Le souscripteur
Référence Contrat : Référence Distributeur : N°PFS :
MES :
Ann/Ret/Res :
BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT DE TELEASSISTANCE
Le contrat est conclu entre Novaxès et le souscripteur ci-dessous :
Le souscripteur
Personne physique ou morale réglant les frais d’abonnement
☐ Madame ☐ Monsieur - Nom* : Prénom* : Organisme (sous tutelle / curatelle de) :
Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Lien avec le bénéficiaire :
Adresse* :
Code postal* : Ville* :
Appt/Esc/Etage : Bât/Rés. : Code d’accès :
Tél. fixe : Tél. portable : E-mail :
☐ En cochant cette case, j’accepte de recevoir par courrier électronique des informations et des offres promotionnelles de la part de Novaxès
Mon offre de téléassistance
Je souscris à l’offre* :
29,90€/mois
26,90 €/mois
☐ SOLO 1 bénéficiaire
Un boîtier de téléassistance + un médaillon d’alerte + service d’écoute et d’urgence 24/24h
+ appels de convivialité + service d’accompagnement et de soutien psychologique
☐ DUO 2 bénéficiaires
Un boîtier de téléassistance + deux médaillons d’alerte + service d’écoute et d’urgence 24/24h
+ appels de convivialité + service d’accompagnement et de soutien psychologique
Je personnalise mon offre avec les options suivantes :
Prix unitaire Qté
☐ Détecteur de fumée connecté | 3€/mois | |
☐ Installation du matériel par un technicien1 | 80 € | 1 |
Total TTC/Mois2 : €
Cadre réservé à Novaxès
Code promotion : Détail :
Des frais de dossier de 30€ TTC en sus1
CoordonCnoéoersddoenlnivéreasisdoenl*ivCroaoisrodno*nnées de
Modalités de règlement
☐ Souscripteur ☐ Bénéficiaire(s)
☐ Autres (nom, prénom, adresse et téléphone) :
Périodicité du prélèvement :
☐ Mensuel ☐ Trimestre
Date de prélèvement :
☐ 5 ☐ 15
Sans précision, celui-ci sera fait le 5 de chaque mois
1 Les frais d’installation et de dossier sont facturés lors du premier prélèvement.
2 Cette offre peut permettre au souscripteur de bénéficier d’un avantage fiscal. Pour ce faire, Novaxès adressera au souscripteur l’attestation fiscale annuelle à communiquer au service des impôts.
(Les zones suivies d’un astérisque (*) doivent être obligatoirement renseignées)
XXX.XXXXXXX.XX
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Le(s) bénéficiaire(s)
Bonne | Moyenne | Faible | |
Mobilité | ☐ | ☐ | ☐ |
Audition | ☐ | ☐ | ☐ |
Vue | ☐ | ☐ | ☐ |
Elocution | ☐ | ☐ | ☐ |
Bonne | Moyenne | Faible | |
Mobilité | ☐ | ☐ | ☐ |
Audition | ☐ | ☐ | ☐ |
Vue | ☐ | ☐ | ☐ |
Elocution | ☐ | ☐ | ☐ |
Vit seul(e) ☐ Oui ☐ Non
Observations :
Nom* : Prénom* :
Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Bénéficiaire 1 : ☐ Madame ☐ Monsieur
Vit seul(e) ☐ Oui ☐ Non
Observations :
Nom* : Prénom* :
Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Bénéficiaire 2 : ☐ Madame ☐ Monsieur
☐ Je consens au traitement des données relatives à ma santé, nécessaires à la gestion de ce contrat. Pour plus d’information, se référer à la mention d’information de ce document.
Le domicile
Adresse complète* Appt/Esc/Et : Code postal* :
Tél fixe :
Bât/Rés : Ville * :
Tél portable :
Code d’accès :
Liste rouge : ☐ Ou ☐ No ox internet : ☐ Ou ☐ Non
Modèle box internet :
Liste téléphonique restreinte ☐ Ou ☐ No
Prise électrique à proximité de la box ou du tél : ☐ Ou ☐ No Code boîte à clés et emplacement :
☐ Maison ☐ Appartement ☐ Chambre en établissement
1 Résidence sénior, EPHAD, filtre d’appel
(Les zones suivies d’un astérisque (*) doivent être obligatoirement renseignées)
Par quel moyen avez-vous connu l’offre Novaxès :
☐ Par Internet ☐ Par bouche à oreille
☐ Par un prospectus ☐ Aide à domicile
☐ Mutuelle ☐ Médecin/Infirmier
☐ Autre, préciser :
Les référents
Personne(s) à solliciter en cas d’urgence
Les référents doivent être majeurs. Les référents 1 et 2 sont obligatoires et doivent se situer à moins de 30 min du domicile du bénéficiaire. En cas d’ajout d’un 3ème et 4ème référents, il convient de compléter intégralement les informations. Les référents sont à classer par ordre de priorité.
Contact 1 : ☐ Madame ☐ Monsieur | Contact 2 : ☐ Madame ☐ Monsieur |
Nom* : Prénom* : Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lien avec le bénéficiaire* : Adresse* : Code postal* : Ville* : Tél 1* : Tél 2* : Mail : | Nom* : Prénom* : Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lien avec le bénéficiaire* : Adresse* : Code postal* : Ville* : Tél 1* : Tél 2* : Mail : |
☐ Interlocuteur privilégié 1 Dispose des clés* ☐ Oui ☐ Non Disponibilité* ☐ Jour (8h - 20h) ☐ Nuit (20h - 8h) Temps de trajet* ☐ <5 min ☐ 5/15 min ☐ 15/30 min | ☐ Interlocuteur privilégié 1 Dispose des clés* ☐ Oui ☐ Non Disponibilité* ☐ Jour (8h - 20h) ☐ Nuit (20h - 8h) Temps de trajet* ☐ <5 min ☐ 5/15 min ☐ 15/30 min |
Contact 3 : ☐ Madame ☐ Monsieur | Contact 4 : ☐ Madame ☐ Monsieur |
Nom* : Prénom* : Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lien avec le bénéficiaire* : Adresse* : Code postal* : Ville* : Tél 1* : Tél 2* : Mail : | Nom* : Prénom* : Date de naissance* : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lien avec le bénéficiaire* : Adresse* : Code postal* : Ville* : Tél 1* : Tél 2* : Mail : |
☐ Interlocuteur privilégié 1 Dispose des clés* ☐ Oui ☐ Non Disponibilité* ☐ Jour (8h - 20h) ☐ Nuit (20h - 8h) Temps de trajet* ☐ <15 min ☐ 15/30 min ☐ >30 min, préciser : | ☐ Interlocuteur privilégié 1 Dispose des clés* ☐ Oui ☐ Non Disponibilité* ☐ Jour (8h - 20h) ☐ Nuit (20h - 8h) Temps de trajet* ☐ <15 min ☐ 15/30 min ☐ >30 min, préciser : |
1 Interlocuteur en charge des questions administratives
(Les zones suivies d’un astérisque (*) doivent être obligatoirement renseignées)
Offre valable jusqu’au _ _ / _ _ / _ _ _ _
Le contrat sera validé après réception par NOVAXÈS du bulletin de souscription rempli (mandat SEPA complété et RIB fourni). Vous déclarez avoir recueilli le consentement des personnes dont les coordonnées sont renseignées en qualité de référents. Vous reconnaissez avoir pris connaissance et accepté les conditions générales de vente liées au présent contrat.
Fait à : Le* : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature du souscripteur*
(Si différent du souscripteur)
Signature du Bénéficiaire
ou représentant légal
NOVAXÈS
Novaxès met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion de votre contrat de téléassistance ainsi que pour la prospection commerciale. Toutes les données collectées sont indispensables à cet effet et, à défaut de leur fourniture, le service ne pourra être rendu. Ce traitement est fondé sur l’exécution de votre contrat de téléassistance, sur votre consentement pour le traitement des données relatives à votre santé et sur notre intérêt légitime pour la prospection commerciale. Novaxès procède également à l’enregistrement et à la conservation des communications téléphoniques effectuées entre le Plateau, le Bénéficiaire, ses Référents et tout service de secours, et ce pendant une durée de six (6) mois.
Vous disposez d’un droit d’accès aux données traitées vous concernant, de rectification en cas d’inexactitude, d’effacement dans certains cas, de limitation du traitement, à la portabilité, de définir de directives en cas de décès concernant vos données personnelles et de retirer votre consentement. Vous pouvez également vous opposer, à tout moment, à un traitement de vos données pour des raisons tenant à votre situation particulière en justifiant d’un motif légitime et, en cas de prospection commerciale, sans avoir à vous justifier.
Ces droits peuvent être exercés auprès du Data Protection Officer (DPO) par email : xxx@xxxxxxx.xx ou par courrier postal à l’adresse suivante : NOVAXES – DPO, 00 xxx xx Xxxxxx, XX 00000, 00000 Xxxxxx. En cas de réclamation relative au traitement de vos données personnelles et à l’exercice de vos droits, vous pouvez saisir la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).
Par ailleurs, vous pouvez à tout moment vous inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique (xxxxxxx.xxxx.xx). Si vous ne souhaitez pas recevoir de prospection commerciale de notre part, cocher cette case : ☐
Mandat de prélèvement SEPA
SEPA (Single Euro Payments Area) : moyens de paiement européens.
Référence Contrat :
Zone réservée à Novaxès
N° RUM (Référence unique du mandat) :
Créancier
IDENTIFICATION SEPA DU CREANCIER
FR 26ZZZ676117
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Novaxès à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Novaxès. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Compte débiteur
IBAN:
BIC / SWIFT :
☐ Prélévements récurrents
Débiteur (identité du souscripteur)
Nom* : Prénom* :
Date de naissance* : Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
NOVAXES
00 xxx xx xxxxxx XX 00000
00000 XXXXXX
Fait à :
Le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature du souscripteur *:
Ce document doit être accompagné d’un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d’Epargne, au nom du souscripteur. Les informations contenues dans le présent mandat ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice des droits individuels d’accès et de rectification auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, en application des dispositions de la loi du 6 janvier 1978, dite « informatique et libertés ».
(Les zones suivies d’un astérisque (*) doivent être renseignées)
Les données à caractère personnel recueillies au soutien de ce mandat sont collectées par Novaxès, responsable de traitement. Ces données sont destinées à la gestion du mandat SEPA et des prélèvements bancaires par les personnels habilités de Novaxès et des établissements bancaires concernés et leur traitement est fondé sur la nécessaire exécution du contrat.
La non-fourniture des données sollicitées a pour conséquence de ne pas permettre le prélèvement bancaire.
Les données collectées sont conservées pendant toute la durée nécessaire à l’exécution du mandat et pendant le délai de prescription applicable à compter de la cessation de celui-ci.
Vous disposez du droit de demander l’accès aux données vous concernant, la rectification ou l’effacement de celles-ci ainsi que le droit de communiquer des directives concernant le sort de vos données après votre décès. Vous disposez encore du droit de solliciter, pour motif légitime, la limitation du traitement, de vous opposer audit traitement et du droit à la portabilité des données.
Vous pouvez exercer vos droits, par un écrit signé en justifiant de votre identité par tout moyen, en vous adressant au Délégué à la Protection des Données (ou Data Protection Officer [DPO]) de Novaxès par courriel à xxxxxxx@xxxxxxx.xx ou par courrier au 00, xxx xx Xxxxxx – XX 00000 – 00000 XXXXXX. La copie d’un titre d’identité comportant la signature du titulaire pourra éventuellement être demandée.
Enfin, vous avez encore le droit d’introduire une réclamation relative à la protection des données auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés [CNIL] sise 0, Xxxxx xx Xxxxxxxx – XXX 00000 – 75334 Xxxxx Xxxxx 00 – Tél. : +33 (0)0.00.00.00.00 ou xxx.xxxx.xx.