Vérification Antécédents / Background Check
N° GSI / POLICE
Vérification Antécédents / Background Check
Nom du requérant/Xxxxxxxxx’x surname: ………….……………..………………………………………
Prénom/First name: ………………………………………………………………..………………………
Date de naissance/Date of birth (DD/MM/YYYY) : ……………………………………………………………
Numéro de sécurité sociale/Social security number : ……….…………………………………………
Pays de residence/Country of residence : ………………………………………………………………
Pays de naissance/Country of birth : ………………………………………..……………………………
Lieu de naissance/Place of birth : …………………………………………………………………………
Nationalité/nationality : ………………………………………………………………..……………………
Sexe/Gender : Homme/Male Femme/Female Date de validité et numéro de l’ancienne VA (si applicable) /
Date of validity and number of the expiring BC (if applicable) (DD/MM/YYYY) :
………………………………………… …………………………………………
Entité du demandeur (et sous-traitant, si applicable)/Entity of the applicant (and subcontractor, if applicable) :
N° VA
…………………………………………………………………………………..………………………
RENFORCÉE/ENHANCED (Réf : règlement européen 2015/1998 - Art. 1.2.3.1 et 11.1.1)
RESPONSABLE/AGENT DE SÛRETÉ/SECURITY MANAGER/AGENT
MEMBRE D’EQUIPAGE/CREW MEMBER
ORDINAIRE/STANDARD (Réf : règlement européen 2015 /1998 - Art. 11.1.2)
CHANGEMENT VOLONTAIRE DE LA DATE DE VALIDITÉ/
VOLUNTARY CHANGE OF THE VALIDITY DATE
Entité
Partie réservée à la police:
Date entrée : | Pays : | Date VA : | Dossier complet : | Date sortie : | Agent et signature : |
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Nom Prénom
Date naissance Pays naiss Lieu naiss Nationalité
SecSoc
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ID-Photo
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Nom/Surname Prénom/First name
Date de naissance / Date of birth
D | D | M | M | Y | Y | Y | Y |
Adresse privée/Private address
N° et rue/Street and Number
Code postal - Ville/Postal code - City
Pays/Country
Numéro de la carte d’identité ou du passeport/ID-card or passport number
Numéro du portable/Cell phone number
Adresse E-Mail/E-mail Address
Nom de la société ayant un lien aéroportuaire/Company name Entité du demandeur (et sous-traitant, si applicable)/
Entity of the applicant (and subcontractor, if applicable) :
Adresse de la société/Company address
N° et rue/Street and Number
Code postal - Ville/Postal code - City
Pays/Country
N° de Téléphone et adresse E-Mail/Telephone Number and Email Address
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1.1 Lieux de résidence successifs au cours des 5 dernières années.
!!! ATTENTION cf. page 5. fiche informative
Successive places of residence in the last 5 years!
!!! ATTENTION cf. page 5. Information sheet
Du/From (DD/MM/YYYY) | Au/Until (DD/MM/YYYY) | Pays/Country | Adresse/Private address | |
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4 |
1.2 Renseignements sur les emplois, études et lacunes couvrant au moins les 5 dernières années.
!!! ATTENTION cf. page 5. fiche informative
Information about employment, schooling, studies and gaps covering at least the last 5 years
!!! ATTENTION cf. page 5. information
Du/From (DD/MM/YYYY) | Au/Until (DD/MM/YYYY) | Emplois, études, lacunes * (Détails voir page 5) Employment, schooling, studies and gaps (Details see page 5) | |
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6 |
Par la présente j’autorise la Police grand-ducale à procéder à une vérification de mes antécédents et je certifie que les renseignements fournis sont complets et véritables. Je donne mon accord exprès à ce que la “Police Letzëbuerg” se fait délivrer le bulletin N°2 du casier judiciaire.
I hereby authorise the Grand-Ducal Police to carry out a background check and certify that all information herein is complete and true. I give my express agreement to the “Police Letzëbuerg” being issued with bulletin No. 2 of the criminal record.
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Par la présente, je certifie avoir procédé à la vérification des données sub. 1.2 et que le requérant est employé par notre entreprise. I hereby certify that I have verified the information below 1.2 and that the applicant is employed by our company.
Nom et Prénom Surname & first name | |
Fonction / Position | |
Date | |
Signature et cachet de l’employeur Employer’s signature and stamp |
Les demandes manuscrites et copies en version papier sont à envoyer par voie postale à l’adresse suivante/Hand-written and hard-copies must be sent to the following address:
Unité de la Police de l’Aéroport - Service ‘Antécédents’ Boîte Postale 1007 X-0000 Xxxxxxxxxx
Pour toute information/question complémentaire veuillez adresser celles-ci à l’adresse suivante:
If you have any questions or require additional information, please send an e-mail to the following address:
! Xxxxxxxx ne pas agrafer ou copier la demande et les documents recto-verso!
! Please do not staple or copy the application and the double-sided documents!
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Vérifications des antécédents/
Background Check
Définitions/Explications :
Pour toute demande VA, les 5 dernières années sont à indiquer et à documenter. (Une demande TCA, si nécessaire, est à introduire auprès de lux-Airport) Pour information : VA renforcée valable 1 an et VA ordinaire valable 3 ans.
• Points 1.1 & 1.2 : il faut utiliser le format ‘DD/MM/YYYY’ et respecter la chronologie! Une dénomination précise du nom de la société et l’adresse complète devra y figurer.
• Lacune : toute période non-renseignée de plus de 28 (vingt-huit) jours dans la rubrique. 1.2.
• Tout dossier introduit plus de 3 mois avant la date d’expiration de la vérification des antécédents sera renvoyé au requérant. (attn. à la validité des pièces jointes !)
• Toute inscription illisible / incomplète sur le formulaire entraînera le retour de la demande.
• L’utilisation d’un fluide correcteur ou similaire (Tipp-ex) est interdite!
Documents à joindre :
− Copie de la carte d’identité ou du passeport
− Extrait récent du casier judiciaire, datant de moins de 3 mois, de tous les pays de résidence au cours des 5 dernières années. (renseignant sur les condamnations à peines criminelles et correctionnelles – p.ex. au Luxembourg : bulletin n° 3)
− Une documentation (pièces justificatives) concernant les domiciles, emplois, études et les interruptions au cours des cinq dernières années.
Documents joints : Tous les documents fournis doivent être en luxembourgeois, français, allemand ou anglais; traduction officielle exigée pour toute autre langue. (liste des traducteurs assermentés sur : xxxxx://xx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxxx-xxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxx- traducteurs.html)
Definitions/Explanations :
For all requests BC, the last 5 Years must be indicated and documented. (A TCA application form, if needed, must be submitted to lux- Airport). For information: an enhanced BC valid for 1 year and a standard BC valid for 3 years.
• Points 1.1 & 1.2: use the DD/MM/YYYY-format and respect the chronology! A precise description of the company’s name and the full address must be included.
• Gap: any period exceeding 28 (twenty-eight) days, not included in section 1.2 above.
• Any application sent more than 3 months before the expiry date of the background check will be returned to the applicant (attn.: validity of the attachments!)
• Any illegible or incomplete entry on the form will result in the return of the application.
• The use of correcting fluid or similar (Tipp-ex) is prohibited!
Documents to be provided:
− Copy of your ID card or passport
− Recent extract of criminal record, not older than 3 months, from all countries of residence (more than one month) over the last 5 years. (providing information on criminal and correctional convictions – e.g. in Luxembourg : bulletin no. 3)
− Documentation (supporting documents) of residence, employment, studies and interruptions in the last five years.
Attached documents: All attached documents have to be in Luxembourgish, French, German or English language; official translations are required for all other languages. (The list of sworn translators is available at xxxxx://xx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxxx-xxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxx- traducteurs.html)
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