CERTIFICAT MÉDICAL
CERTIFICAT MÉDICAL
(À joindre au contrat et à faire compléter par votre médecin)
Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir examiné : M……………………………………………………………………………
Et précise que :
Il/elle ne doit suivre aucun régime alimentaire (1), Il/elle doit suivre le régime alimentaire suivant (1) :
Sans sel (1),
Diabétique (1).
Le portage de repas à domicile ne peut être assuré pour les autres intolérances alimentaires.
Le ………………………………..
Signature et cachet du Médecin
(1) Cocher la case ou les cases correspondantes
CCAS - Place Xxxxxx Xxxxxx XXXXXXX - B.P. 10 - 00000 XXXXXXXX-XXX-XXXXXXX
Accueil du public : du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 - 00.00.00.00.00 00.00.00.00.00 Courriel : xxxx@xxxxx-xxxxxxxx.xx
FICHE D’INSCRIPTION
(à joindre au contrat)
Nom, prénoms : | Date de naissance : |
Adresse : | |
Demande de portage de repas à compter du (date)
Régime particulier : non oui sans sel Si oui, joindre un certificat médical diabétique | |||
Jours souhaités : | Lundi | Xxxxx | Xxxxxxxx |
Xxxxx | Xxxxxxxx | Xxxxxx | Xxxxxxxx |
Formule choisie : | 7 composants Midi : 5 composants - Hors d’œuvres, - Plat protidique, - Légume ou féculent, - Fromage ou laitage, - Dessert. Soir : 2 composants - Potage, - Fromage ou laitage. | OU | 8 composants Midi : 5 composants - Hors d’œuvres, - Plat protidique, - Légume ou féculent, - Fromage ou laitage, - Dessert. Soir : 3 composants - Potage, - Plat protidique, - Fromage ou laitage. |
Cochez les cases correspondantes à votre cas.
Personne à contacter :
Nom de la personne ou de l’organisme | Adresse | |
Pièces à joindre à ce dossier :
- Règlement du service de portage de repas à domicile signé,
- Certificat médical en cas de régime alimentaire,
- Photocopie du livret de famille,
- Justificatif de domicile de moins de trois mois (EDF, EAU, téléphone…) ou taxe d’habitation
- Mandat de prélèvement SEPA complété et signé + RIB
La facturation de ce service est établie en fin de mois.
I – REGLEMENT
PORTAGE DE REPAS À DOMICILE RÈGLEMENT
Le service de portage de repas à domicile a pour but de faciliter le maintien à domicile des personnes, âgées, handicapées ou malades.
☺ Conditions à remplir pour bénéficier de cet avantage
Etre âgé de 65 ans et plus (ou 60 ans en cas d’inaptitude au travail, ou être reconnu personne handicapée ou suite à un retour d’hospitalisation).
☺ Constitution du dossier
- Adresser le dossier « portage de repas à domicile » complété au service du CCAS,
- Avis du médecin de famille en cas de régime spécifique,
- Photocopie du livret de famille,
- Justificatif de domicile de moins de trois mois (EDF, EAU, téléphone…) ou taxe d’habitation
- Mandat de prélèvement SEPA complété et signé, accompagné d’un RIB
II – FONCTIONNEMENT
☺ Livraison
Ce service fonctionne en liaison froide pour les repas du midi et du soir. Tous les repas sont préparés et livrés par la Société TERRES DE CUISINE sur la commune, selon le rythme suivant entre 10h et 14h :
- Lundi : livraison des repas du Mardi
- Mardi : livraison des repas du Mercredi et jeudi
- Jeudi : Livraison des repas du vendredi et Xxxxxx
- Vendredi : Livraison des repas du Dimanche et Xxxxx
La veille des jours fériés seront livrés les repas des deux jours qui suivent.
Les repas transportés en camion réfrigéré, sont livrés dans des barquettes individuelles en polypropylène, fermées par un film plastique alimentaire avec la date de fabrication et la date de fin de consommation.
En cas d’absence, prévenir le CCAS 48 H avant.
En cas de retour à domicile, prévenir le CCAS 48 H avant.
☺ Menus
Les repas servis sont équilibrés et correspondent aux besoins nutritionnels de la personne. Ils ne sont pas modifiables à la demande. Ils doivent être consommés selon les indications figurant sur l’étiquette apposée sur l’emballage.
Les régimes spécifiques suivants : sans sel ou diabétique doivent être signalés. Ils sont pris en considération.
☺ Utilisation de barquettes
Les barquettes sont à chauffer au micro-ondes. Elles ne doivent, en aucun cas, être utilisées pour la cuisson ou le réchauffage d’autres aliments. Elles sont jetées après usage.
III – TARIFICATION
Le prix du repas (repas du midi + collation du soir) est fixé à 8.88 euros TTC (huit euros 88 cts) pour la formule 7 composants et à 9.39 euros TTC (neuf euros 39 cts) pour la formule 8 composants. Il pourra être révisé chaque année.
La commune participe à hauteur de 1.80 euros par jour, le solde restant à la charge de l’administré est de
7.08 euros pour la formule 7 composants et de 7.59 euros pour la formule 8 composants.
Les factures sont expédiées par la Société TERRES DE CUISINE en début du mois suivant la consommation.
L’usager, Xxxxxx XXXXXX
M./Mme ……………………. (Nom, prénoms) Vice Présidente du
Centre Communal d’Action Sociale
CCAS - Place Xxxxxx Xxxxxx XXXXXXX - B.P. 10 - 00000 XXXXXXXX-XXX-XXXXXXX
Accueil du public : du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 - 00.00.00.00.00 00.00.00.00.00 Courriel : xxxx@xxxxx-xxxxxxxx.xx
Mandat de Prélévement SEPA Référence unique du mandat | ||
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (nom du créancier) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (nom du créancier). Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Xxxxxxxx compléter les champs marqués * | ||
Votre Nom *……………………….. ou RAISON 1 SOCIALE Nom / Prénoms du débiteur ou RAISON SOCIALE * ………………………. Votre Adresse 2 Numéro et nom de la rue * * Ville ………………… Code postal 3 * FRANCE Pays 4 Les coordonnées* de votre compte Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN.. 5 * . N uméros d’identification de votre banque – BIC 6 Nom du créancier TERRES DE CUISINE / SAS PROVENCE PLATS Nom du créancier 7 I.C.S FR29ZZZ417073 Identifiant du créancier 0 XX XX XXXXXXXX – CS 40003 Numéro et nom de la rue 9 ROGNONAS Code Postal Ville 10 France Pays 11 Type de paiement Paiement récurrent / répétitif X Paiement ponctuel 12 Signé à * . Lieu Date : jj/mm/AAAA 13 Signature(s) Veuillez signer ici : * . . . Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. | ||
Information relatives au contrat entre le créancier et le débiteur –fournies seulement à titre indicatif. Code identifiant 14 du débiteur Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque Tiers débiteur pour 15 le compte duquel le Nom du tiers débiteur : si votre paiement concerne un accord passé entre (nom du créancier) et un tiers (par exemple, vous payez la facture paiement est effectué d’une autre personne), veuillez indiquer ici son nom. Si vous payer pour votre propre compte, ne pas remplir. (si différent du débiteur lui- 16 même) Code identifiant du tiers débiteur 17 Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s’il remet des prélèvements pour le compte d’un tiers. 18 Code identifiant du tiers créancier Contrat concerné 19 Numéro d’identification du contrat 20 Description du contrat | ||
Zone réservée à l’usage exclusif du créancier | ||
1 | 4 | 4 | 1 | 7 | 0 | 7 | 3 |
1 | 3 | 8 | 7 | 0 |