ACCORD PEDAGOGIQUE

EN VUE D’UNE CONVENTION DE STAGE

Je soussigné

(e) : .....................................................................................................................

Nom : ......................................................................................................................................

Prénom : ................................................................................................................................

🖀 : ……………………………… e-mail : …………………………………………………

Qualité : ……………………………………………………………………………………….

Département ou laboratoire : ………………………………………………………………

....................................................................................................................................................

Déclare avoir pris connaissance du sujet du stage décrit à l’article II de la convention dans le cadre de la préparation au

Diplôme : ……………………………………………………………………………………..

Code du diplôme : …………………..

et donne mon accord pédagogique à

Mr – Xxx – Melle …………………………………………………………………………….

en vue d’effectuer le stage obligatoire/non obligatoire au sein de l’entreprise ……………..

………………………………………………………………………………………………….

du……………………………………………… au……………………………………………

Pour servir et valoir ce que de droit.

A Paris, le :

Xxxxxx et signature de l’enseignant