Driftssamarbejde. Aftalerne indgået i sundhedsaftale 2008 - 2010 under indsatsområderne indlæggelses- forløb og udskrivningsforløb for svage, ældre patienter danner udgangspunkt for afta- lerne under indsatsområdet indlæggelser og udskrivninger i Sundhedsaftale 2011 - 2014. I Sundhedsaftale 2011 - 2014 ønskes disse aftaler videreført, udviklet og monitorerin- gen styrket. De videreførte aftaler gælder alle patienter/borgere med behov for ydelser fra hospitaler, kommuner og almen praksis. Aftalerne videreudvikles for så vidt angår indlæggelser under 24 timer og komplekse forløb. For indlæggelser og udskrivninger er der fokus på det sammenhængende patientforløb og særlige varslingsforløb. Der er på hospitalerne aftalt retningslinjer for indsatsen i forhold til terminale patien- ter. Retningslinjerne lægger vægt på inddragelse af patienten og de pårørende i plan- lægning af den individuelle indsats samt en fleksibel og respektfuld opfyldelse af pati- entens og pårørendes ønsker. Retningslinjerne drøftes i samordningsudvalgene som grundlag for udvikling af en fælles praksis. Det er afgørende for at sikre det sammenhængende patientforløb, at der ikke på noget tidspunkt i patientforløbet er tvivl om: ▪ Hvilken instans, der har ansvar for ydelserne ▪ På hvilket tidspunkt, ydelserne skal leveres For at sikre dette, er en enkel og entydig adgang til kommunikation mellem hospitalet, kommunen og den praktiserende læge af stor betydning, således at: ▪ Der er en entydig kontaktadgang til såvel hospitalet som kommunen ▪ Der er enkel adgang til ajourførte kontaktoplysninger for hospitalet og kommunen, fx telefonnumre ▪ Kommunen er tilgængelig for dialog døgnet rundt: o På hverdage i dagarbejdstiden (kl. 8-15) for henvendelser vedrørende indlæggelser og udskrivelser o aften, nat og weekend for akutte henvendelser vedrørende indlæggel- ser og udskrivninger fra akutmodtagelserne ▪ Den praktiserende læge/dennes stedfortræder er tilgængelig i dagtimer- ne/åbningstiderne. Formidling af relevante oplysninger om patientens indlæggelsesforløb sker elektronisk gennem MedCom standarder. Nødvendig dialog om udskrivning sker telefonisk. For at sikre en entydig og enkel kommunikationsadgang og koordination af alle hen- vendelser mellem parterne er der etableret en koordinatorfunktion. Koordinatorfunktionen sikrer formidling af information og samarbejde mellem hospi- tal og kommune i forbindelse med udskrivningsforløb. Ansvar for udformning af ko- ordinatorfunktionen er forankret i de lokale samordnings...
Driftssamarbejde. Forebyggelse af genindlæggelser indgår i regionens plan om den ældre medicinske pa- tient. Der iværksættes 3 ordninger: ▪ Følge hjem, hvor patienten følges hjem af hospitalspersonalet med eventuel delta- gelse af kommunalt personale ▪ Følge op, hvor egen læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på pati- enten i hjemmet. Implementering af denne ordning aftales med den enkelte kom- mune ▪ Ringe hjem, hvor hospitalspersonalet ringer hjem til borgeren efter udskrivelsen Fælles for ordningerne er, at de er med til at skabe sammenhængende forløb og tryg- hed for patienten i forbindelse med udskrivelse efter et hospitalsophold samt at fore- bygge genindlæggelser. Følge hjem ordningen finansieres af regionen og er under implementering på hospita- lerne. Ringe hjem ordningen er under udvikling gennem forsøgsordninger. Tilslutning til implementering af følge op ordningen er frivillig for den enkelte kom- mune og aftales i tillægsaftalen. Internt på hospitalerne skal der være styrket fokus på tiltag, der forebygger genind- læggelse.
Driftssamarbejde. Aftalerne indgået i sundhedsaftale 2008-2010 under indsatsområdet træning viderefø- res i Sundhedsaftalen 2011-2014. Aftalerne videreudvikles og monitoreringen styrkes. Sundhedsaftalen 2011-2014 har fokus på: ▪ Fordelingen mellem almene og specialiserede genoptræningsplaner ▪ Snitfladekatalog på voksenområdet og tilhørende værktøjer ▪ Snitfladekatalog på børneområdet og Samarbejdsmodel på børneområdet ▪ Erhvervet hjerneskade ▪ Elektronisk kommunikation ▪ Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination mellem hospitaler og i kommuner ▪ Ventetidsoplysninger ▪ Tværsektorielle og tværfaglige genoptræningsforløbsbeskrivelser ▪ Privathospitaler og sammenhængende genoptræningsforløb Fordelingen mellem almene og specialiserede genoptræningsplaner Variationen i omfanget af almen og specialiseret genoptræning / antal genoptrænings- planer skal på sammenlignelige områder være mindst mulig ved udgangen af 2012. ▪ Udviklingen i antal almene og specialiserede genoptræningsplaner for voksne og for børn, samt fordelingen heraf ▪ Variationen i omfanget af almene og specialiserede genoptræningsplaner in- den for de 3 -5 hyppigste diagnoser Rettidighed og kvalitet / korrekt udfyldelse af genoptræningsplaner monitoreres gen- nem audits.
Driftssamarbejde. Den elektroniske kommunikation baseres på MedCom-standarder. Der indgås aftaler for, hvornår en meddelelse senest skal afsendes, og hvilke typer af informationer den som minimum skal indeholde. Korrespondancemeddelelsen, der kan sendes mellem alle tre parter som klinisk e-mail udelukkende til fritekst, kræver en særlig aftale, der beskriver, hvad meddelelsen må indeholde, hvornår der senest skal gives svar tilbage og hvilke retningslinjer der i øvrigt gælder for anvendelsen. Forslag til sådan aftale er under udarbejdelse. Erfaringen fra første generation Sundhedsaftale viser, at der skal skelnes skarpt mel- lem teknisk og organisatorisk implementering. Den tekniske implementering betyder, at IT-systemer i de relevante sektorer kan afsende og modtage meddelelser i forhold til kravspecifikationer. Den organisatoriske implementering omfatter, at nødvendige æn- dringer i samarbejdsstrukturer og arbejdsgange gennemføres og forankres i de invol- verede organisationer. Der er et stort og fortsat arbejde med at involvere alle parter i, hvad der skal kommunikeres om, og hvornår informationer er relevante (tidstro og retvisende). Der udarbejdes som minimum årlige implementeringsplaner for hvert samordningsud- valg for såvel den tekniske som den organisatoriske udrulning af IT-anvendelsen, der bl.a. indeholder datoer for implementeringsstart og driftsstart på de forskellige projek- ter i hospitaler, kommuner og almen praksis samt de indbyrdes afhængigheder. Pla- nerne præciseres i samarbejde mellem kommuner og hospital/region under samord- ningsstrukturen decentralt med bistand fra det regionale implementeringsteam for tværsektoriel elektronisk kommunikation.
Driftssamarbejde. Rapportering og analyse af tværsektorielle utilsigtede hændelser