RECONNAISSANCE DU DIPLOME DE SAGE-FEMME UE/EEE
RECONNAISSANCE DU DIPLOME DE SAGE-FEMME UE/EEE
Déclaration sur l’Honneur enregistrement
Document à nous retourner dûment rempli et signé
« Je soussigné(e) :……………………………………………………..…………..……………………………………..…………………………
Nom de famille (patronyme) :…………………………………………………….……………………………………..…………………………
Nom d’usage :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom »
Veuillez reproduire par écrit la phrase ci-dessous :
« Déclare sur l’honneur n’avoir jamais été inscrit(e) ou enregistré(e) dans un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen »
« ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………. »
Fait à :…………………………………………… Le : ……..……../…………………/……………..
Signature :
Adresse de correspondance à compléter :
………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………. Code Postal :……………………………………..………………………Ville……………………………………………………………………. Tél : ….………….………………/…………………………………..Mail……………………………………………………………………………..
Service Inscription/Radiation
Conseil national de l’Ordre des sages-femmes 000 xxx xx Xxxxxxxx - 00000 XXXXX