Common use of Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte Clause in Contracts

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- den. Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort, Datum Bewohnerin/Bewohner Ort, Datum ggf. vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen ganz- heitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen ☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten Beobach- tungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen ganzheitli- chen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. ☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen InformationenInforma- tionen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen einschließ- lich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnos- tik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht Vorsorge- vollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten Betreu- ungsdokumentation und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige notwendi- ge Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung Leistungsgewährung erhalten. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können kön- nen unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: .(vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxx.xx Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/Bewohner des Bewohners Ort, Datum (ggf. vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen rechtliche/r Betreuer/in oder Beschwerden habenBevollmächtige/r) bin damit einverstanden, können Sie dass (Name des Einrichtungsträgers) alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Ver- sorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familien- stand, letzter Wohnort, Angehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Ak- tenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheits- daten handelt zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs kön- nen unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxx.xx Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum (ggf. rechtliche/r Betreuer/in oder Bevollmächtige/r) Ich Name, Vorname: (Geburtsdatum, Versicherungsnummer) bin damit einverstanden, dass die Pflegekasse (Angaben zur PK) das erstellte Pflegegutachten (inkl. der entsprechenden Angaben zum vorliegenden Pflege- grad und zum Rehabilitationsbedarf) als auch den aktuellen Bescheid der Pflegekasse zum Zwecke der Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen und der Abrechnung der er- brachten Leistungen an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx Leitung der Einrichtung zu richtenSofern es sich um einen unbefristeten Aufenthalt handelt, sollen die jeweils aktuellen Besche i- de übermittelt werden. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichenHierbei kann es sich sowohl um eine Erstbegutachtung als auch das Ergebnis eines Höherstu- fungsantrags handeln. alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Ver- sorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familien- stand, letzter Wohnort, Angehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Ak- tenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheits- daten handelt Zum Höherstufungsantrag: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Letzter Antrag vom Erstbegutachtung: Antrag vom Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie Leistungsbescheid soll darüber hinaus auch an die Assistentin- nenStelle übersandt werden, die die Ab- rechnung meiner Pflege- und Betreuungsleistungen vornimmt. Rückmeldung erfolgt direkt an die zuständige Leistungsabrechnung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für Pflege- und Betreuungsleistungen sowie die damit verbundene Abrechnung erforderlichen Daten und Befunde aus dem Pflegegutachten und den Bescheiden von der Einrichtung für die Zwecke der zu erbringenden Leistungen ve r- arbeiten werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs kön- nen unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxx.xx . Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/Assistenten des Bewohners Ort, Datum (ggf. rechtliche/r Betreuer/in oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen Bevollmächtige/r) Klientinnen und Bewohner Klienten haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhaltenerhalten und übermitteln. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhaltener- halten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge □ Ambulante Pflegedienste dürfen Beobachtungsdaten aus der Pflege- dem Pflegebericht und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen deren Aktualisierung zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen ganzheitlichen Betreuung und pflegerischen Versorgung erhaltenmündlich mitgeteilt wer- den. Anlagen zum Vertrag TP 2022.11.22.docx Rev. 00 Seite 7 von 15 Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft formlos widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle finanziel- le Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträ- gers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Evangelisches Alten- und Pflegezentrum Paulushof e.V. – Tagespflege Xxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort, Datum Bewohnerin/Bewohner OrtUnterschrift Tagespflegegast / vertretungsberechtigte Person Anlagen zum Vertrag TP 2022.11.22.docx Rev. 00 Seite 8 von 15 Anlage 4.1 Liebe Tagesgäste und Angehörige, Datum um unsere Arbeit in der Öffentlichkeit darstellen zu können, möchten wir gerne unsere Tagesgäste, Gäste, ggf. vertretungsberechtigte Person • Wenn mit Namen und Foto in Print und im Internet s.u. veröffentli- chen. Wir würden uns freuen, wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden uns Ihre Einwilligung zur Veröffentlichung von Namen und Foto geben würden. Falls wir noch kein Foto von Ihnen haben, können Sie sich würden wir gerne eines von Ihnen machen und für diese Zwecke speichern und verwenden. Wir halten uns an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wendengesetzlichen Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung vom 24.05.2018 (DSGVO) Sie können frei entscheiden, ob Sie eine Einwilligung erteilen möchten oder nicht. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: WichernhausEs hat keinerlei negative Konsequenzen, Warendorfer Strwenn Sie Ihre Einwilligung nicht abgeben. 14Sie können eine abgegebene Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Wir werden dann Ihr Foto innerhalb von 14Tagen von der Internetseite entfernen. Gleiches gilt für Ihren Namen. Sollten Sie Ihre Einwilligung auch für die Verwendung in Printprodukten abgegeben ha- ben, 45892 Gelsen- kirchenwürden wir die bereits gedruckten Flyer/Broschüren weiter verwenden. Bei einer Neuauflage werden wir dann natürlich berücksichtigen, dass Ihre Fotos und Ihr Name nicht wieder in der Verwaltung im EGBroschüre bzw. dem Flyer erscheinen. Beachten Sie bitte, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie dass unsere Internetseiten und Facebook auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommenfür Suchmaschinen zugänglich sind. Sie sind eine Chance zur Sicherung müssen daher damit rechnen, dass Ihr Name und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.Ihr Bild auch von Suchmaschinen gefunden werden kann. Anlagen zum Vertrag TP 2022.11.22.docx Rev. 00 Seite 9 von 15 Tagesgast / Angehörige Einwilligungserklärung für Foto- und Filmaufnahmen Vorname: Nachname:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ⌧ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen Diag- nosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Patientenver- fügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhaltenerhal- ten. Meinen ⌧ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. ⌧Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und NebendiagnosenNe- bendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ⌧ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ⌧Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen □ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen Grün- den mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter un- ter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Pflege gGmbH Mönchengladbach, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauf- tragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ortxxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Unterschrift Xxxx Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in Anlage 7 5 zum Vertrag für Tagespflegeeinrichtungenzum Wohn- und Betreuungsver- trag vom: mit: Frau/ Herrn Ich bin damit einverstanden, dass die Pflege gGmbH Mönchengladbach alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, An- gehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häu- figkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Ab- rechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Sozialhilfeträger Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können un- ter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Pflege gGmbH Mönchengladbach, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Bewohnerin/Bewohner Ort, Unterschrift Xxxx Ort Datum ggf. vertretungsberechtigte Person Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Pfle- gedienstleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxx wenden. Herr Paßfeld Frau Xxxxx ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-Anschrift Xxxxxxxxxxx 00, Telefax: 0209/9761700000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 00000-99, E00000-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx 000 Fax. 00000-00000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden Be- schwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender unter fol- gender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: XxxxxxxxxxxxXxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx XxxxxXxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 0209/00000000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx0000-000 Fax. 00000-0000-000 • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, an die Sie sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.auch wenden können:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. • Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. • Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhaltenErkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheitsbezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: #AbsZusatz2 #AbsName1, #AbsStrasse, #AbsPLZ #AbsOrt Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx OrtVorname, Datum Bewohnerin/Bewohner OrtNachname 🗴 Vorname, Datum ggfNachname 🗴 Sie haben gem. vertretungsberechtigte Person • Wenn § 312g BGB das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie Beratung brauchen oder Beschwerden habenuns #AbsZusatz2 #AbsName1 #AbsStrasse, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, #AbsPLZ #AbsOrt Telefon: 0209/00000-00#AbsTelefon Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. per Telefon, Telefax: 0209/97617-99ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit) über Ihren Entschluss, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung diesen Vertrag zu richtenwiderrufen, informieren. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tendafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular (Anlage 6 zu diesem Vertrag) verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können dass Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder Mitteilung über die Ausübung des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung Widerrufsrechts vor Ablauf der Qualität der LeistungenWiderrufsfrist absenden.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsorgevoll- macht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-EinrichtungenRehabilitationseinrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnos- tik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumenta- tion zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen □ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilli- ger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs Wi- derrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle finanzi- elle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungs- trägers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung Wider- rufserklärung ist zu richten an: an (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Daten- schutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ortwww. ………………………………... ……………………………………… ……………………..………………………. Datum, Datum Ort Bewohnerin/Bewohner OrtDatum, Datum Ort ggf. vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender ........................................................................................................................ (Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung /Zimmernummer im EGHaus, Telefon: 0209/00000Telefon-/Fax-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx Nr. der Heimleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: ................................................................................................................................. .... ................................................................................................................................. .... (Name und Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. des Trägers). • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tenHeimbeirat richten. Der Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx XxxxFrau/Herr ............................ . Sie/Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten erreichen im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilenZimmer- Nr. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen........

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen □ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Diakonie Pflege Mönchengladbach gGmbH, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort, xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Bewohnerin/Unterschrift Bewohner Ort, / Bewohnerin Ort Datum ggf. vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in (bitte jede der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.Dienstleistungsermächtigungen einzeln unterschreiben)

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhaltenerhalten und Daten an uns übermitteln. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung Leistungsgewährung erhalten. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Evangelisches Pflegeheim Xxxxxxxxx xXxxX, Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxx. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxx-xxxxx.xx. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/Bewohner des Bewohners _ Ort, Datum ggf. vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in Unterschrift der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.Bevollmächtigter/ Betreuer

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen □ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Diakonie Pflege Mönchengladbach gGmbH, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort, xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Bewohnerin/Bewohner Ort, Unterschrift Xxxx Ort Datum ggf. vertretungsberechtigte Person Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Pflegedienstleitung, Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, wenden. Herr Paßfeld Xxxx Xxxxxxxxx ist zu erreichen unter folgender AnschriftAnschrift zu erreichen: Wichernhaus, Warendorfer StrXxxxxx-Xxxxx-Xxx. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/9761700000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/0000-99000, EFax 02161/0000-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx 000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/8104-0, Fax-Nummer:02161/8104-899. • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichenBewohnerbeirat des Otto-Zillessen-Hauses, Anschrift: XxxxxxxxxxxxXxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 XxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx XxxxxxxNachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, Xx Xxxxxxxxxxxx 00xan die Sie sich auch wenden können: ⮚ Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche im Rheinland, Xxxxxxxx. 00 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx XxxxxXxxxxxxxxx, Tel. 0209/0000211/6398-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx0, Fax.0211/0000-000 ⮚ Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Fr. B. Ikemefuna, Xxxxxxxxx. 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 0209/00002161/25-0000 Xxxxxxxxxxx6710, Fax 02161/25-6749 ⮚Zuständiger Sozialhilfeträger: Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Xxxxxxxxx. 000-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6703, Fax 02161/25-6749 ⮚Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: Verbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. Beratungsstelle Xxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02166/49000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen Fax: 0211/0000-000. ⮚Kranken- und Bewohner Pflegekasse der Bewohnerin / des Bewohners Gäste haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ◼ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztbe- richte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen ganz- heitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen ◼ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- den. ◼ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüber- leitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatienstammdaten, Diagnosen Dia- gnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung erhalten. Der ◼ der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ◼ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumen- tation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen ◼ Apotheken zwecks Lieferung verordneter und/oder benötigter Medikamente ◼ Lieferanten zwecks Lieferung, beispielsweise von Hilfsmitteln ◼ Wäschereinigungsfirma ◼ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte/Datenarten/Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilli- ger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter xxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Unterschrift der Bewohnerin / des Bewohners , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Ich bin einverstanden, dass die Pflegekasse das erstellte Pflegegutachten (inkl. der entsprechenden Angaben zum vorliegen- den Pflegegrad und zum Rehabilitationsbedarf) als auch den aktuellen Bescheid der Pflegekasse zum Zwecke der Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen und der Abrechnung der erbrachten Leistungen an die Leitung der Einrichtung in der ich mich unbefristet seit dem 00.01.1900 bzw. für den Zeitraum vom ……………………… bis befinde/ befunden habe, übermittelt. Sofern es sich um einen unbefristeten Aufenthalt handelt, sollen die jeweils aktuellen Bescheide übermittelt werden. Hierbei kann es sich sowohl um eine Erstbegutachtung als auch das Ergebnis eines Höherstufungsantrags handeln. Zum Höherstufungsantrag: Letzter Antrag vom Erstbegutachtung: Antrag vom Der Leistungsbescheid soll darüber hinaus auch an die Stelle übersandt werden, die die Abrechnung meiner Pflege- und Betreuungsleistungen vornimmt. Dies ist Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für Pflege- und Betreuungsleistungen sowie die damit verbundene Abrechnung erforderlichen Daten und Befunde aus dem Pflegegutachten und den Bescheiden von der Einrichtung für die Zwecke der zu er- bringenden Leistungen verarbeitet werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ortxxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Datum Bewohnerin/Bewohner OrtUnterschrift der Bewohnerin / des Bewohners , Datum ggf. Unterschrift vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen Auf die Beantragung von Pflegewohngeld nach dem APG DVO NRW Leistungen zur Hilfe der Pflege SGB XII für Herrn / Frau Name des Bewohners/der Bewohnerin wird verzichtet, da das Einkommen des Bewohners / der Bewohnerin zur Deckung der Kosten ausreicht. Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, verpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/oder Beschwerden habenauf Übernahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu stellen. Ich garantiere das Einkommen in voller Höhe zur Deckung der Kosten zu verwenden, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wendenda in Höhe dieser Bezüge keine Übernahme durch den Sozial- hilfeträger erfolgt. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung Unterschrift Bewohner/Bewohnerin oder Unterschrift vertretungsberechtigte Person Name des Zahlungsempfängers Diakonisches Werk im EGKirchenkreis Recklinghausen Altenheime gGmbH Anschrift des Zahlungsempfängers Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Gläubiger Identifikationsnummer: DE 09 AH0 00000604990 Mandatsreferenz: Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, TelefonZahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditin- stitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / auf unser Konto gezogenen Lastschriften ein- zulösen. Hinweis: 0209/00000-00Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, Telefaxbeginnend mit dem Belastungs- datum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Anschrift des Zahlungspflichtigen Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort IBAN: 0209/97617-99BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung X Bewohner / Bewohnerin Name: Vorname: Liegt eine Beihilfeberechtigung vor Ja Nein Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen des/der o. a. Bewohners/ Bewohnerin nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den verpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/oder Über- nahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu stellen Ich werde unverzüglich einen Antrag auf unbare Rentenzahlung zu Gunsten der Diakonisches Werk im Kirchenkreis Recklinghausen Altenheime gGmbH als Xxxxxx der Einrichtung veranlassen. Da es bis zu richtenzwei Monaten dauern kann bis die Rentenüberleitung eingerichtet ist, verpflichte ich mich dafür Sorge zu tragen, dass bis zur Überweisung der Renten durch den Rententräger die Aufenthaltskosten bis zur Höhe der Rente durch das Vermögen und Einkommen (soweit vorhanden) gedeckt werden. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche Insbesondere garantiere ich, dass die noch vorhandenen und/oder Beschwerden auch an den Beirat rich- teneinge- henden Rentenzahlungen und/oder Beihilfezahlungen nicht für andere Zwecke verwandt werden. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.Unterschrift

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhalten. Meinen ☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. ☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhaltener- halten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen ☐ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehenentste- hen. Der Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung Wider- rufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner Ort, Datum ggfggfs. vertretungsberechtigte Person Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wendenPflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr Paßfeld Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung /Zimmernummer im EGHaus, Telefon: 0209/00000Telefon-/Fax-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tenBewohnerbeirat richten. Der Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx XxxxFrau/Herr ............................ . Er Sie/er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten erreichen im Eingangsbereich ist es möglichZimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.auch wenden können:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztbe- richte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsor- gevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen ganzheit- lichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- den. • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberlei- tungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen Di- agnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung erhalten. • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. • Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. • Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhaltenErkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheits- bezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben Anga- ben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft formlos widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs Wi- derrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: #AbsZusatz2 #AbsName1, #AbsStrasse, #AbsPLZ #AbsOrt Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten der/des Datenschutz- beauftragten Daten- schutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort#KlientVorname #KlientName (Vorname, Datum Bewohnerin/Bewohner OrtNachname) #BetreuerVorname #BetreuerName #BevollmVorname #BevollmName (Vorname, Datum ggfNachname) Sie haben gem. vertretungsberechtigte Person • Wenn § 312g BGB das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie Beratung brauchen oder Beschwerden habenuns #AbsZusatz2 #AbsName1 #AbsStrasse, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, #AbsPLZ #AbsOrt Telefon: 0209/00000-00#AbsTelefon Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. per Telefon, Telefax: 0209/97617-99ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit) über Ihren Entschluss, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung diesen Vertrag zu richtenwiderrufen, in- formieren. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tendafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular (Anlage 6 zu diesem Vertrag) verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können dass Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder Mitteilung über die Aus- übung des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung Widerrufsrechts vor Ablauf der Qualität der LeistungenWiderrufsfrist absenden.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhalten. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhaltener- halten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. □ Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen Nord-Apotheke (Vertragsapotheke) darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- haltenName, Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt auch von Betreuer, Bevollmächtig- ten für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und NebendiagnosenAbrechnungszwecke), DiagnostikName und Adresse der zuständigen Krankenkasse, Therapien inklVer- sicherungsnummer, Angaben zum Befreiungsstatus und alle verordneten Medikamente für Abrechnungszwecke speichern. Proze- duren□ Sanitätshäuser dürfen Name, Medikationsplan Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. auch von Betreuer, Bevollmäch- tigten für Abrechnungszwecke), Name und Verordnungen Adresse der zuständigen Krankenkasse, Versicherungsnummer, Angaben zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhaltenBefreiungsstatus und alle verordneten Hilfsmittel (Verbandsmaterial, Kompressionsstrümpfe etc.) oder Medizinprodukte (Rollator, Roll- stuhl etc.) für Abrechnungszwecke speichern. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenVertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbeauftrager, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx xxx.x-xx.xx ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner Bewohner) ggf. falls vorhanden: ……………………………………… ……………………………………………….. (Ort, Datum ggfDatum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) Ich, , (Vorname/Name) bin damit einverstanden, dass vom Seniorenheim ELIM Bonn e. V. alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, Angehörige / Betreuer ggfls. vertretungsberechtigte Person mit Wirkungskreisen, Be- ginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungs- nummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbe- zogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbe- auftragter, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.x-xx.xx ……………………………………… ……………………..………………………. …………………………….. …………………………………………………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner) ……………………………………… ……………………………………………………… (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Pflegedienstleitung Frau Roll-Junker wenden. Herr Paßfeld Frau Roll-Junker ist zu erreichen unter un- ter folgender Anschrift: WichernhausAnschrift Seniorenheim ELIM, Warendorfer StrXxxxxxxx. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax00000 Xxxx, Tel. 0228/0000-000, Fax: 0209/976170228/0000-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx 000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: Seniorenheim ELIM Bonn e. V., Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, Tel. 0228/ 9845-0, Fax: 0228/ 0000-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tenHeimbeirat richten. Der Der/ Die Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten erreichen im Eingangsbereich ist es möglichZimmer- Nr. … • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.auch wenden können:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen Diag- nosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Patientenver- fügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhaltenerhal- ten. Meinen ☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. ☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und NebendiagnosenNe- bendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer dem Leistungs- erbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen ☐ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen Grün- den mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Umstän- den Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte abge- lehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung Widerrufserklä- rung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauf- tragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum Bewohnerin/Bewohner Ort, Datum ggfDatum) (Unterschrift Bewohner/ Bewohnerin ggfs. vertretungsberechtigte Person Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wendenPflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr Paßfeld Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung /Zimmernummer im EGHaus, Telefon: 0209/00000Telefon-/Fax-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat Bewohnerbeirat rich- ten. Der Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er Frau/Herr Sie/er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten erreichen im Eingangsbereich ist es möglichZimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.auch wenden können:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztbe- richte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsor- gevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen ganzheit- lichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- den. • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberlei- tungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen Di- agnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung erhalten. • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die den Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. • Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. • Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhaltenErkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheits- bezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben Anga- ben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft formlos widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs Wi- derrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: #AbsZusatz2 #AbsName1, #AbsStrasse, #AbsPLZ #AbsOrt Fax: #AbsFax Email: #AbsEmail Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort#KlientVorname #KlientName (Vorname, Datum Bewohnerin/Bewohner OrtNachname) #BetreuerVorname #BetreuerName #BevollmVorname #BevollmName (Vorname, Datum ggfNachname) Sehr geehrte Gäste, sehr geehrte Angehörige, um die Verantwortung für die Medikamentengabe in der Tagespflege übernehmen zu können, bitten wir Sie, Folgendes zu beachten: • Wir benötigen die aktuelle ärztliche Verordnung aller Medikamente. vertretungsberechtigte Person Diese Verordnung muss vom Arzt unterschrieben sein. • Wenn Bei jeder Veränderung benötigen wir eine neue vom Arzt unterschriebene Verordnungsliste. • Die Medikamente müssen in der Originalverpackung (inklusive der Medika- mentenbeschreibung (Beipackzettel)) in der Tagespflegeeinrichtung abgege- ben werden und können bei Bedarf dort verwahrt werden. Die aktuelle Gesetzeslage erfordert von uns einen sorgfältigen Umgang mit Medika- menten. Weitere Details finden Sie Beratung brauchen oder Beschwerden habenim beigefügten Informationsschreiben. Wir bitten Sie daher, können diese Vorgaben zu beachten und danken Ihnen für Ihr Ver- ständnis. #KlientVorname #KlientName (Vorname, Nachname) #BetreuerVorname #BetreuerName #BevollmVorname #BevollmName (Vorname, Nachname) Sehr geehrte Tagesgäste, sehr geehrte Angehörige und Betreuer, wir freuen uns, dass Sie sich für unser Haus entschieden haben. An Tagen, an denen der Tagesgast unserer Einrichtung besucht, werden ihm möglicherweise erforderliche Medikamente durch unser Fachpersonal angereicht oder deren Einnahme beaufsichtigt. Diese Maßnahme dient seiner Sicher- heit. In dem mit uns abgeschlossenen Vertrag finden Sie in Anlage 6 die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen Bedingungen, unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, denen wir die Verantwortung für die Medikamentengabe in der Verwaltung iTagespflege übernehmen können. Dort wird u.a. darauf hingewiesen, dass eine Medikamentenvergabe in unserem Hause wegen des hohen Haf- tungsrisikos nicht erfolgen kann, wenn die dort genannten Voraussetzungen nicht eingehalten werden. Im EGNachfolgenden möchten wir Ihnen die Gründe näher erläutern, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch wegen derer wir auf die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx Einhaltung der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungendort genannten Voraussetzung bestehen müssen.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhalten. Meinen ☐Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. ☐Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhaltener- halten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen ☐ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehenentste- hen. Der Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung Wider- rufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner Ort, Datum ggfggfs. vertretungsberechtigte Person Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wendenPflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr Paßfeld Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung /Zimmernummer im EGHaus, Telefon: 0209/00000Telefon-/Fax-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tenBewohnerbeirat richten. Der Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx XxxxFrau/Herr ............................ . Er Sie/er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten erreichen im Eingangsbereich ist es möglichZimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.auch wenden können:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen □ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte / Datenarten / Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Diakonie Pflege Mönchengladbach gGmbH, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort, xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Bewohnerin/Bewohner Ort, Unterschrift Xxxx Ort Datum ggf. vertretungsberechtigte Person Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Pflegedienstleitung, Xxxx Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, wenden. Herr Paßfeld Xxxx Xxxxxxx ist zu erreichen unter folgender AnschriftAnschrift zu erreichen: Wichernhaus, Warendorfer StrXxxxxx-Xxxxx-Xxx. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/9761700000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/0000-99000, EFax 02161/0000-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx 000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/8104-0, Fax-Nummer:02161/8104-899. • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichenBewohnerbeirat des Otto-Zillessen-Hauses, Anschrift: XxxxxxxxxxxxXxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 XxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx XxxxxxxNachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, Xx Xxxxxxxxxxxx 00xan die Sie sich auch wenden können: ⮚ Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche im Rheinland, Xxxxxxxx. 00 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx XxxxxXxxxxxxxxx, Tel. 0209/0000211/6398-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx0, Fax.0211/0000-000 ⮚ Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Fr. B. Ikemefuna, Xxxxxxxxx. 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 0209/00002161/25-0000 Xxxxxxxxxxx6710, Fax 02161/25-6749 ⮚Zuständiger Sozialhilfeträger: Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Xxxxxxxxx. 000-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6703, Fax 02161/25-6749 ⮚Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: Verbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. Beratungsstelle Xxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02166/49000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen Fax: 0211/0000-000. ⮚Kranken- und Bewohner Pflegekasse der Bewohnerin / des Bewohners Gäste haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung Leistungsgewährung erhalten. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Xxxxxx-Xxxxxxx-Haus, Xxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxx.xx (Ort, Datum Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner Bewohner) (Ort, Datum ggf. Datum) (Unterschrift vertretungsberechtigte Person Person) zum Mustervertrag für vollstationäre Pflegeeinrichtungen und SGB XI/XII Beziehern der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der freien Wohlfahrtspflege NW • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Pflegedienstleitung, Xxxx Xxxx Xxxxxx, wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tenKatholische Kirchengemeinde Heilige Dreifaltigkeit Xxxxxxxxxx. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 0 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Xxxxxxxxxx Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales00 00 000 • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, an die Sie sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.auch wenden können:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen • Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. • Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. • Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. • Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. • Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen versorgende(n) Apotheke(n) dürfen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhaltenErkennung und Lösung arzneimittel- und gesundheitsbezogener Probleme sowie zur Optimierung der Arzneimitteltherapie Daten und Angaben zu den Medikamenten erfassen und speichern. Sofern eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezogener Probleme notwendig ist, darf die Apotheke mit dem Arzt diesbezüglich Kontakt aufnehmen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Fax: Email: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx OrtVorname, Datum Bewohnerin/Bewohner OrtNachname 🗴 Vorname, Datum ggfNachname 🗴 Sie haben gem. vertretungsberechtigte Person • Wenn § 312g BGB das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, uns Telefon: 0209/00000-00Fax: Email: mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. per Telefon, Telefax: 0209/97617-99ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit) über Ihren Entschluss, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung diesen Vertrag zu richtenwiderrufen, informieren. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tendafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular (Anlage 6 zu diesem Vertrag) verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können dass Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder Mitteilung über die Ausübung des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung Widerrufsrechts vor Ablauf der Qualität der LeistungenWiderrufsfrist absenden.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Patientenver- fügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen ☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. ☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungsdokumenta- tion auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. ☐ Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- kooperierende Apotheke und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- xxx.xxx-xxxxxxxxxxxx.xx personenbezogene Daten und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen Medi- kationspläne zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen verordneten behandlungspflegerischen Versorgung ☐ Der Caritas-HausNotRuf und seine Kooperationspartner (Telefonzentrale und Backup) dürfen perso- nenbezogene Daten zum Zweck der Bereitstellung des HausNotRufes erhalten. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleistungsträgers) entstehenentste- hen. Der Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: an (Name / Anschrift des Einrichtungsträgers) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden fin- den unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxx.xx ...................................................... ......................................................... Ort, Datum Bewohnerin/Bewohner Ort, Datum ggfUnterschrift Leistungsnehmer*in ggfs. vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung - nachstehend „Leistungsnehmer*in“ genannt und Caritas Ambulante Pflege im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Stadtbezirk als Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx XxxxxPflegedienstes , Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.schließen folgende Vereinbarung: - nachstehend „Pflegedienst“ genannt Die/ Der Leistungsnehmer*in übergibt dem Pflegedienst folgende Schlüssel: Hausbesuch Schlüssel Annahmedatum Unterschrift Rückgabedatum Unterschrift

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhalten. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhaltener- halten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. □ Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen Nord-Apotheke (Vertragsapotheke) darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- haltenName, Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt auch von Betreuer, Bevollmächtig- ten für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und NebendiagnosenAbrechnungszwecke), DiagnostikName und Adresse der zuständigen Krankenkasse, Therapien inklVer- sicherungsnummer, Angaben zum Befreiungsstatus und alle verordneten Medikamente für Abrechnungszwecke speichern. Proze- duren□ Sanitätshäuser dürfen Name, Medikationsplan Vorname, Geburtsdatum, Adresse (evtl. auch von Betreuer, Bevollmäch- tigten für Abrechnungszwecke), Name und Verordnungen Adresse der zuständigen Krankenkasse, Versicherungsnummer, Angaben zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhaltenBefreiungsstatus und alle verordneten Hilfsmittel (Verbandsmaterial, Kompressionsstrümpfe etc.) oder Medizinprodukte (Rollator, Roll- stuhl etc.) für Abrechnungszwecke speichern. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenVertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbeauftrager, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx xxx.x-xx.xx Bonn, den Datum ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner Bewohner) ggf. falls vorhanden: Bonn, den Datum ……………………………………… ……………………………………………….. (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) Ich, Name, bin damit einverstanden, dass vom Seniorenheim ELIM Bonn e. V. alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, Angehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Be- ginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungs- nummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbe- zogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertrags- partner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Seniorenheim ELIM, z. Hd. Datenschutzbe- auftragter, Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, E-Mail: xxxx@x-xx.xx, Fax: 0228/ 00 00 000 Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.x-xx.xx Bonn, den Datum ggf…………………………….. …………………………………………………………………. vertretungsberechtigte Person (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner) Bonn, den Datum………………………….……………………………………………… (Ort, Datum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungsleitung Xxxxx Pflegedienstleitung Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld Xxxx Xxxxxx ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhausfolgen- der Anschrift Seniorenheim ELIM, Warendorfer StrXxxxxxxx. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax00000 Xxxx, Tel. 0228/0000-000, Fax: 0209/976170228/0000-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx 000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter unter folgender Anschrift zu erreichen: Seniorenheim ELIM Bonn e. V., Xxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, Tel. 0228/ 9845-0, Fax: 0228/ 0000-000 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- tenHeimbeirat richten. Der Die Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx XxxxXxxxxxx Xxxxxx . Er Sie ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten erreichen im Eingangsbereich ist es möglichZimmer- Nr. 209 • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.auch wenden können:

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ◼ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztbe- richte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen ganz- heitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen ◼ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- den. ◼ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüber- leitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatienstammdaten, Diagnosen Dia- gnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung erhalten. Der ◼ der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ◼ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation Betreuungsdokumen- tation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung Leistungsgewährung erhalten. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- ◼ Apotheken zwecks Lieferung verordneter und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen /oder benötigter Medikamente ◼ Lieferanten zwecks Lieferung, beispielsweise von Hilfsmitteln ◼ Fahrdienst ◼ (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum weitere Dritte/Datenarten/Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwilli- ger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter xxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Unterschrift des Tagespflegegastes , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Ich bin einverstanden, dass die Pflegekasse das erstellte Pflegegutachten (inkl. der entsprechenden Angaben zum vorliegen- den Pflegegrad und zum Rehabilitationsbedarf) als auch den aktuellen Bescheid der Pflegekasse zum Zwecke der Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen und der Abrechnung der erbrachten Leistungen in der ich mich unbefristet seit dem 00.01.1900 bzw. für den Zeitraum vom ……………………… bis befinde/ befunden habe, übermittelt. Sofern es sich um einen unbefristeten Aufenthalt handelt, sollen die jeweils aktuellen Bescheide übermittelt werden. Hierbei kann es sich sowohl um eine Erstbegutachtung als auch das Ergebnis eines Höherstufungsantrags handeln. Zum Höherstufungsantrag: Letzter Antrag vom Erstbegutachtung: Antrag vom Der Leistungsbescheid soll darüber hinaus auch an die Stelle übersandt werden, die die Abrechnung meiner Pflege- und Betreuungsleistungen vornimmt. Dies ist Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für Pflege- und Betreuungsleistungen sowie die damit verbundene Abrechnung erforderlichen Daten und Befunde aus dem Pflegegutachten und den Bescheiden von der Einrichtung für die Zwecke der zu er- bringenden Leistungen verarbeitet werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich formlos an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ortxxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Datum Bewohnerin/Bewohner OrtUnterschrift des Tagespflegegastes , Datum ggf. Unterschrift vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden habenSehr geehrter Tagespflegegast, können Sie sich an um die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, Verantwortung für die Medikamentengabe in der Verwaltung Tagespflege übernehmen zu können, bitten wir Sie Folgendes zu beachten: ◼ Wir benötigen die aktuelle ärztliche Verordnung aller Medikamente. Diese Verordnung muss vom Arzt unterschrieben sein. ◼ Bei jeder Veränderung benötigen wir eine neue vom Arzt unterschriebene Verordnungsliste. ◼ Die Medikamente müssen in der Originalverpackung (inklusive der Medika mentenbeschreibung) in der Tagespflege abgegeben werden und können bei Bedarf dort verwahrt werden. Die aktuelle Gesetzeslage erfordert von uns einen sorgfältigen Umgang mit Medika- menten. Wir bitten Sie daher diese Vorgaben zu beachten und danken Ihnen für Ihr Verständnis. Ich habe diese Information zur Kenntnis genommen. , Unterschrift des Tagespflegegastes , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Auf die Beantragung von Leistungen zur Hilfe der Pflege SGB XII für Herrn / Frau Name des Tagespflegegastes wird verzichtet, da das Einkommen des Tagespflegegastes zur Deckung der Kosten ausreicht. Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, verpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/oder auf Übernahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu stellen. Ich garantiere das Einkommen in voller Höhe zur Deckung der Kosten zu verwenden, da in Höhe dieser Bezüge keine Übernahme durch den Sozial- hilfeträger erfolgt. , Unterschrift des Tagespflegegastes oder Unterschrift vertretungsberechtigte Person Name des Zahlungsempfängers Diakonisches Werk im EGKirchenkreis Recklinghausen Altenheime gGmbH Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Mandatsreferenz: Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, TelefonZahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditin- stitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / auf unser Konto gezogenen Lastschriften ein- zulösen. Hinweis: 0209/00000-00Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, Telefaxbeginnend mit dem Belastungs- datum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort IBAN: 0209/97617-99_ _ _ _ _ _ _ _ BIC (8 oder 11 Stellen): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung X Ort: Datum: Unterschrift Tagespflegegast Name: Vorname: Liegt eine Beihilfeberechtigung vor Ja Nein Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen des Tagespflegegastes nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch verpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/oder Übernahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu stellen. Insbesondere garantiere ich, dass der durch den Sozialhilfeträger festge- setzte Einkommenseinsatz für die Möglichkeitentstehenden Kosten eingesetzt wird. , Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche Unterschrift des Tagespflegegastes oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.Unterschrift vertretungsberechtigte Person

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. □ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arzt- berichte Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vorsorgevoll- macht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. Meinen □ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt wer- denwerden. □ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen sogenannte Pflege- überleitungsbögen so genannte Pflegeüberlei- tungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patienten- stammdatenPatientenstammdaten, Diagnosen Diag- nosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infekti- onen Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diag- nostikDiagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Patientenver- fügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung erhalten. □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. □ Der zuständige Xxxxxx der Eingliederungshilfe darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Be- treuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewäh- rung erhaltenSozialhilfe- bzw. Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke Zweck der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum Zweck der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung Leistungsgewährung erhalten. □ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nen- nen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf frei- williger freiwil- liger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne oh- ne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozi- alleistungsträgersSo- zialleistungsträgers) entstehen. Der Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenVer- tragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Por- tokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: an (vollständige Kontaktda- Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Daten- schutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx www. ………………………………... ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner Bewohner, Xxxx, Kundin/Xxxxx, Klientin/Klient) ……………………………………… ……………………………………………….. (Ort, Datum ggfDatum) (Unterschrift rechtliche Betreuerin/rechtlicher Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter) Ich, , (Vorname/Name) bin damit einverstanden, dass (Name des Einrichtungsträgers) alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Woh- nort, Angehörige / Betreuer ggfls. vertretungsberechtigte Person • Wenn Sie Beratung brauchen mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wir- kung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder Beschwerden habenabgelehnte Kos- tenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, können Sie sich per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermit- teln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Einrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wendenPortokosten bzw. Herr Paßfeld die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu erreichen unter folgender Anschriftrichten an: Wichernhaus(vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Warendorfer StrFragen zum Datenschutz zu stellen. 14Sofern ich Fragen hatte, 45892 Gelsen- kirchenwurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: www. ………………………………... ……………………………………… ……………………..………………………. …………………………….. …………………………………………………………………. (Ort, in der Verwaltung im EG, Telefon: 0209/00000-00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist un- ter folgender Anschrift zu erreichen: • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Beirat rich- ten. Der Vorsitzende ist zurzeit Xxxx Xxxxxxxx Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner; Klientin/Klient; Xxxx. Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Eingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. Beschwerden und Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie unter Tel. 0000-0000000 erfragen. Telefon: 0251/2709-0 Stadt Gelsenkirchen Referat Soziales, 50/3.1 Heimaufsicht Xxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxx Xxxxx, Tel. 0209/000-0000 Xxxxxxxxxxx. 0-0, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Bewohnerinnen und Bewohner haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen.;