubu


142

vpravo

3 %


143

vlevo

2 %


Poškození oblasti loketního kloubu a předloktí



Úplná ztuhlost loketního kloubu v nepříznivém postavení (úplné

natažení nebo úplné ohnutí a postavení jim blízká)


144

vpravo

30 %

145

vlevo

25 %


Úplná ztuhlost loketního kloubu v příznivém postavení nebo v

postaveních jemu blízkých (ohnutí úhlu 90° až 95°)


146

vpravo

20 %

147

vlevo

16 %


Omezení pohyblivosti loketního kloubu



lehkého stupně


148

vpravo

do 6 %

149

vlevo

do 5 %


středního stupně


150

vpravo

do 12 %

151

vlevo

do 10 %


těžkého stupně


152

vpravo

do 18 %

153

vlevo

do 15 %


Úplná ztuhlost kloubů radioulnárních (s nemožností přivrácení nebo odvrácení předloktí) v nepříznivém postavení nebo v

postaveních jemu blízkých (v maximální pronaci nebo supinaci - v krajním odvrácení nebo přivrácení)


154

vpravo

20 %

155

vlevo

16 %


Omezení přivrácení (pronace) a odvrácení (supinace) předloktí



lehkého stupně


156

vpravo

do 5 %

157

vlevo

do 4 %


středního stupně


158

vpravo

do 10 %

159

vlevo

do 8 %


těžkého stupně


160

vpravo

do 20 %

161

vlevo

do 16 %


Pakloub kosti loketní nebo kosti vřetenní, popř. obou kostí

předloktí neřešitelný chirurgicky - ortopedicky


162

vpravo

20 %

163

vlevo

15 %


164

Chronický zánět kostní dřeně jedné nebo obou kostí předloktí jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení následků úrazu – neřešitelný chirurgicky -

ortopedicky


20 %


Viklavost loketního kloubu


165

vpravo

do 25 %

166

vlevo

do 20 %


Endoprotéza loketního kloubu končetin


167

do 50 let věku

30 %

168

přes 50 let věku

20 %


V hodnocení dle pol. 167 a 168 jsou již zahrnuty poruchy

hybnosti kloubu.



Ztráta předloktí při zachovalém loketním kloubu


169

vpravo

50 %

170

vlevo

40 %


Ztráta nebo poškození ruky



Ztráta ruky v zápěstí


171

vpravo

50 %

172

vlevo

40 %


Ztráta všech prstů ruky, (popř. včetně záprstních kostí)


173

vpravo

50 %

174

vlevo

40 %


Ztráta prstů ruky mimo palec, (popř. včetně záprstních kostí)


175

vpravo

45 %

176

vlevo

38 %


Úplná ztuhlost zápěstí v nepříznivém postavení nebo v

postaveních jemu blízkých (úplné dlaňové nebo hřbetní ohnutí ruky)


177

vpravo

do 30 %

178

vlevo

do 25 %


Úplná ztuhlost zápěstí v příznivém postavení (hřbetní ohnutí 20-40°)


179

vpravo

do 20 %

180

vlevo

do 17 %


Pakloub člunkové kosti neřešitelný chirurgicky -ortopedicky


181

vpravo

15 %

182

vlevo

12 %


183

Chronický zánět kostní dřeně kostí ruky jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení

následků úrazu – neřešitelný chirurgicky -ortopedicky


15 %


Viklavost zápěstí


184

vpravo

do 12 %

185

vlevo

do 10 %


Omezení pohyblivosti zápěstí



lehkého stupně


186

vpravo

do 6 %

187

vlevo

do 5 %


středního stupně


188

vpravo

do 12 %

189

vlevo

do 10 %


těžkého stupně


190

vpravo

do 20 %

191

vlevo

do 17 %


Poškození palce



Ztráta koncového článku palce


192

vpravo

do 9 %

193

vlevo

do 7 %


Ztráta obou článků palce


194

vpravo

do 18 %

195

vlevo

do 15 %


Ztráta palce se záprstní kostí


196

vpravo

do 25 %

197

vlevo

do 21 %


Úplná ztuhlost mezičlánkového kloubu palce v nepříznivém

postavení (krajní ohnutí)


198

vpravo

8 %

199

vlevo

7 %


v hyperextensi


200

vpravo

7 %

201

vlevo

6 %


Úplná ztuhlost mezičlánkového kloubu palce v příznivém

postavení (lehké poohnutí)


202

vpravo

6 %

203

vlevo

5 %


Úplná ztuhlost základního kloubu palce


204

vpravo

6 %

205

vlevo

5 %


Úplná ztuhlost karpometakarpálního kloubu palce v nepříznivém

postavení (úplná abdukce nebo addukce)


206

vpravo

9 %

207

vlevo

7 %


Úplná ztuhlost karpometakarpálního kloubu palce v příznivém

postavení (lehká opozice)


208

vpravo

6 %

209

vlevo

5 %


Úplná ztuhlost všech kloubů palce v nepříznivém postavení


210

vpravo

do 25 %

211

vlevo

do 21 %


Při hodnocení dle pol. 192 - 211 nelze současně hodnotit

poruchu úchopové funkce palce.



Porucha úchopové funkce palce



lehkého stupně


212

vpravo

2 %

213

vlevo

1 %


středního stupně


214

vpravo

do 6 %

215

vlevo

do 4 %


těžkého stupně


216

vpravo

do 10 %

217

vlevo

do 8 %


Poškození ukazováku



Ztráta koncového článku ukazováku


218

vpravo

do 5 %

219

vlevo

do 4 %


Ztráta dvou článků ukazováku


220

vpravo

do 10 %

221

vlevo

do 8 %


Ztráta všech tří článků ukazováku


222

vpravo

do 12 %

223

vlevo

do 10 %


Ztráta ukazováku se záprstní kostí


224

vpravo

do 16 %

225

vlevo

do 13 %


Úplná ztuhlost všech tří kloubů ukazováku v krajním natažení


226

vpravo

do 12 %

227

vlevo

do 10 %


Úplná ztuhlost všech tří kloubů ukazováku v krajním ohnutí


228

vpravo

15 %

229

vlevo

12 %


Při hodnocení dle položek 218 - 229 nelze současně hodnotit poruchu úchopové funkce ukazováku.



Postavení ukazováku brání ve funkci sousedních prstů


230

vpravo

3 %

231

vlevo

2 %


Porucha úchopové funkce ukazováku - do úplného sevření do

dlaně chybí:



1 cm až 2 cm


232

vpravo

do 4 %

233

vlevo

do 3 %


přes 2 cm do 3 cm


234

vpravo

do 6 %

235

vlevo

do 4 %


přes 3 cm do 4 cm


236

vpravo

do 10 %

237

vlevo

do 8 %


přes 4 cm


238

vpravo

do 12 %

239

vlevo

do 10 %


Nemožnost úplného natažení některého z kloubů ukazováku při

neporušené úchopové funkci


240

vpravo

2 %

241

vlevo

1 %


Poškození prostředníku, prsteníku a malíku



Ztráta koncového článku prstu



242

vpravo

3 %

243

vlevo

2 %


Ztráta dvou článků prstu


244

vpravo

do 5 %

245

vlevo

do 4 %


Ztráta tří článků prstu


246

vpravo

do 8 %

247

vlevo

do 6 %


Ztráta celého prstu s příslušnou kostí záprstní


248

vpravo

do 9 %

249

vlevo

do 7 %


Při hodnocení dle položek 242 - 249 nelze současně hodnotit poruchu úchopové funkce prostředníku, prsteníku, malíku.



Postavení jednoho prstu brání ve funkci sousedních prstů


250

vpravo

3 %

251

vlevo

2 %


Porucha úchopové funkce prstu - do úplného sevření do dlaně chybí:



1 cm až 2 cm


252

vpravo

2 %

253

vlevo

1 %


přes 2 cm do 3 cm


254

vpravo

3 %

255

vlevo

2 %


přes 3 cm do 4 cm


256

vpravo

do 5 %

257

vlevo

do 4 %


přes 4 cm


258

vpravo

do 8 %

259

vlevo

do 6 %


Nemožnost úplného natažení některého z kloubů prstu při neporušené úchopové funkci prstu


260

vpravo

2 %

261

vlevo

1 %


Traumatické poruchy nervů horní končetiny



V hodnocení jsou již zahrnuty případné poruchy vasomotorické a trofické



Traumatická porucha nervu axillárního


262

vpravo

do 30 %

263

vlevo

do 25 %


Traumatická porucha kmene nervu vřetenního



s postižením všech inervovaných svalů


264

vpravo

do 45 %

265

vlevo

do 37 %


se zachováním funkce trojhlavého svalu


266

vpravo

do 35 %

267

vlevo

do 27 %


Obrna distální části vřetenního nervu s poruchou funkce palcových svalů


268

vpravo

do 15 %

269

vlevo

do 12 %


Traumatická porucha nervu muskulokutanního


270

vpravo

do 25 %

271

vlevo

do 15 %


Traumatická porucha distálního kmene loketního nervu s postižením všech inervovaných svalů


272

vpravo

do 40 %

273

vlevo

do 33 %


Traumatická porucha distální části loketního nervu se

zachováním funkce ulnárního ohybače karpu a části hlubokého ohybače prstů


274

vpravo

do 30 %

275

vlevo

do 25 %


Traumatická porucha středního nervu s postižením všech inervovaných svalů


276

vpravo

do 35 %

277

vlevo

do 30 %


Traumatická porucha distální části středního nervu s postižením převážně thenarového svalstva svalů


278

vpravo

do 10 %

279

vlevo

do 8 %


Traumatická porucha senzitivní větve středního nervu na zápěstí s postižením citivosti


280

vpravo

do 15 %

281

vlevo

do 10 %


Dle položek 280 a 281 lze přiměřeně hodnotit i poranění středního nervu na dlani a prstech.



Traumatická porucha všech tří nervů (popř. i celé pleteně pažní)


282

vpravo

do 60 %

283

vlevo

do 50 %

ÚRAZY DOLNÍCH KONČETIN


Poúrazová ztráta jedné dolní končetiny v kyčelním kloubu nebo v oblasti mezi kyčelním a kolenním kloubem


284

bez funkční protézy

60 %

285

s funkční protézou

50 %

286

Pakloub kosti stehenní neřešitelný chirurgicky - ortopedicky

25 %

287

Nekrosa hlavice kosti stehenní

40 %


Endoprotéza kyčelního kloubu


288

do 45 let věku

45 %

289

nad 45 let věku

40 %


V hodnocení dle pol. 288 a 289 jsou již zahrnuty poruchy hybnosti kloubu.



290

Chronický zánět kostní dřeně kosti stehenní jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení

následků úrazu – neřešitelný chirurgicky -ortopedicky


25 %


Zkrácení jedné dolní končetiny


291

o 1 cm až 2 cm

do 3 %

292

přes 2 cm do 4 cm

do 10 %

293

přes 4 do 6 cm

do 15 %

294

přes 6 cm

do 25 %


Součet hodnocení dle pol. 285 - 294 nemůže přesáhnout

hodnocení dle pol. 284.



295

Poúrazové deformity kosti stehenní (zlomeniny zhojené s úchylkou osovou nebo rotační), za každých 5° úchylky (úchylky musí být prokázány RDG zobrazovacími metodami – např. RTG, CT, MR). Úchylky přes 45° se hodnotí jako ztráta končetiny (s

funkční protézou).


5 %


Při hodnocení osové úchylky nelze současně připočítat relativní zkrácení končetiny.



Úplná ztuhlost kyčelního kloubu


296

v nepříznivém postavení (úplné přitažení nebo odtažení,

natažení nebo ohnutí a postavení těmto blízká)

40 %

297

v příznivém postavení (lehké odtažení a základní postavení

nebo nepatrné ohnutí)

30 %


Omezení pohyblivosti kyčelního kloubu


298

lehkého stupně

do 15 %

299

středního stupně

do 25 %

300

těžkého stupně

do 35 %


Poškození kolenního kloubu



Úplná ztuhlost kolena v nepříznivém postavení


301

úplné natažení nebo ohnutí nad úhel 20°

35 %

302

ohnutí nad 30°

45 %

303

Úplná ztuhlost kolena v příznivém postavení

30 %


Patelectomie


304

úplná

10 %

305

částečná

5 %


Endoprotéza


306

do 45 let věku

35 %

307

nad 45 let věku

30 %


V hodnocení dle pol. 306 a 307 jsou již zahrnuty poruchy hybnosti kloubu.



Omezení pohyblivosti kolenního kloubu


308

lehkého stupně

do 10 %

309

středního stupně

do 15 %

310

těžkého stupně

do 25 %


Viklavost kolenního kloubu při nedostatečnosti


311

jednoho postranního vazu

do 5 %

312

předního zkříženého vazu

do 15 %

313

předního i zadního zkříženého vazu

do 25 %


Při hodnocení viklavosti kolenního kloubu dle pol. 311 - 313 s klinickým nálezem současného omezení pohyblivosti

kolenního kloubu hodnoceného dle pol. 308 - 310 nemůže

celkové plnění přesáhnout 35 %, resp. 30 % (hodnocení dle pol. 306 a 307).



Trvalé následky po operativním zákroku na meniskách


314

odstranění jednoho celého menisku

5 %

315

odstranění části jednoho menisku

2 %

316

odstranění obou celých menisků

10 %

317

odstranění částí obou menisků

7 %


Při hodnocení trvalých následků po odstranění menisků kolenního kloubu dle pol. 314 - 317 s klinickým nálezem současné viklavosti hodnocené dle pol. 311 - 313 a omezením pohyblivosti kolenního kloubu hodnoceného dle

pol. 308 - 310 nemůže celkové plnění přesáhnout 35 %, resp. 30 % (hodnocení dle pol. 306 a 307).



Poškození bérce



Ztráta dolní končetiny v bérci



se zachovalým kolenem bez funkční protézy


318

nad 45 let věku

45 %

319

do 45 let věku

50 %

320

se ztuhlým kolenním kloubem

50 %

321

se zachovalým kolenním kloubem s funkční protézou

35 %

322

Pakloub kosti holenní nebo obou kostí bérce neřešitelný

chirurgicky – ortopedicky

15 %


323

Chronický zánět kostní dřeně jedné nebo obou kostí bérce jen

po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení následků úrazu - neřešitelný chirurgicky - ortopedicky


15 %


324

Poúrazové deformity bérce vzniklé zhojením zlomeniny v osové

nebo rotační úchylce za každých 5° úchylky (úchylky musí být prokázány RDG zobrazovacími metodami – např. RTG, CT, MR)


5 %


Úchylky přes 35° se hodnotí jako ztráta dolní končetiny v bérci –

pol. 321.



Při hodnocení osové úchylky nelze současně připočítat

relativní zkrácení končetiny.



Poškození v oblasti hlezenního kloubu


325

Ztráta nohy v hlezenním kloubu se ztrátou patní kosti

40 %


Ztráta chodidla v Chopartově kloubu


326

artrodézou hlezna

30 %

327

pahýlem v plantární flexi

35 %

328

Ztráta chodidla v Lisfrankově kloubu nebo pod ním

25 %


Úplná ztuhlost hlezenního kloubu


329

v nepříznivém postavení (dorsální flexe více než 15° nebo

plantární flexe více než 35°)

30 %

330

v pravoúhlém postavení

25 %


331

v příznivém postavení nebo po artrodéze v hlezenním kloubu (plantární flexe do 5°)

20 %


Omezení pohyblivosti hlezenního kloubu


332

lehkého stupně

do 6 %

333

středního stupně

do 12 %

334

těžkého stupně

do 20 %


Při hodnocení dle položek 329 – 331 nelze současně hodnotit omezení dle položek 332 - 334 a naopak.


335

Úplná ztráta pronace a supinace

10 %

336

Omezení pronace a supinace

do 5 %


Endoprotéza hlezenního kloubu


337

do 45 let věku

30 %

338

nad 45 let věku

25 %


V hodnocení dle pol. 337 a 338 jsou již zahrnuty poruchy

hybnosti kloubu.


339

Viklavost hlezenního kloubu

do 15 %

340

Ploská noha nebo noha vbočená nebo vybočená následkem úrazu

a jiné poúrazové deformity v oblasti hlezna a nohy

do 25 %


341

Chronický zánět kostní dřeně v oblasti tarsu a metatarsu a kosti patní jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích

nutných k léčení následků úrazu - neřešitelný chirurgicky - ortopedicky


10 %


Poškození v oblasti nohy


342

Ztráta všech prstů nohy

15 %

343

Ztráta obou článků palce nohy

10 %

344

Ztráta obou článků palce nohy se záprstní kostí nebo s její částí

15 %

345

Ztráta koncového článku palce nohy

3 %

346

Ztráta jiného prstu nohy (včetně malíku) za každý prst

2 %

347

Ztráta malíku nohy se záprstní kostí nebo její částí

10 %

348

Úplná ztuhlost jiného prstu nohy než palce - za každý prst

1 %


Úplná ztuhlost


349

mezičlánkového kloubu palce nohy

3 %

350

základního kloubu palce nohy

7 %

351

obou kloubů palce nohy

10 %


Poúrazové oběhové a trofické poruchy


352

na jedné končetině

do 15 %

353

na obou končetinách

do 25 %


Poúrazové atrofie svalstva končetin při neomezeném rozsahu

pohybů v kloubu


354

na stehně

do 5 %

355

na bérci

do 3 %


Traumatické poruchy nervů dolní končetiny



V hodnocení jsou již zahrnuty případné poruchy vasomotorické a trofické.



Traumatická porucha nervu


356

sedacího

do 50 %

357

stehenního

do 30 %

358

obturatorii

do 20 %

359

Traumatická porucha kmene nervu holenního s postižením všech

inervovaných svalů

do 35 %

360

Traumatická porucha distální části nervu holenního s postižením funkce prstů

5 %

361

Traumatická porucha kmene nervu lýtkového s postižením všech

inervovaných svalů

do 30 %

362

Traumatická porucha hluboké větve nervu lýtkového

do 20 %

363

Traumatická porucha povrchní větve nervu lýtkového

do 10 %

RŮZNÉ


Rozsáhlé plošné jizvy (bez přihlédnutí k poruše funkce kloubu)


364

od 0,5 % do 15 % tělesného povrchu

do 15 %

365

nad 15 % tělesného povrchu

do 40 %

366

Dekubity v rozsahu od 2 cm

do 15 %


POMOCNÉ TABULKY PRO HODNOCENÍ TRVALÉHO POŠKOZENÍ ZRAKU


Tabulka č. 1 - Procenta plnění za trvalé tělesné poškození při snížení zrakové ostrosti s optimální brýlovou korekcí


Visus

6/6

6/9

6/12

6/15

6/18

6/24

6/30

6/36

6/60

3/60

1/60

0

6/6

0

3

6

10

13

16

19

22

25

29

32

35

6/9

3

7

10

13

17

20

24

27

31

34

37

41

6/12

6

10

13

17

20

24

27

30

34

37

41

47

6/15

10

13

16

20

23

27

30

34

37

40

44

53

6/18

13

16

20

23

26

30

33

37

40

44

47

59

6/24

16

19

23

26

30

33

36

40

43

47

50

65

6/30

19

23

26

29

33

36

40

43

47

50

53

70

6/36

22

26

29

33

36

39

43

46

50

53

57

76

6/60

25

29

32

36

39

43

46

49

53

56

60

82

3/60

29

32

36

39

42

46

49

53

56

60

63

88

1/60

32

35

39

42

46

49

52

56

59

63

66

94

0

35

41

47

53

59

65

70

76

82

88

94

100

Byla-li před úrazem zraková ostrost snížena natolik, že odpovídá invaliditě větší než 75 % a nastala-li úrazem slepota lepšího oka, anebo bylo-li před úrazem jedno oko slepé a druhé mělo zrakovou ostrost horší, než odpovídá 75 % invalidity a nastalo-li oslepnutí na toto oko, odškodňuje se ve výši 35 %.


Tabulka č. 2 - Procenta plnění za trvalé tělesné poškození při koncentrickém zúžení zorného pole


stupeň zúžení

jednoho oka

obou očí stejně

jednoho oka při slepotě druhého

k 60°

0

10

40

stupeň koncentrického zúžení

jednoho oka

obou očí stejně

jednoho oka při slepotě druhého

k 50°




k 40°

13

35

60

k 30°

19

45

70

k 20°

25

55

80

k 10°

32

75

90

k 5°

35

100

100

Bylo-li před úrazem jedno oko slepé a na druhém bylo koncentrické zúžení na 35° nebo více a na tomto oku nastala úplná nebo praktická slepota nebo zúžení zorného pole k 5°, odškodňuje se ve výši 35 %.

Document Metadata

Filed: December 5th, 2018