Volet n° 1 (à conserver par le représentant)

I - ACQUÉREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION

II - VENDEUR OU CEDANT

Raison sociale : SIRET/SIREN :

Représenté par :

Adresse :

Nom : Nom de jeune fille : Xxxxxxx : Date de naissance : Lieu de naissance : Xxxxxx sociale : SIRET/SIREN :

Représenté par : Adresse :

N° Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, rue, ...)

Nom de la voie

Code postal Localité Pays

III - MATERIEL ACQUIS

CARACTÉRISTIQUES DE L’ARME DÉTENUE

Famille d’arme : Canon (type) : Type d’arme : Canon (nombre) : N° de matricule : Longueur de l’arme : Marque : Longueur du canon : Modèle : Calibre : Fabricant : Nombre de coups : Pays d’orgine : Mode de percussion : Système d’alimentation : 1 coup / 1 coup par canon CLASSEMENT :

Date de cession :

Signature du représentant légal : Cachet et signature de l’armurier :

Volet n° 2 (à retourner par le vendeur à l’autorité préfectorale compétente accompagné de la copie de la carte nationale d’identité et d’une copie du permis de chasser validé ou de la licence de tir).