68190 ENSISHEIM

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Etablissement Public de Sante Docteur Thuet

0, xxx Xxxxxxx

00000 XXXXXXXXX

Tél. 00 00 00 00 00 Fax 00 00 00 00 00

E-mail : xxx.xxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxx.xx Site Internet: xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxx.xx

Contrat d’Hebergement Temporaire

Entre les soussignés :

EPS Xx XXXXX EHPAD

0 xxx Xxxxxxx

00000 XXXXXXXXX

Représenté par son Directeur

et

Mme / M.*                               

Né(e) le                                     

Domicilié(e)                                   

D’un commun accord, il est convenu ce qui suit

Un lit dans une chambre simple est proposé au résident mentionné ci-dessus : du        arrivée le matin à 10 heures

au         départ le matin à 10 heures

Tarif journalier hébergement

Depuis le 01 Février 2015

66.78 euros chambre simple

(     € X    jours =       euros (                                  )

Les tarifs journaliers relatifs à l’hébergement et à la dépendance sont fixés annuellement par arrêté du Président du Conseil Général sur proposition du Conseil d’administration. Les contestations éventuelles doivent être exercées auprès du Président du Conseil Général.

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Les tarifs journaliers ont effet au 1er janvier de l’année civile.

Les tarifs journaliers afférents à l’hébergement et à la dépendance sont élaborés conformément aux directives du décret 99-316 du 26 avril 1999 et du décret 2001-388 du 4 mai 2001.

L’établissement s’engage à réduire le prix de journée en cas d’absence de plus de 72 heures de suite. Le tarif réservation sera appliqué. Le tarif réservation s’élève au prix de journée minoré du forfait journalier hospitalier.

En cas d’hospitalisation, le tarif réservation sera appliqué.

Prise en charge médicale et pharmaceutique

Pour les séjours de moins de 15 jours, le futur résident doit obligatoirement apporter l’ordonnance et les médicaments pour la durée du séjour.

Le médecin de l’établissement est le seul habilité à renouveler les prescriptions pharmaceutiques. Les médicaments seront fournis par la pharmacie à usage interne de l’établissement (Pharmacie du SIH). (se référer au paragraphe 2.1.bis du règlement de fonctionnement.

Effet du contrat :

Le séjour est payable d’avance à la Trésorerie d’Ensisheim, au moment de la signature du contrat. Ce dernier ne deviendra contractuel qu’après paiement.

Clause de résiliation :

La résiliation du contrat par l’intéressé(e) ne donnera lieu au remboursement des sommes payées qu’en cas de force majeure**.

Mme /M.                      déclare avoir pris connaissance du Règlement de Fonctionnement et avoir produit les pièces du dossier administratif et médical.

Fait à Ensisheim, le / /2015

L’intéressé(e) LE DIRECTEUR

(Faire précéder la signature de la mention « Lu et approuvé »)

X.XXXXX

*rayer la mention inutile

** hospitalisation par exemple