Common use of Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte Clause in Contracts

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhalten. ☐Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung er- halten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entste- hen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Wider- rufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐⌧ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diagnosen Diag- nosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Patientenver- fügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen gesundheitlichen Versorgung erhaltenerhal- ten. ☐⌧ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐⌧Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und NebendiagnosenNe- bendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikati- onsplan Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung er- haltenerhalten. ☐ ⌧ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ ⌧Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ □ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben Angaben von Gründen Grün- den mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter un- ter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entste- henentstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Wider- rufserklärung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Pflege gGmbH Mönchengladbach, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauf- tragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Unterschrift Xxxx Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / Betreuer/-in Anlage 7 5 zum Vertrag für Tagespflegeeinrichtungenzum Wohn- und Betreuungsver- trag vom: mit: Frau/ Herrn Ich bin damit einverstanden, dass die Pflege gGmbH Mönchengladbach alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Versorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familienstand, letzter Wohnort, An- gehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häu- figkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Aktenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheitsdaten handelt zum Zweck der Ab- rechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: Xxxxx (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Sozialhilfeträger Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Grün- den mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können un- ter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Pflege gGmbH Mönchengladbach, Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauf- tragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxx-xx.xx Ort Datum Unterschrift Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 Ort Datum Unterschrift Bevollmächtigte(r) / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner ggfs. vertretungsberechtigte Person) Betreuer/-in • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- denPfle- gedienstleitung Xxxxx Xxxxx wenden. Herr/Frau Xxxxx ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im HausXxxxxxxxxxx 00, Telefon-/Fax00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 00000-Nr00000-000 Fax. der Pflegedienstleitung)00000-00000-000. • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden Be- schwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender fol- gender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00Xxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 XxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 00000-000, 0000-000 Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... 00000-0000-000 • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V.Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche im RWL, Xxxxxxxxxxxx 00-Xxxxxxxx. 00 00000 XxxxxxxxXxxxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00Tel. 0211/6398-0000, Fax: 00 00 00 00Fax.0211/0000-000 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ NameStadt Mönchengladbach, Anschrift und Telefon-/FaxAmt für Altenhilfe, Xxxxxxxxxxxx 00-Nr 3.Zuständiger 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6710, Fax 02161/25-6749 3. Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Stadt Mönchengladbach, Amt für Altenhilfe, Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02161/25-6703, Fax 02161/25-6749 4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: Verbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. Beratungsstelle Xxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxxxx, Tel. 02166/49000 bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Xxxxxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxxx, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/0000-000. 5. Anschrift der Kranken- und Pflegekasse des / der Leistungsnehmers/in Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr. 6. Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbeilegung Zentrum für Schlichtung e.V., Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐□ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhaltenerhalten und übermitteln. ☐□ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐□ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung er- halten. ☐ □ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ □ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / □ Ambulante Pflegedienste dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck nennen) der ganzheitlichen Betreuung und pflegerischen Versorgung mündlich mitgeteilt wer- den. Anlagen zum Vertrag TP 2022.11.22.docx Rev. 00 Seite 7 von 15 Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft formlos widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle finanziel- le Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines SozialleistungsträgersSozialleistungsträ- gers) entste- hen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werdenentstehen. Meine Wider- rufserklärung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Evangelisches Alten- und Pflegezentrum Paulushof e.V. – Tagespflege Xxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxx Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Datum Unterschrift Bewohnerin/Bewohner ggfsTagespflegegast / vertretungsberechtigte Person Anlagen zum Vertrag TP 2022.11.22.docx Rev. 00 Seite 8 von 15 Anlage 4.1 Liebe Tagesgäste und Angehörige, um unsere Arbeit in der Öffentlichkeit darstellen zu können, möchten wir gerne unsere Tagesgäste, Gäste, ggf. vertretungsberechtigte Person) • Wenn mit Namen und Foto in Print und im Internet s.u. veröffentli- chen. Wir würden uns freuen, wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden uns Ihre Einwilligung zur Veröffentlichung von Namen und Foto geben würden. Falls wir noch kein Foto von Ihnen haben, können Sie sich würden wir gerne eines von Ihnen machen und für diese Zwecke speichern und verwenden. Wir halten uns an die Pflegedienstleitung gesetzlichen Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung vom 24.05.2018 (DSGVO) Sie können frei entscheiden, ob Sie eine Einwilligung erteilen möchten oder nicht. Es hat keinerlei negative Konsequenzen, wenn Sie Ihre Einwilligung nicht abgeben. Sie können eine abgegebene Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise widerrufen. Wir werden dann Ihr Foto innerhalb von 14Tagen von der Internetseite entfernen. Gleiches gilt für Ihren Namen. Sollten Sie Ihre Einwilligung auch für die Verwendung in Printprodukten abgegeben ha- ben, würden wir die bereits gedruckten Flyer/Broschüren weiter verwenden. Bei einer Neuauflage werden wir dann natürlich berücksichtigen, dass Ihre Fotos und Ihr Name nicht wieder in der Broschüre bzw. dem Flyer erscheinen. Beachten Sie bitte, dass unsere Internetseiten und Facebook auch für Suchmaschinen zugänglich sind. Sie müssen daher damit rechnen, dass Ihr Name und Vorname angeben) wen- denIhr Bild auch von Suchmaschinen gefunden werden kann. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche Anlagen zum Vertrag TP 2022.11.22.docx Rev. 00 Seite 9 von 15 Tagesgast / Angehörige Einwilligungserklärung für Foto- und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichenFilmaufnahmen Vorname: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden könnenNachname: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen Versorgung erhalten. ☐☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikati- onsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung er- halten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ (weitere Dritte / Datenarten / Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entste- hen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Wider- rufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (Ort, Datum) (Unterschrift Bewohnerin/Bewohner ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐◼ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte Arztbe- richte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen ganz- heitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐◼ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werdenwer- den. ☐◼ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen Pflegeüber- leitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie PatientenstammdatenPatienstammdaten, Diagnosen Dia- gnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikati- onsplan Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung er- haltenerhalten. ☐ Der ◼ der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ ◼ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungsdokumen- tation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ ◼ Apotheken zwecks Lieferung verordneter und /oder benötigter Medikamente ◼ Lieferanten zwecks Lieferung, beispielsweise von Hilfsmitteln ◼ Fahrdienst ◼ (weitere Dritte / Datenarten / Dritte/Datenarten/Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilli- ger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter xxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Unterschrift des Tagespflegegastes , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Ich bin einverstanden, dass die Pflegekasse das erstellte Pflegegutachten (inkl. der entsprechenden Angaben zum vorliegen- den Pflegegrad und zum Rehabilitationsbedarf) als auch den aktuellen Bescheid der Pflegekasse zum Zwecke der Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen und der Abrechnung der erbrachten Leistungen in der ich mich unbefristet seit dem 00.01.1900 bzw. für den Zeitraum vom ……………………… bis befinde/ befunden habe, übermittelt. Sofern es sich um einen unbefristeten Aufenthalt handelt, sollen die jeweils aktuellen Bescheide übermittelt werden. Hierbei kann es sich sowohl um eine Erstbegutachtung als auch das Ergebnis eines Höherstufungsantrags handeln. Zum Höherstufungsantrag: Letzter Antrag vom Erstbegutachtung: Antrag vom Der Leistungsbescheid soll darüber hinaus auch an die Stelle übersandt werden, die die Abrechnung meiner Pflege- und Betreuungsleistungen vornimmt. Dies ist Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für Pflege- und Betreuungsleistungen sowie die damit verbundene Abrechnung erforderlichen Daten und Befunde aus dem Pflegegutachten und den Bescheiden von der Einrichtung für die Zwecke der zu er- bringenden Leistungen verarbeitet werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines SozialleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entste- henentstehen. Den Widerruf kann ich formlos an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Wider- rufserklärung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Unterschrift des Tagespflegegastes , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Sehr geehrter Tagespflegegast, um die Verantwortung für die Medikamentengabe in der Tagespflege übernehmen zu können, bitten wir Sie Folgendes zu beachten: ◼ Wir benötigen die aktuelle ärztliche Verordnung aller Medikamente. Diese Verordnung muss vom Arzt unterschrieben sein. ◼ Bei jeder Veränderung benötigen wir eine neue vom Arzt unterschriebene Verordnungsliste. ◼ Die Medikamente müssen in der Originalverpackung (inklusive der Medika mentenbeschreibung) in der Tagespflege abgegeben werden und können bei Bedarf dort verwahrt werden. Die aktuelle Gesetzeslage erfordert von uns einen sorgfältigen Umgang mit Medika- menten. Wir bitten Sie daher diese Vorgaben zu beachten und danken Ihnen für Ihr Verständnis. Ich habe diese Information zur Kenntnis genommen. , Unterschrift des Tagespflegegastes , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Auf die Beantragung von Leistungen zur Hilfe der Pflege SGB XII für Herrn / Frau Name des Tagespflegegastes wird verzichtet, da das Einkommen des Tagespflegegastes zur Deckung der Kosten ausreicht. Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, verpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/oder auf Übernahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu stellen. Ich garantiere das Einkommen in voller Höhe zur Deckung der Kosten zu verwenden, da in Höhe dieser Bezüge keine Übernahme durch den Sozial- hilfeträger erfolgt. , Unterschrift des Tagespflegegastes oder Unterschrift vertretungsberechtigte Person Name des Zahlungsempfängers Diakonisches Werk im Kirchenkreis Recklinghausen Altenheime gGmbH Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Mandatsreferenz: Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditin- stitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / auf unser Konto gezogenen Lastschriften ein- zulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungs- datum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ BIC (8 oder 11 Stellen): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung X Ort: Datum: Unterschrift Tagespflegegast Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per MailVorname: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………Liegt eine Beihilfeberechtigung vor Ja Nein Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen des Tagespflegegastes nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, verpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/oder Übernahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu stellen. (OrtInsbesondere garantiere ich, Datum) (dass der durch den Sozialhilfeträger festge- setzte Einkommenseinsatz für die entstehenden Kosten eingesetzt wird. , Unterschrift Bewohnerin/Bewohner ggfs. des Tagespflegegastes oder Unterschrift vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen ganz- heitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten Beobach- tungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen ganzheitli- chen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen InformationenInforma- tionen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich einschließ- lich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, DiagnostikDiagnos- tik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikati- onsplan Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht Vorsorge- vollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung er- haltenerhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten Betreu- ungsdokumentation und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige notwendi- ge Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs kön- nen unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (weitere Dritte z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen. Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: .(vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxx.xx Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Ort, Datum (ggf. rechtliche/r Betreuer/in oder Bevollmächtige/r) bin damit einverstanden, dass (Name des Einrichtungsträgers) alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Ver- sorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familien- stand, letzter Wohnort, Angehörige / Datenarten / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Ak- tenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheits- daten handelt zum Zweck nennender Abrechnung an folgende Personen bzw. Institutionen weitergibt: (genaue Bezeichnung der externen Abrechnungsstelle) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können kön- nen unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entste- henentstehen. Den Widerruf kann formlos ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermittelt werdenübermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Wider- rufserklärung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (xxx.xxx.xx Ort, Datum) (Datum Unterschrift der Bewohnerin/Bewohner ggfsdes Bewohners Ort, Datum (ggf. vertretungsberechtigte Personrechtliche/r Betreuer/in oder Bevollmächtige/r) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden habenIch Name, können Sie sich Vorname: (Geburtsdatum, Versicherungsnummer) bin damit einverstanden, dass die Pflegekasse (Angaben zur PK) das erstellte Pflegegutachten (inkl. der entsprechenden Angaben zum vorliegenden Pflege- grad und zum Rehabilitationsbedarf) als auch den aktuellen Bescheid der Pflegekasse zum Zwecke der Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen und der Abrechnung der er- brachten Leistungen an die Pflegedienstleitung Leitung der Einrichtung Sofern es sich um einen unbefristeten Aufenthalt handelt, sollen die jeweils aktuellen Besche i- de übermittelt werden. Hierbei kann es sich sowohl um eine Erstbegutachtung als auch das Ergebnis eines Höherstu- fungsantrags handeln. alle zur Abrechnung der mir gegenüber erbrachten Leistungen erforderlichen Daten der Ver- sorgung, insbesondere Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Familien- stand, letzter Wohnort, Angehörige / Betreuer ggfls. mit Wirkungskreisen, Beginn und Ende der Versorgung, Art und Häufigkeit der Versorgung, Versicherungsnummer, Pflegegrad, Ak- tenzeichen - auch soweit es sich um besondere personenbezogene Daten inkl. Gesundheits- daten handelt Zum Höherstufungsantrag: Letzter Antrag vom Erstbegutachtung: Antrag vom Der Leistungsbescheid soll darüber hinaus auch an die Stelle übersandt werden, die die Ab- rechnung meiner Pflege- und Betreuungsleistungen vornimmt. Rückmeldung erfolgt direkt an die zuständige Leistungsabrechnung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für Pflege- und Betreuungsleistungen sowie die damit verbundene Abrechnung erforderlichen Daten und Befunde aus dem Pflegegutachten und den Bescheiden von der Einrichtung für die Zwecke der zu erbringenden Leistungen ve r- arbeiten werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs kön- nen unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (Name und Vorname angebenz.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) wen- denentstehen. Herr/Frau Den Widerruf kann ich entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Über- mittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ richten an: (Anschriftvollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten sind zu finden unter: xxx.xxx.xx . Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/Zimmernummer im Hausdes Bewohners Ort, Telefon-/Fax-NrDatum (ggf. rechtliche/r Betreuer/in oder Bevollmächtige/r) Klientinnen und Klienten haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx Qualität der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:Leistungen. 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung. 2. Zuständige Behörde Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentieren, in- nerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerde- führer nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-NrLösungen zu suchen.

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐◼ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte Arztbe- richte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen ganz- heitlichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐◼ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werdenwer- den. ☐◼ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen Pflegeüber- leitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie PatientenstammdatenPatienstammdaten, Diagnosen Dia- gnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen Besiede- lungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. ProzedurenPro- zeduren, Medikati- onsplan Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen ge- sundheitlichen Versorgung er- haltenerhalten. ☐ Der ◼ der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ ◼ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungsdokumen- tation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ ◼ Apotheken zwecks Lieferung verordneter und/oder benötigter Medikamente ◼ Lieferanten zwecks Lieferung, beispielsweise von Hilfsmitteln ◼ Wäschereinigungsfirma ◼ (weitere Dritte / Datenarten / Dritte/Datenarten/Zweck nennen) Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilli- ger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. fi- nanzielle Nachteile (z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleis- tungsträgers) entstehen. Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Widerrufserklärung ist zu richten an: Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter xxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Unterschrift der Bewohnerin / des Bewohners , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Ich bin einverstanden, dass die Pflegekasse das erstellte Pflegegutachten (inkl. der entsprechenden Angaben zum vorliegen- den Pflegegrad und zum Rehabilitationsbedarf) als auch den aktuellen Bescheid der Pflegekasse zum Zwecke der Erbringung von Pflege- und Betreuungsleistungen und der Abrechnung der erbrachten Leistungen an die Leitung der Einrichtung in der ich mich unbefristet seit dem 00.01.1900 bzw. für den Zeitraum vom ……………………… bis befinde/ befunden habe, übermittelt. Sofern es sich um einen unbefristeten Aufenthalt handelt, sollen die jeweils aktuellen Bescheide übermittelt werden. Hierbei kann es sich sowohl um eine Erstbegutachtung als auch das Ergebnis eines Höherstufungsantrags handeln. Zum Höherstufungsantrag: Letzter Antrag vom Erstbegutachtung: Antrag vom Der Leistungsbescheid soll darüber hinaus auch an die Stelle übersandt werden, die die Abrechnung meiner Pflege- und Betreuungsleistungen vornimmt. Dies ist Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für Pflege- und Betreuungsleistungen sowie die damit verbundene Abrechnung erforderlichen Daten und Befunde aus dem Pflegegutachten und den Bescheiden von der Einrichtung für die Zwecke der zu er- bringenden Leistungen verarbeitet werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle fi- nanzielle Nachteile (z.z. B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines SozialleistungsträgersSozialleis- tungsträgers) entste- henentstehen. Den Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Wider- rufserklärung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbe- auftragten sind zu finden unter: xxx.xxxxxxxx-xxxxx-xx.xx , Unterschrift der Bewohnerin / des Bewohners , Unterschrift vertretungsberechtigte Person Auf die Beantragung von Pflegewohngeld nach dem APG DVO NRW Leistungen zur Hilfe der Pflege SGB XII für Herrn / Frau Name des Bewohners/der Bewohnerin wird verzichtet, da das Einkommen des Bewohners / der Bewohnerin zur Deckung der Kosten ausreicht. Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, verpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/oder auf Übernahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu stellen. Ich garantiere das Einkommen in voller Höhe zur Deckung der Kosten zu verwenden, da in Höhe dieser Bezüge keine Übernahme durch den Sozial- hilfeträger erfolgt. , Unterschrift Bewohner/Bewohnerin oder Unterschrift vertretungsberechtigte Person Name des Zahlungsempfängers Diakonisches Werk im Kirchenkreis Recklinghausen Altenheime gGmbH Anschrift des Zahlungsempfängers Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Gläubiger Identifikationsnummer: DE 09 AH0 00000604990 Mandatsreferenz: Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditin- stitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / auf unser Konto gezogenen Lastschriften ein- zulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungs- datum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Anschrift des Zahlungspflichtigen Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort IBAN: BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung X Bewohner / Bewohnerin Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per MailVorname: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (OrtLiegt eine Beihilfeberechtigung vor Ja Nein Sollten die laufenden Einkünfte und das Vermögen des/der o. a. Bewohners/ Bewohnerin nicht zur Deckung der Kosten ausreichen, Datum) (Unterschrift Bewohnerinverpflichte ich mich fristgerecht beim Sozialamt einen Antrag auf Pflegewohngeld und/Bewohner ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist Über- nahme der ungedeckten Kosten aus Mitteln der Sozialhilfe zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer stellen Ich werde unverzüglich einen Antrag auf unbare Rentenzahlung zu Gunsten der Diakonisches Werk im Haus, Telefon-/Fax-Nr. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Kirchenkreis Recklinghausen Altenheime gGmbH als Xxxxxx der Einrichtung veranlassen. Da es bis zu richtenzwei Monaten dauern kann bis die Rentenüberleitung eingerichtet ist, verpflichte ich mich dafür Sorge zu tragen, dass bis zur Überweisung der Renten durch den Rententräger die Aufenthaltskosten bis zur Höhe der Rente durch das Vermögen und Einkommen (soweit vorhanden) gedeckt werden. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00Insbesondere garantiere ich, 00000 Xxxxxxxxdass die noch vorhandenen und/oder einge- henden Rentenzahlungen und/oder Beihilfezahlungen nicht für andere Zwecke verwandt werden. , Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-NrUnterschrift

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐☐ Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte Arzt- berichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Patientenver- fügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐☐ Meine Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werden. ☐☐ Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen Pflegeüberleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie Patientenstammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, Diagnostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikati- onsplan Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht Vor- sorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung er- haltenerhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungsdokumenta- tion auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger Sozialhilfeträger darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Betreuungs- dokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung erhalten. ☐ Die kooperierende Apotheke und xxx.xxx-xxxxxxxxxxxx.xx personenbezogene Daten und Medi- kationspläne zum Zweck der verordneten behandlungspflegerischen Versorgung ☐ Der Caritas-HausNotRuf und seine Kooperationspartner (weitere Dritte / Datenarten / Telefonzentrale und Backup) dürfen perso- nenbezogene Daten zum Zweck nennen) der Bereitstellung des HausNotRufes erhalten. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft in Textform widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entste- hen. Den Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Es entstehen mir dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen. Meine Wider- rufserklärung Widerrufserklärung ist zu richten an: an (vollständige KontaktdatenName / Anschrift des Einrichtungsträgers) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten Datenschutzbeauftragten sind zu finden fin- den unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxx.xx ...................................................... ......................................................... Ort, Datum) (Datum Unterschrift Bewohnerin/Bewohner Leistungsnehmer*in ggfs. vertretungsberechtigte Person) • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name Person - nachstehend „Leistungsnehmer*in“ genannt und Vorname angeben) wen- den. Herr/Frau ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer Caritas Ambulante Pflege im HausStadtbezirk als Xxxxxx des Pflegedienstes , Telefon-/Fax-NrTel. der Pflegedienstleitung). • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichenschließen folgende Vereinbarung: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon- nachstehend „Pflegedienst“ genannt Die/ Der Leistungsnehmer*in übergibt dem Pflegedienst folgende Schlüssel: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ . Sie/er ist zu erreichen im Zimmer- Nr. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, an die Sie sich auch wenden können:Hausbesuch Schlüssel Annahmedatum Unterschrift Rückgabedatum Unterschrift 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V., Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000☐ Haustür 1. ☐ Wohnungstür 1. ☐ 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr☐ Haustür 2. ☐ Wohnungstür 2. ☐ 3. ☐ Haustür

Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte. ☐Meine behandelnden Ärzte dürfen Einblick in die Pflege- und Betreuungsdokumentation und andere Arztberichte Arzt- berichte inkl. Diagnosen und Befunde und deren Aktualisierung sowie in die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung (soweit vorhanden) zum Zweck der ganzheitlichen gesundheit- lichen gesundheitlichen Versorgung erhalten. ☐Meine Meinen Therapeuten, Logopäden, Physiotherapeuten, Podologen etc. dürfen Beobachtungsdaten aus dem Pflegebericht und deren Aktualisierung zum Zweck der ganzheitlichen therapeutischen Behandlung mündlich mitgeteilt werdenwer- den. ☐Die Krankenhäuser/Rehabilitations-Einrichtungen, in denen ich behandelt werde oder werden soll, dürfen so genannte Pflegeüberleitungs- bögen sogenannte Pflege- überleitungsbögen mit den erforderlichen Informationen, wie PatientenstammdatenPatienten- stammdaten, Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) einschließlich Infektionen Infekti- onen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger, Anamnese, DiagnostikDiag- nostik, Therapien inkl. Prozeduren, Medikati- onsplan Medikationsplan und Verordnungen sowie die Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in Kopie (soweit vorhanden) zum Zweck der nahtlosen gesundheitlichen Versorgung er- haltenerhalten. ☐ Der Medizinische Dienst der Krankenkassen darf Einsicht in die Pflege- und Betreuungsdokumentation auch im Hinblick auf die dem Leistungserbringer freiwillig überlassenen Daten und deren Aktualisierung zum Zweck der Begutachtung des Grades der Pflegebedürftigkeit erhalten. ☐ Der zuständige Sozialhilfe- bzw. Eingliederungshilfeträger Xxxxxx der Eingliederungshilfe darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentation Be- treuungsdokumentation zum Zweck der Prüfung der Leistungsgewährung Leistungsgewäh- rung erhalten. ☐ Die Heimaufsicht der Stadt Gelsenkirchen darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Wohn- und Teilhabegesetzes er- halten. Die Zertifizierungsstelle des Qualitätsmanagementsystems darf im Einzelfall notwendige Auszüge aus der Pflege- und Betreuungsdokumentati- on zum Zwecke der Prüfung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems er- halten. Die Werkstatt für Behinderte darf Diagnosen (weitere Dritte / Datenarten / Haupt- und Nebendiagnosen), Diagnostik, Therapien inkl. Proze- duren, Medikationsplan und Verordnungen zum Zweck nennen) der nahtlosen gesund- heitlichen Versorgung erhalten. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung meiner Daten auf freiwilliger frei- williger Basis erfolgt. Ferner, dass ich meine Einwilligung verweigern bzw. jederzeit ohne An- gaben Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Fall des Widerrufs können unter Umständen Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.B. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines SozialleistungsträgersSozi- alleistungsträgers) entste- henentstehen. Den Der Widerruf kann formlos an den Vertragspartner übermittelt werden. Meine Wider- rufserklärung Widerrufserklärung ist zu richten an: (vollständige Kontaktdaten) Ich hatte Gelegenheit, Fragen zum Datenschutz zu stellen. Sofern ich Fragen hatte, wurden diese vollständig und umfassend beantwortet. Weitere Informationen zum Datenschutz sowie die Kontaktdaten des Datenschutz- beauftragten sind zu finden unter: Name: Xxxxx Xxxx Xxxxxxx per Mail: georg.bittorf@awo‐xx.xx per Telefon: 0231 / 5483‐0 ……………………………………… ……………………..………………………. (xxx.xxxxxxxxxxx.xxx Ort, Datum) (Unterschrift Datum Bewohnerin/Bewohner ggfsOrt, Datum ggf. vertretungsberechtigte Person) Person • Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung (Name und Vorname angeben) wen- denEinrichtungsleitung Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx wenden. Herr/Frau Herr Paßfeld ist zu erreichen unter folgender Anschrift ........................................................................................................................ (Anschrift/Zimmernummer : Wichernhaus, Warendorfer Str. 14, 45892 Gelsen- kirchen, in der Verwaltung im HausEG, Telefon-/FaxTelefon: 0209/00000-Nr. der Pflegedienstleitung). 00, Telefax: 0209/97617-99, E-Mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx • Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Xxxxxx der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter un- ter folgender Anschrift zu erreichen: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Westfalen e. V. Bereich Wohnen und Leben im Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00-00, 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 02 31 54 83- 181 • Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerbeirat richtenBeirat rich- ten. Die Vorsitzende/der Der Vorsitzende ist zurzeit Frau/Herr ............................ Xxxx Xxxxxxxx Xxxx. Sie/er Er ist unter folgender An- schrift zu erreichen erreichen: Xxxxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, Telefon: 0209/785588, Telefax: 0209/785590 Über einen Postkasten im Zimmer- NrEingangsbereich ist es möglich, jederzeit und anonym Beschwerden und Beratungswünsche mitzuteilen. ....... • Nachfolgend sind einige Anschriften Beschwerden und Telefonnummern von Institutionen aufge- führt, Beratungswünsche können Sie auch an die Assistentin- nen/Assistenten oder Mitglieder des Beirats richten. • Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, Xx Xxxxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx, • Xxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxx. 0x, 00000 Xxxxxxxxxxxxx Die aktuellen Telefondaten können Sie sich auch wenden können:unter Tel. 0000-0000000 erfragen. 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt Bezirksverband Westliches Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche von Westfalen e. V.Xxxxxxxxxxx 00/00, Xxxxxxxxxxxx 00-00 00000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 00 00 00-000, Fax: 00 00 00 00-000Xxxxxxx 2. Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): ................................................................................................................................ Name): 3. Zuständiger Eingliederungshilfeträger: LWL-Inklusionsamt Soziale Teilhabe Xxxxxxxxxxx Xxx. 00-00, 00000 Xxxxxxx Telefon: 0251/591-01 4. Anschrift der Kranken- und Telefon-/Fax-Nr 3.Zuständiger Sozialhilfeträger: ................................................................................................................................ NamePflegekasse der Bewohnerin/des Bewoh- ners: 5. Zuständige Stelle für Angelegenheiten der außergerichtlichen Streitbei- legung ist das Zentrum für Schlichtung e.V., Anschrift Xxxxxxxxxxx Xxx. 0, 00000 Xxxx (xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx) Anlage 7 zum Vertrag für besondere Wohnformen in der Eingliederungshilfe der Ar- beitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege NW Selbstverpflichtung der Freien Wohlfahrtspflege des Landes Nordrhein- Westfalen für internes und Telefon-/Fax-Nrexternes Beschwerdemanagement 1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanage- ments fest und stellen sie Bewohnerinnen und Bewohnern zur Verfügung. 2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentie- ren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen.