FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION POUR DES TRAVAUX SUR LE DOMAINE

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION POUR DES TRAVAUX SUR LE DOMAINE

PUBLIC

INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR
Identité (nom et prénom) / Forme juridique :……………………………………………………………………………………………………….
Adresse : rue ………………………………………………………………………………………. n° et boite ………………………………..
Code postal :………………………………………	LOCALITE :………………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………………………	Email :…………………………………………………………………………………….
Je sollicite, par la présente, l’autorisation pour réaliser des travaux d’abaissement des bordures devant mon habitation*

INFORMATIONS SUR L’EMPLACEMENT DES TRAVAUX
Adresse de l’immeuble:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Xxx, n°et boîte :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Parcelle cadastrale :………………………………………………..	Localité :…………………………………………………………………
Nature des travaux : descriptif des travaux réalisés sur le domaine public …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si transformation ou construction soumise à permis - numéro et date du permis :	………………………………………………………………………………………………….

INFORMATIONS SUR L’ENTREPRENEUR AGREE QUI REALISERA LES TRAVAUX
NOM et Prénom / Forme juridique……………………………………………………………………………………………………………………
Nom du responsable du chantier :……………………………………………….	N° de GSM :…………………………………………………
N° d’entreprise : BCE………………………………………………….	Agréation – catégorie :………………………………………….
Adresse : Xxx ………………………………………………………………………………………………………N° et boîte……………………………….
Code postal :………………………….	Localité :………………………………………………………………………………………

Date :……………………………………………………………… Signature (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »)

Cases réservées à l’administration :
N° de dossier :	………………………..	Date de réception par le service :	………..………………

ORGANISATION ET CONTROLES

Avant le début des travaux :

1. le demandeur devra être en possession de l’autorisation du Collège communal ;

2. l’autorisation lui sera remise contre paiement d’une caution de 400 € et 5 € de frais administratifs :

• XX00 0000 0000 0000 avec la communication : dossier n°**** abaissement de bordures rue ***

• ou auprès du Service des finances, chaussée de Wavre 39 à 4520 (Lun-Ven 9h-12h et Merc 14h-16h) ;

3. il appartient au demandeur de s’informer auprès des divers concessionnaires (eau, gaz, électricité,

téléphonie, … ) de la position des conduites enterrées et de leurs câbles (Coordonnées disponibles auprès du service des travaux ou sur le site Internet de la commune : xxx.xxxxx.xx);

4. le demandeur ou l’entrepreneur contactera la Police au moins 10 jours avant la réalisation des travaux pour connaître les prescriptions éventuelles en ce qui concerne la signalisation de chantier (085/273 550 XX.XxxxxXxxxxxx.Xxxxx@xxxxxx.xxxxxxx.xx).

Etat des lieux et contrôles :

Le demandeur devra prévenir le service des travaux (085/ 270.730 xxxxxxx.xxxxxxx@xxxxx.xx):

1) au moins 48h avant le début des travaux pour établir l’état des lieux avant les travaux,

2) après la réalisation des travaux pour établir l’état des lieux après travaux.

Si le demandeur et l’entrepreneur négligent de faire un état des lieux, ils portent l’entière responsabilité civile

et financière de cette négligence.

La caution sera restituée sur approbation du service des travaux de l’état des lieux et de la réception du rapport photographique des travaux.