Målgrupper og aftaler for borgere med kroniske lidelser eksempelklausuler

Målgrupper og aftaler for borgere med kroniske lidelser. Sundhedsaftalerne skal sikre, at den patientrettede forebyggelse på tværs af sektorer er sammenhængende, koordineret og systematisk. Det er aftalt, at der - udover den obligatoriske sundhedsaftale på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet - også nedsættes en temagruppe, der skal udarbejde en sundhedsaftale, der omhandler borgere med en kronisk sygdom.5 Temagruppen er nedsat og har indledt sit arbejde. I vision og strategi for en bedre indsats for borgere med kroniske lidelser er et af målene at udvikle og implementere forløbsprogrammer for patienter med specifikke kroniske lidelser (kronikerprogrammer) med det formål at opnå kvalitet i indsatsen i hele patientforløbet. I udviklingen af kronikerprogrammer tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer og der fokuseres særligt på en kontinuerlig indsats på tværs af hospital, kommune og almen praksis. Der er nedsat tværsektorielle og tværfaglige programgrupper for diabetes-, KOL- og hjerteområdet. For hver af disse programgrupper er der nedsat et tre-delt formandskab med repræsentation af hospital, kommune og almen praksis. Programgrupperne arbejder med at definere opgavefordelingen og beskrive, hvorledes der kan skabes sammenhængende patientforløb mellem sektorerne i forhold til førnævnte patientgrupper. Kronikerprogrammerne implementeres herefter gradvist i regionen. Målsætningen er, at 2 programmer skal være færdigbeskrevet med udgangen af 2008. Et andet mål er, at regionen og kommunerne skal kunne tilbyde alle patienter med kroniske lidelser patientuddannelse, der gør dem i stand til at udøve så velkvalificeret egenomsorg som muligt. Dette gøres gennem udbydelse af patientuddannelsestilbud af høj kvalitet med mulighed for differentiering i forhold til den enkeltes behov, ressourcer og vilkår den enkelte har.