Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

EXIGENCES ET BESOINS

I DENTIFICATION CLIENT : …………………………….

Le présent questionnaire adressé au (candidat) Preneur d’Assurance (dénommé ci-après le « Client), a comme but d’établir les exigences et les besoins du Client et analyse sa connaissance et son expérience, sa situation financière, ses objectifs de placement et son comportement face aux risques. Ces informations sont collectées pour pouvoir établir ensemble avec le Client, son profil d’investisseur (le « Profil d’Adéquation ») et de lui fournir un conseil adapté à son profil.

Le Client doit donc répondre à ce questionnaire de façon complète, correcte, précise et sincère, et avant toute proposition de contrat d’assurance. Il doit le faire également : avant tout changement dans sa situation, comme par exemple un changement de situation financière ou d’objectifs de placement, qui influence son Profil d’Adéquation ; avant une demande d’arbitrage ou de changement de stratégie d’investissement si le Client n’avait pas encore établi un Profil d’Adéquation auparavant.

En cas de Clients multiples, les Clients opteront pour un Profil d’Adéquation commun qui reflètera les exigences et besoins communs des Clients. Ce Profil d’Adéquation sera alors signé par tous les Clients.

Si les Clients optent pour un Profil d’Adéquation séparé et que ces profils diffèrent, seul le Profil d’Adéquation du Client dont les objectifs d’investissement sont les plus prudents, sera pris en compte.

Au cas où le contrat d’Assurance a été cédé à un tiers ou porte la désignation d’un bénéficiaire acceptant, ce tiers ou ce bénéficiaire acceptant pourrait être considéré comme le « Client » pour les besoins du Profil d’Adéquation. Le Courtier conseillera et assistera le Client dans cette analyse.

R EMARQUES PRELIMINAIRES :

.............................................................................................................................................................................................................................................................

III. IDENTIFICATION PRENEUR(S) / ASSURÉ(S) / BÉNÉFICIAIRE(S)

P RENEUR D’ASSURANCE :

☐ Vos coordonnées n’ont pas changé depuis vos dernières interactions avec nous.

☐ Vos coordonnées doivent être mises à jour sur l’un ou plusieurs des points suivants :

☐ Personne physique :

Preneur d’assurance 1 :

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

NIF : …………………………………………………………………………

Lien avec les USA, la Suisse ou d’autres pays (nationalité, résidence, imposition) : ☐

Oui ☐ Non

Preneur d’assurance 2 :

☐ Madame ☐ Monsieur

Nationalité :	…………………………………………………………………………	Nom :	…………………………………………………………………………
État civil :	…………………………………………………………………………	Prénom :	…………………………………………………………………………
Adresse :	…………………………………………………………………………	Date de naissance : ……/……/…………
	………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………	Nationalité : ………………………………………………………………………… État civil : …………………………………………………………………………
Tél. (fixe) :	…………………………………………………………………………	Adresse : …………………………………………………………………………
Tél. (port.) :	…………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………
E-mail :	…………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………
Rés. fiscale :	…………………………………………………………………………	Tél. (fixe) : …………………………………………………………………………

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

Tél. (port.) : …………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………

Rés. fiscale : …………………………………………………………………………

☐ Personne morale :

NIF : …………………………………………………………………………

Lien avec les USA, la Suisse ou d’autres pays (nationalité, résidence, imposition) : ☐

Oui ☐ Non

Dénomination/raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………

Date de constitution : ……/……/…………

Objet social : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

N° RCSL : ……………………………………………………………………………

Siège social : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Représentant :

Nom et Prénom: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Fonction : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tél. (fixe) : ……………………………………………………………………………

Tél. (port.) : ……………………………………………………………………………

E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Bénéficiaire économique: (si différent du preneur d’assurance personne morale)

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

Nationalité : …………………………………………………………………………

État civil : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél. (fixe) : …………………………………………………………………………

Tél. (port.) : …………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rés. fiscale : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lien avec les USA, la Suisse ou d’autres pays (nationalité, résidence, imposition) : ☐ Oui ☐ Non

A SSURES :

A ssuré 1 :

☐ Preneur d’assurance 1 (à défaut, compléter ci-dessous)

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

Nationalité : …………………………………………………………………………

État civil : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… Tél. (fixe) : ………………………………………………………………………… Tél. (port.) : ………………………………………………………………………… E-mail : ………………………………………………………………………… Rés. fiscale : …………………………………………………………………………

Lien avec les USA, la Suisse ou d’autres pays (nationalité, résidence, imposition) : ☐

Oui ☐ Non

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

Assuré 2 :

☐ Preneur d’assurance 2 (à défaut, compléter ci-dessous)

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

Nationalité : …………………………………………………………………………

État civil : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Lien avec les USA, la Suisse ou d’autres pays (nationalité, résidence, imposition) : ☐

Oui ☐ Non

EXIGENCES ET BESOINS

VOUS POUVEZ NOUS JOINDRE POUR TOUTES VOS QUESTIONS ET PROBLEMES. SI VOUS AVEZ DES RÉCLAMATIONS NON TRAITÉES , VOUS POUVEZ VOUS

ADRESSER AU Commissariat aux Assurances ( CaA ), 7 Bld Royal, L-2449 Grand-Duché du Luxembourg, Tél: 00 000 00 00 00 – 1, Fax: 00 000 00 00 00, Email:

c xxxxxxx@xxxxxxxx.xx qui gère également le registre des intermédiaires en assuances immatriculés au Grand Duché du Luxembourg : w xx.xxxxxxxx.xx. Des plaintes peuvent également être déposées auprès du Service Ombudsman Assurances, à 1000 Bruxelles, square de Meeûs 35. Tél. : 02/000 00 00 – Fax : 02/000 00 00 - w xx.xxxxxxxxx.xx ou auprès de la FSMA, 12-14, rue du Congrès à 1000 Bruxelles : w xx.xxxx.xx.

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

S OUHAITS DE PLANIFICATION SUCCESSORALE OU DE CLAUSE BENEFICIAIRES DU CONTRAT :

Bénéficiaire 1 :

☐ Preneur d’assurance 1

☐ Assuré 1 (si différent du Preneur d’assurance 1)

☐ Preneur d’assurance 2

☐ Assuré 2 (si différent du Preneur d’assurance 2) À défaut, compléter ci-dessous

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

Nationalité : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… Lien avec le(s) preneur(s) :

…………………………………………………………………………

Bénéficiaire 2 :

☐ Preneur d’assurance 1

☐ Assuré 1 (si différent du Preneur d’assurance 1)

☐ Preneur d’assurance 2

☐ Assuré 2 (si différent du Preneur d’assurance 2) À défaut, compléter ci-dessous

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

Nationalité : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… Lien avec le(s) preneur(s) :

…………………………………………………………………………

B énéficiaire 3 :

☐ Preneur d’assurance 1

☐ Assuré 1 (si différent du Preneur d’assurance 1)

☐ Preneur d’assurance 2

☐ Assuré 2 (si différent du Preneur d’assurance 2) À défaut, compléter ci-dessous

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

Nationalité : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… Lien avec le(s) preneur(s) :

…………………………………………………………………………

B énéficiaire 4 :

☐ Preneur d’assurance 1

☐ Assuré 1 (si différent du Preneur d’assurance 1)

☐ Preneur d’assurance 2

☐ Assuré 2 (si différent du Preneur d’assurance 2) À défaut, compléter ci-dessous

☐ Madame ☐ Monsieur

Nom : …………………………………………………………………………

Prénom : …………………………………………………………………………

Date de naissance : ……/……/…………

Nationalité : …………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… Lien avec le(s) preneur(s) :

…………………………………………………………………………

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

S OUHAIT DE REDACTION SPECIFIQUE DE LA CLAUSE BENEFICIAIRE :

C LAUSE BENEFICIAIRE :

☐ Mon conjoint non-divorcé, non-séparé judiciairement, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales ; à défaut mes ascendants par parts égales, ou le survivant d’entre eux; à défaut mes héritiers dans l’ordre de la dévolution successorale.

☐ Autre souhait de rédaction de clause bénéficiaire spécifique:

IV. CONNAISSANCES ET EXPÉRIENCES – SITUATION FINANCIÈRE – OBJECTIFS D’INVESTISSEMENT

A CTIVITE DES PRENEURS OU BENEFICIAIRES ÉCONOMIQUES:

Preneur/Bénéficiaire économique 1 :

Profession actuelle, et antérieure en cas de retraite : .........

...................................................................................

Secteur d’activité : .............................Nbre d’Années :.....

Dernier Employeur : ......................................................

Adresse professionnelle :................................................

PPE (Personne Politiquement Exposée) :□ Oui □Non

...................................................................................

Preneur/Bénéficiaire économique 2 :

Profession actuelle, et antérieure en cas de retraite : .........

...................................................................................

Secteur d’activité : .............................Nbre d’Années :.....

Dernier Employeur : ......................................................

Adresse professionnelle :................................................

PPE (Personne Politiquement Exposée) :□ Oui □Non

...................................................................................

BREVE DESCRIPTION DU PATRIMOINE ET DES REVENUS : (préciser l’importance (évaluation chiffrée) et l’origine du patrimoine, de même que l’importance et la source des revenus réguliers)

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

PRIMES

M ONTANT DE LA 1ERE PRIME ENVISAGEE : Montant : ................. Date Prévue : .....................

PRIMES COMPLEMENTAIRES ENVISAGEES : □ Oui □ Non Montant(s) : ................. Date(s) prévue(s) : .....................

O RIGINE ÉCONOMIQUE DES PRIMES D’ASSURANCE :

□ Épargne sur Revenus □ Héritage	Montant : ....................... Montant : .......................	Année : ...........	Défunt : .....................................................
□ Donation	Montant : .......................	Année : ...........	Donateur :.................................................
□ Vente Immobilière	Montant : .......................	Année : ...........	Bien cédé : .................................................
□ Cession de Société	Montant : .......................	Année : ...........	Nom de la Société : .....................................

□ Autre : .......................................................... Montant : .................. Précisions : .......................................

M ODE DE PAIEMENT DE LA PRIME : (Virement, transfert de portefeuille,...)

T YPE D’INVESTISSEMENTS SOUHAITES ET EXPERIENCE :

TYPES DE FONDS SOUHAITES : (Description et % de la prime)

□ Fonds à Taux Garantis :...........................................................................................................................................

□ OPCVM (Fonds Externes) :........................................................................................................................................

□ Fonds Interne Collectif :...........................................................................................................................................

□ Fonds d’Assurance Spécialisé.......................................................................................................................................

□ Fonds Interne Dédié :..............................................................................................................................................

 Politique d’investissement :.....................................................................................................................

 Banque Dépositaire :..........................................................................................................................

 Gestionnaire Financier :.......................................................................................................................

Demandes spécifiques :

EXPERIENCE EN PRODUITS FINANCIERS :

Produits financiers connus :	Expérience (indication du nombre / de la fréquence des opérations réalisées avec chaque produit et la période)
☐ Bons de caisse, obligations
☐ Fonds avec protection de capital
☐ Fonds sans protection de capital

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

☐ Actions
☐ Options, warrants, et autres produits dérivés

O BJECTIFS POURSUIVIS PAR LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT D’ASSURANCE OU DE CAPITALISATION :

□ Constituer une épargne

□ Assurer un complément à mes revenus futurs (par exemple une pension complémentaire)

□ Diversifier mes investissements et le risque

□ Accéder à des instruments et des marchés financiers institutionnels

□ Centraliser la gestion de mon patrimoine

□ Couvrir un risque spécifique (comme le risque décès,…)

□ Transmettre un capital à mes proches en cas de décès

□ Permettre une planification patrimoniale et financière

□ Bénéficier du cadre fiscal spécifique au contrat d’assurance vie / contrat de capitalisation

□ Autre (préciser): .....................................................

.................................................................................

...............................................................................

Demandes spécifiques :

□ Disposer de la sécurité juridique du secteur des assurances luxembourgeois en matière de protection d’actifs (Triangle de Sécurité)

□ Bénéficier de garanties décès complémentaires

□ Accéder à des options de pilotage de gestion financière (possibilité de choix du gestionnaire ou d’options de gestion)

□ Avoir la possibilité d’utiliser mon contrat comme instrument de garantie

□ Conserver une certaine flexibilité et pouvoir disposer des fonds (ou d’une partie) en cas de besoin

□ Investir dans des Fonds en euros et bénéficier d’un placement sécuritaire

□ Autre (préciser) : ....................................................

.................................................................................

...............................................................................

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

HORIZON D’INVESTISSEMENT:□ Court terme (1-3 ans)

□ Moyen terme (3-8 ans)

□ Long terme (> 0 xxx)

X XXXXXXXX X’XXXXXXXXX EXISTANTES

Avez-vous déjà conclu d’autres contrats d’assurance vie ? ☐ Non ☐ Oui (Précisez ci-dessous)

Preneur d’assurance	Assureur	Type de contrat	Valeur du contrat

G RILLE D’ÉVALUATION DU PROFIL D’INVESTISSEUR

A. Situation personnelle

1. Quel âge avez-vous?

☐ Plus de 60 ans (1 point)

☐ Entre 40 et 60 ans (3 points)

☐ Moins de 40 ans (5 points)

2. Etat civil ?

☐ Célibataire (5 points)

☐ Marié (3 points)

☐ Cohabitant légal/contrat de vie en commune (3 points)

☐ Divorcé(e), veu(f)(ve) (5 points)

3. Enfants ?

☐ Enfants à charge(1 point)

☐ Petits-enfants (4 points)

B. Connaissances et expériences

I. Connaissances en général

1. Quel est votre niveau de formation le plus élevé ?

☐ Enseignement primaire (1 pt)

☐ Enseignement secondaire (3 pts)

☐ Enseignement supérieur non-économique (4 pts)

☐ Enseignement supérieur économique ou universitaire (5 pts)

2. De quelle manière vous tenez-vous informé du monde financier ?

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

☐ Je ne fais pas de recherches dans ce domaine-là, car cela ne m’intéresse pas (1 pt)

☐ Je lis occasionnellement les pages financières de mon journal (3 pts)

☐ Je lis régulièrement les journaux financiers et m’informe activement de tous les moyens (4 pts)

☐ Je suis un professionnel des marchés financiers (banque, bourse, département financier d’une entreprise, etc.) (5pts)

II. Connaissances en assurance épargne et d’investissement

1. Combien de contrats d’assurance d’épargne et d’investissement avez-vous souscrit les 5 dernières années ?

☐ Aucun (1 pt)

☐ Un (2 pts)

☐ De un à trois (3 pts)

☐ Plus de trois (5 pts)

2. Si vous avez déjà souscrit un ou plus de contrats d’assurance d’investissement, dans quel type avez-vous investi ?

☐ Branche 23 avec garantie de capital (3 pts)

☐ Branche 23 sans garantie de capital (5 pts)

III. Connaissances en d’autres produits financiers

1. Depuis combien d’années avez-vous de l’expérience dans les marchés financiers ?

☐ 0 (1 pt)

☐ Depuis moins de 5 ans (2 pts)

☐ Entre 5 et 10 ans (3 pts)

☐ Depuis plus de 10 ans (5 pts)

2. Connaissez-vous les produits suivants ?

☐ Bons de caisse, obligations (1pt)

☐ Fonds avec protection de capital (1 pt)

☐ Fonds sans protection de capital (1 pt)

☐ Actions (1 pt)

☐ Options, warrants, et autres produits dérivés (1 pt)

C. Situation financière

1. Quelle est la valeur de votre patrimoine mobilier, net d’emprunt (liquidités, comptes à vue et d’épargne, assurance-vie, obligations, actions et autres investissements) ?

☐ Moins de 500.000 EUR (1 pt)

☐ Entre 500.000 et 2.500.000 EUR (3 pts)

☐ Plus de 2.500.000 EUR (5 pts)

2. Quelle proportion de votre patrimoine mobilier net doit rester disponible durant les 5 années à venir pour des projets d’investissement ?

☐ Plus de 90 % (1 pt)

☐ Entre60 et 90 % (2 pts)

☐ Entre 30 et 60 % (3 pts)

☐ Maximum 30 % (5 pts)

3. Que représente le montant que vous souhaitez verser par rapport à votre patrimoine immobilier ?

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

☐ Plus de 50 % (1 pt)

☐ Entre 25 et 50 % (3 pts)

☐ Entre 10 et 25 % (4 pts)

☐ Maximum 10 % (5 pts)

4. Quelle est la valeur de votre patrimoine immobilier (nette de tout emprunt) ?

☐ Moins de 500.000 EUR (1pt)

☐ Entre 500.000 et 2.500.000 EUR (3 pts)

☐ Plus de 2.500.000 EUR (5 pts)

5. Quels sont vos revenus annuels nets (salaires, allocations, loyers, intérêts, etc.) ?

☐ Moins de 60.000 EUR (1pt)

☐ Entre 60.000 et 120.000 EUR (3 pts)

☐ Plus de120.000 EUR (5 pts)

6. Quelles sont vos charges annuelles régulières (remboursements, loyers, frais de ménage, etc.) ?

☐ Moins de 60.000 EUR (1pt)

☐ Entre 60.000 et 120.000 EUR (3 pts)

☐ Plus de120.000 EUR (5 pts)

7. L’évolution prévue de votre situation financière dans un délai d’un an ?

☐ En diminution sensible (1pt)

☐ En diminution (2 pts)

☐ Aucune, restera identique (3 pts)

☐ En légère hausse (4 pts)

☐ En hausse sensible (5 pts)

8. Pourriez-vous faire face à une perte de valeur de votre investissement ?

☐ Avec beaucoup de difficultés (1pt)

☐ Je pourrai faire face en faisant des efforts sur mes autres dépenses (2 pts)

☐ Je pourrai faire face grâce à d’autres revenus (3 pts)

☐ Je ne compte pas sur des revenus de cet investissement pour maintenir mon train de vie (4 pts)

☐ Cela ne me pose aucun problème (5 pts)

D. Objectifs d’investissement

1. Quelle description vous convient-elle le mieux quant à votre comportement en matière d’épargne et d’investissement ?

☐ J’attache une grande importance à la conservation de mon capital investi, au détriment du rendement et m’oriente vers des placements peu volatiles (1pt)

☐ Je suis prêt à prendre certains risques limités, mais limite néanmoins mon exposition à des investissements volatiles (2 pts)

☐ Rendement et risque sont des critères importants, qui doivent rester en équilibre. Je n’exclurai pas une réorientation de mes investissements en cas de fluctuations négatives, pour maintenir cet équilibre (3 pts)

☐ Je suis prêt à prendre plus de risque et d’assumer une certaine perte et je ne m’inquièterai pas tout de suite. Je pourrai générer un rendement supplémentaire ensuite (4 pts)

☐ Je cherche le rendement avant tout et j’accepte de fortes variations et le vois même comme une opportunité pour effectuer des achats à des conditions avantageuses (5 pts)

2. Quelle description vous convient-il le mieux quant à votre objectif d’investissement ?

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

☐ Je souhaite générer des revenus complémentaires et réguliers, en préservant mon capital (1pt)

☐ Je souhaite une certaine croissance de mes investissements, sans m’exposer à des risques majeurs (2 pts)

☐ Je souhaite un équilibre entre croissance de mes investissements et une régularité de revenus, en acceptant des fluctuations du marché modérées (3 pts)

☐ Je mise sur une croissance à long terme, sans avoir besoin de revenus réguliers et accepte des pertes potentielles sur de courtes périodes (4 pts)

☐ Je ne souhaite que la croissance à long terme et accepte tous les risques qui en suivent à court terme (5 pts)

3. Cochez la réponse qui vous convient le mieux à la phrase suivante : « Mon portefeuille peut parfois perdre de la valeur s’il offre un potentiel de rendement supérieur » :

☐ En désaccord (1pt)

☐ Plutôt en désaccord (2 pts)

☐ Plutôt d’accord (3 pts)

☐ Je suis d’accord (4 pts)

☐ Je suis plus que d’accord (5 pts)

4. Cochez la description qui reflète au mieux votre expérience actuelle des marchés financiers, ou comment vous entendez investir :

☐ J’investis en liquidités car je veux protéger mon capital (1pt)

☐ Ceci sera mon premier investissement à long terme (2 pts)

☐ J’investis toujours en vue de la génération de revenus en préservant mon capital (3 pts)

☐ Je prends certains risques dans mes investissements (4 pts)

☐ Je sélectionne systématiquement des investissements à risque visant le long terme (5 pts)

E. Comportement face au risque

1. Décrivez votre comportement face au risque :

☐ Je n’en prends pas (1pt)

☐ Je ne suis pas à l’aise avec une prise de risque sur mon capital (2 pts)

☐ Je suis prêt à prendre certains risques avec mon capital en vue d’une opportunité de croissance, souhaitant néanmoins préserver mon capital à moyen terme (3 pts)

☐ J’accepte le risque de perdre une partie de mon investissement, car c’est le prix à payer pour les rendements supérieurs (4 pts)

☐ Je suis un investisseur agressif ; c’est le seul moyen d’obtenir des rendements supérieurs à plus long terme (5 pts)

2. Quel est l’horizon de votre épargne / investissement ?

☐ De 2 à 5 ans (1pt)

☐ De 3 à 6 ans (2 pts)

☐ De 4 à 7 ans (3 pts)

☐ De 5 à 8 ans (4 pts)

☐ De plus de 8 ans (5 pts)

3. Face aux possibilités de pertes ou de gains financiers, qu’elle est la meilleure description de votre objectif d’investissement ?

☐ Je veux la préservation de mon capital avec une minimisation des risques de perte (1pt)

☐ Je vise une croissance limitée avec des risques de perte contenue (3 pts)

☐ Mon objectif est une croissance dynamique, conscient des risques de perte sensible (5 pts)

F. Votre profil d’investisseur

Le Courtier a défini cinq Profils d’Investisseur et suivant la somme des points donnés à vos questions précédentes :

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

Résultat

Profil d’Investisseur

Description

DE 22 À 37

PTS

Conservateur

L'investisseur recherche un retour sur investissement conservateur et a peu de tolérance envers le risque. Son objectif est de parvenir à un accroissement progressif de son capital compte tenu d'un risque limité dans des conditions économiques et de marchés normales. Son horizon d’investissement est de 2 à 5 ans. Il accepte exceptionnellement que des stratégies de couvertures des risques puissent être appliquées afin de réduire la volatilité du portefeuille.

⃝

DE 38 À 53

PTS

Prudent

L'investisseur cherche une croissance modérée de son capital à moyen terme en prenant un risque limité dans des conditions économiques et de marchés normales. Il accepte une volatilité du portefeuille relativement faible et a un horizon de placement de 3 ans minimum. Il souhaite une exposition modérée de son portefeuille à la volatilité des marchés, mais est prêt à renoncer à l’occasion à une certaine sécurité en investissant dans une mesure limitée en instruments financiers ayant une volatilité plus importante. Il accepte qu'une partie de l'investissement puisse être investie dans des produits alternatifs.

⃝

DE 54 À 68

PTS

Équilibré

L'investisseur recherche une croissance modérée du capital sur le moyen à long terme, par le biais d'un équilibre entre sécurité et performance. Sa tolérance au risque est moyenne. Il accepte une volatilité moyenne de son portefeuille. Il accepte qu'une partie de l'investissement puisse être investie dans des produits alternatifs. Son horizon d’investissement est de 4 à 7 ans.

⃝

DE 69 À 84

PTS

Actif

L'investisseur recherche une plus-value en capital au fil des années. Son horizon d’investissement est de 5 à 8 ans. Il accepte que son capital investi puisse augmenter et baisser et sa tolérance au risque est élevée. Il accepte que des stratégies de couvertures des risques puissent être appliquées afin de réduire la volatilité du portefeuille. Il accepte qu'une partie de l'investissement puisse être investie dans des produits alternatifs.

⃝

DE 85 À 100

PTS

Dynamique

L'investisseur recherche une possibilité de performance très élevée à long terme (son horizon est supérieur à 8 ans) et est prêt à courir un risque de capital considérable en échange de celui-ci. Il accepte que la volatilité de son portefeuille puisse être importante. Il accepte que des stratégies de couvertures des risques puissent être appliquées afin de réduire la volatilité du portefeuille. Il accepte qu'une partie de l'investissement puisse être investie dans des produits alternatifs.

⃝

Le Profil d’un Client peut évoluer dans le temps.

Il doit donc demander une révision de son Profil en cas de changement de sa situation pouvant avoir une influence sur son Profil.

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

G. Patrimoine mobilier et classification

Le patrimoine mobilier correspond à la valeur totale des instruments financiers augmentée des dépôts bancaires, de la valeur des contrats d’assurance vie et de capitalisation et diminuée des dettes de toute nature.

Les règles d’investissement applicables (circulaire 15/3 du CAA) dépendent de la classification dans une des quatre catégories ci-dessous, selon votre situation de patrimoine et le montant de prime, sans préjudice des prescriptions d’investissement plus restrictives.

	Preneur d’assurance n°1		Preneur d’assurance n°2
Montant de la prime* :	Je déclare que mon patrimoine mobilier est :	Classification :	Je déclare que mon patrimoine mobilier est :	Classification :
entre € 125.000 et € 249.999	☐ entre € 250.000 et € 499.999	Catégorie A	☐ entre € 250.000 et € 499.999	Catégorie A
	☐ entre € 500.000 et € 1.249.999		☐ entre € 500.000 et € 1.249.999
	☐ entre € 1.250.000 et € 2.499.999		☐ entre € 1.250.000 et € 2.499.999
	☐ > € 2.500.000		☐ > € 2.500.000
entre € 250.000 et € 999.999	☐ entre € 250.000 et € 499.999	Catégorie A	☐ entre € 250.000 et € 499.999	Catégorie A
	☐ entre € 500.000 et € 1.249.999	Catégorie B	☐ entre € 500.000 et € 1.249.999	Catégorie B
	☐ > € 1.250.000	Catégorie C	☐ > € 1.250.000	Catégorie C
minimum de € 1.000.000	☐ entre € 500.000 et € 1.249.999	Catégorie B	☐ entre € 500.000 et € 1.249.999	Catégorie B
	☐ entre € 1.250.000 et € 2.499.999	Catégorie C	☐ entre € 1.250.000 et € 2.499.999	Catégorie C
	☐ > € 2.500.000	Catégorie D	☐ > € 2.500.000	Catégorie D

* Primes dans l’ensemble des contrats du souscripteur auprès de la même compagnie d’assurances

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

H. Autres informations utiles

Pouvez-vous partager d’autres informations importantes concernant votre situation ?

V. CONSEIL

☐ Dans la mesure où nous n’avons pas obtenu de votre part les informations demandées, nous nous abstenons de vous fournir des conseils sur les produits.

Sur la base de la détermination ci-avant de vos exigences et besoins et d’une analyse impartiale et personnalisée, nous vous conseillons les produits d’assurance suivants que nous estimons adéquats et pour lesquels nous vous remettons le ou les document(s) d’information normalisé(s) KID ou similaire (ainsi que de tout autre produit d’assurance vie ou de capitalisation que vous souhaitez obtenir) :

Assureur (& Type de Contrat)	Frais				Caractéristiques Complémentaires
Assureur (& Type de Contrat)	Nature des Frais	Part Compagnie	Part Courtier	Total	Caractéristiques Complémentaires
	Entrée
	Annuels
	Rachat
	Entrée
	Annuels
	Rachat
	Entrée
	Annuels
	Rachat

Ces produits répondent en effet, en termes de type d’assurance vie ou produit de capitalisation et de caractéristiques principales, à vos exigences et besoins pour les raisons suivantes (Déclaration d’adéquation) :

...............................................................................................................................................................................

VOUS POUVEZ NOUS JOINDRE POUR TOUTES VOS QUESTIONS ET PROBLEMES. SI VOUS AVEZ DES RÉCLAMATIONS NON TRAITÉES , VOUS POUVEZ VOUS

ADRESSER AU Commissariat aux Assurances ( CaA ), 0 Xxx Xxxxx, X-0000 Xxxxx-Xxxxx xx Xxxxxxxxxx, Tél: 00 000 00 00 00 – 1, Fax: 00 000 00 00 00, Email:

c xxxxxxx@xxxxxxxx.xx qui gère également le registre des intermédiaires en assuances immatriculés au Grand Duché du Luxembourg : w xx.xxxxxxxx.xx. Des plaintes peuvent également être déposées auprès du Service Ombudsman Assurances, à 0000 Xxxxxxxxx, square de Meeûs 35. Tél. : 02/000 00 00 – Fax : 02/000 00 00 - w xx.xxxxxxxxx.xx ou auprès de la FSMA, 00-00, xxx xx Xxxxxxx à 0000 Xxxxxxxxx : w xx.xxxx.xx.

EXIGENCES ET BESOINS

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

...............................................................................................................................................................................

[Donner des informations montant en quoi la recommandation formulée est adaptée au client et notamment en quoi elle correspond aux objectifs d'investissement du client, y compris à sa tolérance au risque; à la situation financière du client, y compris à sa capacité à subir des pertes; aux connaissances et à l'expérience du client]

...............................................................................................................................................................................

Nous vous avertissons enfin que les produits recommandés sont susceptibles de présenter les risques particuliers suivants :

...............................................................................................................................................................................

☐ Les produits recommandés sont susceptibles de nécessiter une réévaluation périodique.

☐ Les produits recommandés ne nécessitent pas une réévaluation périodique.

☐ Nous vous informons que nous ne procéderons pas à une évaluation périodique de l’adéquation du produit que vous choisirez. Vous êtes invité à nous faire savoir si vous estimez qu’un aspect important des informations recueillies ci-avant a changé. Nous procèderons alors à une nouvelle évaluation d’adéquation.

☐ Nous procéderons à une évaluation périodique (fonction du type de produit) de l’adéquation du produit que vous choisirez et nous vous ferons parvenir une version mise à jour de la présente déclaration d’adéquation. Fréquence : ☐ tous les 3 ans ☐tous les 5 ans.

☐ Nous n’avons été en mesure de vous proposer qu’un seul contrat dans le tableau ci-dessus et ce pour la raison suivante :

...............................................................................................................................................................................

Sur la base de la détermination ci-avant de vos exigences et besoins et d’une analyse impartiale et personnalisée, nous vous conseillons le produit d’assurance vie ou de capitalisation suivant que nous estimons adéquat et pour lequel nous vous remettons le ou les document(s) d’information normalisé(s) KID ou similaire (ainsi que de tout autre produit d’assurance vie ou de capitalisation que vous souhaitez obtenir) :

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

Nom de l’assureur :

Type de produit :

Ce produit répond en effet, en termes de type d’assurance vie et de caractéristiques principales, à vos exigences et besoins pour les raisons suivantes (Déclaration d’adéquation) :

[Décrire les grandes lignes des conseils donnés]

...............................................................................................................................................................................

Nous vous avertissons enfin que les produits recommandés sont susceptibles de présenter les risques particuliers suivants :

...............................................................................................................................................................................

☐ Le produit recommandé est susceptibles de nécessiter une réévaluation périodique.

☐ Le produit recommandé ne nécessite pas une réévaluation périodique.

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

VI. CHOIX DU CLIENT

☐ Vous suivez notre conseil et confirmez votre souhait de conclure le contrat d’assurance ou de capitalisation suivant(*) :

Nom de l’assureur :

Type de produit :

☐ Vous ne suivez pas notre conseil et confirmez votre souhait de conclure le contrat d’assurance ou de capitalisation suivant(*) :

Nom de l’assureur :

Type de produit :

☐ Vous avez renoncé à tout conseil. Conformément à votre choix, nous n’avons donc pas fourni de conseil. Vous nous informez que souhaitez souscrire le contrat d’assurance ou de capitalisation suivant(*) :

Nom de l’assureur :

Type de produit :

Dans les deux cas ci-avant (vous ne suivez pas notre conseil ou vous avez renoncé à tout conseil) nous vous informons que sur la base de l’analyse de vos exigences et besoins, ainsi que de vos connaissances et expérience (vos réponses données ci-dessus), le contrat d’assurance ou de capitalisation que vous avez choisi est :

☐ approprié pour vous ;

☐ n’est pas approprié pour vous et nous ne pourrons dès lors pas être tenus responsables de votre choix, si vous le maintenez ;

☐ est peut-être inapproprié pour vous, mais nous ne disposons pas des informations nécessaires pour déterminer le caractère approprié de votre choix et nous ne pourrons dès lors être tenus responsables de celui-ci.

(*) Sous réserve d’acceptation par la compagnie.

Par ailleurs, vous avez pris connaissance du profil d’investisseur qui vous a été attribué ci-dessus sur la base de vos réponses aux questions posées et :

☐ OUI, vous êtes d’accord de souscrire un contrat d’assurance avec une stratégie d’investissement qui correspond à ce profil ;

☐ NON, vous n’êtes pas d’accord de souscrire un contrat d’assurance avec une stratégie d’investissement qui correspond à ce profil et vous souhaitez, sous votre propre responsabilité, souscrire un contrat d’assurance avec une stratégie d’investissement correspondant à un profil de risque différent. Vous êtes conscient des risques et des désavantages qui y sont liés.

VII. DÉCLARATIONS FINALES :

Par la signature du présent document :

1. vous confirmez que les réponses aux questions et les informations communiquées sont correctes, complètes et sincères ;

2. vous confirmez avoir reçu toutes les informations souhaitées sur nos conseils (si applicable), sur le produit d’assurance vie ou de capitalisation que vous avez choisi (en particulier vous confirmez avoir été mis en possession du document d’information normalisé du ou des produits concerné(s)),

3. (si applicable au produit) vous reconnaissez avoir reçu toutes les informations utiles concernant vos options en termes de choix de gestion, de gestionnaire et d’investissements sous-jacents, de même que concernant les risques et la nature spécifique des principaux instruments de placement utilisés, ainsi que

Le cabinet ne détient pas de participation directe ou indirecte de plus de 10% de droits de vote ou de capital dans un assureur ou dans une institution financière.

Aucun assureur ou institution financière détient une participation directe ou indirecte de plus de 10% dans les droits de vote ou dans le capital du cabinet.

les informations spécifiques concernant les investissements en fonds alternatifs, si votre choix concerne ce genre d’investissements (le recours à des fonds alternatifs présuppose des compétences particulières et ce type d’investissement comporte un risque non limité de perte totale du capital investi) ;

4. vous considérez les informations et documents reçus comme suffisamment clairs et compréhensibles, vous permettant d’apprécier les conséquences juridiques, fiscales et financières que la souscription du produit d’assurance ou de capitalisation implique ;

5. vous estimez par conséquent être en mesure de prendre une décision en connaissance de cause par rapport au conseil donné (si applicable) et par rapport au produit d’assurance ou de capitalisation, ainsi que d’apprécier vos engagements et les risques encourus ;

6. vous avez repris connaissance de nos conditions générales de courtage précédemment acceptées et en particulier des articles 3 et 7 des conditions générales ;

7. [vous reconnaissez que nous n’intervenons pas en tant que conseiller d’investissement ou dans la gestion financière de votre contrat et que nous ne sommes pas autorisée à opérer des rachats, arbitrages ou tout autre acte à considérer comme acte d’administration ou de disposition en votre nom, sauf si vous nous donnez un mandat spécifique ;]

8. vous nous mandatez pour l’intermédiation du contrat d’assurance ou de capitalisation.

Fait à …………………………………………………………, le en autant d’exemplaires originaux que d’intervenants, chacun reconnaissant avoir reçu le sien.

Le(s) preneur(s) d’assurance reconnaît(ssent) avoir lu, compris et accepté le présent document et l’avoir rempli avec exactitude.

Signatures du/des preneur(s) d’assurance et éventuellement du/des assuré(s), précédées de la mention manuscrite « Lu et approuvé » Preneur d’assurance 1 : Preneur d’assurance 2 :

Nom : Nom :

Assuré 1 : Assuré 2 :

Nom : Nom :

Courtier :

Nom :

Date de la dernière mise à jour : 02/2019

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