Forsikringsbetingelser
Sundhedsforsikring
Forsikringsbetingelser
Gælder fra januar 2021
Indledning
Forsikringsbetingelsernes opbygning
Forsikringsbetingelserne har følgende opbygning:
• Fællesbetingelser
der beskriver de fællesbetingelser, der er gældende for den forsikrede. Herunder præmiebetaling, opsigelse, dækning, og hvordan du bruger din forsikring.
• Betingelser for dækninger
der er omfattet af forsikringen. Under betingelserne for dækningerne fremgår det, hvilke skader/sygdomme/lidelser og hvilke omkostninger der er dækket, og hvad forsikringen ikke dækker.
• Ordforklaring og definition
der forklarer betydningen af ord og begreber og er markeret med*.
• Fortrydelsesret
hvor du kan læse om din mulighed for at fortryde dit køb af forsikringen.
Forklaring af enkelte begreber
Os/vi/vores
Ved os/vi/vores forstås det selskab, som forsikringen er tegnet igennem. Dette betegnes som forsikringsselskabet. Forsikringsselskabet indtegner forsikringen til vores risikobærer Gjensidige Forsikring A/S, A. C. Meyers Vænge 0, XX-0000 Xxxxxxxxx, CVR nr. 33 25 92 47 Enhver henvendelse om forsikringen skal ske direkte til Gjensidige Forsikring
Forsikringstager
Ved forsikringstager forstås den person eller virksomhed, som har indgået forsikringsaftalen med os.
Forsikrede
Forsikrede er den person, der er tegnet forsikring på, og som har ret til dækning.
Kontakt Gjensidige Forsikring
Du kan kontakte Gjensidige Forsikring os på telefon 00 00 00 00 eller via ”Din side” på xxxxxxxxxx.xx
Fællesbetingelser
Ikrafttrædelse
Forsikringen træder i kraft på den i aftalen anførte dato.
Betaling
Betaling opkræves med angivelse af sidste rettidige betalingsdag.
Du skal betale første og senere opkrævninger rettidigt.
For sen betaling
Betaler du ikke opkrævningen rettidigt, sender vi 1. rykkerskrivelse 4 dage efter, fristen er overskredet. Du får her en betalingsfrist på 10 dage regnet fra udstedelsen til at betale.
Ved manglende rettidig betaling ophører dækningen.
Ved fortsat manglende betaling fremsender vi 2. rykkerskrivelse med betalingsfrist 10 dage efter udstedelsen.
Ved manglende rettidig betaling ophører forsikringsaftalen.
Betales opkrævningen ved 2. rykkerskrivelse ikke rettidigt, overdrages kravet til inkasso.
Gebyrer, afgifter og renter
Vi er berettiget til at tillægge præmien et gebyr for opkrævning samt rykkergebyr og morarenter ved for sen betaling. Eventuelle afgifter til staten vil blive opkrævet samtidig med præmien.
Varighed og opsigelse
Forsikringen gælder for 1 år ad gangen og fortsætter, hvis den ikke skriftligt opsiges af dig eller os med mindst 30 dages varsel til hovedforfald.
Ønsker du at opsige din aftale før hovedforfald, kan aftalen opsiges skriftligt med 30 dages varsel til udgangen af en måned mod betaling af et gebyr.
Indeksregulering
Præmien indeksreguleres én gang om året til aftalens hovedforfald, med mindre andet fremgår af aftalen.
Indeksreguleringen sker på grundlag af det af Danmarks Statistik offentliggjorte lønindeks SBLON1. Er afvigelsen negativ, reguleres beløbene ikke, men forbliver uændrede frem til næste indeksregulering.
Ophører udgivelsen af dette indeks, eller ændres grundlaget for beregningen, har vi ret til at benytte et lignende indeks fra Danmarks Statistik.
Ændringer
Væsentlige ændringer i præmie eller betingelser varsles mindst 30 dage før forsikringens hovedforfaldsdato. Dette gælder ikke for indeksering, lovmæssige ændringer eller betingelsesændringer af præciserende karakter
Vi kan, uden varsel, foretage mindre væsentlige ændringer af pris eller betingelser, med virkning fra forsikringens hovedforfaldsdato. Ændringen kan ske ud over indeksering og lovmæssige ændringer. Sker dette, kan forsikringstager
vælge at opsige forsikringen skriftligt senest 14 dage efter meddelelse om ændringen er modtaget. Opsiges forsikringen ikke, fortsætter denne på de ændrede vilkår og/eller den ændrede pris.
Hvem er dækket af forsikringen
Den, på hvis helbred der tegnes forsikring for, er at betragte som forsikrede.
Ægtefælle/samlever til en firmaordning
Er du forsikret som ægtefælle/samlever til en firmaordning, skal du og din ægtefælle/samlever have samme bopælsadresse.
Børn
Hvis din ægtefælle/samlever også er omfattet af en sundhedsforsikring hos os, er husstandens børn* indtil 21 år dækket, uanset bopæl.
Hvad er dækket
Vi dækker undersøgelse og behandling af sygdom, skade og lidelse, hvis helbredstilstanden er svækket*.
Behandlingen skal vurderes at kunne kurere eller bedre sygdommen/skaden/lidelsen væsentligt*.
Der dækkes én behandlingsform ad gangen. Vi kan vælge at dække flere samtidig.
Hvad dækkes ikke
Udover de undtagelser, der fremgår under de enkelte dækninger, omfatter aftalen, uanset sindstilstanden på skadetidspunktet ikke:
• akut behandling (fx skadestue eller lægevagt)
• praktiserende læge/speciallæge i almen medicin
• skader der er fremkaldt ved fortsæt eller ved grov uagtsomhed
• eksperimentel behandling
• skader opstået under udøvelse af professionel sport (når sporten drives som hovederhverv)
• xxxxxxxx og rapporter
• refusion af moms
• rejseomkostninger i udlandet (se dog under afsnittet transport)
• gebyr ved manglende rettidigt afbud
• private udgifter, herunder udgifter til hotelophold og til ledsager (se dog under afsnittet transport)
• udgifter til undersøgelse/behandling af sygdom/ skade/lidelse under rejser/ophold i udlandet.
• transport, medmindre andet fremgår under dækningen.
Hvordan bruger du din forsikring
Ønsker du at anmelde en sygdom/skade/lidelse, skal du anmelde det på Din side på xxxxxxxxxx.xx eller telefonisk.
Henvisning
Krav om fremsendelse af henvisning ved anmeldelse vil fremgå under dine dækninger.
Udgifter til egen læge i forbindelse med fremskaffelsen af en henvisning dækkes med op til 650 kr. plus moms pr. henvisning.
Oplysningspligt
Du har pligt til at afgive de oplysninger, som vi finder nødvendige for at afgøre, om og i hvilket omfang undersøgelse og/eller behandling er dækket.
Flere forsikringer/dækninger
Har du anmeldt din skade/sygdom/lidelse til andet selskab, skal dette oplyses på anmeldelsestidspunktet.
Sygdom/skade/lidelse, som godtgøres af et andet selskab, ydes der ikke fuld dækning for. Her deles ansvaret mellem selskaber, der dækker.
Er der tegnet mellemskab i Sygeforsikringen ”Danmark”, skal dette oplyses på anmeldelsestidspunktet. Vi er berettiget til dette tilskud.
Hvor dækkes der
Under dine dækninger fremgår det, hvor undersøgelse og behandling dækkes samt hvilke behandlere, du skal benytte.
Igangsættelse af behandling
Vores afgørelse finder du på ”Din side” eller i krypteret mail. Undersøgelse og/eller behandling dækkes kun, såfremt vi har givet en forudgående skriftlig godkendelse. Igangsættes undersøgelse og/eller behandling inden, bortfalder retten til dækning, medmindre andet fremgår af dine dækninger.
Refusion
Regninger vedrørende undersøgelse og behandling skal være indsendt senest 3 måneder efter, at sidste undersøgelse/behandling er foretaget for at være berettiget til refusion.
Anmeldelse
Anmeldelse skal ske i forsikringstiden.
Karens
Der er 6 måneders karens på forudbestående sygdom/skade/lidelse. Dette gælder ligeledes for forudbestående sygdom/skade/lidelse ved tegning af ny(e) dækning(er).
Igangværende behandling i andet selskab Har du anmeldt en sygdom/skade/lidelse i dit tidligere selskab, er der først dækning for denne hos os efter 3 måneder regnet fra indtrædelsen.
Igangværende behandling ved ophør af aftalen
Ved ophør af aftalen bortfalder godkendt og/eller igangværende behandling. Undtagen hvis du overgår til anden tilsvarende forsikring uden ubrudt forsikringsforhold. Her dækkes godkendt undersøgelse og behandling i op til 3 måneder fra ophør af aftalen.
Erstatning
Der dækkes med maksimalt 3.600.000 kr. pr. forsikrede pr. år.
Hvis du er utilfreds med os
Er du fx ikke enig i vores afgørelse, måden sagen er behandlet på, skal du kontakte den afdeling, der har behandlet din sag. Kan vi løse sagen på den måde, vil det være nemmest og hurtigst for både dig og os.
Klageansvarlig enhed
Er du herefter fortsat utilfreds, kan vores klageansvarlige enhed kontaktes skriftligt via Din side.
Ankenævnet for Forsikring
Er der her ikke opnået et tilfredsstillende resultat, kan der indgives en skriftlig klage til:
Ankenævnet for Forsikring Xxxxx Xxxxxxxxx Gade 2 1572 København V
Tlf.: 00 00 00 00 mellem 10.00-13.00
Klagen skal sendes til Ankenævnet på et særligt klageskema, og der skal betales et gebyr til Ankenævnet for dets behandling af sagen.
Klageskemaet kan hentes på nævnets hjemmeside eller kan sendes fra Ankenævnet eller os.
Hvis uenigheder om forsikringsaftalen bringes for retten, afgøres uenighederne efter dansk ret ved danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting.
Forældelse
Vi følger de normale regler omkring forældelse efter den gældende danske forældelseslov.
Lovgivning
For forsikringen gælder også dansk lov om forsikringsaftaler og dansk lovgivning i øvrigt.
Force majeure
Vores forpligtelser bortfalder i tilfælde af force majeure, så længe force majeure forhindrer levering af vores forpligtelse. Omstændigheder omfattet af force majeure er eksempelvis krigs- og terrorhandlinger, naturkatastrofer, generalstrejker, pandemier og lignende.
Force majeure kan alene påberåbes, hvis der er tale om en begivenhed udenfor vores kontrol, og hindringen udgør en ekstraordinær omstændighed, der gør det umuligt at opfylde vores forpligtelser, og at omstændighederne er upåregnelige.
Hvornår ophører forsikringen
Aftalen bortfalder ved udgangen af den måned hvori:
• du ikke længere bor i Danmark eller Grønland
• du er optaget på plejehjem, eller varigt anbragt på døgninstitution, psykiatrisk hospital eller anden behandlingsinstitution
• en ægtefælle/samlever udtræder af ordningen (gældende for medforsikrede børn)
• aftalen er opsagt af forsikrede
Udover ovenstående ophører aftalen den dag, du fylder:
• 21 år for privattegnet børnedækning og medforsikrede børn
• 70 år for ægtefælle/samlever
Er du omfattet af en ægtefælleordning, ophører aftalen til hovedforfald hvis (se ligeledes ovenfor):
• firmaaftalen ophører
• din ægtefælle/samlever fratræder firmaordningen
Sundhedsforsikring Privat
Privathospital og -klinik
Udgifter til undersøgelser og/eller behandlinger af sygdom/skade/lidelse på privathospital og -klinik er dækket. Undersøgelse og behandling skal varetages af en speciallæge.
Henvisning
Du skal konsultere egen læge og medsende en kopi af din henvisning, når du anmelder. Undtaget hvis du skal til en øjenlæge.
Har du ikke en henvisning, kan vi vælge at bede om en, såfremt det vurderes nødvendigt.
I vores behandlernetværk* og garanti
Du henvises til undersøgelser og behandlinger i vores landsdækkende netværk, som består af akkrediterede* privathospitaler og -klinikker. Du garanteres første undersøgelse 10 hverdage efter, at din anmeldelse er godkendt.
Uden for vores behandlernetværk*
Undersøgelse og behandling på privathospitaler og
-klinikker i Danmark udenfor vores netværk dækkes, hvis behandlingsstedet er akkrediteret.
Der dækkes maksimalt med beløb svarende til udgiften ved behandling inden for behandlernetværket.
Udlandet
Undersøgelse og behandling på privathospitaler og
-klinikker i Norge, England og EU dækkes, hvis behandlingsstedet lever op samme standard som danske akkrediterede* privathospitaler og -klinikker.
Der dækkes maksimalt med beløb svarende til udgiften ved behandling inden for vores netværk tillagt 25%.
Refusion og tilskud
Du skal anmode om refusion og tilskud for undersøgelse og eller behandling på ”Din side” senest 3 måneder efter sidste konsultation.
Kræft
Udredning og behandling af kræft er dækket.
Undtaget er dog kræftformer, som kræver udredning og behandling af høj kompleksitet (herunder kemo- og strålebehandling samt immunterapi), eller hvor der bliver henvist til pakkeforløb i det offentlige.
Pakkeforløb*
Er du af egen læge eller en speciallæge henvist til pakkeforløb* i det offentlige, skal dette benyttes.
Årskontrol
Har vi dækket din kræftbehandling, dækkes første årskontrol.
2. opinion
Vurderes det sundhedsfagligt, at du står overfor en vanskelig stillingtagen, eller er der usikkerhed vedrørende
din diagnose og/eller fremtidig behandling, kan vi vælge at dække en 2. opinion.
3. opinion
Er to speciallæger uenige vedrørende din diagnose eller hvilken behandling, du skal tilbydes, kan vi vælge at dække en 3. opinion.
Re-operation
Vi dækker re-operation.
Kronisk sygdom/skade/lidelse
Vi dækker udredning af en kronisk sygdom/skade/lidelse og operation, hvis denne kan kurere eller bedre tilstanden væsentligt.
Overvægt
Vurderes det, at overvægt har betydning for resultatet af din operation, kræves det af os, at du taber dig til tæt på normalvægt (BMI på 36 og derunder) inden operation dækkes.
Øvrigt
Åreknuder dækkes, hvis følgende tre symptomer er til stede:
• daglige og natlige smerter
• megen hævelse
• påvirkning af den natlige søvn Xxxxx ved sår på ben.
Hængende øjenlåg dækkes med operation, hvis du er sygemeldt eller har mistet din køretilladelse pga. lidelsen
Hjælpemidler
I tilslutning til din operation dækket af os, dækkes dine udgifter til hjælpemidler, som er et nødvendigt led i behandlingen.
Kontroller
Nødvendige kontroller efter din operation dækkes i op til 24 måneder.
Medicin
Dine udgifter til medicin er dækket i op til 2 år. Medicinen skal være receptpligtig og ordineret af den behandlende speciallæge på privathospital eller -klink, hvor vi har dækket forløbet. Håndkøbsmedicin og medicin, som både fås på recept og i håndkøb, dækkes ikke.
Genoptræning efter operation
Vi dækker nødvendig genoptræning (herunder holdtræning) hos fysioterapeut og kiropraktor efter operation i bevægeapparatet* i op til 24 måneder, hvis vi har dækket din operation. Behandling kan finde sted i eller uden for vores behandlernetværk.
Henvisning, refusion og tilskud
For at opnå fuld refusion skal du have en gyldig henvisning til fysioterapi samt benytte en fysioterapeut med ydernummer (sidstnævnte gælder kun for behandling i Danmark).
Fysioterapi dækkes med beløb svarende til taksten for patientandelen for almen fysioterapi * (indeksreguleres hvert år pr. 1. januar).
Kiropraktik dækkes med beløb svarende til patientandelen for almen kiropraktik* (indeksreguleres hvert år pr. 1. januar).
Fitnesscenter
I forbindelse med genoptræning efter operation dækket af os kan du efter minimum tre måneders fysioterapeutisk genoptræning vælge at konvertere op til 9 måneders behandling til et fitnessabonnement i vores netværk (oprettes af os). Det kræves, at konverteringen er et led i behandlingen. Genoptræningen kan samlet ikke overstige 24 måneder.
Benytter du et fitnesscenter udenfor vores netværk, dækkes der med 155 kr. pr. måned. (Vi kan kræve dokumentation for fremmødefrekvens).
Ergoterapi efter operation
Der dækkes med op til 10 behandlinger efter operation i bevægeapparatet*, hvis vi har dækket din operation.
Behandlingerne tildeles i portioner og skal varetages af en autoriseret ergoterapeut.
Der dækkes med op til 395 kr. pr. behandling.
Hjemmesygeplejerske og hjemmehjælp Hjemmesygeplejerske og/eller hjemmehjælp efter operation er dækket, hvis det ordineres af den opererende speciallæge og er et led i behandlingen af en sygdom/skade/lidelse, som vi har dækket.
Rekreation
Rekreation (genoptræning) efter en operation dækkes i op til 3 måneder. Rekreationen skal være speciallægeordineret, føre til varig bedring samt være et led i behandlingen af en sygdom/skade/lidelsen, som vi har dækket. Der dækkes med op til 60.000 kr., og der ydes tilskud til husleje og behandling. Der ydes ikke tilskud til afstresning, massage og ferielignende ophold.
Transport
Vi dækker transportudgifter i Danmark og på Færøerne til og fra privathospital/privatklinik, hvis undersøgelse og/eller behandling dækkes af os. Der regnes fra din bopæls- eller opholdsadresse, og der dækkes efter statens laveste takst (indeksreguleres hvert år pr. 1. januar). De første 25 km hver vej er ikke dækket af os.
Udgifter til ambulancetransport er dækket, hvis speciallægen på privathospitalet vurderer, at din helbredstilstand kræver det, og forløbet er dækket af os.
Udvidet transportdækning og tilskud til overnatning – gælder kun hvis dækningen er tegnet
Vi dækker udgifter til fly, tog, færge, samt kørselsgodtgørelse i forbindelse med godkendt undersøgelse og behandling i Danmark. Udgifter til bro dækkes ikke.
Udgifter til flybillet tur/retur mellem Færøerne og Danmark i økonomiklasse dækkes og gælder kun for direkte rejse mellem Færøerne og Danmark.
Derudover dækkes udgifter til færge, bus og tog. Kørsel i egen bil dækkes efter dansk kørselstakst (indeksreguleres hvert år pr. 1. januar), og de første 25 kilometer hver vej er for egen regning.
Overnatning på hotel i Danmark i forbindelse med undersøgelse og/eller behandling på privathospital dækkes
med op til 1000 kr. pr. forløb. Udgifter til måltider o.l. er ikke dækket.
Transport fra hotel og privathospital dækkes. Herunder også udgifter til taxi tur/retur
Børn
Transportudgifter i forbindelse med undersøgelse behandling af børn, dækkes både for én forældre samt barnet indtil 21. år, såfremt der er tegnet dækning herfor for både barnet og én forælder i husstanden.
Ved udgifter til ophold på hotel i Danmark dækkes der i alt op til 1000 kr. pr. forløb.
Refusion
Du skal anmode om kørselsgodtgørelse på ”Din side” senest 3 måneder efter sidste transport.
Terminal pleje
Der dækkes med op til 30.000 kr. ved behov for terminal pleje i hjemmet. Plejen skal varetages af en hjemmesygeplejerske og skal være speciallægeordineret.
Allergivaccination
Allergivaccination dækkes med op til 1.000 kr. pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Der kan i alt dækkes i op til 3 år.
Diætist
Vi dækker med den nødvendige vejledning hos en autoriseret diætist i op til 4 måneder regnet fra anmeldelsesdagen ved BMI under 18 og over 30, eller hvis der er konstateret en af nedenstående alvorlige sygdomme:
• hjertesygdom, som kræver medicinsk behandling
• glutenintolerance (cøliaki)
• sukkersyge (diabetes mellitus)
• behandlingskrævende stofskiftesygdom
• stofskiftesygdom stammende fra skjoldbruskkirtlen
Vejledningen kan finde sted i eller uden for vores netværk.
Der kan søges om et nyt forløb efter 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen.
Fitnesscenter
Forløbet kan kombineres med et abonnement i et fitnesscenter i vores netværk (oprettes af os). Benytter du et andet fitnesscenter, dækkes der med 155 kr. pr. måned (vi kan kræve dokumentation for fremmødefrekvens).
Forløbet kan samlet ikke overstige 4 måneder.
Tandbehandling
Vi dækker tandskader opstået som følge af et ulykkestilfælde. (Ved ulykkestilfælde forstås legemsbeskadigelse, der rammer dig ufrivilligt gennem en pludselig udefrakommende hændelse). Undtaget er skader opstået grundet besvimelse, ildebefindende eller anden tilstand, som kan sidestilles hermed. Ligeledes dækkes tyggeskader ikke.
Tandbehandling dækkes i op til 6 måneder fra ulykkestidspunktet og skal varetages af en autoriseret tandlæge.
Dækningsberettigede tænder: 1+, 2+, 3+, +1, +2, +3, 1-, 2,
3-, -1, -2, -3.
Det er kun de direkte påvirkede tænder, som dækkes. Kunstige tænder, stifttænder eller tænder, der er blevet behandlet ved tidligere ulykkestilfælde dækkes ikke.
Har du en generel dårlig tandstatus (eksempelvis parodontose, karies, mange tidligere behandlinger, tidligere rodbehandlinger og eller skader), er dækningen på 40% af den dækningsberettigede udgift.
Vi dækker ikke
• Udredning- og/eller behandlingsforløb, som af os betragtes, at være af høj kompleksitet*.
• Dialysebehandling og organtransplantation.
• Behandling af HIV eller enhver tilstand, som skyldes eller kan tilskrives HIV.
• Behandling for barnløshed samt provokeret abort.
• Sygdomme hos det ufødte barn.
• Impotens.
• Kønsskifteoperation.
• Kosmetisk behandling.
• Radiofrekvensablation (RFA), DC-konvertering, KAG og hjerteoperationer.
• Pilonidalcyste.
• Offentlige ydelser og ydelser som ikke kan foretages på dansk privathospital.
• Behandling af kronisk sygdom/skade/lidelse. Undtagen operation, som kan kurere eller bedre tilstanden væsentligt.
• Høreapparat eller anden høreforbedrende behandling.
• Behandling af søvnapnø med C-PAP og operation.
• Almindelig synsundersøgelse.
• Undersøgelse og behandling af samsynsproblemer og skelen.
• Undersøgelse og behandling af nær- og langsynethed samt bygningsfejl.
• Synskorrigerende linser i forbindelse med operation for grå stær.
• Vitrektomi.
• Acne, psoriasis, vitiligo, rosacea og hudlidelser, som kan sidestilles med disse.
• Behandling af aktinisk og seborroisk keratose.
• Operation for overvægt samt fjernelse af overskydende hud efter vægttab.
• Botox.
• Vækstfaktor og orthokine behandling.
• Shockwave o.l.
• Benlængdeforskel (anisomeli).
• Virusinfektion.
• Indlæg og såler.
• CPM-maskine og hjælpemidler i hjemmet
• Behandling med fysioterapi og/eller kiropraktik i vores behandlernetværk, såfremt behandling er startet hos en behandler uden for vores behandlernetværk.
• Behandling med fysioterapi og/eller kiropraktik uden for vores behandlernetværk, såfremt behandling er påbegyndt i vores behandlernetværk.
• Psykiater.
• Tandlæge/kæbekirurg. (Se dog under Tandbehandling).
• Tyggeskader.
• Tandproteser, broer og knogleopbygning.
Fysioterapi og kiropraktik - generelt
Vi dækker fysioterapi og kiropraktik til sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet*. Behandling kan finde sted i eller uden for vores behandlernetværk og skal varetages af en autoriseret fysioterapeut eller kiropraktor.
Behandlinger tildeles i portioner tildeles pr. region*.
Ved manglende bedring eller behandlingsantal over 10, kan vi bede om en lægefaglig vurdering.
Akut behov
Ved behov for akut behandling må behandling påbegyndes inden vores skriftlige godkendelse er afgivet. Anmeldelsen skal dog senest indsendes 14 dage efter 1. behandling.
Refusion, tilskud og henvisning
For at opnå fuld refusion, skal du have en gyldig henvisning til fysioterapi samt benytte en fysioterapeut med ydernummer (sidstnævnte gælder kun for behandling i Danmark). Vælger du en fysioterapeut uden ydernummer, og/eller er din henvisning ikke gyldig, dækkes der med beløbet svarende til patientandelen for almen fysioterapi* (indeksreguleres hvert år pr. 1.januar).
Kiropraktik dækkes med beløb svarende til patientandelen for almen kiropraktik*. (indeksreguleres hvert år pr. 1. januar).
Fysioterapi og kiropraktik
Vi dækker med det nødvendige antal behandlinger til sygdom/skade/lidelse, i bevægeapparatet*.
Fitnesscenter
I forlængelse af et fysioterapeutisk forløb i forbindelse med fysioterapeutisk behandling kan du efter minimum én måneds behandling vælge at konvertere op til 5 måneders behandling til et abonnement i et fitnesscenter i vores behandlernetværk (oprettes af os). Benytter du et andet fitnesscenter, dækkes med 155 kr. pr. måned. (vi kan kræve dokumentation for fremmødefrekvens).
Genoptræning efter operation i det offentlige Har du fået foretaget en operation i bevægeapparatet på et offentligt sygehus eller på et privathospital betalt af det offentlige, dækkes genoptræning hos en fysioterapeut i op til 12 måneder regnet fra operationsdagen.
Kronisk bevægeapparatslidelse
Har du fået konstateret en kronisk bevægeapparatslidelse* af en speciallæge, dækkes der i alt med op til 12 behandlinger hos en fysioterapeut eller kiropraktor pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen.
Der dækkes behandlinger til én lidelse pr. løbende 12 måneder og bevillingen vil være gældende for én region.
Har vi bevilliget mere end én behandlingsform, kan det samlede antal behandlinger ikke overstige 12 pr. løbende 12 måneder.
Ved anden kronisk bevægeapparatslidelse end slidgigt dækkes der i op til 3 år pr. lidelse.
Er der konstateret anden kronisk bevægeapparatslidelse end slidgigt, dækkes der i op til 3 år pr. lidelse.
Fitnesscenter
Som led i behandlingen af en kronisk bevægeapparatslidelse med fysioterapi og eller kiropraktik, kan du vælge at konvertere dit forløb til et abonnement i et fitnesscenter i vores behandlernetværk* (oprettes af os).
Benytter du et fitnesscenter udenfor vores behandlernetværket*, dækkes der med 155 kr. pr. måned. (Vi kan kræve dokumentation for fremmødefrekvens).
Der dækkes i 3 måneder, og herefter kan der dækkes yderligere såfremt frekvensen af træningspas (i første måned og herefter) har været minimum 8.
Ergoterapi
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 10 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen.
Behandlingerne skal varetages af en autoriseret ergoterapeut, og der dækkes med op til 395 kr. pr. behandling.
Fodterapi
Der dækkes med op til 6 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Behandlingerne skal varetages af en statsautoriseret fodterapeut.
Vi dækker ikke
• Tillægsydelser som, aftentillæg og shockwave, laserbehandling, ultralyd, akupunktur, massage o.l.
• Indlæg og såler
• CPM-maskine og hjælpemidler i hjemmet
• Behandling med fysioterapi og/eller kiropraktik i vores behandlernetværk, såfremt behandling er startet hos en behandler uden for vores behandlernetværk
• Behandling med fysioterapi og/eller kiropraktik uden for vores behandlernetværk, såfremt behandling er påbegyndt i vores behandlernetværk
• Virusinfektion
Alternativ behandling
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dækkes med akupunktur, zoneterapi og massage.
Behandlinger tildeles i portioner og pr. region*.
Refusion og tilskud
Der dækkes med op til 395 kr. pr. behandling.
Akupunktur
Der dækkes med i alt op til 10 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Behandlingerne skal varetages af en behandler som RAB registreret akupunktør.
Zoneterapi
Der dækkes i alt med op til 10 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Behandlingerne skal varetages af en behandler som RAB registreret zoneterapeut.
Massage
Der dækkes i alt med op til 4 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Behandlingerne skal varetages af en behandler som RAB registreret massør.
Der kan bevilliges behandlinger til flere regioner pr. løbende 12 måneder. Antallet af behandlinger kan dog ikke overstige ovenfor nævnte antal.
Akupunktur og zoneterapi til kronisk bevægeapparatslidelse
Har du fået konstateret en kronisk bevægeapparatslidelse af en speciallæge, kan der i alt dækkes med op til 10 akupunktur- eller zoneterapibehandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen.
Vi dækker ikke massage til kroniske bevægeapparatlidelser.
Der dækkes behandlinger til én lidelse pr. løbende 12 måneder, og bevillingen vil være gældende for én region.
Har vi bevilliget mere end én behandlingsform, kan det samlede antal behandlinger ikke overstige 12 pr. løbende 12 måneder.
Er der konstateret anden kronisk bevægeapparatslidelse end slidgigt, dækkes der i maksimalt 3 år pr. lidelse.
Vi dækker ikke
• Genoptræning
• Tillægsydelser
Psykolog og psykiater
Vi dækker behandling hos psykolog og udredning hos en psykiater.
Behandlinger tildeles i portioner.
Psykolog
Behandlingerne skal varetages af en psykolog og kan finde sted i eller uden for vores behandlernetværk*. Der dækkes individuel behandling og gruppeterapi.
Akut behov
Ved behov for akut psykologbehandling må behandling påbegyndes inden vores skriftlige godkendelse.
Anmeldelsen skal dog senest indsendes 14 dage efter 1. behandling.
Krisehjælp
Akut psykologisk krisehjælp i vores netværk er dækket ved alvorlige ulykker, dødsfald, vold, trusler, overfald ved røveri, livstruende sygdomme eller hændelser, som kan sidestilles for førnævnte eksempler.
Henvisning
Du skal fremsende en henvisning eller et lægefagligt notat fra egen læge eller en speciallæge, når du anmelder.
Undtaget ved behov for behandling grundet arbejdsrelateret stress, skilsmisse eller utroskab.
Refusion
Der ydes fuld refusion for godkendte behandlinger i vores behandlernetværk*. Behandlinger hos selvvalgt psykolog dækkes med beløb svarende til praksishonoraret for en psykologydelse i henhold til sygesikringsoverenskomsten. (indeksreguleres hvert år pr. 1. januar).
I vores behandlernetværk*
Ved psykologbehandling i vores behandlernetværk* er du dækket med det nødvendige antal behandlinger. Dog er børn dækket med op til 5 behandlinger hos en selvvalgt psykolog i op til 6 måneder regnet fra lidelsens første anmeldelsesdag.
Uden for vores behandlernetværk* – selvvalgt
Du er dækket med det nødvendige antal behandlinger hos en selvvalgt psykolog i op til 6 måneder regnet fra lidelsens første anmeldelsesdag.
Ved uforudsete hændelser som fx sygdom, forlænger vi bevillingsperioden med den periode, hvori det ikke er muligt at blive behandlet.
Der kan herefter først godkendes til behandling for samme sygdom/lidelse efter 12 måneder regnet fra lidelsens første anmeldelsesdag.
Fitness
Bliver du behandlet for arbejdsrelateret stress dækket af os, kan du kombinere forløbet med et fitnessabonnement i vores behandlernetværk* (oprettes af os). Benytter du et andet fitnesscenter, dækker vi med 155 kr. pr. måned. (Der kan kræves dokumentation for fremmødefrekvens).
Psykiater
Udredning og medicinsk opstart og/eller justering hos psykiater dækkes i op til 6 måneder regnet fra første anmeldelsesdag af den psykiske sygdom/lidelse og kan finde sted i eller uden for vores behandlernetværk*.
Henvisning
Du skal fremsende en henvisning fra egen læge eller en speciallæge, når du anmelder.
Refusion
Der ydes fuld refusion for godkendte konsultationer i vores behandlernetværk. Udredning uden for vores behandlernetværk dækkes med op til 2000 kr. pr. konsultation.
Psykiater til samtaleterapi
Anvendes der psykiater til samtaleterapi, sidestilles dette med behandlinger hos en selvvalgt psykolog og afregnes tilsvarende (se ovenfor).
Vi dækker ikke
Udredning- og/eller behandlingsforløb, som af os betragtes at være af høj kompleksitet* Behandling af alvorlig psykisk sygdom* Adfærdsregulerende behandling
Parterapi og forældresamtaler
Psykologbehandling i forbindelse med overvægt og spiseforstyrrelse
Behandling af OCD samt følgetilstande til OCD, herunder angst grundet tvangsmæssige handlinger
Udredning og behandling af ADHD/ADD samt lidelser inden for autismespektret
Psykisk lidelse/sygdom, som har varet, eller hvor der har været gentagne tilbagefald i 7 år eller mere. Der regnes fra første gang, du blev behandlet af en psykolog og/eller psykiater. Behandling, som ikke er dækket af os, medregnes.
Ludomani
Ludomani med økonomisk islæt dækkes med op til 60.000 kr. i op til 3 måneder regnet fra anmeldelsesdagen.
Misbrug
Vi dækker ambulant- og eller døgnbehandling i forbindelse med misbrug af:
• alkohol
• rusmiddel
• medicin
Der dækkes med maksimalt 85.000 kr. pr. 12 løbende måneder på dansk misbrugscenter, hvor relevant sundhedsfagligt personale er tilknyttet (fx læge og psykiater).
Vurderes dit misbrug at være kronisk dækkes yderligere forløb dog ikke.
Antabusbehandling
Ambulant speciallægeordineret antabusbehandling dækkes i op til 1 år.
Sundhedskompas
Vi giver den nødvendige vejledning og rådgivning i forbindelse med forestående og/eller igangværende behandlingsforløb i sundhedsvæsenet.
Der ydes vejledning og rådgivning indenfor:
• Forebyggelse
• Undersøgelse og behandling
• Klage og erstatning
Vi kan ikke foretage lægefaglige vurderinger eller tage stilling til, hvorvidt en lægefaglig vurdering er korrekt eller ej.
Forebyggende rådgivningslinje
Vores Rådgivningslinje sikrer, at du har adgang til rådgivning om forebyggelse og sundhedsfremmende tiltag via Trivsels- og Livstilslinjen.
Der rådgives indenfor mistrivsel og ønske om hjælp til fysiske livstilsændringer.
Ordforklaring og definitioner
Akkreditering
Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en ydelse lever op til et sæt af fælles standarder. For privathospitaler og -klinikker IKAS eller tilsvarende organ.
Alvorlig psykisk sygdom
Her menes fx svær depression bipolar lidelse, psykose, skizofreni, demens, PTSD, personlighedsforstyrrelse.
Almen fysioterapi
Speciale 51 – almindelig fysioterapi jf. praksisoverenskomsten for fysioterapi.
Almen kiropraktik
Speciale 53 jf. overenskomsten for almen kiropraktik.
Bevægeapparatslidelse/lidelse i bevægeapparatet
Hermed menes en lidelse i muskler, led, sener og eller knogler.
Forsikringstiden
Forsikringstiden er perioden, fra forsikringen træder i kraft, til den udløber.
Husstandens børn
Hermed menes dine, mine og vores børn – herunder plejebørn.
Pakkeforløb
Hermed menes et samlet tilrettelagt standardforløb for udredning, behandling og efterbehandling ved kræft efter mistanke om kræft. Et kræftpakkeforløb i det offentlige danske sundhedsvæsen sikrer at der er en ansvarlig afdeling samt at udredning og evt. behandling sker indenfor en bestemt tidsramme.
Region
Hermed menes kropsregion som fx knæ, hofte, skulder. Ryggen opdeles i to – nakken og resten.
Vores behandlernetværk
Vores behandlernetværk er et netværk af leverandører/behandlere, som vi har indgået aftale med.
Udenfor vores behandlernetværk – selvvalgt
Hermed menes en behandler, som ikke har indgået
eller er ansat i en virksomhed, som har indgået en direkte aftale med os.
Specialeplan
Er en specialevejledning, som jf. sundhedsloven er udfærdiget af Sundhedsstyrelsen. Den fastsætter indenfor hvert speciale specialfunktioner og har til formål at sikre høj faglig kvalitet.
Sundhedsstyrelsen
Er den øverste sundhedsfaglige myndighed i Danmark.
Svækket helbredstilstand
Hermed menes at helbredstilstanden er påvirket i en sådan grad at der fx er betydelige symptomer tilstede og hvor der
lægefagligt er begrundet mistanke om sygdom, som påkræver yderligere undersøgelse og eller behandling.
Udredning- og eller behandlingsforløb som af os betragtes at være af høj kompleksitet (Privathospital og -klink).
Hermed menes fx:
• Forløb som kræver tilstedeværelse af flere tværfaglige funktioner og eller hvor sygdom/skade/lidelse og eller behandlingen er sjældent forekommende samt hvor der er udredt og eller opereret flere gange.
• Ved sygdomsbillede med tilstedeværelse af flere lidelser.
• Derudover er udredning og eller behandling, som jf. Sundhedsstyrelsens til en hver tid gældende Specialeplan* (eller retningslinjer som kan sidestilles hermed), skal varetages af en højt specialiseret funktion at betragte, som værende af høj kompleksitet. Dette gælder også for sygdom/skade/lidelser og eller behandlinger der kan sidestilles hermed.
Udredning- og eller behandlingsforløb som af os betragtes at være af høj kompleksitet (Psykisk behandling).
Hermed menes hvor der er tale om komplekst sygdomsbillede med flere psykiske lidelser/sygdomme og eller forløb, som kræver tværfagligt behandlingstilbud og tilstande/forløb, som kan sidestilles hermed.
Væsentlig bedring
Hermed menes at bedringen af tilstanden sundhedsfagligt vurderes at være betydelig. Behandlingen skal sikre at helbredstilstanden opnår vedvarende bedring
Fortrydelsesret
Forsikringsaftaleloven giver dig ret til at fortryde dit køb af privat forsikringer.
Fortrydelsesretten
Xx har ret til at fortryde, at du har købt forsikringen. Hvis du fortryder købet, er det ikke bindende for dig.
Fortrydelsesretten gælder også, hvis din aftale med forsikringsselskabet ændres væsentligt.
Fortrydelsesfristen
Fortrydelsesfristen gælder i 14 dage fra den dag, du har modtaget bekræftelse af aftalen og oplysning om fortrydelsesretten.
Hvis du fx modtager forsikringspolicen mandag den 1., har du frist til og med mandag den 15. Har du først fået de yderligere oplysninger senere, fx onsdag den 3., har du frist til og med onsdag den 17.
Hvis fristen udløber på en helligdag, en lørdag, en søndag, grundlovsdag den 5. juni, juleaftensdag den 24. december eller nytårsaftensdag den 31. december, kan du vente til den følgende hverdag.
Sådan gør du
Du skal underrette os om, at du har fortrudt aftalen inden fortrydelsesfristens udløb. Ønsker du at gøre det skriftligt, skal du blot sende informationen – fx pr. brev eller e-mail - inden fristens udløb. Hvis du vil sikre dig bevis for, at du har overholdt tidsfristen, kan du fx sende brevet anbefalet og opbevare postkvitteringen.
Gjensidige Forsikring CVR-nr. 33 25 92 47
A. C. Meyers Vænge 9 DK-2450 København SV
Telefon 00 00 00 00 xxxx@xxxxxxxxxx.xx xxxxxxxxxx.xx
Gjensidige Forsikring, dansk filial af Gjensidige Forsikring ASA, Norge