DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Prenombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / / Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCIÓN: LOCALIDAD DISTRITO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA) REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO DATOS DEL PADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: DATOS DE MADRE: PRENOMBRES Y APELLIDOS: Ayacucho,…………………………………............... "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" De mi consideración: El que suscribe identificado con DNI Nº .............................,con RUC N° …………………….……………, domiciliado en ........................................................................., que se presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO que: a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D. Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios. b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM; y al Art. 11° de la Ley de Contrataciones del Estado. c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d) Xxx responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo. g) No tener acciones judiciales contra el Gobierno Regional de Ayacucho. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del GRA. Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad. Ayacucho, ……….. de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" Ayacucho, de del 2018 "AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL" El (la) que suscribe identificado (a) con DNI. Nº , y RUC. Nº , con domicilio fiscal sito en , persona natural, postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, que informa el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que prestan servicios en el Gobierno Regional de Ayacucho, cuyas identidades consigno a continuación: 1. HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD: 2. HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD: EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL