Common use of Contrôle Clause in Contracts

Contrôle. Afin de vérifier la réalité des dépenses engagées et la conformité des soins à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (N.G.A.P.) ou à la Classification Commune des Actes Médicaux (C.C.A.M.) ainsi qu’aux conditions d’attribution de ses prestations, la Mutuelle ou Union gestionnaire se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du contrat collectif. Ce contrôle s’exerce sur production de pièces justificatives aux professionnels de santé et éventuellement par expertise médicale. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, les actes concernés ne donneront pas lieu à prise en charge. Avant ou après le paiement des prestations, la Mutuelle ou Union gestionnaire, afin d’éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses engagées et de la prise en charge par le Régime d’assurance maladie obligatoire.