Fiche de liaison Demande de convention

Réservé gestionnaire

□ Fiche remise le …………………..

□ Contrôlé/modifié le …………….

□ Transmis au BDS le ……………….

□ Edition le ……………………………...

□ Convention retournée le

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Fiche de liaison Demande de convention

(document à retourner impérativement au secrétariat accompagnée de l'attestation de Responsabilité Civile)

Prévoir un délai minimum entre la saisie des informations sur l’ENT et la signature de la convention par toutes les parties : 20 jours pour un stage en France et 1 mois pour un stage à l’étranger

Numéro étudiant :……………………………………………………....

Nom :……………………………………………………………………..

Prénom :………………………………………………………………….

Votre étape d’étude : Licence Professionnelle □SARI □MMM □PROGEDEE

Votre UF (Unité de Formation) : Département GENIE ELECTRIQUE ET INFORMATIQUE INDUSTRIELLE…………..…...

Adresse permanente de l’étudiant :……………………………………………………………………………………………………..

Code Postal :…………………….. Commune :……………………………………………………………………………………….

Pays :……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone fixe : …...../…...../…...../..….../..….../ Téléphone portable : …...../…...../…...../..….../ /

Courriel de l’étudiant à l’université : ……………………………………………………………………………………………………

Courriel personnel :………………………………………………………………………………………………………………….……

Identification de l’étudiant

ATTENTION

Assurance responsabilité civile de l’étudiant(e) incluant les stages OBLIGATOIRE

Date de fin de validité :………………………………………………………………………………………………………………..

Compagnie d’assurance :……………………………………………………………………………………………………………..

L’étudiant devra vérifier auprès de son assureur que son contrat d’assurance le couvre pour tous les dommages corporels, matériels et immatériels qu’il pourrait causer à autrui du fait de son activité durant la période du stage et éventuellement, dans le pays concerné. Il annexera à la convention l’original d’une attestation d’assurance responsabilité civile explicite.

Caisse Primaire d’Assurance maladie à contacter en cas d’accident (CPAM du lieu du domicile de l’étudiant) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

□ En qualité d’ayant droit d’assuré social

□ En qualité d’étudiant(e)

□ Par une assurance volontaire

□ Etudiant étranger

□ En qualité de salarié(e)

Veuillez choisir votre affiliation à la sécurité sociale :

□ LMDE ou VITTAVI

□ Caisse Primaire d’Assurance Maladie

□ Autre

Veuillez choisir votre caisse d’assurance maladie :

Le stage est-il en rapport avec une offre de stage ou d’emploi diffusée par l’Université :

□ Oui □ Non

Renseignez-vous auprès de l’organisme d'accueil ou sur : xxxx://xx.xxxxxxx.xxx/ ou sur xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/ (recherche par "raison sociale"). Pour le code APE/Activité principale, SIRET consultez par exemple : xxxx://xxx.xxxxxxx.xxx

SIRET/SIREN de l’établissement : ………………………………………………………………………………………….

Raison Sociale (Nom) de l’établissement :………………………………………………………………………………

Code APE (4 chiffres 1 lettre) …………………… Effectif : ………………………………………………………………………..

Activité de l’établissement ………………………………………………………………………………………………………..

Type d’établissement/ secteur d’activité: ………………………………………………………………………………………

Adresse complète de l’établissement : …………………………………………………………………………………………

Code Postal…...................................... Commune…………………………………………………………………………………………

Pays : ………………………………………..

N° de Tél/Fax de l’établissement : ………………………………………… …………………………………………………..

Service et le lieu précis du stage :……………………………………………………………………....................................

L’établissement d’accueil

Le Responsable Administratif dans l’organisme d’accueil

□ M. ou □ Mme NOM Prénom : ………………………………………………………………………………………………………

Fonctions : …...........................................................................................................................................................

Téléphone direct : …...../…...../…...../..….../..….../ Téléphone portable : …...../…...../…...../..….../ /

Mél : ….....….....….......….....……………………………...

Tuteur de stage dans l’organisme d’accueil

□ M. ou □ Mme NOM Prénom : ………………………………………………………………………………………………………

Fonctions : …...........................................................................................................................................................

Téléphone direct : …...../…...../…...../..….../..….../ Téléphone portable : …...../…...../…...../..….../ /

Mél : ….....….....….......….....……………………………...

Type de stage : □ Stage obligatoire □ Stage optionnel □ Stage en France □ Stage à l’étranger

Code UE du stage / Opt :…………………………………… Nombre d’ECTS :…………………………………………………..

Thématique du stage :……………………………………………………………………………………………………………………….

Sujet du stage (Projet pédagogique : objectifs et finalité du stage) :………………………………………………………………….

Fonctions et tâches/ activités confiées au stagiaire (apparaîtront sur la convention) :……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Compétences à acquérir/à développer au cours du stage :…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Contenu du stage

Dates / Horaires Déroulement du stage

Début du stage le :………………………………………………………………….

Fin du stage le :…………………………………………………………………….

Interruption au cours du stage : □ oui □ non

Date de fin d’interruption du stage :………………………………..

Durée effective du stage en heures (sur toute la durée du stage):………………………………………………………..

(Nombre total d’heures de présence, sachant que 7 heures de présence, consécutives ou non, sont considérées comme équivalentes à 1 jour)

Si oui Date de début d’interruption du stage :…………………………….

Nombre de jours de travail hebdomadaires :……………………………………………

Temps de travail : □ Temps plein □ Temps partiel

Nombre d’heures hebdomadaires :………………………………………………………

(Nombre d’heures par semaine au format 99.99)

Commentaires sur le temps de travail :…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Détail des horaires et jours travaillés ex : lundi, mardi, jeudi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 16h30)

Nombre de jours de congés autorisés :……………………………………………………………………………………………………

(Ou modalités des congés et autorisations d’absence durant le stage)

Tuteur de stage dans l’organisme d’accueil

Tuteur de stage dans l’organisme d’accueil

Gratification

(Selon la réglementation, art.L.124-6 et D.124-8 du code de l’Education, une gratification est obligatoire si la durée du stage est supérieure à 308 heures, même si le stage est effectué de façon non continue).

Gratification au cours du stage : □ oui □ non

Montant de la gratification en euros (au format 999.99) : …………………………………

□ par heure(s) □ par mois □ en net □ en brut

Montant de la gratification en devise locale : ……………………………………………….

A noter : à l’étranger, si la gratification perçue dépasse 3,60 €/heure ou son équivalent en devise, une attestation d’assurance (à télécharger sur le site web) signée par l’organisme d’accueil est obligatoire avant toute signature de convention.

Modalités du versement de la gratification :

□ Chèque □ Virement bancaire □ Espèces

Divers

Comment le stage a-t-il été trouvé ?

□ Réponse à une offre de stage □ Candidature spontanée □ Réseau de connaissance Confidentialité du sujet/thème du stage : □ oui □ non

Modalités du suivi du stagiaire par l’établissement (suivi hebdomadaire, RDV tél…) ……………............................................

Liste des avantages en nature (restauration, hébergement, remboursement) :……………………………………………………

Nature du travail à fournir suite au stage : □ Mémoire □ Rapport de stage Modalités de validation du stage : □ Soutenance □ Suivi stages optionnels

Si le stagiaire doit être présent la nuit, le dimanche, ou un jour férié, préciser :……………………………………………………

Langue de la convention :

□ Français (convention nationale, stage en France)

□ Anglais (convention, stage à l’étranger)

□ Allemand (convention, stage à l’étranger)

□ Espagnol (convention, stage à l’étranger)

L’enseignant référent stages

□ M. ou □ Mme NOM Prénom : ………………………………………………………………………………………………………

Fonctions/discipline enseignée : ….........................................................................................................................................

Téléphone direct : …...../…...../…...../..….../ /

Mél : ….....….....….......….....……………………………...

Date : ………………………………………………………..

Signature de l’enseignant référent stages :

Le visa de l’enseignant référent stages est INDISPENSABLE avant la transmission de ce document au secrétariat pédagogique et la saisie via l'ENT de la demande de convention de stage.

Vous venez de saisir votre convention de stage En fin de saisie, un numéro vous a été attribué, veuillez le noter ci-dessous :

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