Demande de renouvellement de concession de terrain

Demande de renouvellement de concession de terrain

Je soussigné : ……………………………………………………………………………….

Demeurant : …………………………………………………………………………………

Téléphone : …………………………….. Mail :……………………………………………

Agissant en qualité de :

Concessionnaire,

Seul ayant-droit du concessionnaire décédé,

L’un des ayants-droit du concessionnaire décédé, me portant fort et garant pour les autres ayants-droit (en ce cas, préciser le lien de parenté avec le précédent concessionnaire) : …………………………………………………...

D’une concession de ans,

acquise le …………………………….. expirée le ………………………………………..

Numéro ………… division ………… NOUVEAU ANCIEN En : CAVEAU PLEINE TERRE CINERAIRE

Nombre de place(s) : ……….. catégorie : …………….……………………………….

Demande le renouvellement de dite concession, pour une durée de : (La durée peut être modifiée pour l’ancien cimetière seulement)

15 ans 30 ans 50 ans

J’assume la pleine et entière responsabilité et m’engage à garantir à la ville d’Ermont (Val-d’Oise) contre toute réclamation qui pourrait survenir à l’occasion de ce renouvellement.

Je déclare que le titre de concession dont je demande le renouvellement : A été présenté sera présenté est égaré

Je m’engage à signaler à la mairie tout changement d’adresse.

Noms des personnes déjà inhumées dans cette concession, années

d’inhumation et liens de parenté :

…………………………………………………………………………………………………..

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Fait à ……………………………………………. Signature :

Le …………………………………………………

Documents à fournir :

• Carte d’identité ou passeport …,

• Livret de famille ou tout document justifiant l’Etat civil du ou des concessionnaires (acte de naissance, de mariage …),

• Un justificatif de domicile récente de moins de 3 mois au nom du ou des concessionnaires.

• Tout document justifiant du lien de parenté avec le concessionnaire s’il

est décédé.

• Le règlement de la redevance.