dernière sera traitée.
dernière sera traitée.
DEMANDE DE TARIFICATION
« responsabilité civile automobile » (RC Auto)
Le formulaire annexé à la présente est destiné à adresser une demande de tarification au Bureau constitué à cet effet en vertu de l’art. 9bis de la loi du 21.11.1989.
Il doit être adressé au
« BUREAU DE TARIFICATION ‘RC AUTO’ »
X/X XXXXX XXXXXX XX XXXXXXXX XXXXX
Xxx xx xx Xxxxxxx 00 Bte 1
1210 BRUXELLES
NOUVELLE AFFAIRE
Quand pouvez-vous vous adresser au Bureau de tarification ?
Lorsqu’au moins 3 des entreprises d’assurances que vous avez consultées ont refusé de vous assurer en RC auto.
Est assimilée à un refus la proposition de prime ou de franchise supérieure au seuil défini par le Roi (l’entreprise d’assurance est tenue de vous informer que vous vous trouvez dans cette situation).
Comment introduire une demande au Bureau de tarification ?
Vous complétez le document « demande de tarification » ci-joint. Xxxxxxx à fournir tous les renseignements demandés. Si toutefois un point est sans objet, faites-y figurer la mention « néant ».
Vous renvoyez ensuite cette demande, dûment complétée et signée, au Bureau de tarification, accompagnée des documents dont la liste est reprise en page 7.
Dès que le secrétariat du Bureau de tarification sera en possession de votre demande complète et signée et des annexes, votre dossier sera transmis au Bureau de tarification. Celui-ci dispose alors d’un mois pour établir une offre de tarification. Durée du contrat : 1an.
RENOUVELLEMENT
Si vous êtes dans les conditions suivantes :
- vous êtes actuellement assuré via le Bureau de Tarification,
- vous avez reçu la lettre de résiliation de la compagnie d'assurance qui gère votre contrat,
- vous ne parvenez pas à trouver un nouvel assureur,
vous pouvez introduire une nouvelle demande au Bureau de Tarification qui vous fera une offre de tarification pour un nouveau contrat d'une durée d'un an. Celui-ci prendra cours le lendemain de la date de la fin du contrat, date mentionnée sur la lettre de résiliation (à la condition que, avant cette date, le paiement complet soit reçu).
Pour ce faire, vous devez remplir la demande de tarification que vous trouverez en annexe en y joignant une copie des documents suivants :
- la lettre de résiliation envoyée par la compagnie gestionnaire,
- l'attestation de sinistralité envoyée par la compagnie gestionnaire. Dans le cas d’une demande tardive, l’attestation définitive envoyée par la compagnie gestionnaire.
- l'attestation d'aptitude à la conduite délivrée par le CARA si, lors de la souscription du contrat, vous avez été invité à vous adresser à cet organisme.
Dans l’historique des sinistres (annexe 1 de la demande), vous ne complèterez que la dernière année de couverture.
Si vous renvoyez un dossier complet au Bureau de Tarification au plus tard 5 semaines avant la date d’échéance de votre contrat actuel, vous n'êtes pas obligé de joindre à la demande de tarification la preuve des trois refus ou offres assimilables à un refus.
Passé ce délai, votre dossier sera considéré comme une nouvelle demande et ces documents devront être joints à votre dossier.
Dans tous les cas, si vous avez recours à un intermédiaire d'assurance, nous vous conseillons de reprendre contact avec celui-ci.
Document à renvoyer :
- par fax au numéro 02/000.00.00
- par courriel : xx-xx@xxxx-xxxx.xx par courrier :
BUREAU DE TARIFICATION ‘RC AUTO’ C/O FONDS COMMUN DE GARANTIE BELGE Xxx xx xx Xxxxxxx 00 Xxx 0 0000 XXXXXXXXX |
8.6 |
Cadre réservé au service
EST-CE LA PREMIERE DEMANDE AU BUREAU DE TARIFICATION AU NOM DU PRENEUR : oui non
I. PRENEUR D’ASSURANCE
Personne physique :
Nom : Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa): Sexe : Nationalité :
masculin féminin
Statut social : 1. employé/ouvrier 3. indépendant 5. retraité
2. demandeur d’emploi 4. étudiant 6. autre Si ‘autre’, spécifiez : ……………………………………..
Profession :
Personne morale : N° BCE :
Dénomination sociale : Forme juridique :
Activité :
Nom de la personne de contact : Prénom :
Madame Monsieur
Adresse :
Rue : Numéro : Boîte :
Code postal : Localité : Pays :
Tel. : Fax : E-mail :
……………………………….
N° de compte bancaire du preneur : IBAN - - -
Assureurs antérieurs pendant les 5 dernières années : Nombre :
Si « 0 », motif des refus : ……………………………………
Motif précis de fin du dernier contrat :
Fin du contrat d’assurance. Motif : ……………………………………………………….
Fin du contrat du Bureau de Tarification à échéance
Fin du contrat du Bureau de Tarification avant échéance.
Motif : …………………………………………………………………………………………
II. CONDUCTEUR(S) HABITUEL(S)
(Renseignements à fournir pour tous les conducteurs habituels, y compris le preneur d’assurance s’il est conducteur - page à photocopier s’il y a plus d’un conducteur).
1. Nom et Prénom : Né(e) le (jj/mm/aaaa) - Sexe : Nationalité : Statut social : | …………………………………… ………………………. Masculin Féminin ……………………………………. 1. employé/ouvrier 3. indépendant 5. retraité 2. demandeur d’emploi 4. étudiant 6. autre |
2. Adresse : | Rue : Numéro : Boîte : Code Postal : Localité : Pays : |
2. Permis de conduire : Type – date de délivrance : Déchéance(s) du droit de conduire et/ou retrait(s) du permis de conduire au cours des 3 dernières années, spécifier : | ……… Nombre de déchéances(s) Motif(s) : ……………………….………………………………. Durée totale des déchéances semaine(s) |
3. Sinistres dans les 5 dernières années | Complétez l’historique sur 5 ans (voir formulaire en annexe) |
4. Y a-t-il des circonstances influençant la conduite (maladie, prise de médicaments, handicap)? Si oui, a) indiquez, sur papier libre à joindre en annexe, que vous êtes apte à la conduite (après avoir demandé l’avis de votre médecin) et signez ce document b) le véhicule utilisé est-il adéquat ? | oui non oui non |
Marque :
Modèle : Type :
Si véhicule > 3,5 T., peut-il être amené à tirer une remorque?
oui
non
Numéro de châssis :
Unifier :
Cylindrée :
Puissance KW :
(ne pas remplir si moto) :
Si le véhicule est immatriculé, numéro d’immatriculation:
Si catégorie = CT, CV, TR , KG, MT (voir annexe 2), masse maximale autorisée kg
S’agit-il d’un véhicule de location
OUI NON
Année de 1ère mise en circulation
Nombre de places, conducteur non compris
(sauf pour les 2 roues et assimilés)
III. VEHICULE(S) A ASSURER
Description du véhicule: | ||
Le véhicule est-il immatriculé ? | oui | non |
Le véhicule est-il neuf ? | oui | non |
Le véhicule provient-il de l’étranger ? | oui | non |
Carburant : 1. essence | 2. diesel | 3. XXX | 0. électricité | 5. autre |
Questions relatives à la catégorie et à l’usage du véhicule :
En vous référant au tableau repris à l’annexe 2, veuillez indiquer ci-dessous le code de la catégorie à laquelle appartient le véhicule ainsi que le code se rapportant à son usage. Ces deux codes doivent être pris dans la même classe de véhicule
Par exemple : vous possédez une voiture de type « break ». Vous choisissez la catégorie AC et le code « usage » 12 (usage privé et chemin du travail).
Code catégorie du véhicule
Code usage du véhicule
La demande peut être faite pour plusieurs véhicules. Les périodes de couverture seront identiques (même date de prise d’effet). Vous pouvez photocopier cette page en autant d’exemplaires qu’il y a de véhicules.
D’autres commentaires, qui vous semblent indispensables à l’établissement de la tarification, peuvent être ajoutés sur une feuille en annexe.
Caractéristiques de la remorque lorsque ≥ à 750 kg
La remorque est-elle immatriculée ?
oui
non
Marque :
Modèle :
Type :
n° de châssis :
Si la remorque est immatriculée, plaque d’immatriculation :
Masse maximale autorisée
Année de première mise en circulation :
Kg
Pour les remorques de bus ou de taxis, contenu :
bagages marchandises
Questions relatives à la catégorie et à l’usage de la remorque :
En vous référant au tableau repris à l’annexe 2, veuillez indiquer ci-dessous le code de la catégorie à laquelle appartient la remorque ainsi que le code se rapportant à son usage.
Code catégorie de la remorque
Code usage de la remorque
La demande peut être faite pour plusieurs véhicules. Les périodes de couverture seront identiques (même date de prise d’effet). Vous pouvez photocopier cette page en autant d’exemplaires qu’il y a de véhicules.
D’autres commentaires, qui vous semblent indispensables à l’établissement de la tarification, peuvent être ajoutés sur une feuille en annexe.
IV. DATE DE PRISE D’EFFET DU CONTRAT :
Le lendemain de la réception du paiement de la prime. Une date postérieure au paiement :
Le jour suivant la fin du précédent contrat du Bureau de Tarification :
Le soussigné certifie que la présente demande a été remplie sincèrement et complètement. Toute escroquerie ou tentative d’escroquerie envers l’entreprise d’assurances pourra entraîner des poursuites pénales sur la base de l’article 496 du Code pénal.
Si le preneur d’assurance est une personne physique, est-il conducteur habituel d’un des véhicules mentionnés dans la demande de tarification ? oui non
Fait à …………………………, le Signature du preneur
d’assurance,
V. INTERMEDIAIRE D’ASSURANCE 1 :
Si vous nous renvoyez cette demande sans avoir fait compléter ce cadre, cela signifie que vous ne souhaitez pas faire appel à un intermédiaire.
Dénomination ou nom :
N° d’identification FSMA : -
N° BCE :
Références du dossier : Adresse :
Code postal + localité :
…………………………………………………………………………………
Téléphone :
Fax :
E-mail : ……………………………………………
N° de compte bancaire : IBAN - - -
NOM :
SIGNATURE :
Les données communiquées, y compris celles de la section II, ne peuvent être traitées qu’en vue de l’émission de et la gestion d'un contrat d'assurance responsabilité civile automobile selon les conditions fixées par le Bureau de Tarification RC Auto aux articles 0 xxx x 0 xxxxxxxxx xx xx xxx du 21 novembre 1989 relative à l'assurance obligatoire de la responsabilité civile automobile. La responsabilité du traitement de ces données incombe au Fonds Commun de Garantie Belge – FCGB -, qui, conformément à l'article 9bis §3 de cette loi, s’occupe du secrétariat et de la gestion quotidienne du Bureau de Tarification Auto. Les données communiquées doivent également être tranmises en vertu de l'article 9 quinquies §1 de la loi à l'assureur- gestionnaire désigné sans la gestion duquel l'objectif ne pourrait être atteint et qui traitera également les données en tant que responsable de la gestion du contrat qui lui a été assigné. Toutefois, les données ne seront transmises qu'à cet assureur- gestionnaire. La personne, dont les données sont traitées, dispose d’un droit d’accès à ses données transmises au FCGB et de rectification de celles-ci. Pour exercer ces droits, ladite personne adresse une demande datée et signée, accompagnée d’une copie de sa carte d’identité, auprès du FCGB, Secrétariat du BT Auto, rue de la Charité 33 Bte 1 à 0000 XXXXXXXXX. Les données seront conservées aussi longtemps que nécessaire pour la gestion des demandes de la personne dont les données sont traitées et la gestion des contrats d'assurance qui en découlent.
1 Si vous faites appel à un intermédiaire d’assurance, il complètera lui-même ces données.
VI. DOCUMENTS A JOINDRE EN ANNEXE A LA DEMANDE :
NOUVELLE AFFAIRE
Pour le preneur d'assurance :
1. 3 attestations de refus et/ou assimilés (proposition d'une prime ou d'une franchise supérieure au seuil légal), de moins de 2 mois, des compagnies RC auto consultées. Une lettre de résiliation ne peut être considérée comme une lettre de refus.
Pour chaque conducteur habituel :
2. l’attestation de sinistralité et/ou bonus-malus délivrée par la (ou les) compagnie(s) qui a (ont) couvert le risque au cours des cinq dernières années (sauf pour les nouveaux conducteurs).
3. une photocopie recto/verso du permis de conduire.
4. en cas de réponse positive à la question 4 de la section II « Conducteurs habituels », votre confirmation d'aptitude à la conduite, sur papier libre, signée par vous, après avoir demandé l'avis de votre médecin.
RENOUVELLEMENT
Pour le preneur d'assurance :
1. la lettre de résiliation de la compagnie qui a couvert le risque au cours de la dernière année.
Pour chaque conducteur habituel :
2. l'attestation de sinistralité délivrée par la compagnie qui a couvert le risque au cours de la
dernière année.
3. si vous avez été invité à vous adresser au CARA, l'attestation d'aptitude à la conduite délivrée par cet organisme.
Attention
Xxxxxxxx remplir l’historique des sinistres sur les 5 dernières années pour tous les conducteurs y compris le preneur d’assurance (annexe 1, page 8). En cas de renouvellement, ne compléter que la dernière année. Dans les 2 cas, cet historique doit être complété et accompagné de la (les) attestation(s) de sinistralité de la compagnie.
Si un conducteur n'était pas assuré dans le contrat à renouveler via le BT, il doit compléter la demande comme dans le cas d'une nouvelle affaire (voir ci-dessus).
Si le dossier complet ne parvient pas au plus tard cinq semaines avant la date de l'échéance du contrat à renouveler, ce dossier sera considéré comme une nouvelle affaire.
ANNEXE 1
HISTORIQUE DES SINISTRES SUR LES 5 DERNIERES ANNEES (uniquement en RC)
A compléter pour tous les conducteurs, y compris le preneur d’assurance (page à photocopier s’il y a plus de 2 conducteurs).
Les conducteurs qui ont déjà été assurés via le Bureau de Tarification pour un contrat à renouveler ne doivent compléter que la dernière année à condition que le dossier complet parvienne au Bureau de Tarification au plus tard 5 semaines précédant l’échéance du contrat à renouveler.
Toute escroquerie ou tentative d’escroquerie envers l’entreprise d’assurances pourra entraîner des poursuites pénales sur la base de l’article 496 du Code pénal.
Nom du conducteur | Dates des sinistres (jour/mois/année) | Responsabilité (*) | Circonstances aggravantes | |
Oui – non(**) | lesquelles ?: ivresse, intoxication, délit de fuite, non assurance, vitesse, … | |||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui - non | ……………… | |
……………... | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………... | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………... ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………… | |
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui - non | ……………… | |
……………... | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………... | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………... ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………… | |
……………… | ||||
| 1 – 2 – 3 – 4 | Oui – non | ……………… ……………… | |
(*) 1 = je suis en tort / 2 = la responsabilité est partagée / 3 = je ne suis pas en tort / 4 = la responsabilité n’est pas encore établie Xxxxxxxx entourer le chiffre qui correspond à votre niveau de responsabilité dans l’accident.
(**) Xxxxxxxx entourer la mention exacte.
Ce document étant à compléter par conducteur, il ne remplace en rien l’attestation de sinistralité délivrée par la compagnie, dont question au point VI.2. | ||
ANNEXE 2 : CATEGORIE | USAGE | |||
AA | Berline | 11 | Usage professionnel | |
AB | Voiture à hayon arrière | 12 | Usage privé avec chemin du travail | |
AC | Break (familiale) | 15 | Old Timer | |
AD | Coupé | 65 | Service de livraison express | |
AE | Cabriolet | 71 | Taxi | |
AF | Véhicule à usages multiples (MPV) | 72 | Voiture de cérémonie | |
SA | Autocaravane | 73 | Ambulance | |
LV | Voiture lente (sans permis) | 75 | Location avec chauffeur | |
96 | Location sans chauffeur | |||
L1 | Cyclomoteur classe A | 11 | Usage professionnel | |
L2 | Cyclomoteur classe B | 12 | Usage privé avec chemin du travail | |
Z1 | Trotinette à moteur | 65 | Service de livraison express | |
Z2 | Voiturette pour moins-valides | 96 | Location sans chauffeur | |
L3 | Motocyclette "solo" | 11 | usage professionnel | |
L4 | Motocyclette avec Side-car | 12 | usage privé avec chemin du travail | |
L5 | Tricycle à moteur | 65 | Service de livraison express | |
L6 | Quadricycle à moteur | 96 | Location sans chauffeur | |
CT | Camionnette MMA <= 3.5t | 31 | Transport compte propre | |
41 | Transport compte d'autrui | |||
65 | Service de livraison express | |||
75 | Location avec chauffeur | |||
96 | Location sans chauffeur | |||
AR | Remorque | 31 | Transport compte propre | |
CR | Caravane ou Remorque de camping | 41 | Transport compte d'autrui | |
65 | Service de livraison express | |||
97 | Location | |||
BC | Bus ou Car | 51 | Transport professionnel bus | |
52 | Transport professionnel car | |||
CV | Camion MMA > 3.5t | 31 | Transport compte propre | |
TR | Tracteur sauf tracteur agricole | 41 | Transport compte d'autrui | |
97 | Location | |||
LA | Matériel agricole | 31 | Transport compte propre | |
TL | Tracteur agricole ou forestier | 41 | Transport compte d'autrui | |
97 | Location | |||
M8 | Plaque marchand moto | 11 | Usage professionnel | |
PH | Plaque essai moto | |||
EH | Plaque Essai auto | |||
MH | Plaque marchand auto | |||
KG | Véhicule grue | 94 | Chantier et voie publique | |
MT | Matériel industriel | 95 | Chantier | |