Forsikringsbetingelser for
Forsikringsbetingelser for
AP Sundhedsforsikring Premium Erhverv
Sundhedsforsikring
Forsikringsbetingelser gældende fra 1. maj 2021. Nr. PREM Erhverv E-02-010521
Indhold
2. Sådan dækker forsikringen 2
5. Ved dækning fra anden side 6
6. Vilkår for aftalen om forsikring . 7
7. Tilmelding til forsikringen 8
8. Betaling for forsikringen 8
1. Om forsikringen
Forsikringen er oprettet i AP Pension livsfor- sikringsaktieselskab, CVR nr. 18530899 – i det følgende benævnt AP Pension.
Sundhedsforsikringen Premium Erhverv giver ret til at få hjælp til og få dækket udgifter til blandt andet forundersøgelse, behandling og genoptræning i AP Pensions netværk af spe- cialister og privathospitaler i det omfang og med de undtagelser, der er beskrevet i disse forsikringsbetingelser, hvis de gældende be- tingelser er opfyldt.
2. Sådan dækker forsikringen
2.1 Kontakt egen læge
Inden forsikrede1 søger om dækning fra for- sikringen, skal forsikrede konsultere egen læge, som skal anbefale eller henvise til den undersøgelse og/eller behandling, som den forsikrede søger dækning for. Konsultationen hos egen læge kan både foregå telefonisk, via mail eller ved personligt fremmøde.
2.2 Kontakt til AP Pension
Når lægen har vurderet den forsikredes til- stand og eventuelt henvist til en undersøgelse eller behandling, kan den forsikrede kontakte AP Pension. Her sidder sygeplejersker og fy- sioterapeuter klar til at hjælpe både telefonisk og skriftligt.
Hvis forsikringen dækker, hjælper AP Pension herfra med at tilrettelægge det optimale be- handlingsforløb og bestille tid til undersøgelse og/eller behandling.
AP Pension kan kræve, at forsikrede har en skriftlig henvisning til den undersøgelse og/eller behandling, som den forsikrede sø- ger om dækning for. AP Pension vurderer, hvornår der er behov for en skriftlig henvis- ning. Det kan være i tilfælde, hvor eventu- elle andre skader, sygdomme eller diagnoser skal udelukkes for at sikre den korrekte be- handling.
Forsikringen dækker udelukkende udgifter til undersøgelse og/eller behandling, som AP Pension på forhånd har godkendt.
2.3 Behandlingsgaranti
AP Pension garanterer, at undersøgelses- og/eller behandlingsprocedure går i gang in- den for ti arbejdsdage, efter at en skade er anmeldt, og AP Pension har modtaget og god- kendt al relevant information om skaden.
Undersøgelses- og behandlingsgarantien gæl- der ikke:
a. hvis en godkendt og planlagt undersø- gelse og/eller behandling udskydes som følge af en medicinsk vurdering eller år- sag.
b. hvis den forsikrede helt eller delvist har afvist et tilbud fra AP Pension om under- søgelse og/eller behandling.
c. hvis der ikke findes undersøgelse og be- handling, fordi der er tale om særegen sygdomsdiagnose, et unikt sygdomsfor- løb, eller undersøgelse/behandling ikke tilbydes i privat regi.
d. hvis epidemier, pandemier eller force majeure har begrænset kapaciteten.
2.4 Valg af behandling og behandler
AP Pension godkender kun behandling, som foregår efter metoder med dokumenteret ef- fekt, og som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark. Det er desuden en betingelse, at der er en overve- jende sandsynlighed for, at behandlingen væ- sentligt og varigt kan kurere sygdommen eller tilskadekomsten – eller at den væsentligt og varigt kan forbedre den forsikredes helbreds- tilstand efter skaden.
AP Pension samarbejder med et netværk af kvalitetssikrede privathospitaler og speciallæ- ger, og den forsikrede skal bruge den behand- ler, som AP Pension anviser i dette netværk. Ved psykolog, fysioterapi, kiropraktik, zone- terapi og akupunktur kan forsikrede dog selv vælge behandler.
Forsikringen omfatter undersøgelse og be- handling i Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige og Tyskland, med mindre andet er aftalt med AP Pension. Den forsikrede kan få tilbudt behandling i hele ver- den, hvis der ikke er rimelige behandlingstil- bud i Danmark eller de øvrige nævnte lande, eller hvis AP Pension finder det rimeligt og for- svarligt. Dækningen er begrænset til udgifter, som er almindelige og rimelige for området eller landet, hvor behandlingen finder sted.
Ved midlertidigt ophold uden for Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige og Tyskland, gælder forsikringen i højst 60 dage regnet fra udrejsedagen.
1 ’Den forsikrede’ er i disse betingelser den medarbejder i en virksom- hed, der er omfattet af forsikringsaftalen mellem AP Pension og virk- somheden.
AP Pension er ikke ansvarlig for resultatet af undersøgelser, behandlinger eller vurderin- ger, heller ikke hvis en behandling ikke virker eller resulterer i fejl. I disse tilfælde må even- tuelle erstatningskrav rejses over for de kli- nikker eller hospitaler, som har stået for be- handlingen.
2.5 Oplysninger til hjælp for vurdering AP Pension kan til enhver tid bede om jour- naloplysninger og attester, som selskabet fin- der nødvendige for at foretage en sundheds- faglig vurdering af, om den forsikrede har ret til behandling.
Den forsikrede skal sørge for, at AP Pension får de nødvendige oplysninger. AP Pension kan desuden bede den forsikrede gennemgå lægeundersøgelser for at vurdere retten til behandling.
AP Pension betaler alle udgifter til de af AP Pension ønskede attester og journaloplysnin- ger. Dette gælder ikke lægehenvisninger eller lægeanbefalinger jf. punkt 2.1.
AP Pension har ret til at forespørge om den forsikredes helbred og til at kontakte enhver, som behandler eller tidligere har behandlet den forsikrede for fysiske eller psykiske lidel- ser, herunder læger og hospitaler. AP Pension er berettiget til at få udleveret eventuelle journaler eller andet skriftligt materiale om den forsikredes helbred.
2.6 Afværgelse af skade
Den forsikrede har pligt til bedst muligt at af- værge eller begrænse skaden, og AP Pension har ret til at gennemføre foranstaltninger, som er med til at sikre det.
3. Forsikringen dækker
Forsikringen omfatter sygdom og lidelser, der er opstået som følge af arbejdsrelaterede be- lastninger. AP Pension definerer sygdom som helbredsmæssige problemer, der medfører lægeligt begrundet behov for undersøgelse og/eller behandling.
3.1 Telefonisk rådgivning
AP Pension tilbyder professionel telefonisk rådgivning om arbejdsrelaterede problemer, sygdomme eller skader, der ikke kræver egentlig behandling. Der er tale om vejle- dende samtaler med professionelle sygeple- jersker eller fysioterapeuter, som kan hjælpe den forsikrede videre. Det kan for eksempel være hjælp i forbindelse med mobning, chi- kane, arbejdsulykker, misbrug, stress, fyring og andre arbejdsrelaterede kriser. Eller vej- ledning i forbindelse med træning og genop- træning.
Den telefoniske rådgivning kan være anonym, med mindre det vurderes, at der er brug for undersøgelse eller behandling, så der skal startes et behandlingsforløb op via sundheds- forsikringen.
3.2 Vaccinationsservice
Ved udlandsrejser og udstationering dækker AP Pension udgifter til vaccinationer inden af- rejse, såfremt det anses for rimeligt og nød- vendigt i forhold til anbefaling fra Statens Se- rum Institut. Derudover dækker AP Pension udgifter til årlig influenzavaccination.
3.3 Speciallæge
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til undersøgelse og behandling udført af speciallæge.
AP Pension kræver henvisning fra en special- læge, herunder egen praktiserende læge, for at godkende ultralydsscanning, røntgenun- dersøgelse eller lignende undersøgelser med henblik på at stille en diagnose.
MR-scanning kræver en henvisning fra anden speciallæge end speciallæge i almen medicin, herunder egen praktiserende læge.
3.4 Fysioterapeut og kiropraktor Forsikringen dækker rimelig og nødvendig be- handling hos autoriseret fysioterapeut og ki- ropraktor.
For at sikre optimal behandling af den kon- krete problemstilling vil AP Pensions sygeple- jersker og fysioterapeuter løbende vurdere, hvor mange behandlinger, den forsikrede har behov for.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes.
3.5 Zoneterapeut og akupunktør Forsikringen dækker rimelig og nødvendig be- handling hos RAB-godkendt zoneterapeut el- ler akupunktør.
For at sikre optimal behandling af den kon- krete problemstilling vil AP Pensions sygeple- jersker løbende vurdere, hvor mange behand- linger den forsikrede har behov for.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes.
3.6 Psykolog
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig konsultation og behandling hos autoriseret psykolog.
For at sikre optimal behandling af den kon- krete problemstilling vil AP Pensions sygeple- jersker løbende vurdere, hvor mange behand- linger den forsikrede har behov for.
Forsikringen inkluderer akut krisehjælp som følge af røveri, kidnapning, overfald, indbrud, brand, ulykke eller eksplosion, når dette med- fører et akut traume.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes.
3.7 Psykiater
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig konsultation hos psykiater.
Forsikringen dækker kun anden psykiatrisk behandling end konsultationer, hvis den for- sikrede er fyldt 24 år.
Ikke-psykotiske patienter, der indgår i de så- kaldte pakkeforløb i det offentlige sundheds- væsen, skal bruge det offentliges tilbud, fordi det betragtes som akut behandling. AP Pen- sion tilbyder rådgivning og hjælp i den videre proces, og forsikringen dækker, hvis AP Pen- sion vurderer, at der er opstået unødig ven- tetid, eller at intentionerne med pakkeforlø- bene ikke er opfyldt.
3.8 Operation og behandling på privat hospital
Forsikringen dækker lægeordinerede og ope- rationsforberedende undersøgelser, operatio- ner udført ambulant eller under indlæggelse og behandling på privat hospital.
Ved behandling af livstruende kræft- eller hjertesygdomme, der indgår i de såkaldte pakkeforløb i det offentlige sundhedsvæsen, skal den forsikrede bruge det offentliges til- bud, fordi det betragtes som akut behandling.
AP Pension tilbyder rådgivning i den videre proces, og forsikringen dækker, hvis AP Pen- sion vurderer, at der er opstået unødig ven- tetid, eller at intentionerne med pakkeforlø- bene ikke er opfyldt.
3.9 Genoptræning
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig speciallægeordineret ambulant genoptræning i umiddelbar forlængelse af en behandlings- krævende indlæggelse eller operation, som forsikringen dækker. Se også punkt 9.6: An- svarstid ved ophør.
Genoptræning omfatter udgifter til rekreati- onsophold i Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige og Tyskland i umiddelbar forlængelse af en behandlings- krævende indlæggelse eller operation, som forsikringen dækker.
I forbindelse med genoptræning kan AP Pen- sion kræve at få udleveret en behandlings- plan.
3.10 Hjælpemidler
Forsikringen dækker rimelige udgifter til mid- lertidige hjælpemidler, som en speciallæge vurderer, er rimelige og nødvendige, for at den forsikrede kan komme sig efter en syg- dom eller ulykke, som forsikringen dækker.
3.11 Medicin
Forsikringen dækker rimelige udgifter til læ- geordineret receptpligtig medicin i forbindelse med en behandlingskrævende indlæggelse el- ler ambulant operation, som forsikringen dækker, dog maksimalt i op til seks måneder fra første behandlingsdato.
3.12 Hjælp i hjemmet
Forsikringen dækker rimelige udgifter til op til 20 timers hjælp til rengøring, indkøb med vi- dere i umiddelbar forlængelse af en behand- lingskrævende indlæggelse eller operation, som forsikringen dækker.
3.13 Transport
Forsikringen dækker rimelige udgifter til transport til og fra behandlingskrævende ind- læggelse eller operation på et behandlings- sted (hospital og klinik) uden for Danmark, og hvor AP Pension har godkendt behandlingen. Forsikringen dækker kun transport, hvis den forsikrede ikke har mulighed for at benytte private eller offentlige transportmidler på grund af sygdom, og hvis transporten ikke kan dækkes fra anden side.
Forsikringen dækker rimelige udgifter til hjemtransport, hvis den forsikrede har et læ- geligt vurderet behov for at transporteres hjem i forbindelse med behandling, som for- sikringen dækker, eller hvis den forsikrede af- går ved døden på et behandlingssted (hospi- tal og klinik) uden for Danmark, og AP Pen- sion har godkendt behandlingen. AP Pension vurderer og godkender valg af transportform og -middel.
3.14 Social ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for op til 2 rejseledsa- gere, hvis den forsikrede er indlagt på hospi- tal uden for Danmark.
AP Pension kan bistå med hjælp til fly- og ho- telbookning i det omfang, det er rimeligt og nødvendigt i forbindelse med indlæggelse uden for Danmark.
3.15 Medicinsk ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for en medicinsk ud- dannet rejseledsager til et hospital uden for Danmark. Den medicinske ledsager vælges af AP Pension og skal sikre den forsikrede:
• størst mulig omsorg under rejse og op- hold
• indskrivning på hospital
• forståelse af diagnose, behandlings- forløb og dialog med lokale læger.
3.16 Second opinion
Forsikringen tilbyder en second opinion, som indebærer, at den forsikrede kan få en yder- ligere medicinsk vurdering af en specialist. En second opinion er aktuel, hvis den forsikrede:
• har en livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade.
• står foran valget om at udsætte sig for en særlig risikofyldt behandling, der i sig selv kan være livstruende eller give varige mén.
3.17 Misbrug
Forsikringen dækker udgifter til afvænning, hvis den forsikrede har fået diagnosticeret et afhængighedsforhold af alkohol, medicin eller narkotika, og hvis behandlingen er lægeordi- neret. Forsikringen dækker kun udgifter til behandling i Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige og Tyskland.
Forsikringen omfatter ét behandlingsforløb for alle de perioder, den forsikrede har dækning i AP Pension. Dette maksimum gælder også, selvom den forsikrede genoptager et forsik- ringsforhold eller opretter en ny forsikring i AP Pension. Begrænsningen gælder, uanset hvil- ken afhængighed der er tale om.
Dækningen ved misbrug træder først i kraft, når den forsikrede har været omfattet af for- sikringen i AP Pension i seks måneder.
Dækningen ved misbrug bortfalder dog helt, hvis den forsikrede har eller tidligere har haft afhængighedsforhold, når dækningen træder i kraft i AP Pension. Derfor er der fx ingen dækning ved misbrug, hvis det er muligt at påvise:
• forhøjede levertal
• journaloplysninger om alkoholforbrug ud over anbefalet norm fra Sundheds- styrelsen
• konsultation eller diagnose om alko- hol, medicin, narkotikaproblemer eller narkotikamisbrug
• tilbagefald efter tidligere gennemført behandling
• andre indikationer på, at den forsik- rede havde et misbrug, før forsikrin- gen trådte i kraft.
Ved behandlingsforløb forstås opstart og af- slutning af behandling på et behandlingssted,
der på forhånd er aftalt. Bliver der behov for at skifte behandlingssted, skal AP Pension godkende skiftet, inden det finder sted. Hvis den forsikrede afbryder behandlingen før tid, betragter AP Pension behandlingsforløbet som afsluttet.
4. Forsikringen dækker ikke Følgende medicinske tilstande og diagnoser, samt behandlinger og behandlingstyper er ikke dækket af forsikringen. Derudover er der en række generelle begrænsninger for, hvornår forsikringen ikke dækker.
4.1 Medicinske tilstande og diagnoser Forsikringen dækker ikke udgifter i forbin- delse med følgende medicinske tilstande og diagnoser:
a. Akutbehandling – dvs. akut opståede problemer, som kræver hurtig assistance i form af fx ambulance, vagtlæge og ska- destue, og diagnoseområder, der i det of- fentlige defineres som akutte – fx livstru- ende kræft eller iskæmisk hjertesygdom.
Forsikringen dækker dog udgifter til psy- kolog ved akut krisehjælp.
b. Behandling for barnløshed.
c. Fobier.
d. Følgesygdomme af misbrug af alkohol, medicin eller narkotika.
e. Kønssygdomme, HIV-infektion og syg- domme afledt af HIV, organtransplanta- tion og -donation samt dialysebehand- ling.
f. Medfødte lidelser.
g. Sygdomme eller tilstande, som AP Pension har undtaget fra dækning på baggrund af de helbredsoplysninger, som den forsik- rede har afgivet i forbindelse med tegnin- gen.
h. Søvnforstyrrelser, med mindre der er læ- gelig mistanke om diagnosen søvn-apnø.
i. Udredning og behandling af ADHD med undertyper.
j. Udredning og behandling af analfistel, analfissur eller pilonidalcyste.
k. Udredning og behandling af Demens
4.2 Behandlinger og behandlingsformer Forsikringen dækker ikke udgifter i forbin- delse med følgende behandlinger og behand- lingsformer
a. Alle former for prævention, herunder ste- rilisation eller tilsvarende præventions- mæssige behandlinger som for eksempel opsætning og fjernelse af spiral.
b. Behandling hos tandlæge, tandbehand- ling og tandkirurgi af enhver art.
c. Behandling med Botox og Xiaprex.
d. Fedmebehandling eller fedmeoperationer, herunder følgeoperationer eller følgebe- handling.
e. Forebyggende og vedligeholdende under- søgelser og behandling.
f. Kosmetiske behandlinger og operationer samt følger heraf. Forsikringen dækker eksempelvis ikke, men ikke begrænset til, ansigtsløftninger, rekonstruktion af bryster, hårtransplantationer, fedtsug- ning, brystforstørrende eller -formind- skende operationer, fjernelse af godar- tede modermærker eller pletter, hud- transplantationer eller aktinsk keratose.
Vorter, lipomer, ateromer, acne, hæn- gende øjenlåg og åreknuder betragtes i disse forsikringsbetingelser som kosmeti- ske problemer.
g. Syns- og hørekorrigerende undersøgelser og operationer, samt udgifter til briller, kontaktlinser og/eller synstest, samt hø- reprøver og høreapparater.
h. Protonterapi eller behandling med stam- celler.
i. Vaccination, helbredskontrol og anden fo- rebyggende kontrol, bortset fra det under punkt 3.2.
j. Parterapi.
4.3 Generelle begrænsninger Forsikringen dækker ikke følgende udgifter eller skader, hvis de er opstået eller forårsa- get af følgende grunde:
a. Udgifter til behandling af forhold eller se- nere følger af forhold, der er indtruffet eller diagnosticeret, eller som den forsik- rede er bekendt med eller burde være bekendt med, inden forsikringsdæknin- gen er trådt i kraft.
b. Skade opstået i forbindelse med professi- onel sport – dvs. sport, som den forsik- rede udøver mod betaling. Der er tale om professionel sport, hvis den forsikrede overvejende lever af sin sport eller har en kontrakt med en sportsklub eller sponsorer, som udbetaler løn til den for- sikrede. Professionel sport omfatter både træning, konkurrencer og opvisninger uden for konkurrence.
c. Skade som følge af borgerlige urolighe- der, oprør, krig eller krigslignende til-
stande og terror, herunder bakteriologi- ske og kemiske angreb. AP Pension dæk- ker i den 1. måned under den forsikredes besøg i områder, hvor der samtidig ud- bryder krig eller uroligheder under forud- sætning af, at forsikrede ikke deltager i krigen eller i urolighederne.
d. Skade som følge af udløsning af atom- energi eller radioaktive kræfter, bestrå- ling fra radioaktivt brændstof eller affald.
e. Skader og sygdom, som er opstået i friti- den.
f. Udgifter til aftalte besøg med videre, hvor den forsikrede er udeblevet.
g. Udgifter til behandling som følge af epi- demier og pandemier, som det offentlige tager sig af.
h. Udgifter til attester, journaloplysninger, lægehenvisninger og lægeanbefalinger, med mindre de er bestilt af AP Pension.
i. Udgifter til psykologiske test og special- lægeerklæringer, med mindre de er be- stilt af AP Pension.
5. Ved dækning fra anden side
5.1 Forsikringen bliver subsidiær
Hvis der er dækning fra et andet forsikrings- selskab, skal AP Pension have besked om det, når skaden anmeldes. I det tilfælde vil dæk- ningen fra denne forsikring være subsidiær, og den anden dækning skal derfor anvendes først.
5.2 Offentlig dækning
AP Pension er ikke forpligtet til at dække ud- gifter, som det offentlige:
• allerede fuldt eller delvist har dækket.
• har tilbudt at dække, men hvor datoen for behandling ikke passer den forsik- rede, uanset årsag.
5.3 Samarbejdspligt
Forsikringstageren og/eller den forsikrede er forpligtet til at samarbejde med AP Pension og til uden ugrundet ophold at underrette AP Pension, hvis de kan rejse krav om erstatning fra anden side, eller tage andre juridiske skridt over for tredjemand.
Forsikringstageren og/eller den forsikrede skal desuden holde AP Pension fuldt informe- ret og træffe de foranstaltninger, der er nød- vendige for at rejse krav om erstatning fra an- den side og varetage AP Pensions interesser.
5.4 Ansvarlig skadevolder
AP Pension har i alle tilfælde ret til at indtræde direkte i den forsikredes krav over for en an- svarlig skadevolder.
6. Vilkår for aftalen om forsik- ring
Aftalen om forsikring gælder mellem AP Pen- sion og den virksomhed, forening eller orga- nisation, der står som forsikringstager i for- sikringsaftalen.
Forsikringstageren får en forsikringsaftale fra AP Pension som bevis på aftalen. Forsikrings- aftalen oplyser blandt andet, hvornår forsik- ringen træder i kraft, hvor meget den koster, og om der også gælder særlige forsikringsbe- tingelser.
Ved aftalen om forsikring forstås det samlede aftalegrundlag, som er dokumenteret ved:
1. En underskrevet forsikringsaftale mellem forsikringstager og AP Pen- sion
2. Gældende forsikringsbetingelser
6.1 Forsikringstager ejer forsikringsaf- talen
Forsikringstageren er ejer af forsikringsafta- len og den (juridiske eller fysiske) person, som AP Pension aftaler vilkår og pris med. Forsikringstageren har pligt til at informere sine forsikrede medarbejdere om, hvad for- sikringen omfatter.
6.2 Forsikrede
’Forsikrede’ er i disse betingelser medarbej- dere i en virksomhed, som er omfattet af for- sikringen. Forsikringen kan omfatte alle med- arbejdere, en eller flere grupper af medarbej- dere samt nøglepersoner i virksomheden – herunder delejere, selvstændige samt besty- relsesmedlemmer.
Følgende personer kan omfattes af AP Sund- hedsforsikring Premium Erhverv:
Medarbejdere som har fast folkeregister- adresse i Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige eller Tyskland og er omfattet af landets offentlige sygesikrings- ordning.
Midlertidigt udstationerede medarbejdere, som udstationeres fra Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige eller Tyskland, og som fortsat er omfattet af hjem- landets offentlige sygesikringsordning.
Midlertidigt indstationerede medarbejdere, som opholder sig i Danmark (eksklusive
Grønland og Færøerne), Norge, Sverige eller Tyskland.
Virksomheden kan melde medarbejderne til forsikringen, så længe de er i ansat i virksom- heden. Se i øvrigt punkt 7.
6.3 Forsikringsbevis
De forsikrede medarbejdere modtager et vel- komstbrev og et forsikringsbevis (en police) fra AP Pension, når forsikringen bliver opret- tet. Sker der ændringer i forsikringen, får de forsikrede besked fra forsikringstageren.
6.4 Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller andre giver AP Pension ufuldstændige eller forkerte oplysninger, når forsikringen bliver oprettet, gælder bestemmelserne i Forsik- ringsaftalelovens § 4 til 10. Det betyder, at forsikringsdækningen helt eller delvist kan bortfalde.
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller andre hverken vidste eller burde vide, at de gav AP Pension en urigtig oplysning, hæfter AP Pension, som om den urigtige oplysning ikke forelå.
6.5 Ændring i risikoen
Hvis der sker ændringer i risikoforholdene, skal AP Pension straks have besked. I modsat fald kan AP Pension begrænse dækningen el- ler afvise at dække en skade.
AP Pension skal blandt andet have besked:
• hvis der er forkerte oplysninger i for- sikringsaftalen, opkrævningen eller medsendte specifikationer
• hvis forsikringstageren opretter eller har oprettet en forsikring mod samme risiko i et andet selskab
• hvis den forsikrede virksomhed skifter ejer, ændrer CVR-nummer eller ophø- rer.
AP Pension beslutter, om forsikringen kan fortsætte og på hvilke betingelser.
6.6 Ændring af forsikringsbetingelser og pris
AP Pension kan ændre forsikringsbetingelser og pris med 30 dages varsel til udgangen af en måned. AP Pension vil i så fald orientere forsikringstageren skriftligt.
Forsikringstageren kan opsige forsikringen med 14 dages varsel, hvis ændringen bety- der, at forsikringsbetingelserne bliver skær- pet, eller prisen på forsikringen stiger. Opsi- gelsen skal ske inden 14 dage, efter at AP
Pension har orienteret forsikringstageren om ændringerne.
En indeksregulering eller afgifter og lignende, som det offentlige pålægger, betragtes ikke som en ændring af forsikringsbetingelser eller pris.
6.7 Ændring af procentvis fordeling mellem Premium Erhverv og Pre- mium Fritid
Den samlede pris på AP Sundhedsforsikring Premium Erhverv og AP Sundhedsforsikring Premium Fritid fordeles årligt efter en pro- centsats bestemt af AP Pension, for at afgøre hvor stor en del af præmien der er skattefri, og hvor stor en del der er skattepligtig.
Ved hovedforfald kan AP Pension ændre pro- centsatserne uden varsel.
Endvidere kan procentsatserne ændres med 30 dages varsel til udgangen af en måned. AP Pension vil i så fald orientere forsikringstage- ren skriftligt.
Ændring af procentsatser alene berettiger ikke forsikringstageren til at kunne opsige for- sikringen.
6.8 Forsikringssum
AP Pension dækker udgifter på op til
10.000.000 kr. pr. år. De 10.000.000 kr. gæl- der som et samlet maksimum for både AP Sundhedsforsikring Premium Erhverv og AP Sundhedsforsikring Premium Fritid.
Den maksimale forsikringssum på aftalen er lig med antal forsikrede i forsikringsåret mul- tipliceret med 1.000.000 kr., dog minimum
10.000.000 kr.
Beløbene er faste og indeksreguleres ikke.
7. Tilmelding til forsikringen
7.1 Helbredsoplysninger
Den forsikrede skal forud for tegningen afgive tilfredsstillende helbredsoplysninger til AP Pension for at komme med i sundhedsforsik- ringen.
Forsikringen træder i kraft fra det tidspunkt, hvor AP Pension har vurderet og accepteret den forsikredes helbredsoplysninger.
Antages forsikringen med forbehold eller klausuler, træder forsikringen først i kraft, når AP Pension modtager forsikredes accept af vilkårene for forsikringen.
7.2 Overgang fra et andet forsikrings- selskab
Det er ikke muligt for den forsikrede at over- føre anciennitet fra et andet forsikringssel- skab.
8. Betaling for forsikringen
8.1 Tidspunkt for betaling
AP Pension opkræver betaling på giro eller via PBS. På opkrævningen står der, hvornår sid- ste rettidige betalingsdag er. Første gang, for- sikringen forfalder til betaling, er, når forsik- ringen træder i kraft.
AP Pension har ret til at få dækket udgifter til porto.
8.2 Ansvar for betaling og påmindelse Forsikringstageren har ansvar for, at AP Pen- sion modtager betalingen for forsikringen ret- tidigt. AP Pension sender en påmindelse om betaling, hvis fristen for betaling er overskre- det. Påmindelsen vil informere om, at forsik- ringens dækning ophører, hvis beløbet ikke bliver betalt senest 21 dage efter påmindel- sen.
AP Pension har ret til at opkræve gebyrer for:
• at sende påmindelser om betaling
• at sende oplysninger om regulering
• at udarbejde og levere dokumenter, informationer eller andre ekstraordi- nære ydelser.
8.3 Udeståender
Hvis AP Pension ikke har modtaget betaling, har AP Pension ret til at udligne det oversky- dende beløb i et andet udestående mellem den forsikrede eller forsikringstageren og AP Pension.
8.4 Afgifter
AP Pension opkræver afgifter til staten og ge- byrer sammen med betaling for forsikringen.
8.5 Aldersbestemt pris
Prisen kan for den enkelte forsikrede være lø- bende afhængig af alderen, dvs. baseret på alder ved næste fødselsdag.
8.6 Forudsætninger for prisen
Hvis prisen på forsikringen er baseret på nogle forudsætninger, som ikke længere er til stede, kan AP Pension regulere prisen ved næste hovedforfald.
8.7 Puljeaftaler
For puljeaftaler bliver prisen aftalt forud hvert år for alle forsikrede i puljen. Prisen indeksre- guleres, medmindre der er lavet en anden af- tale. Se nærmere i de regler, der er aftalt for puljen.
8.8 Risikoregnskab
Hvis AP Pension udarbejder risikoregnskab for forsikringen, bliver prisen reguleret efter sær- lige regler.
8.9 Årlig regulering
Prisen bliver reguleret en gang om året, med- mindre AP Pension og forsikringstageren har aftalt noget andet. Samtidig beregner AP Pen- sion, om forsikringstageren har betalt for me- get eller for lidt i det år, der er gået. Bereg- ningen er baseret på, hvor mange medarbej- dere der er til- og afmeldt i perioden.
8.10 Indeksregulering
Prisen for forsikringen bliver indeksreguleret hvert år på hovedforfaldsdatoen.
Bliver forsikringen ændret mellem den 1. ja- nuar og en senere hovedforfaldsdato i året, bliver prisen indeksreguleret på ændringsda- toen.
Regulering sker på grundlag af Timelønsin- dekset, der offentliggøres hvert år i november af Danmarks Statistik.
Hvis Danmarks Statistik stopper udgivelsen af det anvendte indeks, har AP Pension ret til at bruge et andet af Danmarks Statistiks indek- ser.
8.11 Fornyelse af forsikring Forsikringer, som er oprettet for et år ad gan- gen, bliver automatisk fornyet fra hovedfor- faldsdatoen.
9. Opsigelse og ophør
9.1 Forsikringstagers ret til at opsige Forsikringstageren kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftlig varsel til ho- vedforfaldsdato, dog tidligst når forsikringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
Hvis AP Pension har givet en særlig pris for en flerårig periode, kan forsikringstageren tid- ligst opsige forsikringen, når perioden slutter.
9.2 AP Pensions ret til at opsige
AP Pension kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftlig varsel til hovedfor- faldsdato, dog tidligst når forsikringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
Desuden kan AP Pension til enhver tid uden varsel opsige forsikringen:
• hvis der er tegn på svig eller forsøg på det
• hvis der udbryder krig, oprør eller bor- gerlige uroligheder i Danmark.
Hvis forsikringen er oprettet og bliver betalt sammen med en firmapensionsordning i AP Pension, kan den altid opsiges sammen med pensionsordningen.
9.3 Forsikredes ret til at opsige
Den forsikrede kan opsige sin forsikring med 30 dages varsel til udgangen af en kalender- måned. Dette kan dog være forhindret af vil- kårene i ansættelsesforholdet.
9.4 Forsikringen ophører
Medmindre forsikringstager og AP Pension har aftalt andet, ophører dækningen uden varsel:
• den dag forsikringsaftalen ophører
• den dag den forsikrede fratræder
• hvis reglerne i punkt 6.2 forhindrer, at den forsikrede kan være omfattet af forsikringen.
9.5 Fortsættelsesforsikring
Forsikrede, der ikke længere er omfattet af en firmaaftale i AP Pension, kan søge om at fort- sætte sundhedsforsikringen efter AP Pensions almindelige regler.
9.6 Ansvarstid ved ophør
Hvis forsikringen ophører, ophører retten til erstatning samtidig. AP Pension dækker følger af en tilskadekomst eller sygdom, som er op- stået i forsikringsperioden, i op til tre måne- der efter forsikringens ophør. Det er dog et krav, at AP Pension har godkendt skaden på forhånd.
AP Pension har ingen erstatningspligt efter ophørsdatoen, hvis forsikringsaftalen er op- rettet med kortere løbetid end et år. Det samme gælder en fornyet forsikringsaftale, der løber i kortere tid end et år.
Når forsikringen er ophørt, og der er sket en skade i forsikringstiden, skal skaden anmel- des til AP Pension uden ugrundet ophold.
10. Lovgivning og klager
10.1 Lovgivning
Forsikringen følger bestemmelserne i Lov om Finansiel Virksomhed og Forsikringsaftalelo- ven, medmindre de er fraveget i policen.
10.2 Klager vedrørende sagsbehand- ling
Forsikringstageren eller den forsikrede har mulighed for at klage, hvis de er uenige i AP Pension afgørelse af en sag. Klager skal sen- des så hurtigt som muligt til:
AP Pension Xxxxxxxxxxx 000
2100 København Ø
Att.: Den klageansvarlige
Se mere om klagemuligheder på appen- xxxx.xx
10.3 Ankenævn
Hvis AP Pension og forsikringstageren eller den forsikrede ikke kan blive enige, er det muligt at klage til:
Ankenævnet for Forsikring Østergade 18, 2. sal
1100 København K
Telefon 00 00 00 00
Der skal betales et gebyr for at klage til An- kenævnet. Gebyret refunderes, hvis forsik- ringstageren eller den forsikrede får medhold i klagen.
10.4 Værneting
Tvister om forsikringsaftalen skal afgøres ef- ter dansk ret. Tvister, som ikke kan afgøres ved voldgift, skal afgøres ved de danske dom- stole. Værneting er København.