Pour toute correspondance ou renseignements concernant le stage s'adresser à : (Cachet du Secrétariat Pédagogique et Tél.)

C O N V E N T I O N D E S T A G E OBLIGATOIRE (FORMATION INITIALE)

UNIVERSITÉ DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES - LILLE 1

SUAIO - Bureau des stages

59655 - VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX

(1)

Préambule : Les signataires de la présente convention de stage reconnaissent avoir pris connaissance de l’article 9 de la loi 2006-396 pour l’égalité des chances, de ses décrets d’application et de la charte des stages.

La présente convention sera remplie et signée en trois exemplaires destinés respectivement à l’organisme d'accueil, au Stagiaire et au Secrétariat Pédagogique dont dépend celui-ci. Les conventions incomplètes et ne respectant pas cet ordre des signatures ne peuvent être visées par l’Université.

ARTICLE 1 - DÉSIGNATION DES PARTIES

La présente convention règle les rapports entre l'Organisme d'accueil:

Raison Sociale ................................................................................................................................................................

Tél. : ...................................

Fax : ...................................

Adresse ............................................................................................................

Code postal ..................................Ville ...........................................................

Code APE .................................... Siret .........................................................

Représenté par Mme, X. Xxxxxxxx

EMAIL:

Ci-après désigné l'organisme d'accueil et l’UNIVERSITÉ DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES - LILLE 1

SPECIMEN

Ci-après désigné l'Université représentée par son Président, Monsieur Xxxxxxxx XXXXXX, concernant le stage de formation professionnelle effectué par :

Nom de naissance .................................................................... ……………Prénom................................................................

Inscrit(e) en (formation): Deust /L1 /L2 /L3/Licence PRO/ M1/Master Pro/Master recherche *

Intitulé de la formation (option ou spécialité à préciser) : ....................................................................................................

Adresse personnelle .................................................................................................................................................................

........... ......................................................................................................................................Tél. :............................................

Numéro d’immatriculation sécurité sociale I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I /I_I_I NIP : I_I_I_I_I_I_I_I_I

Garantie »responsabilité civile »obligatoire (nom, adresse de la compagnie et n°de contrat) .....................................

......................................................................................................................................................................................................

Ci-après désigné le Stagiaire

ARTICLE 2 - OBJET DU STAGE

Le stage de formation aura pour objet essentiel d’assurer l’application pratique de l’enseignement dispensé.

Thème du stage : .......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Missions et activités prévues : ...............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Compétences visées : ...............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

ARTICLE 3 - DATES ET LIEU DU STAGE

Rappel : La durée maximale de stages est de 6 mois équivalent temps plein sur une année universitaire

Durée ....................................................................Dates : du...................................................au.............................................

□ Temps plein Nombre d’heures/semaine...........................................................

□ Temps partiel Préciser les jours de stage : □ lundi □ Mardi □ Mercredi □ Jeudi □ Vendredi Lorsque la durée du stage est supérieure à trois mois consécutifs, celui-ci fait l’objet d’une gratification obligatoire Gratification :.................euros brut/mois □ > à 12.5% du plafond S Sociale (cf. Art6) □ ≤ à 12.5 % Lieu du stage (2) ..........................................................................................................................................................................

ARTICLE 4 - MAITRE DE STAGE DANS L’ORGANISME D’ACCUEIL et EVALUATION

Le suivi du stage, le contrôle de l’activité du Stagiaire et l’appréciation sur la qualité de son activité sont placés, dans l'organisme d'accueil, sous la responsabilité de :

Mme, M. Fonction Département

Tél. /fax : ..................................

Email : .......................................

* Entourer la formation correspondante

TUTEUR PEDAGOGIQUE DE L’UNIVERSITE

Xxx, X. Xxxxxxxx

Tél. : ......................................

Email : .......................................

RAPPORT DE STAGE ET BILAN : A l’issue de son stage, le Stagiaire présentera un rapport qui sera soumis à l’appréciation des responsables de l’organisme d'accueil et de l’Enseignant. Ce dernier pourra également demander au tuteur dans l’organisme d’accueil son appréciation sur le Stagiaire

ARTICLE 5 - CONDITIONS DE DÉROULEMENT DU STAGE

Durant le stage, le Stagiaire sera strictement soumis à la discipline de l’organisme d'accueil et, lorsqu'il existe, au règlement intérieur de celle-ci notamment en ce qui concerne le respect de la hiérarchie, les horaires ainsi que les dispositions d'hygiène et de sécurité.

En cas de manquement, l’organisme d'accueil se réserve le droit de mettre fin au stage. Le représentant indiqué à l’art 1 de l'organisme d'accueil s’assurera, avant le départ du Stagiaire, que l’Université a effectivement été prévenue de sa décision. De même si le Stagiaire interrompait lui-même son stage.

ARTICLE 6 - GRATIFICATION – FRAIS

L’Organisme d'accueil peut verser au Stagiaire une gratification (3)

Si l'étudiant bénéficie d'une gratification inférieure ou égale au produit de 12.5% du plafond de la sécurité sociale, il bénéficie du régime de la sécurité sociale auquel il est déjà immatriculé.

Si l'étudiant est rémunéré ou perçoit une gratification et avantages en nature d'un montant supérieur au produit de 12.5% du plafond de la sécurité sociale, les cotisations sociales et d'accident de travail sont dues par l'employeur et le salarié.

L’Organisme d'accueil peut indemniser le Stagiaire des frais de double résidence (4) lorsque celui-ci effectue un stage dans un établissement de l’Organisme d’accueil éloigné de son domicile et, de ce fait, ne regagne pas chaque soir son lieu de résidence.

ARTICLE 7 - MALADIE - ASSURANCES - ACCIDENTS DE TRAVAIL

SPECIMEN

Pendant son stage, le Stagiaire demeure étudiant et reste affilié au même régime de Sécurité Sociale que durant sa scolarité. Il continue à bénéficier de la législation sur les accidents du travail (5) ou de trajet au sens de l’article L.412-8 du code de la Sécurité Sociale. Les déclarations d’accidents de travail incombent à l’USTL (6). En cas d’accident du travail survenant durant le mois d’août, l’Étudiant lui-même ou, en cas d’impossibilité, le responsable de l’organisme d'accueil avertira par lettre recommandée le Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Xxxxxxx (7) et, dans le même temps, avertira par lettre simple le Président de l’USTL. L’Étudiant soussigné aura obligatoirement souscrit une assurance couvrant sa «Responsabilité Civile» auprès d’une Mutuelle Étudiante ; enfin, l’organisme d'accueil, sauf établissement public, doit lui-même avoir souscrit une assurance «Responsabilité Civile».

ARTICLE 8 - CERTIFICAT

Le Chef de l’organisme d’accueil remettra au Stagiaire un certificat indiquant la nature et la durée du stage.

ARTICLE 9 - CONFIDENTIALITÉ

Les personnels de l’université, tenus par le secret professionnel et le Xxxxxxxxx s'engagent à ne pas divulguer à des tiers les informations obtenues à l'occasion du stage et considérées comme confidentielles par l'organisme d'accueil. Un accord de confidentialité comportant des dispositions particulières à l'organisme d'accueil pourra être annexé à la présente convention et sera visé par le responsable de la formation.

ARTICLE 10 – STATUT DU STAGIAIRE

Pendant son séjour dans l'organisme d'accueil, le stagiaire demeure étudiant de l'Université de Lille1. Il peut être amené à y revenir pour suivre toute activité pédagogique dont il devra, au préalable, informer l'organisme d'accueil.

ARTICLE 11 - VALIDITE DE LA CONVENTION

La présente convention est valable pour la période indiquée ART 3. Elle peut être prolongée par avenant sans pouvoir excéder la date limite de l'inscription universitaire à savoir le 30 septembre de l'année en cours.

Signature du stagiaire (ou son représentant légal) précédée de la mention lu et approuvée

(certifie avoir pris connaissance des articles énoncés dans la convention)

Date :

Signature et cachet du responsable de l’Organisme d'accueil précédée de la mention lu et approuvée (certifie avoir pris connaissance des articles énoncés dans la convention)

Date :

Signature du responsable de Formation

Mme, M........................................................

Date :

Signature du Président de l’Université, Par délégation, le Directeur du SUAIO

Xxxxxxx XXXXXX

RAPPEL DES INFORMATIONS CONCERNANT LA CONVENTION DE STAGE

Avertissement : Tout dossier incomplet sera refusé Tous les champs doivent être obligatoirement renseignés

NOTES

(1) Ce modèle de convention de stage ne convient que pour les organismes d’accueil dont le siège est situé en France. Pour les organismes d’accueil ayant leur siège à l’étranger, il convient d’utiliser le modèle intitulé « Convention de stage à l’étranger ».

(2) Dans le cas où l’organisme d’accueil a son siège situé en France, et que la mission se déroule à l’étranger, un double de la l’ordre de mission devra être transmis au bureau des stages de l’université, SUAIO avenue Xxxx Xxxxx, 59655 Villeneuve d’Xxxx cedex, afin qu’il en informe la CPAM

(3) Gratification inférieure ou égale au produit de 12.5% du plafond horaire de la sécurité sociale par le nombre d’heures de stage effectuées au cours du mois considéré : Dans ce cas, conformément à la législation en vigueur, la gratification de stage n’est pas soumise à cotisation sociale. Le paiement des cotisations AT/MP incombe à l’établissement d’enseignement. Gratification supérieure au produit de 12.5% du plafond horaire de la sécurité sociale par le nombre d’heures de stage effectuées au cours du mois considéré : Les sommes versées prennent alors le caractère d’une rémunération. Les cotisations sociales sont calculées sur le différentiel entre le montant de la gratification et 12.5% du plafond horaire de la sécurité sociale par le nombre d’heures de stage effectuées au cours du mois considéré. Le paiement des cotisations AT/MP incombe à l’entreprise.

(4) Selon les limites fixées par l’arrêté du 26 mai 1975 (cf. instructions ACOSS du 10 juillet 1975 et du 5 juillet 1978).

(5) Les modalités de prise en charge de la cotisation AT/MP dépendent du montant de la gratification attribuée au stagiaire :

SPECIMEN

Le montant de la gratification versée au stagiaire est inférieur ou égal au seuil de la franchise : La couverture AT/MP du stagiaire est assurée par l’établissement d’enseignement.

Le montant de la gratification versée au stagiaire est supérieur au seuil de la franchise : l’entreprise d’accueil cotise sur la fraction de la gratification excédant le seuil de la franchise.

(6) La déclaration sera adressée à :

Monsieur le Président de l'Université 3e division - Scolarité

00000 XXXXXXXXXX X'XXXX XXXXX

Téléphone : 00 00 00 00 00 (uniquement pour les accidents du travail)

(7) Dans ce cas, la déclaration sera adressée à :

Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxx 00000 XXXXXXX XXXXX 0 CPAM 59i - BP 769

Rappel : La convention peut être prolongée par avenant sans pouvoir excéder la date limite de l'inscription universitaire à savoir le 30 septembre de l'année en cours.

La durée maximale de stages est de 6 mois équivalent temps plein sur une année universitaire

CONDITIONS PARTICULIERES RELATIVES AU STAGE

Partie non contractualisée par l’université

(Ce document a uniquement pour objet de préciser les modalités pratiques du stage entre l’étudiant, le responsable de formation et le maître de stage dans l’organisme d’accueil)

Emploi du temps et xxxxxxxx (préciser les jours de stage en cas de temps partiel): ...................................................

.......................................................................................................................................................................

Gratifications et avantages en nature prévus: .................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Indemnités prévues pour frais:..........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Rémunérations prévues:.....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

SPECIMEN

Adresse à laquelle se déroulera le stage (si différente de celle indiquée en 1ére page):............................................

.......................................................................................................................................................................

Déplacements en dehors du lieu d'affectation du stagiaire:..........................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Signature du stagiaire (ou son représentant légal) précédée de la mention lu et approuvée

Date :

Signature et cachet du responsable de l’Organisme d'accueil précédée de la mention lu et approuvée

Date :

Signature du responsable de Formation

Mme, M........................................................

Date :

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