Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- ten. ☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklä- rung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000. 5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8
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Samples: Kurzzeitpflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Diakonie Pflege Mönchengladbach gGmbH, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Unterschrift Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) Betreuer/-in • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- denPflegedienstleitung, Xxxx Xxxxx Xxxxxxx, wenden. Herr/Frau Xxxx Xxxxxxx ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Hauszu erreichen: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, Telefon-/Fax00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/0000-Nr. der Pflegedienstleitung)000, Fax 02161/0000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 XxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 02161/8104-0000, Fax: 00 00 00 00-000 Nummer:02161/8104-899. • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- tendes Otto-Zillessen-Hauses, Anschrift: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, richten. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führtaufgeführt, an die Sie sich auch wenden können:
1. : ⮚ Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V.Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche im Rheinland, Xxxxxxxxxxxx 00-Xxxxxxxx. 00 00000 XxxxxxxxXxxxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 0211/6398-0000, Fax: 00 00 00 00Fax.0211/0000-000
2. 000 ⮚ Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ NameStadt Mönchengladbach, Anschrift und Telefon-/FaxAmt für Altenhilfe, Fr. B. Ikemefuna, Xxxxxxxxx. 00-Nr
300, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6710, Fax 02161/25-6749 ⮚Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ NameStadt Mönchengladbach, Anschrift und Telefon-/FaxAmt für Altenhilfe, Xxxxxxxxx. 00-Nr
400, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6703, Fax 02161/25-6749 ⮚Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ NameVerbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. Beratungsstelle Xxxxxxxxxx. 00, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02166/49000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der ⮚Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/Bewohnerin / des Bewohners: ............................................................................................................................................ NameBewohners Gäste haben ein Recht, Anschrift sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Telefon-/Fax-NrDiensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V.Qualität der Leistungen.
1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung.
2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Xxxxxxxxxxx Xxx. 0Beschwerden zu dokumentieren, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen.
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Samples: Kurzzeitpflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsorgevoll- macht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen Pflegeüberlei- tungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen Diag- nosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Patientenver- fügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungsdokumentati- on zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennennen- nen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwil- liger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit oh- ne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines So- zialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Ver- tragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Por- tokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an (vollständige Kontaktda- Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Daten- schutzbeauftragten sind zu finden unter: www. ………………………………... ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner, Xxxx, Kundin/Xxxxx, Klientin/Klient) ……………………………………… ……………………………………………….. (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) Ich, , (Vorname/Name) bin damit einverstanden, dass (Name des Einrichtungsträgers) alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Woh- nort, Angehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung Wir- kung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte Kostenzusage abgelehnte Kos- tenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermit- teln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 www. ………………………………... ……………………………………… ……………………..………………………. …………………………….. …………………………………………………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8Bewohner; Klientin/Klient; Xxxx;
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Samples: Vertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten und Daten an uns übermitteln. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Evangelisches Pflegeheim Xxxxxxxxx xXxxX, Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxx. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………xxx.xxxxxxxxx-xxxxx.xx. (Ort, Datum) (Datum Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ NameBewohners _ Ort, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten Datum Unterschrift der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8Bevollmächtigter/ Betreuer
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Samples: Vollstationäre Pflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhaltener- halten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ Die Nord-Apotheke (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennenVertragsapotheke) darf Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. auch von Betreuer, Bevollmächtig- ten für Abrechnungszwecke), Name und Adresse der zuständigen Krankenkasse, Ver- sicherungsnummer, Angaben zum Befreiungsstatus und alle verordneten Medikamente für Abrechnungszwecke speichern. □ Sanitätshäuser dürfen Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. auch von Betreuer, Bevollmäch- tigten für Abrechnungszwecke), Name und Adresse der zuständigen Krankenkasse, Versicherungsnummer, Angaben zum Befreiungsstatus und alle verordneten Hilfsmittel (Verbandsmaterial, Kompressionsstrümpfe etc.) oder Medizinprodukte (Rollator, Roll- stuhl etc.) für Abrechnungszwecke speichern. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben An- gaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines SozialleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenVertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbeauftrager, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 xxx.x-xx.xx ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfsBewohnerin/Bewohner) ggf. vertretungsberechtigte Personfalls vorhanden: ……………………………………… ……………………………………………….. (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) Ich, , (Vorname/Name) bin damit einverstanden, dass vom Seniorenheim ELIM Bonn e. V. alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, Angehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Be- ginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungs- nummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbe- zogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbe- auftragter, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.x-xx.xx ……………………………………… ……………………..………………………. …………………………….. …………………………………………………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner) ……………………………………… ……………………………………………………… (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- denFrau Roll-Junker wenden. Herr/Frau Roll-Junker ist zu erreichen unter un- ter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im HausSeniorenheim ELIM, Telefon-/FaxXxxxxxxx. 00, 00000 Xxxx, Tel. 0228/0000-Nr. der Pflegedienstleitung)000, Fax: 0228/0000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen Seniorenheim ELIM Bonn e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-V., Xxxxxxxxxxx 00, 00000 XxxxxxxxXxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 0228/ 9845-0000, Fax: 00 00 00 000228/ 0000-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- tenHeimbeirat richten. Der/ Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... … • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V.Der Paritätische, Xxxxxxxxxxxx 00Xxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxxxxxxx, Tel. 0000-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-00000000, Fax: 0000-00 00 00 00-00000000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ NameBundesstadt Bonn, Anschrift Amt für Soziales und Telefon-/FaxWohnen, Xxxx-NrXxxxxxx-Xxx. 0, 00000 Xxxx, Tel. 0228/ 77 4802, Fax: 0228/ 77 4945
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ NameBundesstadt Bonn, Anschrift Amt für Soziales und Telefon-/FaxWohnen, Xxxx-NrXxxxxxx-Xxx. 0, 00000 Xxxx
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ NameVerbraucherzentrale NRW, Anschrift und Telefon-/FaxGeschäftstelle Xxxx, Xxxxxx-Nr Xxxx-Xxx. 0, 00000 Xxxx, Tel. 0000 0000000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name(bekannt) Klientinnen und Klienten haben ein Recht, Anschrift sich zu beschweren. In unseren Einrichtun- gen und Telefon-/Fax-NrDiensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V.Qualität der Leistungen.
1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Ver- fügung.
2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Xxxxxxxxxxx Xxx. 0Beschwerden zu dokumentie- ren, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen.
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Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte Arztbe- richte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsor- gevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen ganzheit- lichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werdenwer- den. ☐ • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen Pflegeüberlei- tungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen Di- agnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ • Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / • Die versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck nennen) der Erkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheits- bezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben Anga- ben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft formlos widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs Wi- derrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) #AbsZusatz2 #AbsName1, #AbsStrasse, #AbsPLZ #AbsOrt Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten der/des Datenschutzbeauf- tragten Daten- schutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8
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Samples: Kurzzeitpflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Diakonie Pflege Mönchengladbach gGmbH, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Unterschrift Bewohner / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. Bewohnerin Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. bitte jede der PflegedienstleitungDienstleistungsermächtigungen einzeln unterschreiben). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8
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Samples: Vollstationärer Pflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhaltener- halten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ Die Nord-Apotheke (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennenVertragsapotheke) darf Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. auch von Betreuer, Bevollmächtig- ten für Abrechnungszwecke), Name und Adresse der zuständigen Krankenkasse, Ver- sicherungsnummer, Angaben zum Befreiungsstatus und alle verordneten Medikamente für Abrechnungszwecke speichern. □ Sanitätshäuser dürfen Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. auch von Betreuer, Bevollmäch- tigten für Abrechnungszwecke), Name und Adresse der zuständigen Krankenkasse, Versicherungsnummer, Angaben zum Befreiungsstatus und alle verordneten Hilfsmittel (Verbandsmaterial, Kompressionsstrümpfe etc.) oder Medizinprodukte (Rollator, Roll- stuhl etc.) für Abrechnungszwecke speichern. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben An- gaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines SozialleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenVertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbeauftrager, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 xxx.x-xx.xx Bonn, den Datum ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfsBewohnerin/Bewohner) ggf. vertretungsberechtigte Personfalls vorhanden: Bonn, den Datum ……………………………………… ……………………………………………….. (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) Ich, Name, bin damit einverstanden, dass vom Seniorenheim ELIM Bonn e. V. alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, Angehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Be- ginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungs- nummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbe- zogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbe- auftragter, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.x-xx.xx Bonn, den Datum …………………………….. …………………………………………………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner) Bonn, den Datum………………………….……………………………………………… (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- denXxxx Xxxxxx wenden. Herr/Frau Xxxx Xxxxxx ist zu erreichen unter folgender folgen- der Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im HausSeniorenheim ELIM, Telefon-/FaxXxxxxxxx. 00, 00000 Xxxx, Tel. 0228/0000-Nr. der Pflegedienstleitung)000, Fax: 0228/0000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen Seniorenheim ELIM Bonn e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-V., Xxxxxxxxxxx 00, 00000 XxxxxxxxXxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 0228/ 9845-0000, Fax: 00 00 00 000228/ 0000-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- tenHeimbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er Xxxx Xxxxxxx Xxxxxx . Sie ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... 209 • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V.Der Paritätische, Xxxxxxxxxxxx 00Xxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxxxxxxx, Tel. 0000-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-00000000, Fax: 0000-00 00 00 00-00000000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ NameBundesstadt Bonn, Anschrift Amt für Soziales und Telefon-/FaxWohnen, Xxxx-NrXxxxxxx-Xxx. 0, 00000 Xxxx, Tel. 0228/ 77 4802, Fax: 0228/ 77 4945
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ NameBundesstadt Bonn, Anschrift Amt für Soziales und Telefon-/FaxWohnen, Xxxx-NrXxxxxxx-Xxx. 0, 00000 Xxxx
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ NameVerbraucherzentrale NRW, Anschrift und Telefon-/FaxGeschäftstelle Xxxx, Xxxxxx-Nr Xxxx-Xxx. 0, 00000 Xxxx, Tel. 0000 0000000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name(bekannt)
1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Ver- fügung.
2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Anschrift Beschwerden zu dokumentie- ren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen.
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Samples: Kurzzeitpflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsorgevoll- macht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-EinrichtungenRehabilitationseinrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, DiagnostikDiagnos- tik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungsdokumenta- tion zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger freiwilli- ger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs Wi- derrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle finanzi- elle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines SozialleistungsträgersSozialleistungs- trägers) entstehen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklä- rung Wider- rufserklärung ist zu richten an: an (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Daten- schutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 www. ………………………………... ……………………………………… ……………………..………………………. (OrtDatum, Ort Bewohnerin/Bewohner Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs, Ort ggf. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift Person ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der PflegedienstleitungHeimleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen ................................................................................................................................. .... ................................................................................................................................. .... (Name und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00Anschrift und Telefon-/Fax-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 Nr. des Trägers). • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- tenHeimbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er Er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:.......
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V............................................................................................................................... Name, Xxxxxxxxxxxx 00Anschrift und Telefon-/Fax-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000Nr.
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................. Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr.
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................. Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr.
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................. Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum Zentrum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Stxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxxwww.verbrau- xxxx-xxxxxxxxxx.xx)8xxxxxxxxxx.xx)32
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Samples: Wohn Und Betreuungsvertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte Arztbe- richte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsor- gevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen ganzheit- lichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werdenwer- den. ☐ • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen Pflegeüberlei- tungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen Di- agnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer den Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ • Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / • Die versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck nennen) der Erkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheits- bezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben Anga- ben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft formlos widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs Wi- derrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) #AbsZusatz2 #AbsName1, #AbsStrasse, #AbsPLZ #AbsOrt Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8
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Samples: Tagespflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Xxxxxx-Xxxxxxx-Haus, Xxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. xxx.xxxx.xx (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. Bewohnerin/Bewohner) (Ort, Datum) (Unterschrift vertretungsberechtigte Person) zum Mustervertrag für vollstationäre Pflegeeinrichtungen und SGB XI/XII Beziehern der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der freien Wohlfahrtspflege NW • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im HausPflegedienstleitung, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung)Xxxx Xxxx Xxxxxx, wenden. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00Katholische Kirchengemeinde Heilige Dreifaltigkeit Xxxxxxxxxx. 0 00000 Xxxxxxxxxx Tel. 0000-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führtaufgeführt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V.Diözesan-Caritasverband, Xxxxxxxxxxxx 00Xxxxxxxx. 0, 00000 Xxx, Tel. 0000-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-00000000
2. Zuständige Behörde nach WTG WTG-Behörte (ehemals Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ NameXxxxx-Xxxxxx-Xxxxx 0, Anschrift und Telefon-/Fax00000 Xxxxxxxxxx, Tel. 0000-Nr000-0
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ NameAmt f. Soziale Sicherung und Integration, Anschrift und Telefon-/FaxXxxxx-NrXxxxxx-Xxxxx 0-0, 00000 Xxxxxxxxxx
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809. 0000-0, Fax: 0211/0000-000.00000
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-NrZuständige Krankenkasse bzw. • Pflegekasse
6. Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum Streitbeteiligung: Zentrum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx) zum Mustervertrag für vollstationäre Pflegeeinrichtungen und SGB XI/XII Beziehern der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der freien Wohlfahrtspflege NW Bewohnerinnen/ Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.
1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Bewohnerinnen und Bewohnern zur Verfügung.
2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentieren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen.
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Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Diakonie Pflege Mönchengladbach gGmbH, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Unterschrift Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) Betreuer/-in • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- denPflegedienstleitung, Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, wenden. Herr/Frau Xxxx Xxxxxxxxx ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Hauszu erreichen: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, Telefon-/Fax00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/0000-Nr. der Pflegedienstleitung)000, Fax 02161/0000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 XxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 02161/8104-0000, Fax: 00 00 00 00-000 Nummer:02161/8104-899. • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- tendes Otto-Zillessen-Hauses, Anschrift: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, richten. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führtaufgeführt, an die Sie sich auch wenden können:
1. : ⮚ Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V.Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche im Rheinland, Xxxxxxxxxxxx 00-Xxxxxxxx. 00 00000 XxxxxxxxXxxxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 0211/6398-0000, Fax: 00 00 00 00Fax.0211/0000-000
2. 000 ⮚ Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ NameStadt Mönchengladbach, Anschrift und Telefon-/FaxAmt für Altenhilfe, Fr. B. Ikemefuna, Xxxxxxxxx. 00-Nr
300, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6710, Fax 02161/25-6749 ⮚Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ NameStadt Mönchengladbach, Anschrift und Telefon-/FaxAmt für Altenhilfe, Xxxxxxxxx. 00-Nr
400, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6703, Fax 02161/25-6749 ⮚Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ NameVerbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. Beratungsstelle Xxxxxxxxxx. 00, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02166/49000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der ⮚Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/Bewohnerin / des Bewohners: ............................................................................................................................................ NameBewohners Gäste haben ein Recht, Anschrift sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Telefon-/Fax-NrDiensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V.Qualität der Leistungen.
1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung.
2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Xxxxxxxxxxx Xxx. 0Beschwerden zu dokumentieren, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen.
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Samples: Kurzzeitpflegevertrag
Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ • Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / • Die versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck nennen) der Erkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheitsbezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) #AbsZusatz2 #AbsName1, #AbsStrasse, #AbsPLZ #AbsOrt Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8
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Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diag- nosen Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenver- fügung Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhal- tenerhalten. ☐ • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐ • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Ne- bendiagnosenNebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungs- erbringer Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ • Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / • Die versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck nennen) der Erkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheitsbezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umstän- den Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abge- lehnte abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklä- rung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Fax: Email: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: NameVorname, Nachname 🗴 Vorname, Nachname 🗴 Sie haben gem. § 312g BGB das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns Telefon: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per MailFax: georg.bittorf@awo‐xx.xx Email: mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………, ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat rich- tendafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular (Anlage 6 zu diesem Vertrag) verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Die Vorsitzende/Zur Wahrung der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führtWiderrufsfrist reicht es aus, an dass Sie die Sie sich auch wenden können:
1. Zuständiger Spitzenverband Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000
2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr
4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, TelWiderrufsfrist absenden.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000.
5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: ............................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. • Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung ist das Zent- rum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx)8
Appears in 1 contract
Samples: Pflegevertrag