Työympäristö, työ ja työtilanne. Taustatietojen ja lähtötilanteen kuvaamisella luodaan perusta ja ”aloituspiste” tutkinnalle. Kyse on juuri ennen onnettomuuteen johtaneita tapahtumia vallinneiden tilanteen ja olosuhteiden määrittämisestä. Työympäris- tön sekä työtilanteen johdonmukainen määrittäminen on tärkeää paitsi tutkinnan, myös raportoinnin johdon- mukaisuuden kannalta. Taustatietojen ja lähtötilanteen kuvaamisella vastataan siis vähintään seuraaviin kysy- myksiin: • Missä ympäristössä onnettomuus tapahtui? • Kuka onnettomuudessa vahingoittui (ammatti ja ikä)? • Missä tehtävissä (työnkuva) vahingoittunut toimi? • Mihin aikaan ja missä työvuoron vaiheessa onnet- tomuuteen johtanut tapahtumaketju tapahtui? • Mitä työvaihetta vahingoittunut oli toteuttamas- sa ja mitä työsuoritusta hän konkreettisesti oli tekemässä? Työympäristön tulee ymmärtää tässä yhteydessä laajasti. Sillä tarkoitetaan konkreettisten fyysisten olosuhteiden lisäksi myös organisaatioympäristöä, ts. on tärkeää määrittää myös eri toimijoiden mahdollisesti muodostaman kokonaisuuden ja keskinäisiin rooleihin liittyvät yksityiskohdat. Tarkoituksena on siis määrittää raamit toiminnalle ja ympäristölle, jota tarkastellaan. Tässä yhteydessä ei pidä kuitenkaan vielä ottaa kantaa näiden taustatekijöiden riskivaikutuksiin, vaikka se saat- taisikin tuntua luontevalta ja kiusaus ”päästä itse asiaan” heti raportin alussa voi olla suuri. Mikäli ajankohdalla, töiden organisoinnin järjestelyillä tai henkilöiden osaamisella, pätevyydellä tms. henkilökohtaisilla ominai- suuksilla todetaan olleen merkitystä tapahtumien kulun kannalta, käsitellään näitä vaikutuksia määritettäessä välittömiä turvallisuuspoikkeamia ja turvallisuusjohta- miseen liittyviä riskitekijöitä. Tässä vaiheessa tyydytään vain toteamaan lyhyesti, miten asiat olivat. Edellä mainittujen tekijöiden osalta selvitetään joukko muitakin tapausta luokittelevia tietoja, jotka on määri- tetty liitteenä olevassa tutkintalomakkeessa. Raporttiin näistä kirjataan tekstimuotoisen aloituskappaleen lisäksi taulukkomuotoon kuvassa 5 esitetyn TOT 3/13 -esimer- kin mukaiset yleistiedot:
Työympäristö, työ ja työtilanne. Raportin alussa kuvataan lyhyesti työtilanne ennen tapaturmaa sen mukaisesti, mitä edellä tutkintamenetel- mää koskevassa luvussa todettiin. Raportin A-osion tar- koituksena on esittää lukijalle tiivistetysti oleellisimmat taustatiedot onnettomuuteen johtaneista olosuhteista ja tilanteesta. Tässä yhteydessä ei vielä pidä ottaa kantaa olosuhteiden tai tilanteen riskivaikutuksiin, vaan todeta tilanteen hahmottamisen kannalta tärkeimmät faktat lyhyesti. Aluksi kuvaillaan tapahtumapaikan ympäristö, ts. ympäristö, jossa työtä tapahtumahetkellä tehtiin; esimer- kiksi tehtaan tuotantohalli, rakennustyömaa, avolouhos, hiekkakuoppa jne. Seuraavaksi todetaan onnettomuudessa vahingoittu- neen (tai vaaralle altistuneen, mikäli tutkitaan vaarati- lannetta) henkilön ammattinimeke ja kuvaillaan lyhyesti työrooli, ts. työhön liittyvät tehtävät. Taustatietoja ja lähtötilannetta kuvailtaessa on yleensä tärkeää todeta myös töiden organisointiin ja tilan- teessa toimineiden henkilöiden työhistoriaan liittyvät perusasiat. Lopuksi kuvataan työtilanne määrittämällä tapahtu- mien ajankohta (ml. vahingoittuneen työvuoron kesto ja toiminta sen aikana) ja työvaihe sekä kuvaillaan vahin- goittuneen tai vaaralle altistuneen henkilön konkreetti- nen toiminta, ts. työsuoritus tapahtumahetkellä.
Työympäristö, työ ja työtilanne. Tarkasteluun valituista tapauksista 6 oli sattunut uudisra- kennus- ja 4 korjausrakennustyömailla. 1.12.2014 sattunut tapaus tapahtui uudisrakennustyömaalla… Tapauksien työtilanteen mukainen jakauma on esitetty taulukossa 1…