Déclaration conclue entre [Nom et prénom de l’étudiant] [Adresse officielle] et Changins Rte de Duillier 50 Case postale 1148

Déclaration

conclue entre

[Nom et prénom de l’étudiant]

[Adresse officielle]

et

Changins

Xxx xx Xxxxxxxx 00

Xxxx xxxxxxx 0000

0000 Xxxx 1

(ci-après Changins)

Par la présente, je, soussigné(-e), déclare accepter la bourse d’étude s’élevant à

CHF [montant total] - (CHF 600.- par mois),

pour la durée de mon séjour à

[Etablissement, pays]

d'en principe [nb] mois, entre le [jj /mm/ 20aa.. et jj /mm/ 20aa]

Le nombre effectif des mensualités sera établi après mon retour, sur la base de la confirmation de séjour ("Certificate of Attendance") signée par l'université partenaire.

Je recevrai, en plus de cette somme, un forfait pour mes frais de voyage de CHF. 1'000.- pour un séjour en dehors de l’Europe.

Cette bourse est financée par Changins et par la HES-SO.

En contrepartie, je m’engage à:

• utiliser la bourse exclusivement pour couvrir les frais de voyage, les frais d'une éventuelle formation linguistique et les frais résultant de mon séjour d’études,

• respecter le Learning Agreement selon les accords en vigueur avec l’établissement partenaire et le type d’échange

• rembourser, au pro rata de la durée du séjour, la somme qui n'a pas été utilisée lors de mon séjour à l’étranger si celui-ci devait être écourté, ou la totalité en cas d’annulation du séjour.

• ne percevoir aucune autre bourse de mobilité que celle mentionnée ci-dessus. Le cas échéant, je déclare accepter une réduction de la bourse du présent contrat,

• compléter l’Evaluation de séjour au terme de mon séjour, au moyen du formulaire à disposition sur Cyberlearn.

Changins est en droit de réclamer un remboursement éventuel si les engagements précités ne sont pas respectés. Cette décision peut être contestée directement auprès du directeur dans un délai de 14 jours.

J’ai pris acte que Changins décline toute responsabilité pour les faits dommageables qui pourraient survenir dans le cadre de mon séjour d’études.

Enfin, je confirme être assuré contre la maladie et les accidents et disposer d’une assurance responsabilité civile privée et ce pour toute la durée de mon séjour d’études.

Relation bancaire pour le versement de la bourse en Suisse : [à compléter]

Nom et adresse du titulaire du compte :

Nom de la banque, lieu :

No. IBAN du compte :

Fait en deux exemplaires à Changins, le

……………………………………. ……………………………………..

Boursier de mobilité (étudiant-e) X. Xxxxxx Xxxxxx

Responsable Relations Internationales, Changins

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