Common use of Firma y número del Intermediario Clause in Contracts

Firma y número del Intermediario. Fecha : Hora: En mi calidad de Intermediario de comercialización, de acuerdo con las facultades concebidas al efecto por el Instituto , doy fe de que he revisado el riesgo descrito y que desde mi perspectiva no existen agravaciones o limitaciones para que el Instituto analice esta solicitud de seguro y resuelva aceptar o rechazar el aseguramiento. ESPACIO EXCLUSIVO PARA SUSCRIPTOR: Firma: Nombre: Fecha: Hora: Intermediario: Nombre: Firma: Sello: INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SEGUROS GENERALES Nombre o Razón social: Nota: Para suscribir en la modalidad “Contrato Tipo” el Tomador debe ser Persona Jurídica Dirección exacta: Nº de Identificación: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfonos: / Correo electrónico: Fax: Nombre o Razón social: Nº de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfonos: / Correo electrónico: Fax: Indique el medio por el cual desea ser notificado: Nombre de la Compañía Aseguradora: Número de póliza (s) suscrita (s) : No Sí Tiene pólizas suscritas con otra compañía aseguradora? Aseguramiento por cuenta de un tercero Aseguramiento por cuenta propia No FORMA DE ASEGURSAiMIENTO

Firma y número del Intermediario. Fecha : Hora: En mi calidad de Intermediario de comercialización, de acuerdo con las facultades concebidas al efecto por el Instituto , doy fe de que he revisado el riesgo descrito y que desde mi perspectiva no existen agravaciones o limitaciones para que el Instituto analice esta solicitud de seguro y resuelva aceptar o rechazar el aseguramiento. ESPACIO EXCLUSIVO PARA SUSCRIPTOR: Riesgo aceptado por: Revisado por: Firma: Nombre: Fecha: Hora: Intermediario: Nombre: Firma: Sello: INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SEGUROS GENERALES Nombre o Razón social: Aseguramiento por cuenta de un tercero Aseguramiento por cuenta propia No FORMA DE ASEGURSAiMIENTO Nombre de la Compañía Aseguradora: Número de póliza (s) suscrita (s) : No Sí Tiene pólizas suscritas con otra compañía aseguradora? Indique el medio por el cual desea ser notificado: Nota: Para suscribir en la modalidad “Contrato Tipo” el Tomador debe ser Persona Jurídica Dirección exacta: Nº de Identificación: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfonos: / Correo electrónico: Fax: Nombre o Razón social: Nº de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfonos: / Correo electrónico: Fax: Indique el medio por el cual desea ser notificado: Nombre de la Compañía Aseguradora: Número de póliza (s) suscrita (s) : No Sí Tiene pólizas suscritas con otra compañía aseguradora? Aseguramiento por cuenta de un tercero Aseguramiento por cuenta propia No FORMA DE ASEGURSAiMIENTO: