Sektorovergangshændelser. Sektorovergangshændelser sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret • Risikomanageren/nøglepersonen, hvortil den utilsigtede hændelse er rapporte- ret, tager kontakt til risikomanageren/nøglepersonen i den eller de sektorer, der er involveret • Sammen vurderer de alvorlighedsgraden af hændelsen:
a. Sektorovergangshændelse med alvorligt udfald: Patienten har fået varige mén eller er død som følge af hændelsen
b. Sektorovergangshændelse med ikke alvorligt udfald • Det aftales hvem af risikomanagerene/nøglepersonerne, der er primær sagsbe- handler
a. Sektorovergangshændelse med alvorligt udfald – nedsættelse af tværgående analysegrupper
Sektorovergangshændelser. Sektorovergangshændelser sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret • Risikomanageren/nøglepersonen, hvortil den utilsigtede hændelse er rapporteret, tager kontakt til risikomanageren/nøglepersonen i den eller de sektorer, der er involveret • Sammen vurderer de alvorlighedsgraden af hændelsen:
a. Sektorovergangshændelse med alvorligt udfald: Patienten har fået varige mén eller er død som følge af hændelsen
b. Sektorovergangshændelse med ikke alvorligt udfald • Det aftales, hvem af risikomanagerene/nøglepersonerne, der er primær sagsbehandler
a. Sektorovergangshændelse med alvorligt udfald — nedsættelse af tværgående analysegrupper • Ved utilsigtede hændelser, hvor en patient/borger har fået varige mén eller er død, foretages en dybdegående analyse af hændelsen i en tværsektoriel analysegruppe • Sektorerne kan i fællesskab endvidere lave dybdegående analyser af utilsigtede hændelser, der potentielt kunne have medført varige mén eller død for en patient/borger, eller af sager, der er af særlig principiel karakter Opgaver for tv rgående analysegrupper • De nedsatte analysegrupper skal i fællesskab analysere, iværksætte handling og skabe mulighed for læring • Den risikomanager/nøgleperson, der er primær sagsbehandler har ansvaret for at indsamle og koordinere svarene fra de forskellige sektorer vedr. mødeplanlægningen og andet skriftligt materiale i forbindelse med analysen • Valg af analysemetode sker i fællesskab mellem de involverede risikomanagers/nøglepersoner • For alle sager gælder, at den risikomanager/nøgleperson, der er sagsbehandler i databasen, skal sørge for at sagen afsluttes i databasen. Den primære sagsbehandler har desuden ansvaret for at formidle evt. videndeling til relevante fora • Anonymiserede resuméer af dybdegående analyser deles via Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede Hændelser i Sektorovergange (se nedenfor) • Risikomanagerne/nøglepersonerne er hver især ansvarlige for at orientere egen ledelse om den planlagte analyse Udpegning af deltagere til tv rgående analysegrupper • Risikomanagerne/nøglepersonerne fra de relevante sektorer udarbejder i samarbejde en liste over de personer, der er nødvendige for en dybdegående analyse af hændelsen. Analysegruppen bør have de relevante ledelses- og beslutningskompetencer således, der kan udarbejdes en handleplan, der er klar til implementering • Risikomanagerne/nøglepersonerne behøver ikke navngive alle personer på listen, men kan i stedet angive de ønskede medarbejd...