Seguro de Salud Colectivo Membresía

Seguro de Salud Colectivo Membresía

Condiciones Generales

ÍNDICE

1. Definiciones   5

2. Objeto del Seguro                         11

3. Coberturas                             12

4. Coberturas Opcionales                     17

5. Padecimientos y/o Enfermedades

con Periodo de Espera                       17

6. Exclusiones Generales                     18

7. Cláusulas Generales                      20

1. Definiciones

Son aplicables, de acuerdo a las condicio- nes particulares, generales y/o especiales estipuladas en esta póliza, los siguientes tér- minos:

1.1. Accidente

Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que pro- duce lesiones en la persona del Asegurado y que requieren atención médica dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento. No se considerará acci- dente a las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.

1.2. Antigüedad

Tiempo ininterrumpido durante el cual ha es- tado asegurada una persona en la presente póliza.

1.3. Asegurado

Persona física que forma parte de la Colecti- vidad Asegurada cubierta por el contrato de seguro, la cual tendrá el carácter de Titular cuando se expida a su nombre un certificado individual de la póliza. Podrá extender la co- bertura del contrato de seguro a su cónyuge, hijos y/o padres, siempre y cuando cumplan con los requisitos de aceptación que la Com- pañía establezca y sus nombres aparezcan en el certificado individual correspondiente.

1.4. Coberturas

Servicios médicos tendientes a prevenir o restaurar la salud del Asegurado, de acuer- do con lo estipulado en el presente contra- to. Las partes han convenido las coberturas y límites de cobertura que se indican como contratados en la Carátula de la Póliza y cer- tificado individual.

1.5. Colectividad asegurable

Cualquier conjunto de personas que perte-

nezcan a una misma empresa o que man- tengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del Contrato de Seguro, y que cumplen con lo siguiente:

a) Al menos 10 miembros titulares cuando exista regla general de suma asegurada.

b) Al menos 10 miembros titulares debiendo constituir por lo menos el 50% del total de miembros que integren la colectividad, cuando no existe regla general de suma asegurada.

c) Cuando se cubran Dependientes Econó- micos dentro de la colectividad asegura- da, se considerará como tales:

• Cónyuge que cumpla con los requisi- tos de aceptación que la Compañía establezca y cuyos nombres aparez- can en el certificado individual co- rrespondiente.

• Hijos que cumplan con los requisi- tos de aceptación que la Compañía establezca y cuyos nombres aparez- can en el certificado individual co- rrespondiente.

• Ascendientes que cumplan con los requisitos de aceptación que la Compañía establezca y cuyos nom- bres aparezcan en el certificado indi- vidual correspondiente.

1.6. Colectividad asegurada

Es el conjunto de personas constituido por los integrantes de la Colectividad Asegu- rable que habiendo solicitado este seguro y habiendo sido aceptada su oferta por la Compañía, sean incluidos con la calidad de Asegurados en el registro respectivo. Cada una de dichas personas formará parte de la Colectividad Asegurada desde la fecha que se indique en el registro de que se trata, y

hasta en tanto no se produzca alguna de las causas por las que, conforme a esta póliza o a la ley, deben cesar, individual o colectiva- mente, los efectos de este contrato.

1.7. Compañía

Toda mención en esta póliza de la Compañía se refiere a Medi Access Seguros de Salud,

S.A. de C.V.

1.8. Contratante

Persona física o moral que ha solicitado la celebración del contrato para si y/o para ter- ceras personas quién es responsable ante La Compañía del mismo y además se com- promete a realizar el pago de las primas, en virtud de su relación con los miembros de la Colectividad Asegurada.

1.9. Contrato de seguro

Documento donde se establecen los tér- minos y condiciones celebradas entre el contratante y la Compañía, así como los de- rechos y obligaciones de las partes involu- cradas. Este documento está integrado por las condiciones generales, la carátula de la póliza, la solicitud de seguro, los certificados individuales, el registro de asegurados y los endosos que se agreguen, los cuales cons- tituyen prueba de la celebración del contrato de seguro.

Este contrato de seguro está constituido por:

a) Las declaraciones del solicitante titular proporcionadas por escrito en la solicitud del seguro.

b) La carátula de la póliza, que contiene:

1. Firma de la Compañía

2. Nombre y domicilio del contratante

3. Las características de la Colectividad Asegurada

4. Fecha de inicio y fin de la vigencia

5. Monto de copagos

6. Cobertura contratada

7. Prima del seguro

8. Montos de suma asegurada o tipo de plan

c) Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los al- cances del contrato.

d) Las condiciones generales:

Conjunto de cláusulas donde se esta- blece la descripción jurídica de las con- diciones de cobertura, y que señalan detalladamente sus términos y caracte- rísticas, así como las obligaciones y de- rechos que cada parte tiene de acuerdo con las disposiciones legales y, cuando es el caso, por las convenidas lícitamente por los participantes para la correcta apli- cación del contrato.

e) Certificado individual: Documento que forma parte del contrato de seguro, el cual contiene, entre otros datos, el nom- bre del Asegurado Titular y sus depen- dientes económicos, las características del plan contratado y de la colectividad asegurada, cobertura, vigencia, prima, suma asegurada, y copagos.

f) Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mis- mo.

1.10. Copago

Participación monetaria del Asegurado en el costo de la atención médica (consulta médi- ca, hospitalización, medicamentos, etc.), que representa una parte del valor de los servi- cios médicos.

Esta participación es una cantidad previa- mente establecida que puede estar dada como un porcentaje del costo del servicio o

como una cantidad fija. El copago para cada tipo de atención médica se encontrará esti- pulado en la carátula de la póliza y/o en el certificado individual correspondiente.

1.11. Deportes extremos

Aquellos deportes o actividades deportivas que exponen al límite las capacidades físi- cas, mentales y atléticas de quien los prac- tica, y entre los cuales se encuentran: ala delta y similares, exploración de barrancos, bungee o caída libre, carreras de supervi- vencia, ciclismo de montaña, descenso en xxxx o rafting hydrospeed (clase IV o V), es- calada integral (sin equipo), paracaidismo, salto base, ski extremo, snowboard extremo, submarinismo a pulmón libre(sin equipo), triatlón extremo, u otras actividades deporti- vas igualmente peligrosas.

1.12. Diagnóstico

Identificación de una enfermedad por sus signos o síntomas y mediante el uso de pro- cedimientos de creación de imágenes y re- sultados de laboratorio.

1.13. Endoso

Documento que forma parte del contrato de seguro, modificando y/o adicionando sus condiciones, registrado ante la Comisión Na- cional de Seguros y Fianzas. Lo señalado por este documento prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga.

1.14. Enfermedad o padecimiento

Toda alteración de la salud que amerite tra- tamiento médico, diagnosticada por un médi- co profesionista legalmente autorizado.

Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo ante- rior, de su tratamiento médico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y

secuelas, se considerarán como una misma enfermedad.

1.15. Enfermera

Persona que ejerce la enfermería con título y legalmente autorizada para la práctica de su profesión.

1.16. Evento

Para efectos del presente Contrato, se en- tenderá como evento a cada uno de los ser- vicios que brinda la Compañía al Asegurado para el cuidado de su salud biológica. La du- ración del evento será desde el momento en que el asegurado ingrese al servicio, incluirá la estancia continua del asegurado en el mis- mo y finalizará con el egreso del asegurado.

1.17. Error de diagnóstico

Concepto equivocado o juicio falso al deter- minar la naturaleza de una enfermedad por sus signos, síntomas y auxiliares de diag- nóstico.

1.18. Exclusiones

Son los eventos, gastos o padecimientos no cubiertos por la póliza.

1.19. Extra prima

Recargo aplicable a la prima por concepto de agravación del riesgo cubierto en el pre- sente contrato por la ocupación del Asegura- do al momento de la celebración del mismo.

1.20. Fecha de antigüedad

Es la fecha en que el Asegurado es dado de alta en la Póliza siempre y cuando ésta se renueve con vigencias sucesivas ininterrum- pidas. Si la Póliza se cancela o no se renue- va, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro una nueva póliza, la nueva fe- cha de alta será considerada como fecha de antigüedad. Lo anterior sin perjuicio de lo se- ñalado en la Cláusula de Rehabilitación de

estas Condiciones Generales.

1.21. Fecha de Inicio de cobertura

Es la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegurados cuenta con la protección ofrecida en este contrato de seguro.

1.22. Fecha de inicio de vigencia

Es la fecha a partir de la cual el contrato de seguro entra en vigor, que corresponde a las 00:00 horas del día estipulado en la carátula de la póliza o certificado individual.

1.23. Fecha de término de vigencia

Fecha en la cual concluye la protección de este contrato de seguro, que corresponde a las 24:00 horas del día estipulado en la cará- tula de la póliza o certificado individual.

1.24. Fisioterapia

Terapias físicas con base en ejercicios, ul- trasonido, corr ientes interferenciales, láser terapia, mecanoterapia, terapia con calor y gimnasio.

1.25. Gasto usual y acostumbrado (GUA) Para los efectos de la cobertura de esta póli- za, se entiende como tal, los honorarios que usualmente cobra el Médico Tratante, hospi- tal o cualquier otro recurso médico de la Red de Prestadores de Servicios con base a los tabuladores que la Compañía tiene con ellos establecidos.

1.26. Honorarios médicos

Pago que obtiene el profesional médico le- galmente reconocido por los servicios que presta a los asegurados con base en los ta- buladores que la Compañía tiene con él es- tablecidos.

1.27. Hospital o sanatorio

Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes enfermos y/o accidentados.

1.28. Hospitalización

Es la estancia continua en un hospital o sa- natorio mayor de 24 horas, siempre y cuan- do ésta sea justificada y comprobable para el padecimiento, a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente interno.

1.29. Medicamentos

Es toda sustancia o mezcla que tenga efec- to terapéutico, preventivo o de rehabilitación que se presente en forma farmacéutica y que se identifique como tal por su actividad farmacológica. Para efectos de la presen- te póliza, se entenderá como medicamento únicamente a los productos que sean pre- parados con fórmulas autorizadas por la Se- cretaría de Salud en establecimientos de la industria químico-farmacéutica y que se en- cuentren legalmente autorizados por dicha Secretaría para su comercialización en Mé- xico.

1.30. Medicina preventiva

Es la serie de acciones generales, específi- cas, de limitación del daño y de control, que evitan la ocurrencia o evolución de un daño a la salud por efecto de la presencia de pade- cimientos potenciales o presentes en la po- blación asegurada.

1.31. Médico de primer contacto

Son aquellos médicos que pertenecen a la Red de Prestadores de Servicios con los que puede acudir directamente el Asegura- do para la atención de cualquier enferme- dad y/o accidente cubiertos por la presente póliza, y definen si es necesario que el Ase- gurado sea atendido en Servicios Médicos Especializados. Las especialidades que se consideran como de primer contacto son:

a) Medicina General

b) Medicina Familiar

c) Medicina Interna

d) Pediatría

e) Odontología

f) Ginecología y Obstetricia

g) Oftalmología

1.32. Médico tratante

Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión, que está a cargo de la aten- ción y evolución diaria del paciente durante su periodo de hospitalización o tratamiento. El médico tratante no puede ser familiar di- recto del Asegurado (padres, hermanos o hi- xxx) ni el Asegurado mismo.

1.33. Órtesis

Son aquellos dispositivos ortopédicos desti- nados a corregir o aliviar sustituir o comple- mentar una función, un órgano o un tejido del cuerpo humano. Como ejemplo: bastones, muletas, férulas de fibra xx xxxxxx, collarines, xxxxxx xx xxxxxx no motorizadas, andaderas y camas.

1.34. Padecimientos congénitos Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo, que tuvo su origen du- rante el periodo de gestación, aunque al- gunos se hagan evidentes al momento del nacimiento, después del nacimiento o des- pués de varios años.

El conjunto de alteraciones que den origen a distintas malformaciones congénitas serán consideradas como un solo evento.

1.35. Padecimientos preexistentes

Son aquellos padecimientos y/o enfermeda- des respecto de los que previamente a la ce- lebración del Contrato:

a. Se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya ela- borado un diagnóstico por un médico

legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diag- nóstico.

b. El Asegurado haya realizado gastos com- probables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Para resolver la procedencia de la recla- mación, la Compañía, cuando cuente con pruebas documentales de que el Asegura- do haya hecho gastos para recibir un diag- nóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitarle los resultados de dicho diagnóstico, o bien el resumen del expediente médico o clínico. La Compañía quedará liberada de sus obligaciones, de- rivadas de alguna reclamación, cuando por causas imputables al propio Xxxxxxxxx, no se le proporcione a la Compañía la informa- ción requerida para continuar con el trámite de reclamación.

La Compañía podrá, al momento de suscri- bir el riesgo, realizar los exámenes médicos que juzgue convenientes y si como resultado de los mismos no resulta alguna condición preexistente respecto de alguna enferme- dad y/o padecimiento relativo al tipo de exa- men que se haya realizado que no hubiese sido diagnosticado en los citados exámenes médicos, la Compañía no podrá rechazar el pago de las reclamaciones derivadas de di- cha preexistencia.

Para efectos de preexistencia no se conside- rará que la vigencia se haya interrumpido si opera la rehabilitación de la Póliza.

1.36. Periodo al descubierto

Tiempo durante el cual la Póliza no está pagada. Empieza el día siguiente de haber terminado el Periodo xx Xxxxxx y termina al

momento de recibir el pago completo de la prima o la fracción previamente pactada, se- gún las cláusulas del presente contrato. No se pagarán las reclamaciones por eventos ocurridos durante ese periodo.

1.37. Periodo de espera

Se refiere al tiempo continuo e ininterrumpi- do que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, antes de la aparición de los primeros síntomas y/o el diagnóstico del padecimiento o enfermedad. De lo contrario se considerarán preexisten- tes de acuerdo a la definición 1.35.

1.38. Periodo xx xxxxxx

Plazo máximo que tiene el Contratante para pagar la prima, el cual será de 30 días natu- rales, según la forma de pago pactada.

1.39. Prima

Es el costo por el presente contrato a cargo del Contratante, correspondiente a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su ocupa- ción, sexo y edad en la fecha de inicio de vi- gencia estipulada en la Carátula de la Póliza y/o en el Certificado Individual. Se aplicarán las tarifas que estén en vigor precisamente en esa fecha para las condiciones contra- tadas. La prima vence en el momento de la celebración del contrato. Se entenderán reci- bidas por la Compañía las primas pagadas contra recibo oficial expedido por ésta.

1.40. Prótesis

Extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo faltante.

1.41. Red de Prestadores de Servicios

Es un conjunto de proveedores de servicios médicos especializados (médicos, hospita- les, laboratorios, farmacias y xxxxx xx xxxx- pedia, entre otros) que dan servicio con el objetivo de atender las necesidades de salud de los Asegurados, de acuerdo al plan con-

tratado y se indica en la Carátula de la Póliza y/o en el Certificado Individual.

Únicamente durante la atención de urgen- cias, se considerarán Médicos de la Red de Prestadores de Servicios a los médicos pertenecientes al rol de urgencias definidos con los Hospitales integrantes de la Red de Prestadores de Servicios, que se encuentren atendiendo en el área de urgencias al mo- mento del evento.

La Compañía se reserva el derecho de mo- dificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito, dentro de los quince días hábi- les siguientes en que sucedan, los cambios de hospitales de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente los asegurados podrán co- municarse al Centro de Atención Telefónica de Medi Access, 00-0000-0000 (CDMX y área metropolitana) y 000-000-0000 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la página xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx los proveedores que integran la Red xx Xxxxxx- dores de Servicios, ya que ésta será actuali- zada continuamente.

1.42. Reembolso

Gastos erogados por el Asegurado, los cua- les serán reintegrados por la Compañía en los términos y condiciones descritos en las cláusulas del contrato.

1.43. Reproducción asistida

Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipula- ción de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.

1.44. Signo

Se dice de cada una de las manifestaciones

de una enfermedad que se detecta objetiva- mente mediante una valoración médica.

1.45. Síntoma

Es un fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para de- terminar su naturaleza.

1.46. Solicitud

Documento que comprende la voluntad del Contratante para adquirir un seguro y expre- sa la protección solicitada e información para la evaluación del riesgo. Este documento es indispensable para la emisión de la póliza.

1.47. Suma asegurada

Es el límite máximo de responsabilidad de la Compañía para cada uno de los Asegurados, por los padecimientos amparados por esta póliza con base en las coberturas contrata- das, siempre y cuando dichos padecimientos ocurran durante la vigencia de la misma.

La suma asegurada se encontrará estipu- lada en la carátula de la póliza. Para cada indemnización procedente de cualquier pa- decimiento cubierto, la suma asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos totales pagados por todas las enfermedades o accidentes nunca rebasarán la suma asegurada contratada.

En las coberturas con límite de suma asegu- rada en ningún caso se reinstalará la suma asegurada disminuida o agotada.

1.48. Tratamiento médico

Es el conjunto de prescripciones, acciones o intervenciones destinadas a promover, pro- teger y restaurar la salud del Asegurado, a causa de una enfermedad o accidente am- parado por la póliza.

Las actividades de atención médica son las siguientes:

a) Preventivas: son aquellas que incluyen las de promoción general y las de protec- ción específica a la salud.

b) Curativas: son aquellas que derivadas de un diagnóstico, proporcionan un trata- miento oportuno ante una enfermedad.

c) De rehabilitación: son aquellas acciones tendientes a lograr el restablecimiento de las funciones orgánicas.

1.49. Urgencia médica

Es todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inme- diata (Artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica).

1.50. Vigencia

Periodo durante el cual tiene validez este contrato y que se indica en la carátula de la póliza y/o certificado individual correspon- diente.

2. Objetivo del Seguro

A través del seguro que adquiere el Contra- tante, la Compañía se compromete a otorgar al asegurado la atención médica tendiente a prevenir y/o restaurar su salud, en los térmi- nos estipulados en el presente contrato y de acuerdo a lo establecido en la Carátula de la Póliza y/o en el Certificado individual. La finalidad del presente contrato es establecer las condiciones de operación y las obligacio- nes de la Compañía, el Contratante y el Ase- gurado.

3. Coberturas

3.1. Cobertura básica

3.1.1. Consulta de primer contacto

Es la atención que proporciona cualquier mé- dico, a través de la cual se pretende detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud, y en caso de ser necesario refe- rir al especialista adecuado.

Primer contacto incluye:

• Medicina General

• Medicina Familiar

• Medicina Interna

• Pediatría

• Ginecología

• Odontología

• Oftalmología

Alcance de la cobertura:

• Honorarios por consulta y procedimientos dentro de consultorio, cubriendo por cada evento el copago indicado en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

• Los medicamentos y/o apoyos de diag- nóstico derivados de los procedimientos requeridos y realizados durante la con- sulta, deberán cubrirse con el copago co- rrespondiente indicado en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

3.1.2. Consulta de especialidad (segundo contacto)

El asegurado será canalizado por el médico de primer contacto por medio del formato co- rrespondiente, a uno de segundo contacto; en caso de presentar padecimientos cuya naturaleza requiera atención especializada.

Se encontrarán cubiertas las consultas de todas las especialidades médicas que re- quiera el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto mediante la presente póliza y que no se encuentre ex- presamente excluido de la misma.

Alcance de la cobertura:

• Honorarios médicos por consulta y proce- dimientos dentro de consultorio, cubrien- do por cada evento el copago indicado en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

• Los medicamentos y/o apoyos de diag- nóstico derivados de los procedimientos requeridos y realizados durante la con- sulta, deberán cubrirse con el copago co- rrespondiente indicado en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusión particular de la cobertura:

• No se cubren consultas o tratamientos de especialidad que no hayan sido remiti- dos por un médico de primer contacto.

3.1.3. Medicamentos

Se encuentran cubiertos los medicamentos prescritos por el Médico Tratante relaciona- dos con el diagnóstico de la consulta.

El asegurado cubriendo el copago estableci- do en la carátula de la póliza y/o en el Cer- tificado individual y presentando el formato correspondiente, podrá obtener los medi- camentos en cualquiera de las farmacias pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.

En caso de generar gastos relacionados con

esta cobertura con proveedores fuera de la Red, se aplicarán los términos de la cobertu- ra 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusión particular de la cobertura:

• No se cubren medicamentos que no hayan sido prescritos por el médico tratante o bien que no tengan relación con el padecimiento que originó la consulta.

3.1.4. Apoyos de diagnóstico

Son los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo para el diagnóstico de los padecimientos.

Alcance de la cobertura:

• Los estudios especializados como to- mografía, resonanc ia magnét ica, radio- terapia, medicina nuclear, endoscopía, mastografía, ecocardiografía, angiogra- fías, interconsultas externas y ecome- tría del ojo, requieren autorización de la Compañía.

• Los estudios especializados deberán ser prescritos por el médico tratante median- te el formato correspondiente.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusiones particulares de la cobertura:

• No se cubren estudios que no hayan sido prescritos por el médico tratante o bien que no tengan relación con el padecimiento que origino la consulta.

• No se cubren estudios que requieran o sean derivados de una hospitalización.

• No se cubren los apoyos de diagnós- tico relacionados con odontología aun cuando hayan sido prescritos y pro-

gramados por el Cirujano Dentista, a excepción de radiografías dentales.

3.1.5. Urgencia médica sin hospitalización Los servicios correspondientes a la atención en caso de urgencia médica, deberán ser atendidos por los médicos pertenecientes al rol de urgencias definidos en los hospitales donde se reciba la atención, de conformidad con las definiciones del presente contrato. Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza y/o Cer- tificado individual.

Alcance de la cobertura:

• Honorarios médicos y gastos generados por la atención de la urgencia.

• En caso de que se requiera Órtesis o Prótesis, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura corres- pondiente.

• La Urgencia y los efectos de esta cober- tura se terminan cuando se estabiliza y se controla la condición patológica del Asegurado al expedirse el xxxx xxx xxxxx- cio de urgencia por el médico tratante, o bien, al contar con un alta voluntaria por parte del Asegurado.

• En todos los casos en que la atención por este concepto se brinde en algún hospital fuera de la Red de Prestadores de Ser- vicios, el pago de los gastos erogados por esta cobertura quedará a cargo del Asegurado. Dicho pago, previa valoración por parte de la Compañía le será reem- bolsado, de acuerdo a los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusión particular de la cobertura:

• No se cubre ningún gasto referente a hospitalización derivado de una ur- gencia.

3.1.6. Odontología Alcance de la cobertura:

• Profilaxis (limpieza)

• Historia clínica dental

• Radiografías dentales

• Obturaciones de amalgamas

• Obturaciones de resinas fotocurables

• Extracciones (incluidos terceros molares que no requieran cirugía maxilofacial)

• Se podrán realizar un máximo de 3 pro- cedimientos en una misma consulta cu- briendo el copago indicado en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

• En caso de que el Cirujano dentista pres- criba medicamentos al asegurado, éstos se cubrirán con el copago correspon- diente a la cobertura de medicamentos indicado en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusión particular de la cobertura:

• No se cubre ortodoncia, cirugía maxi- lofacial, endodoncia, periodoncia, or- topedia dental, guardas oclusales, ni cualquier procedimiento no enuncia- do anteriormente en el apartado de Al- cance de la cobertura. En caso de que al asegurado se le realizara cualquier procedimiento no cubierto, este debe- rá pagar el 100% de su costo.

3.1.7. Ambulancia terrestre

(con o sin unidad de terapia intensiva)

Se cubre el traslado terrestre (por urgencia o programado) del asegurado, del domicilio

o ubicación del Asegurado hacia el hospital, centro de diagnóstico o tratamiento y vice- versa, en caso de que por su condición de

salud no lo pueda realizar por sus propios medios. Este servicio deberá ser coordinado y autorizado por la Compañía. La unidad de terapia intensiva será enviada por el médico especialista en urgencias al serle reportados los síntomas presentados por el Asegurado. Esta atención puede o no derivar en un tras- lado de urgencia a un centro hospitalario.

Alcance de la cobertura:

• Se otorga el servicio de traslado de ida y vuelta en un mismo día cubriendo el co- pago correspondiente que aparece en la carátula de la póliza y/o certificado indi- vidual.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusión particular de la cobertura:

• No se cubre el traslado de pacientes que se encuentran en condiciones de psiquiátricoagresivo, ebrio o drogado agresivo.

3.1.8. Órtesis

En caso de accidentes y/o enfermedades cu- biertas por la presente póliza, se otorgan los aparatos de órtesis previa valoración del mé- dico tratante y de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas establecidos por esta última. En cada evento se deberá cu- brir el copago correspondiente, indicado en la Carátula de la Póliza y/o certificado indivi- dual y de conformidad a las definiciones del presente contrato.

Xxxxxx xx xxxxxx, andaderas y camas se otorgan únicamente en préstamo al Asegu- rado desde el comienzo del padecimiento y/o enfermedad por un plazo máximo de 52 semanas. Si el médico tratante lo prescribe,

el plazo podrá ampliarse por otras 52 sema- nas máximo, independientemente de la re- novación de la póliza y siempre que ésta se encuentre vigente.

En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertu- ra 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusiones particulares de la cobertura:

• No se cubren aparatos de órtesis para padecimientos preexistentes, única- mente para padecimientos iniciados después del inicio de vigencia de la póliza.

• No se cubren xxxxxx xx xxxxxx motori- zadas, únicamente manuales.

• No se cubren plantillas médicas, zapa- tos ni alerones.

• No se cubren los gastos por pérdida, destrucción o mal uso de los aparatos. Estos corren por cuenta del asegura- do.

3.1.9. Prótesis no quirúrgicas

En caso de accidentes y/o enfermedades cubiertas por la presente póliza, se otorgan los aparatos de prótesis no quirúrgicas, pre- via valoración del médico tratante y de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas establecidos por esta última. En cada evento se deberá cubrir el copago co- rrespondiente, indicado en la Carátula de la Póliza y/o certificado individual y de confor- midad a las definiciones del presente contra- to.

Alcance de la cobertura:

• Las prótesis no quirúrgicas se otorgan cuando las limitaciones físico orgánicas impidan al asegurado desarrollar ade- cuadamente sus funciones y no cuando

xxxx requeridos con fines estéticos o cosméticos.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusiones particulares de la cobertura:

• No se cubre la prótesis dental, a me- nos que sea requerida a causa de un accidente.

• No se cubren los gastos por pérdida, destrucción o mal uso de los aparatos. Estos corren

• por cuenta del asegurado.

• No se cubren prótesis quirúrgicas.

3.1.10. Esquema de vacunación:

Se cubre de acuerdo al esquema de vacuna- ción indicado por la Secretaría de Salud, adi- cional a este esquema quedan cubiertas las vacunas contra Hepatitis A y Varicela, siem- pre y cuando sean prescritas por el médico tratante.

En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertu- ra 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusión particular de la cobertura:

• No se cubren vacunas que no estén consideradas en el esquema de va- cunación de la Secretaría de Salud de acuerdo a la edad y sexo del asegura- do correspondiente.

3.1.11. Orientación médica telefónica

Es la orientación médica brindada telefó- nicamente al asegurado por médicos es- pecialistas en urgencias, capacitados para determinar la opción más conveniente para la atención de la urgencia.

3.1.12. Consulta médico domiciliaria

Es la atención médica brindada en el do- micilio del Asegurado cubriendo el copago correspondiente indicado en la Carátula de la Póliza y/o Certificado individual. Esta co- bertura incluye los honorarios del médico que lo visite y los medicamentos derivados de estas consultas, aplicando para estos el copago definido en la cobertura de medica- mentos.

En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertu- ra 3.1.16 Atención fuera de Red.

3.1.13. Servicios de enfermería

Se otorgan los servicios de enfermería (es- pecialistas, generales o auxiliares) previa valoración del médico tratante y autorización de la Compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago correspondiente, indicado en la Carátula de la Póliza y/o Certificado in- dividual y de conformidad a las definiciones del presente contrato.

Alcance de la cobertura:

• Esta cobertura se proporciona hasta por 30 días naturales con un máximo de 3 turnos por día por año póliza. Si el mé- dico tratante lo prescribe, la Compañía pondrá a consideración la ampliación del plazo. Lo anterior, siempre que la póliza se encuentre vigente.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

Exclusiones particulares de la cobertura:

• No se otorgará el servicio a pacientes que se encuentran en condiciones psi- quiátricas-agresivas, ebrio o drogado

agresivo.

• No se cubren los honorarios de perso- nal de enfermería que no hayan sido autorizados y programados por la Compañía.

3.1.14. Suministro de oxígeno

Esta cobertura será proporcionada al asegu- rado cuando sea prescrito por el médico tra- tante y previa autorización de la Compañía.

Alcance de la cobertura:

• Se cubre por un plazo máximo de 24 se- manas desde el inicio del padecimiento. En caso de ser prescrito por el médico tratante al requerirse un plazo mayor y previa autorización de la Compañía, se podrá ampliar el plazo otras 24 semanas como máximo y siempre que la póliza se encuentre vigente.

• En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertura 3.1.16 Atención fuera de Red.

3.1.15. Fisioterapia e inhaloterapia

El asegurado será canalizado por el médi- co tratante por medio del formato corres- pondiente, para recibir la atención necesaria cubriendo el copago indicado en la carátula de la póliza y/o Certificado individual. Sólo se cubre un máximo de 30 sesiones por año póliza por fisioterapia y 30 por año póliza por inhaloterapia.

En caso de generar gastos relacionados con esta cobertura con proveedores fuera de la red, se aplicarán los términos de la cobertu- ra 3.1.16 Atención fuera de Red.

3.1.16. Atención fuera de red

Si el Asegurado por decisión propia, decide atender su enfermedad o accidente fuera de la Red de Prestadores de Servicios, debe-

rá cubrir los gastos correspondientes y pre- sentar los comprobantes con la solicitud de reembolso de gastos de acuerdo a lo estipu- lado en la Cláusula 7.2.15 Pago de Indemni- zaciones.

Sobre el monto reclamado por el asegurado, la Compañía establecerá el monto proceden- te de acuerdo al GUA y a las condiciones de esta póliza. A dicho monto procedente se le descontará el copago contratado y a la can- tidad resultante se le aplicará un copago adi- cional conforme a lo siguiente:

4. Coberturas Opcionales

En caso de ser descritas como contratadas en la Carátula de la Póliza y/o en el Certifica- do individual, se cubrirá lo siguiente:

4.1. Ayuda de leche

Se cubrirán los gastos correspondientes a la compra de sustitutos de leche materna pres- critos por el médico tratante durante los pri- meros seis meses de vida del recién nacido o hasta que el gasto erogado alcance como máximo la suma asegurada indicada en la carátula de la póliza y/o en el certificado indi- vidual, lo que suceda primero.

Alcance de la cobertura:

• Solamente se cubren los sustitutos de le- che de acuerdo a los tipos y marcas pres- critos por el médico tratante

4.2. Ayuda xx xxxxxx

La Compañía pagará al asegurado los gas- tos correspondientes a cristales o micas, sencillas, blandas, monofocales y bifocales una vez al año siempre y cuando sean pres- critos por el Oftalmólogo tratante o por perio-

dos menores en caso de que el Oftalmólogo tratante indique que es necesario el cambio de graduación. El límite máximo de esta co- bertura se encuentra especificado en la ca- rátula de la póliza y/o certificado individual.

Los lentes de contacto o lentes intraoculares sólo quedarán cubiertos si son prescritos por el Oftalmólogo tratante y a consecuencia de queratocono, afaquia, astigmatismo irregu- lar, estrabismo paralítico y catarata; previa valoración de la Compañía.

5. Padecimiento y/o enferme- dades con periodo de es- pera

5.1. Periodo de espera de 1 año

Se cubrirán los gastos generados por tra- tamientos médicos o quirúrgicos derivados de los siguientes padecimientos, siempre y cuando el asegurado cumpla con al menos 1 año de contratación ininterrumpida de su plan, aun cuando se trate de una urgencia médica:

• Litiasis renal y en vías urinarias

• Varices

• Padecimientos ginecológicos no quirúr- gicos (se consideran como tales los que presenta la mujer cuando no se encuen- tra embarazada)

• Padecimientos de glándulas mamarias no quirúrgicos

5.2. Periodo de espera de 2 años

Se cubrirán los gastos generados por tra- tamientos médicos o quirúrgicos derivados de los siguientes padecimientos, siempre y cuando el asegurado cumpla con al menos 2 años de contratación ininterrumpida de su plan, aun cuando se trate de una urgencia

médica:

• Padecimientos anorectales no quirúrgi- cos

• Padecimientos de la columna vertebral no quirúrgicos

• Padecimientosp rostáticos no quirúrgicos Padecimientos de rodilla no quirúrgicos

• Padecimientos del hombro no quirúrgicos

• Padecimientos de cadera no quirúrgicos

En el caso de accidentes, únicamente para los padecimientos de Rodilla, Hombro, Ca- dera y Columna vertebral; no aplica el perio- do de espera.

5.3. Periodo de espera de 4 años VIH

Se cubrirán los gastos generados por tra-

tamientos médicos derivados de la presen- cia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el Asegurado, siempre y cuando el Asegurado cuente con al menos cuatro años de contratación ininterrumpida de su plan.

Exclusión particular de la cobertura:

• La cobertura aplica siempre y cuando el Virus de Inmunodeficiencia Humana no haya sido detectado antes x xxxxx- te ese período de cuatro años.

Tampoco se otorgará el servicio de diagnós- tico para detectar la presencia del VIH en el asegurado en ningún momento.

6. Exclusiones Generales

Para efectos de este contrato de seguro y de manera adicional a las exclusiones particulares de cada cobertura, quedan

excluidos los conceptos que a continua- ción se enumeran:

6.1.Xxxxxx, estudios y procedimientos quirúrgicos y/u hospitalarios.

6.2.Padecimientos preexistentes a la con- tratación del seguro así como sus com- plicaciones, excepto los indicados en el endoso de preexistencia declarada.

6.3. Servicios originados por hechos ocultados o mal informados.

6.4. Cualquier servicio no ordenado ex- presamente por el médico tratante.

6.5. Cualquier gasto relacionado con ciru- gía ambulatoria.

6.6. No se cubren enfermedades y/o pa- decimientos congénitos de cualquier tipo de menores de 5 años de edad cuya ma- dre no haya estado asegurada al menos 10 meses ininterrumpidos a la fecha de nacimiento parto y/o nacimiento del me- nor en cuestión.

6.7. No se cubren enfermedades y/o pa- decimientos congénitos de cualquier tipo de los asegurados mayores de 5 años de edad, cuya madre no haya estado asegu- rada al menos 10 meses ininterrumpidos a la fecha de parto y/o nacimiento del asegurado en cuestión y cuyos signos o síntomas hayan sido aparentes y/o diag- nosticados previamente a la fecha de alta del asegurado en la póliza.

6.8. Xxxxxx excluidas las interrupciones voluntarias del embarazo así como sus consecuencias, cualesquiera que sean sus causas.

6.9.Complicaciones originadas por cual-

quier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enferme- dad o accidente expresamente excluido en esta póliza.

6.10. No se cubre cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifesta- do en el periodo al descubierto, así como cualquier gasto erogado en dicho perio- do.

6.11. Tratamientos y/o estudios para el diagnóstico de fertilidad y/o esterilidad, reproducción asistida, disfunción eréc- til, eyaculación precoz, impotencia se- xual, cambio o transformación de sexo ni cualquiera de sus consecuencias y/o sus complicaciones, así como cualquier evento hospitalario derivado de dichos tratamientos o estudios.

6.12. Anteojos, lentes de contacto, anillos intracorneales, lentes intraoculares.

6.13. Prótesis auditivas, implantes auditi- vos, cocleares o auxiliares para mejorar la audición.

6.14. Equipo de riñón artificial para uso residencial

6.15. Estudios y/o tratamientos para co- rregir alteraciones del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos de la con- ducta, del aprendizaje, hiperquinéticos, déficit de atención, terapias de lenguaje de cualquier tipo, enajenación mental, de- xxxxxx, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, lesiones au- toinfligidas, intento de suicidio (aun cuan- do se cometan en estado de enajenación mental), síndrome de fatiga crónica, tra- tamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos. Todo lo anterior independien- temente de su causa o complicación.

6.16. Curas de reposo, exámenes médi- cos para comprobación del estado de salud (check up), materiales de consumo (materiales de curación, bolsas recolec- toras de orina, protectores cutáneos, pla- cas adhesivas, materiales para ostomías, etc.), productos odontológicos (cepillos dentales, pasta dental, hilo dental, etc.), multivitamínicos, complementos alimen- ticios, ningún tipo de leches, fórmulas o sustitutos de leche materna, productos de perfumería o belleza, medicamentos de autoservicio o que no cumplan con la definición de medicamento de la Ley Ge- neral de Salud.

6.17. Accidentes, padecimientos, interven- ciones, complicaciones o tratamientos (incluyendo tratamientos de rehabilita- ción) que resulten a consecuencia del alcoholismo, drogadicción o cualquier tipo de toxicomanías o fármaco-depen- dencias, por culpa grave del asegurado.

6.18. Tratamientos y/o medicamentos para corregir o controlar acné, cualquier trata- miento, intervención o medicamento qui- rúrgico de carácter estético o plástico.

6.19. Tratamientos de calvicie, dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones.

6.20. Honorarios, tratamientos médicos y quirúrgicos, procedimientos a base de hipnotismo, quelaciones, medicina alter- nativa (acupuntura, naturismo, homeo- patía, quiropráctico, vegetarianos, etc.) y complementaria con beneficio incierto y/o con fines preventivos.

6.21. Cualquier tratamiento y medica- mento relacionado con hormonas para el crecimiento y/o síndrome de talla baja,

independientemente de la causa de su prescripción.

6.22. Gastos relacionados con cualquier método de tratamiento por problemas en la mandíbula o la articulación de la mis- ma, incluyendo el síndrome temporoman- dibular, desórdenes craneomandibulares o cualquier otra condición que une el hueso de la mandíbula con el cráneo y su grupo de músculos, nervios y otros teji- dos relacionados con esta articulación.

6.23. Xxxxxx y estudios erogados por el donador de órganos, así como sus com- plicaciones y secuelas.

6.24. Tratamiento o medicamentos que no hayan sido aprobados por la autoridad competente en el lugar que se hubieran prescrito o seguido, y aquellos que por su naturaleza, se consideran experimen- tales o de investigación.

6.25. Lesiones producidas en riñas en las cuales el asegurado sea el provoca- dor, lesiones sufridas como consecuen- cia de la participación del asegurado en actos delictivos como sujeto activo del delito; así como las sufridas al prestar servicio militar, naval o policiaco o en tiempo xx xxxxxx, revoluciones, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones, a consecuencia de radiaciones atómicas o nucleares de cualquier índole, y epide- mias declaradas oficialmente.

6.26. Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier depor- te por el que el asegurado perciba cual- quier tipo de retribución, así como los resultantes de su participación en com- petencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia, o velocidad; o bien deportes peligrosos

y/o extremos amateur o profesional, tales como: alpinismo, automovilismo, avia- ción deportiva, salto de bungee, lucha grecorromana, espeleología, box y xxxxx- maquía, entre otros.

6.27. Xxxxxx y honorarios médicos por tratamiento médico, cuando el médico sea el mismo asegurado, familiar directo del asegurado por consanguinidad o por afinidad hasta segundo grado.

6.28. Cámara hiperbárica

6.29. Tratamientos de planificación fami- liar o de anticoncepción.

7. Cláusulas Generales

7.1. Cláusulas de interés para el asegurado

7.1.1. Contrato

Las declaraciones del Contratante propor- cionadas por escrito a la Compañía en la solicitud de seguro, los cuestionarios para evaluación del riesgo, el registro de Asegura- dos, las Condiciones Generales, la carátula de la póliza, los certificados individuales y los endosos adicionales en su caso, consti- tuyen testimonio del contrato de seguro.

La Compañía se reserva el derecho de ex- pedir endosos para excluir la cobertura de determinadas actividades que, por su natu- raleza, influyan en l a agravación d el riesgo. Los endosos se expedirán al momento de la notificación a la Compañía, por cambio de residencia o por cambio de ocupación del o los Asegurados.

7.1.2. Modificaciones y notificaciones

Las condiciones generales de la Póliza, las cláusulas y los endosos sólo podrán modifi-

carse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía. Estas modificaciones deberán constar por escrito, y estar debidamente re- gistradas ante la Comisión Nacional de Se- guros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, los agentes o cualquier otra persona que no es- tén expresamente autorizadas por la Com- pañía, no podrán hacer modificaciones n i concesiones.

Cualquier notificación relacionada con esta póliza deberá enviarse, por escrito, al domi- cilio de la Compañía, señalado en la Carátu- la de la Póliza y/o Certificado individual.

Cualquier solicitud de modificación a las con- diciones originales de la Póliza surtirá efecto a partir de la fecha en que sea recibida por la Compañía.

Cualquier notificación realizada por la Com- pañía relacionada con el presente seguro, deberá hacerse por escrito en el último do- micilio que haya notificado e l contratante para tal efecto.

7.1.3. Modificaciones de la infraestructura hospitalaria

La Compañía se reserva el derecho de mo- dificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, sin previo avi- so. La Compañía informará al Contratante y a sus asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes en que suce- dan los cambios de hospitales de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente los asegurados podrán co- municarse al Centro de Atención Telefóni- ca de MediAccess, 00-0000-0000 (CDMX y área metropolitana) y 000-000-0000 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la página xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx los proveedores que integran la Red xx Xxxxxx-

dores de Servicios, ya que ésta será actuali- zada continuamente.

7.1.4. Inicio de los servicios

Una vez aceptada la solicitud por parte de la Compañía, la fecha de inicio de los servicios corresponderá a la fecha de inicio xx xxxxx- cia estipulada en la Carátula de la Póliza, a excepción de las coberturas con periodo de espera.

7.1.5. Rehabilitación

En caso de que este contrato se hubiese cancelado por falta de pago xx xxxxxx, el Contratante podrá solicitar rehabilitarlo den- tro de los treinta días siguientes al último día del plazo xx xxxxxx señalado, siempre y cuando se cumpla con lo siguiente:

• El Contratante lo solicite por escrito a la Compañía.

• El(los) Asegurado(s) cumpla(n) con los requisitos de asegurabilidad que la Com- pañía le(s) requiera.

• La Compañía comunicará por escrito al Contratante la aceptación de la propues- ta de rehabilitación.

• Pagar el importe correspondiente.

Como resultado de la rehabilitación la Com- pañía eliminará el periodo de antigüedad re- conocido, mismo que empezará a contar a partir de la fecha de rehabilitación. No están cubiertos los siniestros ocurridos entre la fe- cha en que este contrato hubiera cesado en sus efectos y la fecha de rehabilitación del mismo.

La Compañía se reserva el derecho de re- chazar la solicitud de rehabilitación de la colectividad, de acuerdo al análisis de los re- quisitos presentados.

7.1.6. Rectificación de póliza

Si el contenido de la póliza o sus modifi-

caciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación co- rrespondiente dentro de los 30 días que si- gan al día en que reciba la póliza.

Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Este derecho se hace extensivo para el contratante.

7.1.7. Reporte de movimientos de asegura- dos

7.1.7.1. Altas

Las personas que ingresen a la Colecti- vidad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan sido dadas de alta dentro de los treinta días naturales siguientes, quedarán asegura- das en las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momen- to en que adquirieron las características para formar parte de la Colectividad Ase- gurada de que se trate.

Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebra- ción del contrato y después de los trein- ta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de for- mar parte del mismo, la Compañía dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación podrá exigir requisitos mé- dicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mis- mas condiciones en que fue contratada la póliza.

Cuando la Compañía exija requisitos mé- dicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, conta-

rá con un plazo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha en que se ha- yan cumplido dichos requisitos para resol- ver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.

Cuando se incluya al cónyuge del Asegu- rado y éste contraiga matrimonio duran- te la vigencia de esta póliza, el cónyuge quedará cubierto a partir de la fecha del matrimonio civil, siempre y cuando el Contratante lo notifique a la Compañía por escrito dentro de los 30 días siguientes a la fecha de dicho matrimonio, debiendo adjuntar el acta de matrimonio respecti- va. De no haberse hecho así, su inclusión quedará condicionada a la aceptación pre- via de la Compañía y su cobertura dará inicio hasta que sea dado de alta dentro de la póliza.

Cuando se incluya a los hijos del Asegura- do Titular nacidos dentro de la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su na- cimiento siempre y cuando el Contratante lo notifique a la Compañía por escrito den- tro de los 30 días siguientes a la fecha de dicho nacimiento y la madre haya estado asegurada al menos diez meses cumpli- dos en forma continua o desde la última rehabilitación con el plan, al momento del nacimiento, debiendo adjuntar el acta de nacimiento respectiva. De no haberse he- cho así, su inclusión quedará condiciona- da a la aceptación previa de la Compañía y su cobertura dará inicio hasta que sea dado de alta dentro de la póliza.

7.1.7.2. Bajas

Las personas que se separen definiti- vamente de la Colectividad Asegurada, dejarán de estar aseguradas desde el momento de su separación, quedando

sin validez alguna el certificado individual expedido. En este caso, la Compañía res- tituirá la parte de la prima neta no deven- gada de dichos integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan apor- tado, en la proporción correspondiente, deduciendo los gastos de adquisición, siempre y cuando no se haya reclamado algún evento.

La notificación para dar de baja a cual- quier Asegurado de la póliza deberá ser por escrito y firmada por el Contratante dentro de los cinco días hábiles poste- riores a la separación de la colectividad, dicha notificación dará por terminada la cobertura de la póliza para ese Asegura- do.

7.1.7.3. Registro de asegurados

La Compañía llevará un registro de los Asegura- dos, en el que consten, los si- guientes datos:

Operación y plan de seguro, nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo de cada uno de los miembros de la Colec- tividad Asegurada, suma asegurada de cada uno o regla para determinarla, fecha en que entra en vigor el seguro para cada Asegurado, fecha de terminación del se- guro para cada Asegurado, número de los certificados individuales correspondientes y coberturas amparadas.

7.1.8. Prima

7.1.8.1. Importe

El Contratante se obliga a pagar las can- tidades señaladas por la Compañía como prima, la cual será la suma de las corres- pondientes a todos los integrantes de la Colectividad Asegurada.

Éstas se calcularán de acuerdo al proce-

dimiento contenido en la tarifa que se en- cuentre vigente en la fecha de iniciación de cada período de seguro. Asimismo, deberá pagar las cantidades que corres- pondan por concepto de impuestos, de- rechos, recargos y tasa de financiamiento por pago fraccionado, en su caso.

7.1.8.2. Pago

El Contratante deberá pagar al inicio del periodo de acuerdo a la periodicidad de pago seleccionada las primas pactadas, debiendo efectuar dicho pago en las ofici- nas de la Compañía a cambio de un reci- bo oficial expedido por ésta.

Previo acuerdo entre las partes, las pri- mas también podrán ser pagadas a tra- vés de otros medios, como pudieran ser los que a continuación se mencionan, de manera enunciativa más no limitativa: tarjetas bancarias, transferencias electró- nicas, depósito en cuenta, etc. El estado de cuenta o recibo en donde aparezca el cargo correspondiente, hará prueba plena de la realización de dicho pago, por lo que es obligación del contratante verificar en sus estados de cuenta la realización de los cargos de acuerdo a la periodicidad contratada. En caso de que por causas imputables al asegurado, no pueda efec- tuarse el cargo, aplicará la cláusula de cancelación.

La cancelación de la autorización para la realización de los cargos automáticos se aceptará únicamente por escrito con firma del Contratante de la Póliza y de acuerdo a las políticas de pago establecidas por la Compañía.

Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de cualquier indemnización.

El pago de prima deberá cubrir el período correspondiente a la periodicidad de pago

seleccionada.

El Contratante podrá optar por el pago de la prima en forma mensual, trimestral, se- mestral o anual. En caso de optar por una periodicidad de pago diferente a la anual, se aplicará el recargo por pago fraccio- nado que corresponda al momento de la celebración del contrato y que estará esti- pulado en la Carátula de la Póliza.

7.1.8.3. Ajuste de prima

En caso de altas de Asegurados, o de aumento de beneficios, la Compañía co- brará al Contratante la prima correspon- diente. En el caso de bajas, se aplicará la cláusula 7.1.7.2 Bajas.

7.1.8.4. Vencimiento

La prima o fracción de la misma, vencerá en la fecha en que comience cada perio- do de seguro pactado. En el caso de que el pago de la prima se haga en parciali- dades, cada una de éstas vencerá al co- mienzo del periodo que comprenda.

7.1.8.5. Contribución del asegurado Cuando así se indique en la solicitud y quede establecido en la carátula de la póliza y en el cer- tificado individual co- rrespondiente, los integran- tes de la Co- lectividad Asegurada podrán contribuir al pago de la prima en la proporción que se indique.

7.1.8.6. Periodo xx xxxxxx

A partir del vencimiento de la prima o frac- ción de la misma en caso de pago en par- cialidades, el Contratante dispondrá de 30 días naturales para efectuar el pago de ésta, durante los cuales el seguro conti- nuará en pleno vigor. Transcurrido este plazo, si el pago no se ha reali-zado, los efectos de este contrato cesarán automá- ticamente a las veinticuatro (24) horas del

último día de este plazo.

7.1.9. Periodo de beneficio

Esta Póliza abarcará las coberturas especi- ficadas en la Carátula de la Póliza y/o Cer- tificado individual, aplicando las exclusiones correspondientes, siempre que la eventuali- dad prevista en el presente contrato ocurra dentro de la vigencia del mismo, y terminará al presentarse alguna de las situaciones si- guientes:

1. Al certificarse la curación del padeci- miento de que se trate, a través del alta médica, o

2. Al agotarse el límite máximo de respon- sabili- dad convenido por las partes, o

3. Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la presta- ción del servi cio, el cual no podrá ser in- ferior a dos años, contados a partir de la fecha en la que ter- mina la vigencia del contrato.

7.1.10. Renovación

La Compañía podrá renovar el presente con- trato en las mismas condiciones en que fue contratado mediante endoso, siempre que se reúnan los requisitos del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades en la fecha de vencimiento del contrato. En cada renovación se aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en las notas técnicas respectivas.

Este contrato se considerará renovado si dentro de los últimos treinta (30) días de vi- gencia de cada periodo, alguna de las partes no da aviso a la otra parte por escrito de su voluntad de no renovarlo.

El pago de la prima acreditada mediante el

recibo extendido en las formas usuales de la Compañía se tendrá como prueba suficiente de tal renovación.

7.1.11. Edad

Los límites de edad de aceptación para esta Póliza son desde el nacimiento, hasta los 64 años. Se considerará como edad de acepta- ción la que el Asegurado tenga al momento de la celebración de la Póliza, o la fecha de renovación en su caso.

La Compañía podrá solicitar documentos que comprueben la edad de los Asegurados: acta de nacimiento, pasaporte o credencial para votar. La Compañía anotará en la Póliza o le extenderá otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.

Si se comprueba que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, la Compañía no podrá rescindir el Contrato, a no ser que la edad del Asegurado al tiempo de la celebración del contrato, esté fuera de los límites de admisión fijados por esta Póli- za. En este caso, la Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima pagada de este Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia del último recibo pagado.

Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Compañía de- volverá al Contratante el 60% de la Prima en exceso que hubiese pagado respecto a la que le hubiera correspondido de acuer- do con la edad real del Asegurado. El nue- vo monto de la Prima se fijará entonces de acuerdo a la edad real del Asegurado.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, la Compañía so- lamente estará obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que co-

rresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes en la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

7.1.12. Residencia

Sólo estarán protegidas bajo este seguro, las personas que radiquen permanentemente dentro de la República Mexicana.

El contratante tiene la obligación de notificar a la Compañía cualquier cambio del lugar de residencia de los Asegurados incluidos en la Póliza dentro de los treinta días naturales al cambio de residencia del Asegurado.

Si el Contratante no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por reclamaciones que se presenten.

7.1.13. Otros seguros

Si al momento de la reclamación las cober- turas otorgadas en esta póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros se- guros, en esta u otras aseguradoras, el Ase- gurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del ase- gurado presentar a esta Compañía fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) Aseguradora(s) con relación al evento reclamado.

7.1.14. Cobros por servicios no cubiertos La Compañía tendrá el derecho de exigir el pago por parte del Contratante de los servi- cios que le hubiere otorgado al Asegurado, si alguno de estos servicios no corresponde a las coberturas contratadas o si se demues- tra que el servicio fue originado por alguna causa de exclusión del presente Contrato, o bien por falta de aviso de baja de algún Ase- gurado de acuerdo a la cláusula 7.1.7.2 Bajas.

7.1.15. Vigencia del seguro

Salvo pacto en contrario, la vigencia de ésta póliza será anual.

Inicio: Respecto de cada Asegurado, las co- berturas especificadas en la Póliza surtirán plenamente sus efectos a partir de las cero

(0) horas del día de la fecha inicial xx xxxxx- cia estipulada en el certificado individual.

Fin: Respecto a cada Asegurado, cesarán los efectos de esta Póliza, a partir de las veinticuatro (24) horas del último día del Pe- riodo de Seguro contratado y establecido en la carátula de la póliza y en el certificado res- pectivo.

7.2.Cláusulas contractuales

7.2.1. Límite de responsabilidad para la compañía respecto de terceros

En los términos de esta póliza, queda en- tendido que el Asegurado y/o beneficiario al elegir voluntariamente dentro de las opcio- nes ofrecidas por la Compañía, el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto xxxx- dar servicios para la recuperación de la sa- lud, asume que la relación que establece el Asegurado y/o beneficiario y cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamen- te personal, por lo que la Compañía no es responsable de manera alguna por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral o de cualquier otro tipo, el contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y ser- vicios derivados de esta póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.

7.2.2. Límite de cobertura

El presente contrato tiene cobertura limitada de acuerdo a lo estipulado en la Carátula de la Póliza y en el certificado individual.

7.2.3. Sumas aseguradas

Si con posterioridad a un siniestro se descu- bre que la suma asegurada que aparece en el certificado no concuerda con la regla para determinarla, la Compañía pagará la suma asegurada que corresponda, aplicando la re- gla en vigor. Si la diferencia se descubre an- tes del siniestro, la Compañía por su propio derecho o a solicitud del contratante, hará la modificación correspondiente, sustituyendo el certificado.

7.2.4. Competencia

En caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la Compañía o en la Comisión Nacional para la Protección y De- fensa de los Usuarios de Servicios Financie- ros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus de- legaciones, en términos de los Artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, y 277, último párrafo de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclaman- te para que los haga valer ante el juez del domicilio de las delegaciones de dicha Co- misión. En todo caso queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instan- cias o directamente ante el citado juez.

Unidad Especializada (UNE): teléfono 00(00)-0000-0000; domicilio: Xxxx. Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxx, Xx. 0000 Xxxx 0 Xxxxxxx 000-X, Xxx. Xxxxxxxx xxx Xxxxxxxx, C.P. 01900, Al- caldía Xxxxxx Xxxxxxx, Ciudad de México; correo electrónico unidadespecializada@ xxxxxxxxxx.xxx.xx horario; de lunes a vier- nes de 9:00 a 19:00 hrs.

CONDUSEF: teléfono 00-0000-0000 en la CDMX y del interior de la Rep. al 800-999- 8080; con domicilio en Xx. Xxxxxxxxxxx Xxx xxx. 000, xxxxxx xxxx, Xxx. Xxx Xxxxx, Xxxx- gación Xxxxxx Xxxxxx, X.X. 00000 Xxxxxx xx Xxxxxx, correo electrónico asesoria@condu- xxx.xxx.xx, o visite la página www.condusef. xxx.xx.

7.2.5. Prescripción

Todas las acciones que deriven de este con- trato de seguro, prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimien- to que les dio origen tal como lo previene el Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos de excepción con- signados en el Artículo 82 de la misma Ley.

El plazo de que trata el párrafo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexac- tas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la Compañía haya tenido conocimiento de él, y si se trata de la realización del Siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesa- dos, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

En términos del Artículo 68 de la Ley de Pro- tección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la interposición de la reclamación ante la CONDUSEF, así como el nombra- miento de peritos con motivo de la realiza- ción del Siniestro producirá la interrupción de la Prescripción, mientras que la suspensión de la Prescripción sólo procede por la inter- posición de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la Compañía, conforme lo dispuesto por el Artículo 50-Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

7.2.6. Subrogación

De conformidad con el Artículo 163 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la empresa ase- guradora que pague la indemnización, se su- brogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La Compañía podrá liberarse en todo o parte de sus obligaciones si la subro- gación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Compañía concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente. El derecho a la subrogación, no procederá en caso de que el Asegurado o beneficiario tenga relación conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segun- do grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la misma.

7.2.7. Omisiones o inexactas declaracio- nes

El Contratante y los Asegurados están obli- gados a declarar por escrito a la Compañía, todos los hechos importantes para la apre- ciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conoz- can o deban conocer en el momento de la contratación de la póliza.

De acuerdo al artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, cualquier omisión o in- exacta declaración de tales hechos, facultará a la Compañía para considerar rescindida de pleno derecho la póliza y/o el certificado individual correspondiente, aunque no ha- yan influido en la realización del siniestro. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Compañía a causa de omisión, inexacta declaración o negligencia en el avi- so por parte del Contratante y/o Asegurado, la facultará para ejercer las acciones que conforme a derecho procedan a efecto de re- cuperar el pago que se hubiere otorgado en

forma indebida.

Tratándose de los Asegurados, esta cláu- sula sólo será aplicable, en aquellos casos en que el monto de su suma asegurada sea superior a la máxima establecida sin requi- sitos de asegurabilidad y para aquellos in- tegrantes de la Colectividad Asegurada que ingresaron a la misma con posterioridad a la celebración del contrato después de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que adquirieron el derecho a formar parte de la Colectividad Asegurada.

7.2.8. Moneda

Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante o de la Com- pañía se efectuarán en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época de los mismos.

7.2.9. Información sobre comisiones a in- termediarios

Durante la vigencia de la póliza, el contra- tante podrá solicitar por escrito a la Compa- ñía le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o per- sona moral por su intervención en la celebra- ción de este contrato de seguro.

La Compañía proporcionará dicha informa- ción, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

7.2.10. Interés moratorio

En caso de que la Compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indem- nización en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro se obliga

a pagar al Asegurado, beneficiario o terce- ro dañado una Indemnización por xxxx de conformidad con lo establecido en el Artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas , el cual prevé lo siguiente:

“Si una Institución de Xxxxxxx no cumple con las obligaciones asumidas en el contra- to de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, de- berá pagar al acreedor una indemnización por xxxx de acuerdo con lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inver- sión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo.

Además, la Institución de Seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denomi- nada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos de- nominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, pu- blicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;

II. Cuando la obligación principal se denomi- ne en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la Institución de Se- guros estará obligada a pagar un interés mo- ratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando al monto de la pro- pia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a

plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, pu- blicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;

III. En caso de que a la fecha en que se rea- lice el cálculo no se hayan publicado las ta- sas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, se aplicará la del mes inme- diato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposicio- nes aplicables;

IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos re- feridos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que se efectúe el pago pre- visto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el núme- ro de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

V. En caso de reparación o reposición del ob- jeto siniestrado, la indemnización por xxxx consistirá únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la re- paración o reposición;

VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizator ias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán

por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligación prin- cipal, aunque ésta no sea líquida en ese mo- mento.

Una vez fijado el monto de la obligación prin- cipal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en jui- cio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artí- culo deberán ser cubiertas por la Institución de Seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado;

VII. Si en el juicio respectivo resulta proce- dente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemni- zación por xxxx establecida en este artícu- lo, el juez o árbitro, además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes;

VIII. La indemnización por xxxx consisten- te en el sistema de actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos fis- cales, en cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación.

El pago que realice la Institución de Seguros se hará en una sola exhibición que compren- da el saldo total por los siguientes concep- tos:

a) Los intereses moratorios;

b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I de este artículo, y

c) La obligación principal.

En caso de que la Institución de Seguros no pague en una sola exhibición la totalidad de

los importes de las obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnización por xxxx, los pagos que realice se aplica- rán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por xxxx se continuará ge- nerando en términos del presente artículo, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su tota- lidad.

Cuando la Institución interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsisten- tes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indem- nización por xxxx que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y

IX. Si la Institución de Seguros, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por xxxx, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y De- fensa de los Usuarios de Servicios Financie- ros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 Xxxx xx Xxxxxxx.

En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de esta Ley, si la institución de seguros, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por xxxx, la Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad eje- cutora que corresponda conforme a la frac- ción II de dicho artículo.”

7.2.11. Cambio de contratante

Cuando el objeto del presente seguro sea el de otorgar una prestación laboral y haya cambio de Contratante, la Compañía podrá rescindir el Contrato o rechazar la inclusión de nuevos integrantes a la Colectividad Ase- gurada, dentro de los treinta días naturales

siguientes a la fecha en que tenga conoci- miento del cambio. Sus obligaciones termi- narán a las doce horas del día siguiente de haber sido notificada la rescisión del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante. La Compañía reembolsará a quienes hayan aportado la prima, de manera proporcional, la prima neta no devengada.

7.2.12. Agravación del riesgo

El contratante deberá notificar por escrito a la Compañía cualquier cambio en el ries- go originalmente asegurado, dentro de los primeros 30 días naturales en que tenga conocimiento de ello, derivado de la nueva ocupación o actividad de alguno de sus ase- gurados.

La Compañía analizará el nuevo riesgo y en caso de aceptarlo, cobrará la extraprima correspondiente, bien, excluirá las enferme- dades o actividades derivadas del nuevo riesgo.

Si el contratante no cumple con la responsa- bilidad de informar por escrito sobre la agra- vación del riesgo, la Compañía no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por recla- maciones derivadas del nuevo riesgo.

7.2.13. Arbitraje médico

En caso de que la Compañía notifique al reclamante la improcedencia de su recla- mación por considerar que se trata de un pa- decimiento preexistente, éste podrá solicitar dirimir la controversia en un arbitraje médico privado, previo acuerdo entre ambas partes. Si el reclamante acude a esta instancia, la Compañía acepta someterse a comparecer ante ése árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, el cual vincu- xxxx a las partes, y por este hecho se consi- derará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.

El procedimiento del arbitraje estará estable- cido por las partes en el momento de acudir ante el árbitro, para lo cual deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincula- rá a las partes y tendrá fuerza de cosa juzga- da entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por la Compañía.

7.2.14. Cancelación

La Póliza se cancelará automáticamente cesando cualquier derecho y obligación por cualquiera de las partes, si una vez trans- curridos 30 días naturales a partir del inicio de vigencia de la póliza o de la parcialidad correspondiente, no se recibió el pago de la Prima.

El Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía todos los servicios que se le hu- bieren otorgado en el período xx xxxxxx, xxx- vo que proceda la rehabilitación de su Póliza. En caso de cancelación voluntaria de la Pó- xxxx por parte del Contratante, el mismo de- berá dar aviso por escrito a la Compañía con al menos 5 días hábiles de anticipación a la fecha de vencimiento de la siguiente parcia- lidad o de renovación. La Compañía estará obligada a devolver la Prima Neta Pagada correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, menos los gastos de adquisición y administración.

7.2.15. Pago de indemnizaciones

Cuantía del pago.- La cantidad que se les pagará directamente a los Proveedores mé- dicos de la Red, será igual a la suma de todos los gastos por servicios de salud am- parados de acuerdo a las condiciones de la póliza y a los aranceles pactados previamen- te con la Red de Prestadores de Servicios.

Pagos improcedentes.- Cualquier pago reali- zado indebidamente a un proveedor médico causado por desconocimiento de un movi- miento de baja, obliga al Contratante x xxxx-

tegrar dicho pago a la Compañía.

Pagos por reembolso.- La Compañía se obli- ga a reembolsar en los términos estableci- dos en la presente cláusula, el costo de los servicios médicos que haya necesitado el Asegurado en los casos de urgencia médica, en los que la Red de Prestadores de Servi- cios no le haya brindado la atención médica necesaria sobre los derechos previstos en este contrato, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servi- cio o error de diagnóstico.

Para efectos del párrafo anterior, se entende- rá por error de diagnóstico el caso en el que el Asegurado haya asistido previamente a la Red de Prestadores de Servicios y por falta de un diagnóstico acertado haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una institución fuera de la Red, por la misma urgencia médica.

En caso de que un Asegurado sea atendido por una urgencia médica o bien si tomo la decisión de recibir atención médica fuera de la Red de Prestadores de Servicios, es obli- gación del mismo dar aviso por escrito a la Compañía, en el curso de los primeros cinco días hábiles, de cualquier urgencia médica real o atención médica que pueda ser motivo de indemnización.

En toda reclamación de este tipo, el recla- mante deberá comprobar a la Compañía la ocurrencia del siniestro y presentar las for- mas de declaración que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, tales como: factu- ras y recetas en original, así como todos los documentos médicos y estudios relaciona- dos con el evento reclamado.

Los documentos de comprobación de los

gastos efectuados quedaran en poder de la Compañía una vez pagada la reclamación. Para el trámite de reembolso de gastos es indispensable entregar la siguiente docu- mentación:

1. Aviso de accidente o enfermedad: Este docu- mento será requisitado en forma completa y con letra legible por el Asegu- rado de la póliza.

2. Informe Médico: El documento será re- quisita- do por el o (los) Médico (s) que haya (n) inter- venido para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o acci- dente objeto de la reclama- ción y por lo tanto se anexarán tantos infor- mes como Médicos hayan participado.

3. Comprobantes de Gastos: Los compro- ban- tes que se presenten a la Compañía siempre deberán ser facturas originales y nunca copias fotostáticas o recibos provi- sionales.

4. Los diagnósticos, estudios médicos, his- toria clínica, radiografías, análisis, elec- trocardio- gramas, encefalogramas, y demás elementos probatorios.

5. Las facturas de medicamentos y/o es- tudios, así como cualquier otro gasto erogado, debe- rán acompañarse de la receta expedida por el Médico tratan- te. Las facturas deberán estar a nombre de la Compañía (Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V) o en su defecto a nom- bre del Contratante y/o Asegurado Titular del certificado.

En caso de reclamaciones complementarias a la inicial, se entregarán nuevamente tanto el informe médico como el aviso de acciden- te o enfermedad, siendo indispensables para el nuevo análisis de dicho complemento.

La Compañía sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión

y que no sean familiares del Asegurado, así como los gastos de internamiento efectuados en sanatorios y hospitales legalmente autori- zados. El reembolso se pagará deduciendo de la cantidad que resulte procedente, el im- porte de las primas vencidas y no pagadas así como en su caso, el copago respectivo, siempre y cuando la cobertura haya estado vigente para el Asegurado de que se trate al momento en que se erogaron los gastos.

No se hará, por parte de la Compañía, nin- gún pago a establecimientos xx xxxxxxx, be- neficencia, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exija remunera- ción.

El reembolso que haga la Compañía al Ase- gurado por cada uno de los servicios ampa- rados por la presente póliza, en ningún caso excederá el gasto usual y acostumbrado para la Red de Prestadores de Servicios.

La Compañía reembolsará al Asegurado o a quien corresponda la indemnización que proceda, dentro de los treinta (30) días si- guientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación ajustándola previamente a las condiciones y limitaciones de la póliza.

La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su xxxxx cualquier hecho o situación de los cuales deriven para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante y/o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a la Compañía de cualquier obligación.

7.2.16. Entrega de información

Los certificados de todos y cada uno de los asegurados, así como las condiciones gene- rales de su póliza serán entregados por la Compañía al contratante, quien a su vez se

obliga a hacer llegar los citados documentos a cada asegurado.

7.2.17. Cláusula de conversión a individual La Compañía no otorga el derecho de con- versión a una póliza individual para los in- tegrantes de la colectividad que se separen definitivamente de la misma.

7.2.18. Derechos de los asegurados

Los Asegurados que requieran algún servi- cio médico de acuerdo a las condiciones del plan tendrán los siguientes derechos:

1. Acceso expedito a los servicios.

2. Trato respetuoso de parte del médico tra- tante.

3. Los servicios proporcionados serán con respeto a la privacidad, y la información relativa será confidencial.

4. Seguridad personal durante el proceso de la atención.

5. Conocer la identidad y grado de prepa- ración del prestador del servicio que lo atienden, y la persona responsable del equipo.

6. A ser informado sobre su padecimiento, los métodos diagnósticos y sus riesgos, beneficios y alternativas, lo mismo que los que las medi- das terapéuticas oca- sionen y sobre el pronósti- co de su pa- decimiento.

7. Tiene el derecho de mantenerse en todo momento en comunicación con su familia y a ser informado en forma comprensible para él.

8. No será sometido a ningún procedimien- to diagnóstico o terapéutico sin ser in- forma- do precisamente de sus riesgos, beneficios y alternativas. Tendrá derecho a participar en las decisiones relaciona- das con su tratamiento y el diagnóstico de su padecimiento.

9. Solicitar otras opiniones sobre su pade- cimien- to, conforme a lo estipulado en

esta póliza.

10. No aceptar las propuestas terapéuticas.

11. Seleccionar al médico y hospital para su aten- ción dentro de la Red de Prestado- res de Servi- cios y cambiar cuando lo considere pertinente, conforme a lo esti- pulado en este contrato.

7.2.19. Obligaciones del contratante

El Contratante tendrá las siguientes obliga- ciones durante la vigencia de la póliza:

• A Informar a cada Asegurado, su calidad de integrante de la Colectividad Asegu- rada mediante esta póliza y entregar los certificados correspondientes que le ex- pida la Compañía.

• A informar por escrito a la Compañía dentro de los 30 días naturales siguientes a que se verifiquen, los nuevos ingresos a la Colectividad Asegurada.

El Contratante se obliga a reportar por escri- to a la Compañía los movimientos de altas de nuevos asegurados, siempre y cuando cumplan con las características para formar parte de la colectividad de acuerdo a lo esti- pulado en la definición número 1.6 Colectivi- dad asegurable del presente documento. El incumplimiento de esta obligación por parte del contratante, traerá como consecuencia que la Compañía, en caso de algún evento médico, sólo cubra a los asegurados que tenga registrados.

• A Informar por escrito a la Compañía, en un plazo máximo de 5 días hábiles inme- diatos posteriores a que ocurran, las se- paraciones definitivas de la Colectividad Asegurada.

• A informar por escrito a la Compañía, dentro del término de 5 días hábiles si- guientes a que se verifique cualquier cambio que se produzca en la situación de los Asegurados y que dé lugar a modi-

ficaciones en las sumas aseguradas, de acuerdo con la regla establecida para de- terminarlas.

De ser el caso, las nuevas sumas asegu- radas entrarán en vigor desde la fecha de cambio de condiciones.

Para consultar las abreviaturas y preceptos legales que no se encuentren descritos en este contrato acceder al sitio:

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 11 xx xxxx de 2014, con el número CNSF-H0702-0040-2014 / CONDUSEF-001707-02.